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Cancers du sein

Par Victor G. Vogel, MD, MHS, American Cancer Society

  • Le cancer du sein représente le second cancer le plus fréquent chez la femme et la deuxième cause de décès parmi tous les cancers.

  • Généralement, le premier symptôme est un nodule indolore, que la femme détecte elle-même.

  • Il est recommandé de prévoir une auto-palpation mensuelle, un examen annuel par un médecin et une mammographie annuelle pour les femmes de plus de 50 ans ou présentant des risques accrus.

  • Si un nodule solide est détecté, quelques cellules sont retirées avec une aiguille ou le nodule entier est excisé chirurgicalement et analysé (biopsié).

  • Le cancer du sein nécessite presque toujours un acte chirurgical, parfois associé à une radiothérapie, une chimiothérapie, d’autres médicaments ou une combinaison de ces traitements.

  • Le résultat est difficile à prédire et dépend en partie des caractéristiques et de l’étendue du cancer.

Le cancer du sein est le second cancer le plus fréquent chez la femme après les cancers cutanés et, parmi tous les types de cancers, représente la deuxième cause de décès chez la femme après le cancer du poumon. En 2006, un cancer du sein a été diagnostiqué chez 213 000 femmes aux États-Unis (ndt : sur une population de 293 millions ; près de 300 000 personnes sont actuellement porteuses d’un cancer du sein en France). Environ un cinquième de ces femmes mourra de ce cancer.

Ce cancer est redouté en partie du fait de sa fréquence. Cependant, l’appréhension résulte, au moins partiellement, d’une méconnaissance de la maladie. Par exemple, l’allégation selon laquelle « une femme sur huit est atteinte d’un cancer du sein » est erronée. Cette fréquence est estimée sur la base d’une durée de vie de 95 ans. Cela signifie que, théoriquement, une femme sur huit avec une espérance de vie de 95 ans ou davantage développera un cancer du sein. Une femme de 40 ans ne présente qu’un risque de 1 sur 1 200 de développer un cancer du sein dans l’année qui suit, et environ 1 sur 120 au cours de la décennie suivante. Mais au fil des ans, le risque augmente.

Quel est le risque de cancer du sein et de décès ?

Risque (%)

En 10 ans

En 20 ans

En 30 ans

Âge (années)

Développement

Mort

Développement

Mort

Développement

Mort

30

0,4

0,1

2,0

0,6

4,3

1,2

40

1,6

0,5

3,9

1,1

7,1

2,0

50

2,4

0,7

5,7

1,6

9,0

2,6

60

3,6

1,0

7,1

2,0

9,1

2,6

70

4,1

1,2

6,5

1,9

7,1

2,0

Basé sur des informations tirées de Feuer EJ et al : The lifetime risk of developing breast cancer. Journal of the National Cancer Institute 85(11):892-897, 1993.

Différents facteurs influencent le risque de développer un cancer du sein. Ainsi, pour certaines femmes, ce risque est notablement supérieur ou inférieur par rapport à la moyenne. La plupart des facteurs de risque, comme l’âge, ne peuvent pas être modifiés/prévenus. Cependant, une activité physique régulière, en particulier au cours de l’adolescence et chez l’adulte jeune, et un contrôle de son poids apparaissent diminuer légèrement ce risque. En revanche, le risque augmente en cas de consommation régulière de boissons alcoolisées.

Le saviez-vous ?

  • Moins de 1 % des femmes portent les gènes du cancer du sein.

Plutôt que de vouloir modifier les facteurs de risque, il est bien plus important de se montrer vigilant vis-à-vis d’un dépistage de ce cancer afin d’établir un diagnostic et de débuter précocement un traitement au stade où ce cancer a les plus fortes chances de guérison. La probabilité de détecter un cancer du sein à un stade précoce est d’autant plus élevée que des mammographies sont réalisées et qu’une autopalpation régulière des seins (voir Maladies du sein:Mammographie et Modalités de l’autopalpation mammaire) est pratiquée par la patiente.

Types

Le cancer du sein est habituellement défini en fonction de son extension et du type de tissu à partir duquel il s’est développé.

Le carcinome in situ est un cancer localisé uniquement au niveau de l’une des unités du sein. Il constitue le stade le plus précoce du cancer du sein. Il peut être volumineux et peut même affecter une zone conséquente du sein, mais il n’a ni envahi les tissus environnants ni diffusé vers d’autres parties de l’organisme. Plus de 15 % des cancers du sein, diagnostiqués aux États-Unis en Europe, le plus souvent par une mammographie, sont des cancers in situ.

Le cancer invasif fait l’objet d’une classification supplémentaire comme suit.

  • d’extension locale : le cancer a envahi les tissus environnants, mais reste limité au sein ;

  • d’extension régionale : le cancer a envahi les tissus environnants des seins, tels que la paroi thoracique ou les ganglions lymphatiques ;

  • avec extension à distance (métastatique) : le cancer a diffusé du sein vers d’autres parties de l’organisme. Le cancer se propage par les vaisseaux lymphatiques du sein. La plupart d’entre eux drainent la lymphe vers les ganglions de l’aisselle (ganglions axillaires). L’une des fonctions de ces ganglions est de filtrer et de détruire les cellules anormales ou étrangères, comme les cellules tumorales malignes. Lorsque les cellules cancéreuses parviennent à court-circuiter ces ganglions, un cancer peut diffuser partout dans l’organisme. Le cancer du sein peut également se propager à travers la circulation sanguine vers d’autres parties de l’organisme, le plus souvent aux os et au cerveau, bien qu’il puisse affecter n’importe quel autre organe, tel que les poumons, le foie, la peau et le cuir chevelu. Les métastases peuvent apparaître dans ces organes des années voire des décennies après le diagnostic et le traitement initial. Lorsque le cancer s’est propagé à un organe, il est probable qu’il se soit également propagé à d’autres organes même si cela ne peut pas encore être mis en évidence.

