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Traitement médical pendant la grossesse

Par Haywood L. Brown, MD, F. Bayard Carter Professor of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

En théorie, un couple qui a un projet parental doit faire appel à un médecin ou à un autre professionnel de santé afin de voir si une grossesse est conseillée. En général, la grossesse est très sûre. Cependant, certaines affections peuvent s’aggraver durant la grossesse. Par ailleurs, certains couples présentent un risque accru d’avoir un enfant atteint d’une maladie héréditaire.

Dès qu'un couple envisage d’avoir un enfant, la femme doit commencer à prendre des multivitamines contenant des folates (acide folique) une fois par jour. La plus petite quantité recommandée pour les femmes en âge de procréer est de 400 microgrammes, mais certains experts recommandent de prendre des quantités légèrement supérieures, telles que 600 ou 800 microgrammes. Ces doses sont souvent disponibles sous forme de produits en vente libre, tels que les multivitamines. Les folates réduisent le risque d’anomalie congénitale du cerveau ou de la moelle épinière (malformation du tube neural). Les femmes ayant eu un bébé atteint d'une malformation du tube neural doivent commencer à prendre une quantité beaucoup plus importante que la dose habituellement recommandée : 4 000 microgrammes dès qu’elles envisagent de concevoir à nouveau. Les doses de 1 000 microgrammes et plus ne sont disponibles que sur ordonnance.

Le saviez-vous ?

  • Les femmes qui envisagent de tomber enceintes doivent commencer à prendre des multivitamines contenant des folates (qui permettent de prévenir certaines malformations congénitales) plutôt que d'attendre de tomber enceintes.

Si le couple décide d’essayer de concevoir un enfant, il peut discuter avec son médecin des moyens de rendre la grossesse aussi sûre que possible. La femme pourra demander des informations sur les facteurs qui peuvent compromettre sa santé ou celle du fœtus en cours de développement.

Les facteurs ou les situations à éviter sont les suivants :

  • la consommation de tabac ou d’alcool ;

  • l’exposition au tabagisme passif, qui peut léser le fœtus ;

  • le contact avec de la litière pour chat ou avec des selles de chats, à moins que ces animaux soient strictement confinés à l’intérieur de la maison et n’aient pas de contacts avec d’autres chats (un tel contact peut causer la transmission de la toxoplasmose, une infection par un protozoaire susceptible de léser le cerveau du fœtus) ;

  • le contact avec des personnes atteintes de la rubéole et d'autres infections susceptibles de causer des malformations congénitales ;

  • le contact avec des personnes atteintes de la varicelle ou du zona, à moins que la femme ait effectué un test indiquant qu’elle est immunisée contre la varicelle.

La varicelle et le zona sont causés par les virus de l’herpès. Au cours de l’accouchement, ces virus peuvent atteindre le fœtus et provoquer de graves maladies. Ces virus peuvent également causer une pneumonie, parfois grave, chez la mère.

Connaître ces facteurs et savoir les gérer avant la grossesse peut permettre de réduire le risque de problèmes durant la grossesse ( Facteurs de risque de grossesse à risque). De plus, il convient de discuter avec le médecin du régime alimentaire et des préoccupations personnelles de nature sociale, émotionnelle ou médicale.

Lorsqu’une femme s’adresse à un médecin ou à un autre personnel soignant avant la grossesse, celui-ci peut lui prescrire les vaccinations nécessaires, telles que celle de la rubéole. Si elle ne prend pas déjà des folates, les médecins peuvent prescrire des vitamines prénatales contenant la dose quotidienne recommandée de folates, voire plus si la femme a eu un enfant atteint d'une malformation du tube neural. Si nécessaire, un dépistage génétique peut être effectué pour déterminer si le couple a un risque d’avoir un enfant atteint d’une affection génétique héréditaire.

Première consultation

Une fois la grossesse confirmée, un examen clinique doit avoir lieu, de préférence entre la 6e et la 8e semaine. Au cours de cette période, il est possible de calculer la durée de la grossesse et de donner une estimation la plus précise possible de la date de l’accouchement (ndt : en France, le suivi de la grossesse comprend un examen clinique et une échographie à la 12e semaine de grossesse, puis un rendez-vous mensuel, sauf le dernier mois où il y aura deux rendez-vous).

Le médecin demande à la femme si elle a ou a eu des pathologies, les médicaments qu'elle prend, ainsi que les détails sur ses précédentes grossesses, y compris les problèmes survenus tels que le diabète, les fausses couches et les malformations congénitales.

