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Diabète pendant la grossesse

Par Lara A. Friel, MD, PhD, Associate Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

Chez les femmes atteintes de diabète avant la grossesse, les risques de complications pendant la grossesse dépendent de la durée du diabète et de l’existence éventuelle de complications, telles qu’une hypertension artérielle et des lésions rénales. La grossesse tend à aggraver le diabète (type 1 et 2), mais ne déclenche et n’aggrave pas ses complications (telles que les lésions oculaires ou nerveuses).

Diabète gestationnel :

Au moins 5 % des femmes enceintes développent un diabète au cours de la grossesse. Cette affection est appelée diabète gestationnel. Le diabète gestationnel est plus fréquent chez :

  • les femmes obèses ;

  • les femmes ayant des antécédents familiaux de diabète ;

  • les femmes appartenant à certains groupes ethniques, particulièrement les Amérindiennes, les natives des îles du Pacifique, et les femmes d’origine mexicaine, indienne ou asiatique.

S’il n’est pas dépisté, ou traité, le diabète gestationnel augmente le risque de complications chez les femmes enceintes et chez le fœtus, et le risque de décès de ce dernier.

La plupart des femmes atteintes de diabète gestationnel le développent parce qu’elles ne peuvent pas produire suffisamment d’insuline. L’insuline aide à contrôler le taux de sucre (glucose) dans le sang. Durant la grossesse, le corps a besoin de plus d’insuline, car le placenta produit une hormone qui rend le corps moins réceptif à l’insuline (affection appelée insulino-résistance). Cet effet est plus particulièrement perceptible tard dans la grossesse, lorsque le placenta augmente de volume. Le taux de sucre dans le sang tend alors à augmenter. Il faut ensuite plus d’insuline.

Certaines femmes peuvent avoir un diabète avant d’être enceintes qui ne sera diagnostiqué qu’au cours de la grossesse.

La plupart des spécialistes recommandent aujourd’hui aux médecins de rechercher un diabète gestationnel chez toutes les femmes enceintes. Afin de vérifier la présence d’un diabète, certains médecins prélèvent d’abord un échantillon de sang, généralement lorsque la patiente est à jeun, et effectuent une analyse afin de mesurer le taux de sucre dans le sang (glucose). Cependant, le meilleur moyen de confirmer le diagnostic de diabète est un examen en deux parties. D’abord, la patiente doit boire un liquide contenant du glucose. Une heure plus tard, les médecins prélèvent et analysent des échantillons de sang afin de déterminer si le taux de sucre dans le sang devient anormalement élevé. S’il est anormalement élevé, les médecins lui font boire un liquide qui contient encore plus de glucose. Le taux de sucre dans le sang est à nouveau mesuré 3 heures plus tard. S’il est toujours anormalement élevé, un diagnostic de diabète est posé. Ce test s’appelle test d’hyperglycémie provoquée par voie orale.

Risques

Si le diabète est mal équilibré en début de grossesse, les risques de fausse couche précoce et de graves malformations congénitales sont augmentés. Les bébés qui naissent de femmes atteintes de diabète tendent à être plus gros que ceux qui naissent de femmes n’ayant pas le diabète. Si le diabète est mal contrôlé, les bébés peuvent être particulièrement gros. Un gros fœtus passe plus difficilement le vagin et a plus de risques de provoquer des lésions vaginales au cours de l’accouchement naturel. Par conséquent, une césarienne sera peut-être nécessaire. Par ailleurs, les poumons du fœtus ont tendance à atteindre plus lentement leur maturité.

Le risque de pré-éclampsie (type d’hypertension artérielle qui survient pendant la grossesse) est également plus important chez les femmes atteintes de diabète, de même que le risque de mort in utero de l’enfant.

Les nouveau-nés dont la mère est atteinte de diabète présentent des risques importants d’avoir de faibles taux sanguins de sucre et de calcium, et un taux de bilirubine élevé (hyperbilirubinémie).

Traitement

  • Surveillance étroite de la mère et du fœtus

  • Régime, activité physique et, parfois, médicaments pour contrôler le taux de sucre dans le sang

  • Une trousse de glucagon (à utiliser si le taux de sucre dans le sang devient trop faible)

  • Parfois, un médicament visant à déclencher le travail

Afin de réduire le risque de problèmes, les médecins peuvent impliquer une équipe de surveillance du diabète (comprenant des infirmières, un nutritionniste et des travailleurs sociaux) et un pédiatre.