Lorsqu’il naît dans des canaux lactifères (galactophores), il est appelé carcinome canalaire. Ce type de cancer représente près de 90 % des cancers du sein. Lorsqu’il naît des glandes lactifères (lobules) il est appelé carcinome lobulaire. Lorsqu’il se développe à partir du tissu adipeux ou conjonctif, il est appelé sarcome. Ce type de cancer du sein est rare.

Le carcinome canalaire in situ (intraductal) est limité aux canaux lactifères (galactophores) du sein. Il n’envahit pas les tissus environnants, mais peut se propager le long des galactophores et toucher progressivement une grande partie des galactophores. Ce cancer représente 20 à 30 % des cancers du sein. Il est détecté uniquement par une mammographie. Ce type peut devenir invasif.

Le carcinome lobulaire in situ (intraductulaire) se développe à l’intérieur des glandes mammaires qui produisent le lait (glandes lactifères). Il apparaît souvent à différents endroits (différents lobules) dans les deux seins. Les femmes atteintes de ce type de cancer ont 1 à 2 % de risque de développer un cancer invasif dans le sein affecté ou le sein controlatéral chaque année. Ce cancer représente 1 à 2 % des cancers du sein. Habituellement, le carcinome lobulaire in situ n’est pas visible sur une mammographie et n’est détecté que par biopsie.

Le carcinome canalaire invasif débute dans les galactophores, mais traverse la paroi des canaux lactifères et envahit le tissu mammaire avoisinant. Il peut également diffuser vers d’autres parties de l’organisme. Il représente 65 à 80 % des cancers du sein.

Le carcinome lobulaire invasif se développe à partir des glandes qui produisent le lait (glandes lactifères), mais envahit le tissu mammaire adjacent et diffuse vers d’autres parties de l’organisme. Par rapport aux autres cancers, il est plus volontiers bilatéral. Ce type de cancer représente 10 à 15 % des cancers du sein.

Le cancer inflammatoire du sein fait référence aux symptômes du cancer plus qu’au tissu affecté. Ce type de cancer est de croissance rapide et son évolution est souvent fatale. Les cellules tumorales malignes obstruent les vaisseaux lymphatiques présents au niveau de la peau, donnant au sein son aspect enflammé : gonflé, rouge et chaud. En général, ce cancer s’étend aux ganglions axillaires qui peuvent être perçus comme des nodules (tuméfactions) de consistance dure. Cependant, souvent aucune masse n’est décelable au niveau du sein lui-même, car ce cancer s’étend à toute la glande mammaire. La mastite carcinomateuse représente près de 1 % des cancers du sein.

La maladie de Paget du sein (qui n’atteint que le mamelon ; voir La maladie de Paget du mamelon) est un autre type de cancer canalaire du sein. Le premier symptôme est une lésion croûteuse ou squameuse ou un écoulement mamelonnaire. Un peu plus de la moitié des femmes atteintes de cette maladie présentent également un nodule du sein palpable. La maladie de Paget peut être de type « in situ » ou « invasif ». Cette maladie n’étant habituellement associée qu’à une gêne mineure, elle peut passer inaperçue pendant une ou plusieurs années avant que la femme se décide à consulter. Le pronostic dépend de l’envahissement et de la taille de la tumeur ainsi que de sa diffusion aux ganglions lymphatiques.

Les types rares de carcinomes canalaires invasifs comprennent le cancer médullaire, le carcinome tubulaire et le carcinome mucineux (colloïde). Le cancer colloïde est observé principalement chez des femmes d’âge mûr et se développe lentement. Les femmes atteintes d’un de ces types de cancer présentent un pronostic bien meilleur que celles atteintes d’un autre type de cancer du sein invasif.

Le cystosarcome phyllode est un type relativement rare de cancer du sein. Environ la moitié d’entre eux sont cancéreux. Il se développe à partir du tissu mammaire qui entoure les canaux et les glandes lactifères. Il se propage à d’autres parties de l’organisme chez 10 à 20 % des femmes qui en sont atteintes.

Caractéristiques

Toutes les cellules, dont les cellules tumorales malignes, présentent à leur surface des molécules appelées récepteurs. Un récepteur a une structure spécifique qui lui permet d’être reconnu par certaines substances qui après avoir s’être liées à ce même récepteur vont influencer l’activité cellulaire. La présence de certains récepteurs à la surface des cellules tumorales malignes pourrait influencer la vitesse avec laquelle se développe et se propage le cancer du sein et, pourrait influer sur le choix du traitement.