Le premier examen clinique pratiqué au cours de la grossesse est extrêmement précis. Il comprend les éléments suivants :

  • Mesure du poids, de la taille et de la tension artérielle

  • Examen des chevilles pour rechercher la présence d’un gonflement

  • Examen pelvien : le médecin note la taille et la position de l’utérus.

  • Analyses de sang : un échantillon sanguin est prélevé et analysé. Cette analyse comprend une numération complète, des tests à la recherche de maladies infectieuses (telles que la syphilis, l’hépatite et le virus de l’immunodéficience humaine [VIH]), et des examens de l’immunité pour la rubéole et la varicelle. Le groupe sanguin, comprenant la présence du facteur rhésus (positif ou négatif), est déterminé.

  • Analyses d’urine : un échantillon d’urine est recueilli, mis en culture et analysé.

  • Frottis ou équivalent : des échantillons tissulaires du col de l’utérus sont prélevés afin de rechercher un cancer du col de l’utérus.

  • Test pour rechercher des maladies sexuellement transmissibles : tout de suite après le frottis, un autre échantillon de tissus du col de l’utérus est prélevé afin de rechercher des maladies sexuellement transmissibles, telles que la gonorrhée et l’infection à chlamydia.

D’autres examens peuvent être préconisés au cas par cas. Les taux d’hormones thyroïdiennes peuvent être mesurés chez certaines femmes (notamment celles qui ont des antécédents de maladie thyroïdienne, de diabète, d’infertilité ou de fausse couche).

Dans le cas d’une femme de groupe sanguin Rhésus négatif, les anticorps dirigés contre le facteur Rhésus seront recherchés ( Incompatibilité Rhésus). Le système immunitaire de la mère produit ces anticorps lorsque son sang Rhésus négatif entre en contact avec du sang Rhésus positif, par exemple à l’occasion d’une grossesse précédente avec un fœtus dont le sang était Rhésus positif. Ces anticorps (anticorps anti-Rhésus) peuvent détruire les cellules sanguines d’un fœtus dont le sang est Rhésus positif, ce qui peut entraîner de graves problèmes (allant jusqu’au décès) chez le fœtus. Si de tels anticorps sont détectés au début de la grossesse, le médecin peut prendre les mesures nécessaires pour protéger le fœtus. Toutes les femmes Rh0-négatives reçoivent une préparation d'immunoglobulines anti-Rh0(D), par voie intramusculaire, vers la 28e semaine de grossesse. Elles reçoivent aussi une injection après tout contact éventuel entre leur sang et le sang du fœtus, par exemple, après un épisode de saignement vaginal ou une amniocentèse et après l'accouchement. L’immunoglobuline Rh0(D) permet de réduire le risque de destruction des cellules sanguines du fœtus.

Le saviez-vous ?

  • Durant la grossesse, il faut éviter la consommation de tabac, le tabagisme passif, les médicaments, l’alcool, le contact avec les litières et déjections de chats et le contact avec les personnes susceptibles d’être atteintes de la varicelle ou du zona.

  • Pendant la saison de la grippe, toutes les femmes enceintes devraient se faire vacciner contre la grippe.

Chez les femmes d’origine africaine, le dépistage de la drépanocytose est réalisé, s’il ne l’a pas été auparavant. Les tests cutanés pour la tuberculose sont conseillés à toutes les femmes (ndt : le test cutané pour la tuberculose ne se pratique plus en France).

Examens de suivi

Après l’examen initial, la femme enceinte doit consulter son médecin :

  • toutes les 4 semaines jusqu’à la 28e semaine de grossesse ;

  • puis toutes les 2 semaines jusqu’à la 36e semaine ;

  • puis une fois par semaine jusqu’à l’accouchement.

À chaque examen clinique, le poids, la tension artérielle et la taille de l’utérus de la femme enceinte sont mesurés, pour apprécier le développement du fœtus. Les chevilles de la femme sont examinées à la recherche d’œdème (gonflement).

Les médecins vérifient le rythme cardiaque du fœtus. Il peut généralement être détecté à 10 ou 11 semaines de grossesse avec une échographie Doppler portable. Une fois le rythme cardiaque détecté, les médecins le contrôlent lors de chaque visite afin de déterminer s'il est normal.

