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Maladies cardiaques pendant la grossesse

Par Lara A. Friel, MD, PhD, University of Texas Health--Medical School at Houston

La majorité des femmes qui souffrent de maladies cardiaques, notamment de maladies des valvules cardiaques (comme le prolapsus de la valvule mitrale) et d’anomalies congénitales du cœur, peuvent donner naissance à des enfants normaux, sans effet défavorable permanent sur leur fonction cardiaque ou leur espérance de vie. Cependant, les femmes qui souffrent d’insuffisance cardiaque modérée à sévère avant la grossesse courent un risque très élevé de troubles graves. Avant toute grossesse, ces femmes devraient consulter leur médecin afin de s’assurer que leur affection est traitée aussi efficacement que possible.

Certaines atteintes cardiaques contre-indiquent la grossesse, car elles augmentent le risque de décès de façon importante. Ces maladies comprennent :

  • une hypertension pulmonaire (tension artérielle élevée dans les artères des poumons) ;

  • certaines anomalies cardiaques congénitales, notamment le syndrome d’Eisenmenger et parfois une coarctation de l’aorte ;

  • parfois un syndrome de Marfan (une maladie héréditaire du tissu conjonctif) ;

  • une sténose aortique grave (rétrécissant l’ouverture de la valve cardiaque aortique) ;

  • une lésion cardiaque (cardiomyopathie) survenue lors d’une grossesse précédente.

Si une femme qui souffre de ces maladies est enceinte, le médecin lui conseillera d’avorter.

La grossesse augmente la charge de travail du cœur. Elle peut donc aggraver les maladies cardiaques ou provoquer la manifestation des symptômes pour la première fois. En général, le risque de décès (pour la mère ou le fœtus) n’est majoré que lorsque l’affection cardiaque de la femme était grave avant la grossesse. Cependant, selon le type et la gravité de la maladie cardiaque, de graves complications peuvent se développer chez plus de 10 % des femmes. Ces complications comprennent l’accumulation de liquide dans les poumons (œdème pulmonaire), un rythme cardiaque anormal et un accident vasculaire cérébral.

Le risque de troubles augmente pendant toute la grossesse, avec l’augmentation du travail cardiaque. Les femmes enceintes qui souffrent de maladies cardiaques peuvent ressentir une fatigue excessive, et devoir réduire leurs activités quotidiennes. Dans de rares cas, il est conseillé aux femmes qui souffrent de maladies cardiaques graves d’avorter en début de grossesse. Le risque est également augmenté pendant le travail et l’accouchement. Après l’accouchement, les femmes qui souffrent d’un trouble cardiaque grave ne sont hors de danger qu’au moins 6 mois après l’accouchement, en fonction du type de maladie cardiaque dont elles souffrent.

La maladie cardiaque des femmes enceintes peut avoir un retentissement sur le fœtus. Celui-ci peut naître prématurément. Les femmes qui ont des malformations cardiaques congénitales ont plus de risques d’avoir des enfants porteurs de la même anomalie. Certaines de ces malformations sont décelables à l’échographie avant la naissance. L’aggravation soudaine de la maladie cardiaque de la mère au cours de la grossesse peut tuer le fœtus.

Cardiomyopathie du péripartum :

Les parois du cœur (myocarde) peuvent être lésées (cardiomyopathie) en fin de grossesse ou après l’accouchement. Cette période s’appelle le péripartum, et c’est pourquoi ce trouble est appelé cardiomyopathie du péripartum. Sa cause est inconnue. Ce trouble tend à survenir chez les femmes présentant l’une des caractéristiques suivantes :

  • elles ont eu plusieurs grossesses ;

  • elles ont plus de 30 ans ;

  • elles portent plusieurs fœtus ;

  • elles présentent une pré-éclampsie (un type d’hypertension artérielle qui se développe au cours de la grossesse).

Chez certaines femmes, la fonction cardiaque ne revient pas à la normale après la grossesse. La cardiomyopathie du péripartum tend à survenir à nouveau dans les grossesses suivantes, en particulier si la fonction cardiaque n’est pas revenue à la normale. Par conséquent, les femmes qui ont eu ce trouble sont souvent découragées de tenter une nouvelle grossesse.

La cardiomyopathie du péripartum peut entraîner une insuffisance cardiaque (voir Insuffisance cardiaque) qui est traitée comme elle le serait en temps normal, à l’exception des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et des antagonistes de l’aldostérone (spironolactone et éplérénone), qui ne sont pas utilisés.

Maladies des valvules cardiaques :

En principe, les maladies des valvules cardiaques sont diagnostiquées et traitées avant la grossesse. Les médecins recommandent souvent un traitement chirurgical pour les femmes atteintes de ces maladies.

Les valves le plus souvent affectées chez les femmes enceintes sont les valves aortique et mitrale. Les troubles qui causent un rétrécissement de l’ouverture d’une valve cardiaque (sténose) sont particulièrement dangereux.

Les femmes qui présentent un prolapsus mitral tolèrent généralement bien la grossesse.

Traitement

Les médecins conseillent aux femmes enceintes atteintes d’une affection cardiaque de :

  • programmer des contrôles fréquents ;

  • éviter une prise de poids excessive ;

  • éviter le stress ;

  • se reposer suffisamment.

Si une anémie se développe, elle est rapidement traitée.

Certains médicaments utilisés pour traiter les maladies cardiaques ne sont pas utilisés pendant la grossesse. Ceux-ci comprennent les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), les antagonistes de l’aldostérone (spironolactone et éplérénone) et certains médicaments utilisés pour traiter les rythmes cardiaques anormaux (médicaments anti-arythmiques, tels que l’amiodarone). Les médicaments pour le cœur qui sont poursuivis durant la grossesse dépendent de la gravité de la maladie cardiaque et des risques pour le fœtus. Par exemple, la warfarine est généralement évitée. Cependant, elle peut être administrée aux femmes qui ont une valve cardiaque mécanique.

Au cours du travail, la douleur est traitée si nécessaire. Si la femme souffre d’une maladie cardiaque grave, le médecin peut injecter un anesthésique épidural au niveau lombaire, c’est-à-dire dans l’espace compris entre le canal rachidien et la membrane externe qui recouvre la moelle épinière (espace épidural). Cet anesthésique bloque les sensations dans le bas de la moelle épinière, réduisant ainsi la réponse de stress à la douleur et le besoin de pousser. Le but est de réduire l’effort pour le cœur. Les poussées nécessaires au travail mettent le cœur à rude épreuve parce qu’elles lui demandent plus d’efforts. Comme ces femmes ne peuvent pas pousser, le bébé doit éventuellement être accouché à l’aide de forceps ou d’une ventouse. Cependant, une anesthésie péridurale ne devrait pas être utilisée en cas de sténose aortique. On aura alors recours à une anesthésie générale.

Les femmes sont étroitement surveillées immédiatement après l’accouchement et sont ensuite contrôlées régulièrement par un cardiologue pendant plusieurs semaines.