  • récepteurs à œstrogènes et progestérone : certaines cellules tumorales malignes ont des récepteurs aux estrogènes. Le cancer qui en résulte, dit cancer du sein avec récepteurs estrogéniques (RE positifs ou RE+), se développe ou se propage lorsqu’il est stimulé par les estrogènes. Ce type de cancer est plus fréquent chez les femmes ménopausées que chez les femmes plus jeunes. Certaines cellules tumorales malignes ont des récepteurs à la progestérone. Le cancer qui en résulte, dit cancer du sein avec récepteurs à la progestérone (RP+), est stimulé par la progestérone. Le cancer du sein avec récepteurs estrogéniques et éventuellement à progestérone se développe plus lentement que le cancer sans récepteurs et est de meilleur pronostic ;

  • récepteurs HER2 (HER2/neu) : les cellules mammaires normales ont des récepteurs HER2, qui les aident à se développer. (Le HER est un facteur de croissance épidermique, impliqué dans la multiplication, la survie et la différenciation des cellules.) Dans près de 20-30 % des cancers du sein, les cellules tumorales malignes ont trop de récepteurs HER2 à leur surface. Ces cancers ont tendance à progresser très rapidement.

Symptômes

Au début de la maladie, une femme atteinte d’un cancer du sein est asymptomatique. Dans la grande majorité des cas, le premier symptôme est l’apparition d’un nodule, qui en général se distingue nettement du tissu mammaire adjacent. Dans plus de 80 % des cas, les femmes découvrent le nodule elles-mêmes. Habituellement, l’apparition de nodules diffus au niveau du sein, notamment dans la région supéro-externe, n’est pas de nature cancéreuse et relève de changements fibrokystiques. L’apparition d’une masse solide, bien différenciée au niveau d’un sein, et pas au niveau de l’autre, est suggestive d’un cancer.

Au cours des stades précoces de la maladie, le nodule peut être mobile sous la peau lorsqu’il est poussé avec les doigts.

Aux stades plus évolués du cancer, le nodule adhère, en général, à la paroi thoracique ou à la peau sous-jacente. Le nodule n’est pas mobilisable ou reste fixé à la peau qui l’entoure. Les femmes peuvent détecter un cancer qui adhère même légèrement à la paroi thoracique ou à la peau en levant les bras au-dessus de la tête tout en restant debout face à un miroir. Si un sein est atteint d’un cancer qui adhère à la paroi thoracique ou sous la peau, cette manœuvre peut plisser la peau ou un des seins peut paraître différent de l’autre.

À un stade avancé, des nodules œdémateux ou des plaies infectées peuvent se développer sur la surface de la peau. Parfois, la peau qui recouvre le nodule se rétracte et s’épaissit et ressemble à une peau d’orange, sauf pour la couleur.

Le nodule peut être douloureux, mais la douleur est un signe peu fiable. Une douleur sans nodule est rarement due à un cancer du sein.

Les ganglions, notamment ceux de l’aisselle du côté atteint, peuvent être perçus comme de petits nodules fermes et peuvent être collés les uns aux autres ou adhérer à la peau ou à la paroi thoracique. Ils sont en général non douloureux, bien qu’ils puissent être légèrement sensibles.

En cas de cancer inflammatoire du sein, le sein est chaud, rouge et tuméfié, comme s’il était le siège d’une infection (mais il ne l’est pas). La peau peut devenir rugueuse et s’épaissir comme la peau d’une orange ou être striée. Le mamelon peut se rétracter (rétraction mamelonnaire) et, fréquemment, présente un écoulement. Souvent, aucun nodule n’est palpable.

Dépistage

Le dépistage est important, car le cancer du sein est rarement symptomatique au cours des premiers stades et un traitement précoce est associé aux meilleures chances de guérison. Par dépistage, on entend tout moyen permettant la détection du cancer avant même que les premiers symptômes n’apparaissent.

Modalités de l’autopalpation mammaire

1. Se placer debout devant un miroir et observer les deux seins. Ils sont habituellement de taille légèrement différente. Rechercher les modifications de la taille du sein et des mamelons, telles qu’une inversion du mamelon ou la présence de sécrétion. Chercher des rides ou des dépressions (fossettes).

2. Les mains croisées derrière la tête, fermement appuyées contre la tête, se regarder minutieusement dans le miroir. Cette position facilite la mise en évidence des petits changements provoqués par la présence d’une tumeur. Rechercher les modifications de la forme et du contour des seins, particulièrement dans leur partie inférieure.

3. Placer les mains fermement sur les hanches et s’incliner légèrement vers le miroir, en poussant vers l’avant les épaules et les coudes. Rechercher à nouveau d’éventuelles modifications de la forme et du contour.

De nombreuses femmes pratiquent la partie suivante de l’autopalpation sous la douche, quand la main glisse facilement sur la peau mouillée.

4. Lever le bras gauche. Avec trois ou quatre doigts de la main droite, palper complètement le sein gauche, avec la partie plate des doigts. Faire de petits cercles concentriques autour du sein avec les doigts, commencer par la partie externe et avancer graduellement vers le mamelon. Presser doucement, mais fermement, pour détecter un nodule inhabituel ou une masse sous la peau. S’assurer d’avoir exploré la totalité du sein. Palper avec soin l’aisselle et la zone comprise entre le sein et l’aisselle, à la recherche de nodules.

5. Comprimer avec douceur le mamelon et rechercher des sécrétions. (Consulter un médecin si des sécrétions apparaissent à n’importe quel moment pendant le mois, qu’elle se produise ou non lors de l’autopalpation des seins).

Répéter les étapes 4 et 5 pour le sein droit, en levant le bras droit et en utilisant la main gauche.