La présence de sucre est recherchée dans les urines à chaque visite. La présence de sucre dans les urines peut indiquer un diabète. Si les urines contiennent du sucre, un test sanguin est effectué dès que possible pour rechercher un diabète. Même si les urines ne contiennent pas de sucre, les médecins réalisent généralement le test chez toutes les femmes à la recherche du type de diabète qui se développe pendant la grossesse (diabète gestationnel). Cette analyse de sang est effectuée entre la 24e et la 28e semaine. Elle permet de mesurer le taux de sucre (glucose) dans le sang 1 heure après avoir bu un liquide contenant une certaine quantité de glucose. Il s'agit du test d’hyperglycémie provoquée. Si la femme présente des facteurs de risque de diabète gestationnel, ce test est réalisé plus tôt au cours de la grossesse, de préférence avant la 12e semaine. Les facteurs de risque de diabète gestationnel comprennent :

  • Surpoids excessif (plus de 115 kg) ;

  • Diabète gestationnel ou gros bébé (pesant 4,5 kg ou plus) lors d'une grossesse précédente ;

  • Fausse couche inexpliquée lors d’une grossesse précédente ;

  • Parents au premier degré (tels que mères ou sœurs) souffrant de diabète ;

  • Antécédents de sucre dans les urines sur une longue période ;

  • Syndrome des ovaires polykystiques avec une résistance à l’insuline.

Si les résultats du test initial sont normaux, ces femmes à risque doivent être testées à nouveau entre la 24e et la 28e semaine.

À chaque consultation, la présence de protéines dans les urines (protéinurie) est recherchée. Elle peut signaler une pré-éclampsie (augmentation de la tension artérielle qui se déclenche pendant la grossesse).

Chez les femmes exposées à un risque élevé de concevoir un enfant porteur d’une anomalie génétique, un examen diagnostique prénatal peut être effectué.

Échographie

La plupart des médecins estiment que l’échographie, l’acte d’imagerie le plus sûr, doit être réalisée au moins une fois au cours de la grossesse (ndt : en France, 3 échographies sont effectuées au cours de la grossesse : au 3e, 5e et 7e mois), afin de s’assurer du développement normal du fœtus et pour valider la date de l’accouchement. Elle est généralement effectuée entre la 16e et la 20e semaine de grossesse.

Au cours de cet examen, un dispositif qui produit des ondes sonores est placé sur l’abdomen de la femme. Ces ondes sont traitées de façon à produire une image sur un écran. Parfois, en particulier en début de grossesse, le médecin utilise un appareil échographique qui peut être inséré dans le vagin. L’échographie donne une image de grande qualité et dynamique des mouvements du fœtus. Ces informations sont très utiles et peuvent rassurer la future maman.

L’échographie peut aussi être employée pour :

  • montrer le rythme cardiaque du fœtus à 5 semaines de grossesse et confirmer qu'il est vivant ;

  • identifier le sexe du fœtus à 14 semaines de grossesse ;

  • voir s’il y a plusieurs fœtus ;

  • repérer des anomalies, telles qu’un placenta mal positionné (placenta praevia) ou une position anormale du fœtus ;

  • dater la grossesse et vérifier ainsi qu’elle évolue normalement ;

  • repérer les malformations congénitales (parfois) ;

  • dépister des signes éventuels de syndrome de Down (et d’autres anomalies) en mesurant l’espace rempli de liquide près de la nuque du fœtus (clarté nucale fœtale) ;

  • guider le positionnement des instruments lors de certains examens, tels que l’examen diagnostique prénatal.

Vers la fin de la grossesse, l’échographie permet d’identifier une rupture prématurée des membranes remplies de liquide qui contiennent le fœtus et fournit des informations qui aident le médecin à décider d’une césarienne.

Autres examens d’imagerie

En début de grossesse, les radiographies ne sont pas effectuées en routine, mais elles peuvent être réalisées en toute sécurité, si nécessaire. Si une radiographie doit être effectuée, le fœtus est protégé en plaçant une housse contenant du plomb sur la partie inférieure de l’abdomen de la femme pour recouvrir l’utérus.

Vaccinations

Les spécialistes aux États-Unis recommandent à toutes les femmes enceintes de se faire vacciner contre le virus de la grippe pendant la saison de la grippe (ndt : en France, le vaccin est autorisé, mais il n’y a pas de recommandation officielle claire).

Les femmes enceintes peuvent être vaccinées contre l'hépatite B si nécessaire.

Les experts recommandent une injection de rappel pour le tétanos, la diphtérie et la coqueluche (Tdap) après 20 semaines de grossesse (de préférence entre 27 et 36 semaines) ou après l'accouchement, même si les rappels sont à jour.

Le vaccin contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et le vaccin contre la varicelle ne doivent pas être réalisés pendant la grossesse.

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