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Diabète pendant la grossesse

Par Lara A. Friel, MD, PhD, University of Texas Health--Medical School at Houston

Chez les femmes qui souffrent de diabète avant la grossesse, le risque de complications pendant la grossesse dépend de la durée du diabète et de l’existence éventuelle de complications, telles qu’une hypertension artérielle et des lésions rénales. La grossesse tend à aggraver le diabète (type 1 et 2), mais ne déclenche pas ni n’aggrave ses complications (telles que les lésions oculaires ou nerveuses).

Diabète gestationnel :

Au moins 5 % des femmes enceintes développent un diabète au cours de la grossesse. Cette affection est appelée diabète gestationnel. Il est plus fréquent chez les femmes obèses, chez les femmes ayant des antécédents familiaux de diabète et dans certains groupes ethniques, principalement chez les Indiens d’Amérique, les habitants des îles du Pacifique et les Mexicaines, les Indiennes et les Asiatiques.

S’il n’est pas dépisté, ou traité, le diabète gestationnel augmente le risque de complications chez les femmes enceintes et chez le fœtus, et le risque de décès de ce dernier.

La plupart des femmes atteintes de diabète gestationnel le développent parce qu’elles ne peuvent produire suffisamment d’insuline.L’insuline aide à contrôler le taux de sucre (glucose) dans le sang. Durant la grossesse, le corps a besoin de plus d’insuline, car le placenta produit une hormone qui rend le corps moins réceptif à l’insuline (une affection appelée insulino-résistance). Cet effet est plus particulièrement perceptible tard dans la grossesse, lorsque le placenta augmente de volume. Le taux de sucre dans le sang tend alors à augmenter. Il faut ensuite plus d’insuline.

Certaines femmes peuvent avoir un diabète avant d’être enceintes qui ne sera diagnostiqué qu’au cours de la grossesse.

La plupart des spécialistes recommandent aujourd’hui aux médecins de rechercher un diabète gestationnel chez toutes les femmes enceintes. Les médecins prélèvent un échantillon de sang, généralement lorsque la patiente est à jeun, et effectuent une analyse afin de mesurer le taux de sucre dans le sang (glucose). Parfois, les médecins demandent ensuite à la femme de boire un liquide contenant du glucose. Dans les 2 à 3 heures suivantes, ils prélèvent et analysent des échantillons de sang afin de déterminer si le taux de sucre dans le sang devient anormalement élevé. Ce test s’appelle test d’hyperglycémie provoquée par voie orale.

Risques de diabète pendant la grossesse :

Si le diabète est mal équilibré en début de grossesse, les risques de fausse couche précoce et de graves malformations congénitales sont augmentés. Les bébés qui naissent de femmes atteintes de diabète tendent à être plus gros que ceux qui naissent de femmes n’ayant pas le diabète. Si le diabète est mal contrôlé, les bébés peuvent être particulièrement gros. Un gros fœtus passe plus difficilement le vagin et a plus de risques de provoquer des lésions vaginales au cours de l’accouchement naturel. Par conséquent, une césarienne sera peut-être nécessaire. Par ailleurs, les poumons du fœtus ont tendance à atteindre plus lentement leur maturité.

Le risque de pré-éclampsie (un type d’hypertension artérielle qui survient pendant la grossesse –  Pré-éclampsie et éclampsie) devient majeur chez les femmes diabétiques, de même que le risque de mort in utero de l’enfant.

Les nouveau-nés de mère diabétique présentent des risques importants d’avoir des taux sanguins de sucre et de calcium diminués, et un taux de bilirubine augmenté ( Ictère du nouveau-né).

Traitement

Afin de réduire le risque de problèmes, les médecins peuvent impliquer une équipe de surveillance du diabète (comprenant des infirmières, un nutritionniste et des travailleurs sociaux) et un pédiatre.

Le risque de complications au cours de la grossesse peut être réduit en surveillant le taux du glucose dans le sang. Ce taux doit être maintenu, tout au long de la grossesse, le plus proche possible de la normale.