6. Se mettre en position allongée, avec un coussin ou une serviette enroulée sous l’épaule gauche et le bras gauche relevé au-dessus de la tête. Cette position aplatit le sein et rend son examen plus facile. Explorer le sein comme dans les étapes 4 et 5. Renouveler pour le sein droit.

Répéter cette procédure chaque mois, à la même période. 2 ou 3 jours après les règles est le meilleur moment, car les seins sont moins enflés et douloureux. Les femmes ménopausées peuvent choisir un jour facile à retenir, comme le premier jour du mois.

Adapté d’après une publication du National Cancer Institute.

L’autopalpation régulière des seins permet à les femmes de détecter tout nodule en un stade précoce. Cette technique ne diminuerait pas la mortalité liée au cancer du sein et ne permet pas de détecter autant de stades précoces du cancer du sein que le dépistage systématique par mammographie. Les femmes qui ne détectent pas de nodule doivent continuer à voir leur médecin pour qu’il examine leurs seins et doivent faire des mammographies comme il est recommandé. Un cancer détecté par autopalpation des seins est en général de meilleur pronostic et il est possible de pratiquer une chirurgie conservatrice du sein plutôt qu’une mastectomie.

L’examen du sein fait partie de tout examen clinique de routine. Le médecin examine les seins à la recherche d’irrégularités, d’invaginations, de rétraction et/ou infiltration cutanée, de nodules et d’écoulement mamelonnaire. Ensuite, il palpe chaque sein la main à plat et vérifie l’absence d’adénopathie (ganglions augmentés de volume) au niveau des aisselles, organes les plus souvent envahis précocement au cours d’un cancer du sein, ainsi qu’au niveau de la clavicule (tronc lymphatique sous-clavier). Les ganglions normaux ne sont pas palpables au travers de la peau et donc, tout ganglion palpable est considéré comme augmenté de volume. Cependant, même certaines maladies de nature bénigne peuvent être associées à des adénopathies. En cas de ganglions palpables, on recherchera s’ils sont associés à des adhérences à la peau ou à la paroi thoracique ainsi que leur éventuelle confluence.

Mammographie :

Cet examen correspond à une radiographie des seins dans le but de détecter les zones anormales des seins. Un technicien positionne le sein sur une plaque radiologique. Une autre plaque (en plastique) ajustable est placée sur le sein tout en exerçant une pression forte. De cette manière, le sein est comprimé, ce qui permet de visualiser et d’examiner le maximum de tissu mammaire. Les rayons X, dirigés vers le bas pour traverser le sein, produisent une image sur la plaque radiographique. Chaque sein fait l’objet de deux clichés radiographiques dans cette position. Ensuite, les plaques peuvent être placées verticalement de chaque côté du sein et les rayons sont émis dans la même direction. Cette position permet d’obtenir une vue latérale du sein.

Mammographie : dépistage du cancer du sein

La mammographie est l’un des meilleurs moyens de diagnostic du cancer du sein. La mammographie est une technique suffisamment sensible pour détecter un cancer à un stade précoce, parfois plusieurs années avant que la tumeur ne puisse être palpée. C’est la raison pour laquelle un cancer peut être évoqué lors d’une mammographie alors qu’il ne s’agit pas d’un cancer, il s’agit d’un faux positif. Environ 90 % des anomalies détectées au cours du dépistage (à savoir chez les femmes asymptomatiques ou sans nodule) ne sont pas des cancers. En général, lorsqu’un résultat est faussement positif, d’autres examens sont programmés, habituellement une biopsie du sein, pour confirmer le résultat. La proportion des cancers du sein pouvant ne pas être détectés par une mammographie représente jusqu’à 15 % des cas.

Le saviez-vous ?

  • Seuls 10 % des anomalies détectées pendant un dépistage de routine avec mammographie s’avèrent être un cancer.

Réaliser une mammographie tous les 1 à 2 ans diminue la mortalité par cancer du sein de 25 à 35 % chez les femmes de 50 ans et plus. À l’heure actuelle, aucune étude n’a montré qu’une mammographie régulière était associée à une réduction significative de la mortalité chez les femmes de moins de 50 ans. Cependant, cette preuve peut être difficile à mettre en évidence, car le cancer du sein est peu fréquent chez les jeunes femmes. De nombreuses spécialistes recommandent une mammographie tous les 1 à 2 ans chez les femmes âgées de 40 à 49 ans, alors que tous s’accordent pour préconiser une mammographie annuelle à partir de 50 ans.

La dose de rayonnement utilisée, très faible, est considérée sans danger pour la santé. La mammographie peut ne pas être très agréable, mais cela ne dure que quelques secondes. La mammographie doit être faite au cours de la période des règles lorsque les seins sont moins douloureux et tendus. Il convient de s’abstenir d’utiliser un déodorant le jour du bilan, car il peut en altérer les résultats. La durée totale de l’examen est d’environ 15 minutes.

Diagnostic

Lorsqu’un nodule ou toute autre anomalie suspecte est mis en évidence au niveau d’un sein lors d’un examen clinique ou lors d’un test de dépistage, d’autres examens complémentaires apparaissent nécessaires. Avant tout, on réalise une mammographie si l’anomalie n’a pas été mise en évidence par ce moyen.

L’échographie est parfois utilisée pour distinguer une collection liquidienne (kystes) d’un nodule solide. Cette différenciation est très importante, car les kystes ne sont en général pas de nature cancéreuse et peuvent être surveillés (en l’absence de traitement), ou ponctionnés à l’aide d’une petite aiguille et d’une seringue. Parfois, le liquide prélevé dans le kyste est examiné, à la recherche de cellules cancéreuses. Dans de rares cas, quand on suspecte un cancer, les kystes sont excisés.