Le risque de complications au cours de la grossesse peut être réduit en surveillant le taux du glucose dans le sang. Ce taux doit être maintenu, tout au long de la grossesse, le plus proche possible de la normale.

Il est conseillé aux femmes qui ont le diabète et qui envisagent une grossesse de commencer immédiatement à prendre des mesures afin de contrôler leur taux de sucre dans le sang si elles ne l’ont pas encore fait ( Diabète sucré (DS) : Traitement du diabète). Ces mesures comprennent l’adoption d’un régime alimentaire approprié, la pratique d’une activité physique et, si nécessaire, la prise d’insuline. Les aliments riches en sucre sont éliminés de l’alimentation et la femme doit manger de façon à ne pas prendre de poids en excès durant la grossesse.

La plupart des femmes enceintes doivent mesurer leur taux de sucre dans le sang plusieurs fois par jour, chez elles. Les femmes qui présentent un diabète gestationnel mesurent ce taux chez elles. Si la glycémie est élevée, un hypoglycémiant oral ou de l’insuline peuvent s’avérer nécessaires.

Ce traitement entraîne parfois une diminution trop importante de la glycémie (appelée hypoglycémie). L’hypoglycémie, si elle est sévère, provoque une confusion et une perte de conscience ; elle peut survenir sans prévenir. Si une femme est prédisposée à des épisodes d’hypoglycémie (par exemple, si elle souffre de diabète de type 1 depuis longtemps), on lui remet une trousse de glucagon et on lui apprend à l’utiliser. Le glucagon, lorsqu’il est injecté, augmente la glycémie. On apprend également à un membre de la famille à l’utiliser. Ainsi, si des symptômes d’hypoglycémie sévère surviennent, la femme ou la personne de sa famille formée peut pratiquer l’injection de glucagon.

Il est particulièrement important de contrôler le diabète à la fin de la grossesse, car alors, le taux de sucre dans le sang tend à augmenter. Une augmentation de la dose d’insuline devient alors généralement nécessaire.

On demande souvent aux femmes de compter le nombre de fois où elles sentent le fœtus bouger. Si tout va bien, elles devraient ressentir au moins 10 mouvements (coups de pied, battements, roulements) en 2 heures. En général, le fœtus bouge 10 fois en moins de temps. Toute diminution soudaine des mouvements devra être signalée immédiatement au médecin.

Les médecins contrôlent le fœtus en réalisant des examens tels qu’un monitoring du rythme cardiaque fœtal, des examens de réactivité fœtale ou des profils biophysiques (à l’aide de l’échographie). La surveillance par monitoring commence souvent à 32 semaines de grossesse ou plus tôt si des complications apparaissent, par exemple, si le fœtus ne grandit pas suffisamment ou si la femme développe une hypertension artérielle.

Dans les situations suivantes, les médecins enlèvent et analysent un échantillon de liquide qui entoure le fœtus (liquide amniotique) :

  • les femmes ont eu des problèmes liés avec la grossesse lors de grossesses précédentes ;

  • la date prévue de l’accouchement est incertaine ;

  • le taux de sucre dans le sang a été mal contrôlé.

Cette procédure, dite amniocentèse, contribue à définir si les poumons du fœtus sont suffisamment matures pour permettre au nourrisson de respirer et donc de déterminer à quel moment le bébé peut naître sans danger.

Si le travail n’a pas débuté dans les 39 semaines, les médecins peuvent déclencher le travail à l’aide de médicaments (induction du travail). Un accouchement par voie naturelle est généralement possible. Lors du travail et de l’accouchement, de nombreuses femmes diabétiques doivent recevoir une perfusion d’insuline à l’aide d’un cathéter inséré dans une veine.

Chez les nouveau-nés de femmes diabétiques, le personnel soignant mesure les taux de sucre, de calcium et de bilirubine dans le sang, car ces nouveau-nés présentent souvent des taux anormaux. Ces nouveau-nés sont également observés afin de détecter des symptômes de ces anomalies.

Chez les femmes qui souffrent de diabète, les besoins en insuline diminuent nettement après l’accouchement. Mais en général, ces besoins retrouvent le niveau qu’ils avaient avant la grossesse en 1 semaine environ.

Le diabète gestationnel disparaît en général après l’accouchement. Cependant, de nombreuses femmes qui présentent un diabète gestationnel développent un diabète de type 2 lorsqu’elles seront plus âgées.