Il est conseillé aux femmes qui ont le diabète et qui envisagent une grossesse de commencer immédiatement à prendre des mesures afin de contrôler leur taux de sucre dans le sang si elles ne l’ont pas encore fait (voir Diabète sucré : Traitement). Ces mesures comprennent l’adoption d’un régime alimentaire approprié, la pratique d’une activité physique et, si nécessaire, la prise d’insuline. Les aliments riches en sucre sont éliminés de l’alimentation et la femme doit manger de façon à ne pas prendre de poids en excès durant la grossesse.

La plupart des femmes enceintes doivent mesurer leur taux de sucre dans le sang plusieurs fois par jour, chez elles. Les femmes qui présentent un diabète gestationnel mesurent ce taux chez elles. Si la glycémie est élevée, un hypoglycémiant oral ou de l’insuline peuvent s’avérer nécessaires.

Ce traitement entraîne parfois une diminution trop importante de la glycémie (appelée hypoglycémie). L’hypoglycémie, si elle est sévère, provoque une confusion et une perte de conscience ; elle peut survenir sans prévenir. Si une femme est prédisposée à des épisodes d’hypoglycémie (par exemple, si elle souffre de diabète de type 1 depuis longtemps), on lui remet une trousse de glucagon et on lui apprend à l’utiliser. Le glucagon, lorsqu’il est injecté, augmente la glycémie. On apprend également à un membre de la famille à l’utiliser. Ainsi, si des symptômes d’hypoglycémie sévère surviennent, la femme ou la personne de sa famille formée peut pratiquer l’injection de glucagon.

Il est particulièrement important de contrôler le diabète à la fin de la grossesse, car alors, le taux de sucre dans le sang tend à augmenter. Une augmentation de la dose d’insuline devient alors généralement nécessaire.

On demande souvent aux femmes de compter le nombre de fois où elles sentent le fœtus bouger. Si tout va bien, elles devraient ressentir au moins 10 mouvements (coups de pied, battements, roulements) en 2 heures. En général, le fœtus bouge 10 fois en moins de temps. Toute diminution soudaine des mouvements devra être signalée immédiatement au médecin.

Les médecins contrôlent le fœtus en réalisant des examens tels qu’un monitoring du rythme cardiaque fœtal, des examens de réactivité fœtale ou des profils biophysiques (à l’aide de l’échographie –  Surveillance du fœtus). La surveillance par monitoring commence souvent à 32 semaines de grossesse ou plus tôt si des complications apparaissent, par exemple, si le fœtus ne grandit pas suffisamment ou si la femme développe une hypertension artérielle.

Dans les situations suivantes, les médecins enlèvent et analysent un échantillon de liquide qui entoure le fœtus (liquide amniotique) :

  • les femmes ont eu des problèmes liés avec la grossesse lors de grossesses précédentes ;

  • la date prévue de l’accouchement est incertaine ;

  • le taux de sucre dans le sang a été mal contrôlé.

Cette procédure, dite amniocentèse, contribue à définir si les poumons sont suffisamment matures pour permettre au nourrisson de respirer et donc de déterminer à quel moment le bébé peut naître sans danger.

Si le travail n’a pas débuté dans les 39 semaines, les médecins peuvent déclencher le travail à l’aide de médicaments. Un accouchement par voie naturelle est généralement possible. Lors du travail et de l’accouchement, de nombreuses femmes diabétiques doivent recevoir une perfusion d’insuline à l’aide d’un cathéter inséré dans une veine.

Chez les nouveau-nés de femmes diabétiques, le personnel soignant mesure les taux de sucre, de calcium et de bilirubine dans le sang, car ces nouveau-nés présentent souvent des taux anormaux. Ces nouveau-nés sont également observés afin de détecter des symptômes de ces anomalies.

Chez les femmes qui souffrent de diabète, les besoins en insuline diminuent nettement après l’accouchement. Mais en général, ces besoins retrouvent le niveau qu’ils avaient avant la grossesse en 1 semaine environ.

Le diabète gestationnel disparaît en général après l’accouchement. Cependant, de nombreuses femmes qui présentent un diabète gestationnel développent un diabète de type 2 lorsqu’elles seront plus âgées.