Si l’anomalie est un nodule solide, qui est associé à un plus grand risque de malignité, une mammographie suivie d’une biopsie est pratiquée. Souvent, une biopsie par aspiration est effectuée : quelques cellules sont ponctionnées dans le nodule au moyen d’une aiguille fixée sur une seringue. Si cette ponction met en évidence un cancer, le diagnostic est confirmé. Si aucun cancer n’est mis en évidence, un prélèvement de tissu (biopsie incisionnelle) ou du nodule tout entier (biopsie excisionnelle) doit être pratiqué pour s’assurer qu’il ne s’agit pas d’un faux négatif. Dans la grande majorité des cas, aucune hospitalisation n’est requise pour réaliser ces examens. Habituellement seule une anesthésie locale est nécessaire.

Lorsque l’on suspecte une maladie de Paget du mamelon, on réalise une biopsie. Parfois, ce cancer peut être diagnostiqué par l’examen de l’écoulement mamelonnaire au microscope.

L’anatomopathologiste examine les prélèvements biopsiques au microscope afin de détecter la présence ou non de cellules tumorales malignes. En général, après une mammographie suspecte, la biopsie confirme le cancer chez seulement quelques femmes. Lorsque des cellules tumorales malignes sont mises en évidence, le prélèvement est analysé pour déterminer les caractéristiques de ces cellules, telles que

  • la présence de récepteurs aux estrogènes ou à la progestérone ;

  • la quantité de récepteurs HER2 ;

  • la vitesse de multiplication des cellules.

Ces informations aident le médecin à estimer la rapidité avec laquelle le cancer peut évoluer et à décider du traitement le plus adapté.

Une radiographie du thorax et des analyses de sang, y compris une numération formule sanguine et des tests de la fonction hépatique, sont réalisées pour détecter une éventuelle métastase. Lorsque la tumeur est de grande taille et que des adénopathies (ganglions augmentés de volume) sont présentes, ou si la femme se plaint de douleurs osseuses, il est souhaitable de pratiquer une imagerie de l’ensemble du squelette (scintigraphie osseuse). Une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen est effectuée si la fonction hépatique est anormale, si la taille du foie a augmenté ou si le cancer s’est étendu au sein.

Une imagerie par résonance magnétique (IRM) est souvent effectuée pour évaluer le cancer du sein après son diagnostic, car l’IRM permet de déterminer avec précision l’ampleur de la tumeur, l’atteinte ou non de la paroi thoracique et le nombre de tumeurs.

Classification par stades

Lorsqu’un cancer est diagnostiqué, un stade lui est attribué, en fonction de son avancement. Le stade dépend de l’évolution du cancer du sein et permet au médecin de décider du traitement le plus adapté et d’établir un pronostic d’évolution. Les stades du cancer du sein sont généralement définis comme in situ (non invasif) ou invasif. Les stades peuvent être définis plus précisément et sont alors désignés par un nombre (par 0 à IV).

Stades du cancer du sein

Stade

Description

Carcinome in situ

0

La tumeur est confinée, généralement au canal galactophore ou à la glande qui produit le lait, et n’a pas envahi le tissu mammaire adjacent.

Cancer invasif d’extension locale ou régionale

I

La tumeur a un diamètre inférieur à 2 centimètres et n’a pas diffusé au-delà du sein.

IIA

La tumeur a un diamètre de 2 centimètres maximum et atteint un à trois ganglions de l’aisselle ; des quantités microscopiques se sont propagées dans les ganglions lymphatiques à proximité du sternum du même côté que la tumeur ou les deux.

ou

La tumeur a un diamètre supérieur à 2 centimètres, mais inférieur à 5 centimètres, mais n’a pas diffusé au-delà du sein.

IIB

La tumeur a un diamètre supérieur à 2 centimètres, mais inférieur à 5 centimètres, et atteint un à trois ganglions de l’aisselle ; des quantités microscopiques se sont propagées dans les ganglions lymphatiques à proximité du sternum du même côté que la tumeur ou les deux.

ou

La tumeur a un diamètre supérieur à 2 centimètres, mais n’a pas diffusé au-delà du sein.

IIIA

La tumeur a un diamètre de 2 centimètres maximum et atteint quatre à neuf ganglions de l’aisselle ou au moins un ganglion lymphatique a grossi à proximité du sternum du même côté que la tumeur ou les deux.

ou

La tumeur a un diamètre supérieur à 5 centimètres et atteint un maximum de neuf ganglions de l’aisselle ou les ganglions lymphatiques à proximité du sternum.

IIIB

La tumeur atteint la paroi thoracique ou la peau ou provoque une inflammation du sein (cancer inflammatoire du sein).

IIIC

La tumeur, quelle que soit sa taille, présente au moins l’une des caractéristiques suivantes :

  • elle atteint au moins 10 ganglions de l’aisselle ;

  • elle atteint des ganglions lymphatiques sur ou sous la clavicule ;

  • elle atteint des ganglions de l’aisselle et au moins un ganglion lymphatique a grossi à proximité du sternum du même côté que la tumeur ou les deux ;

  • elle atteint au moins quatre ganglions de l’aisselle, et des quantités microscopiques se sont propagées dans les ganglions lymphatiques à proximité du sternum du même côté que la tumeur ou les deux.

Cancer métastatique

IV

La tumeur, quelle que soit sa taille, atteint des organes et des tissus distants, tels que les poumons ou les os, ou des ganglions situés à distance du sein.

Prévention

Des médicaments peuvent contribuer à réduire le risque de cancer du sein (chimioprophylaxie) et sont recommandés pour les femmes suivantes :

  • âgées de plus de 60 ans ;

  • âgées de plus de 35 ans et avec des antécédents de carcinome lobulaire in situ ;

  • présentant des mutations du gène BRCA1 ou BRCA2 ;

  • présentant un risque élevé de développer un cancer du sein en fonction de l’âge actuel, de l’âge du ménarche, de l’âge de la naissance du premier enfant, du nombre de parents du premier degré avec un cancer du sein et des résultats des biopsies du sein précédentes.

Parmi ces médicaments figurent le tamoxifène et le raloxifène. Les femmes doivent interroger leurs médecins concernant les éventuels effets secondaires avant de commencer la chimioprophylaxie. Les risques liés au tamoxifène comprennent un cancer de l’utérus (cancer de l’endomètre), une thrombose dans les jambes et les poumons, et une cataracte. Ces risques sont plus élevés chez les femmes plus âgées. Le raloxifène semble aussi efficace que le tamoxifène chez les femmes ménopausées et limite le risque de thrombose et de cataracte. Les deux médicaments peuvent également augmenter la densité osseuse et, par conséquent, ils sont bénéfiques pour les femmes souffrant d’ostéoporose. Pour les femmes ménopausées, le raloxifène est une solution alternative au tamoxifène.

Traitement

Habituellement, le traitement débute après un bilan complet de l’état de santé de la patiente, au minimum une semaine après la biopsie. Les options thérapeutiques dépendent du stade et de la nature du cancer du sein. Cependant, le traitement est complexe, car les différents types de cancer du sein diffèrent beaucoup par leur croissance, leur propension à se propager à d’autres organes (à se métastaser) et leur réponse au traitement. De plus, à ce jour, de nombreux aspects de la maladie restent encore mal connus. Les médecins ont donc souvent des opinions différentes quant au traitement le plus approprié d’une patiente donnée.

Les préférences de la patiente et de son médecin jouent un rôle dans le choix du traitement. La patiente doit recevoir des informations exhaustives sur ce qui est connu et ce qui reste encore mal connu du cancer en cause, ainsi qu’une information complète sur les options thérapeutiques. La patiente pourra ainsi évaluer les avantages et les inconvénients des différents traitements et les accepter ou les refuser. L’ablation d’une partie ou de la totalité du sein peut représenter un événement émotionnellement traumatisant pour une femme. Une femme doit évaluer la façon dont elle peut réagir face à cette éventualité qui peut sensiblement affecter la perception de son propre corps ainsi que sa sexualité.

Les médecins peuvent proposer à la patiente de participer à une étude clinique visant à évaluer l’efficacité et la tolérance d’un nouveau traitement. Les nouveaux traitements ont pour but d’augmenter les chances de survie ou la qualité de vie. Toutes les femmes qui participent à une étude clinique bénéficient d’un traitement, car le nouveau traitement doit être comparé à un ou d’autres traitements dont l’efficacité a déjà été démontrée. La patiente doit demander à son médecin de lui expliquer les bénéfices et les risques associés à sa participation à l’étude, afin qu’elle puisse décider de sa participation ou non à l’étude clinique en connaissance de cause.

Le traitement comprend en général une chirurgie et parfois une radiothérapie, une chimiothérapie ou un traitement anti-hormonal. Ces traitements sont souvent prescrits simultanément.

une chirurgie ;

La tumeur et des portions variables de tissu environnant sont excisées selon l’une des deux options suivantes : chirurgie conservatrice du sein et ablation de la totalité du sein (mastectomie). Pour les femmes souffrant d’un cancer invasif (stade I ou plus), la mastectomie n’apporte pas plus d’efficacité que la chirurgie conservatrice du sein associée à une radiothérapie, pourvu que l’ensemble de la tumeur ait été retiré pendant la chirurgie conservatrice. Avant la chirurgie, la chimiothérapie permet de réduire la tumeur avant de la retirer. Cette approche permet parfois aux femmes de subir une chirurgie mammaire conservatrice et d’éviter la mastectomie.

La chirurgie conservatrice préserve, autant que possible, l’intégrité du sein. Il en existe plusieurs types :

  • la mastectomie simple correspond à l’ablation de la tumeur avec seulement une petite quantité de tissu adjacent indemne ;

  • l’exérèse large (mastectomie radicale) ou mastectomie partielle consiste dans l’ablation de la tumeur et d’une portion plus ou moins importante de tissu adjacent indemne ;

  • la quadrantectomie est l’ablation d’un quart du sein.

L’ablation de la tumeur et d’une partie du tissu indemne est la meilleure prévention contre le risque de rechute. La chirurgie conservatrice est en général associée à la radiothérapie.

Son principal avantage est esthétique, puisqu’elle permet de préserver l’image corporelle. Quand la tumeur est volumineuse par rapport à la taille du sein, ce type de chirurgie apparaît moins approprié. Dans un tel cas, l’ablation de la tumeur et d’une partie du tissu adjacent indemne implique l’ablation de la plus grande partie du sein. La chirurgie conservatrice est en général plus indiquée en cas de tumeur de petite taille. Chez près de 15 % des femmes qui subissent une chirurgie conservatrice, la quantité de tissu excisé est si petite que seule une petite différence entre le sein traité et non traité peut être observée. Cependant, chez la plupart des femmes, le sein traité a tendance à se rétracter légèrement et peut subir des modifications structurales.

La mastectomie est l’une des principales options chirurgicales. Il en existe plusieurs types :

  • La mastectomie simple consiste dans l’ablation de tout le tissu mammaire, mais elle épargne le muscle en dessous du sein et laisse une partie assez large de la peau pour pouvoir recouvrir la plaie. La reconstruction du sein est beaucoup plus facile si on laisse ces tissus. On a recours à la mastectomie simple plutôt qu’à la chirurgie conservatrice en présence d’un cancer canalaire.

  • La mastectomie radicale modifiée consiste dans l’ablation de toute la glande et des ganglions de l’aisselle. Elle épargne le muscle en dessous du sein. Cette chirurgie est en général préférée à la mastectomie radicale.

  • La mastectomie radicale consiste dans l’ablation du sein tout entier, des ganglions de l’aisselle et du muscle en dessous du sein. De nos jours, cet acte chirurgical est rarement pratiqué.

Chirurgie du cancer du sein

Il y a deux options principales pour cette intervention.

Avec la chirurgie conservatrice, seuls la tumeur et le tissu sain qui l’entoure sont enlevés. La chirurgie mammaire conservatrice correspond aux actes suivants :

  • tumorectomie : une petite quantité de tissu sain adjacent est retirée ;

  • excision large (mastectomie partielle) : une quantité un peu plus large de tissu sain adjacent est retirée ;

  • quadrantectomie : un quart du sein est retiré.

Avec la mastectomie, l’ensemble du sein est retiré.

En cas de cancer du sein invasif suspecté ou confirmé, une intervention chirurgicale sur les ganglions lymphatiques (dissection ganglionnaire) est également pratiquée. Les ganglions axillaires (en général de 10 à 20) sont enlevés et examinés à la recherche d’éventuelles métastases. Lorsque des cellules tumorales malignes sont mises en évidence dans ces ganglions, des métastases existent vraisemblablement au niveau d’autres parties de l’organisme. Dans ce cas, un traitement adjuvant (« complémentaire ») est nécessaire. La dissection ganglionnaire est habituellement associée à des complications, car elle affecte le drainage lymphatique. Un œdème du bras ou de la main (lymphœdème) peut se produire, avec une limitation des mouvements de l’épaule ou du bras. Le lymphœdème peut être traité par des thérapeutes spécialisés. On explique aux femmes comment masser la zone, ce qui peut permettre de drainer le liquide accumulé, et comment appliquer un bandage, pour empêcher le liquide de s’accumuler à nouveau. Le bras concerné doit être utilisé aussi normalement que possible, sauf pour porter des charges lourdes. Les femmes doivent bouger le bras affecté tous les jours, en suivant les instructions et le bander la nuit de manière indéfinie. On peut constater également des modifications transitoires ou persistantes de la sensibilité (paresthésies), des sensations de brûlure persistantes et un risque d’infection.

Qu’est-ce qu’un ganglion sentinelle ?

Le réseau des vaisseaux lymphatiques et des ganglions draine les liquides des tissus du sein. Les ganglions servent à piéger les cellules étrangères ou anormales (comme les bactéries ou les cellules tumorales malignes), qui peuvent être contenues dans ce liquide. Parfois, ces cellules franchissent les ganglions et se propagent à d’autres parties de l’organisme, en se déplaçant par les vaisseaux lymphatiques. Habituellement, les liquides provenant du tissu mammaire se drainent d’abord à travers un seul ganglion lymphatique adjacent, mais ils peuvent aussi se drainer par plus d’un. On appelle ces ganglions lymphatiques, les ganglions sentinelles.

Les médecins mettent en évidence le ganglion sentinelle par l’injection d’un colorant bleu, ou de substances radioactives dans le liquide qui entoure les cellules du sein. Les médecins visualisent le colorant ou observent la substance radioactive au scanner, quand elle atteint le premier ganglion. Le ganglion sentinelle est alors retiré et examiné à la recherche d’éventuelles cellules malignes. Si cela est le cas, les autres ganglions voisins sont enlevés. Si on ne détecte pas de cellules cancéreuses dans le ganglion sentinelle, les autres ganglions ne sont pas enlevés. Toutefois, cette biopsie n’est pas totalement fiable. Chez 2 à 3 % des femmes environ, le cancer s’est étendu à d’autres ganglions lorsque le ganglion sentinelle est indemne.

La biopsie d’un ganglion sentinelle est une approche alternative qui permet de minimiser voire d’éviter les complications liées à la dissection ganglionnaire. Cette technique implique la localisation et l’ablation du premier ganglion lymphatique (ou des ganglions) affecté par la tumeur. Si ce ganglion contient des cellules tumorales malignes, on doit procéder à l’ablation des autres ganglions. Dans le cas contraire, cela n’est pas nécessaire. On évalue actuellement l’intérêt de cette technique par rapport à l’intervention standard.

La chirurgie reconstructrice du sein peut être réalisée simultanément à la mastectomie ou dans un second temps. On utilise des implants en silicone ou remplis de solution saline physiologique ou du tissu prélevé dans d’autres parties de l’organisme de la femme. Le risque lié aux implants en silicone, qui ont parfois été associés à des fuites de silicone, a fait l’objet de nombreuses discussions. Cependant, il n’existe pratiquement aucune preuve que la fuite de silicone puisse présenter un risque potentiel d’effets indésirables délétères.

Reconstruction du sein

Après que le chirurgien a éliminé le cancer et le tissu mammaire qui l’entoure (mastectomie), le chirurgien plasticien peut reconstituer le sein. On peut utiliser un implant contenant du sérum physiologique ou du silicone, ou bien, par une intervention plus complexe, on peut utiliser des tissus d’autres parties du corps, habituellement l’abdomen. La reconstruction peut être effectuée en même temps que la mastectomie, ce qui implique une anesthésie plus longue, ou par la suite, ce qui implique une deuxième anesthésie.

Chez de nombreuses femmes, le sein reconstruit semble beaucoup plus naturel que celui qui a été soumis à une radiothérapie, particulièrement si la tumeur était de gros volume.

Si on utilise un implant rempli de sérum physiologique ou en silicone et qu’une quantité de peau suffisante a été laissée pour le recouvrir, la sensation est relativement normale. Cependant, aucun des deux implants ne donne la même sensation au touché que le tissu mammaire. Si on utilise de la peau provenant d’une autre partie du corps, on perd une grande partie de la sensibilité cutanée. Néanmoins, la sensation au touché ressemble beaucoup plus au tissu mammaire que celle des implants de silicone ou de sérum physiologique.

Le silicone parfois sort du sac qui le contient. L’implant peut donc durcir, devenir gênant et moins esthétique. De plus, le silicone pénètre parfois dans le circuit sanguin. Certaines femmes redoutent que ces fuites puissent induire un cancer ou d’autres maladies rares comme un lupus érythémateux disséminé (lupus). Il n’y a pratiquement aucun élément en faveur de ces effets indésirables, mais cette possibilité a limité l’utilisation des implants en silicone, particulièrement chez les femmes non atteintes de cancer du sein.

Radiothérapie :

Ce traitement est utilisé pour tuer les cellules tumorales malignes qui n’auraient pas été éliminées après ablation de la tumeur ainsi que les cellules tumorales qui pourraient exister dans les structures avoisinantes, comme les ganglions avoisinants. La radiothérapie après la mastectomie réduit le risque de récidive du cancer à proximité du site ou dans les ganglions lymphatiques. Elle permet d’améliorer les chances de survie des femmes qui ont des tumeurs importantes ou un cancer qui s’est propagé à plusieurs ganglions lymphatiques voisins.

Les effets secondaires de la radiothérapie sont un œdème mammaire, une rougeur, le développement de bulles au niveau de la zone cutanée traitée et une asthénie. Ces effets disparaissent habituellement en quelques mois et au plus tard dans les 12 mois qui suivent la radiothérapie. Une fracture des côtes, occasionnant une légère gêne, affecte moins de 5 % des femmes traitées par radiothérapie. Chez près de 1 % des femmes, une légère inflammation des poumons est observée dans les 6 à 18 mois qui suivent la fin de cette thérapie. L’inflammation est à l’origine d’une toux sèche et d’une sensation de détresse respiratoire (dyspnée), lors d’activités physiques, qui dure environ 6 semaines.

De nombreux protocoles visant à améliorer l’efficacité et la tolérance de la radiothérapie sont en cours d’évaluation. Parmi ceux-ci, nombreux sont ceux qui cherchent à cibler les rayons plus précisément sur la tumeur afin d’épargner les effets des rayons au reste du sein. Un de ces protocoles consiste à insérer des petites particules de produit radioactif dans la tumeur à l’aide d’un cathéter. Cette radiothérapie peut être réalisée sur seulement 5 jours. Les résultats de ces nouvelles procédures ne permettent pas de déterminer si elles sont aussi efficaces que la radiothérapie traditionnelle.

Médicaments :

La chimiothérapie et les traitements anti-hormonaux sont utilisés pour bloquer la croissance des cellules tumorales malignes dans l’organisme. Ces traitements sont parfois utilisés en complément de la chirurgie et de la radiothérapie lorsque les cellules tumorales malignes ont envahi les ganglionnaires lymphatiques et souvent même en l’absence d’envahissement ganglionnaire. Ces médicaments sont en général prescrits immédiatement après l’intervention chirurgicale et sur plusieurs mois. Certains, comme le tamoxifène, peuvent être administrés pendant 5 ans. Ces médicaments entraînent une rémission de la maladie (retardent les rechutes) et prolongent la survie de la majorité des femmes traitées. L’analyse du matériel génétique du cancer (test génomique prédictif) peut contribuer à prévoir quels cancers seront sensibles à la chimiothérapie et aux traitements anti-hormonaux.

La chimiothérapie est utilisée pour détruire rapidement les cellules en phase de multiplication (réplication) ou pour ralentir leur multiplication. La chimiothérapie seule ne peut pas guérir le cancer. Elle doit être utilisée en complément de la chirurgie ou de la radiothérapie. Les anticancéreux sont en général administrés par voie intraveineuse au cours de plusieurs cycles de traitement. Ils peuvent parfois être administrés par voie orale. Habituellement, un jour de traitement est suivi de plusieurs semaines de repos. L’association de plusieurs anticancéreux est plus efficace qu’un anticancéreux administré en monothérapie. Le choix des anticancéreux dépend en partie de l’existence d’un envahissement ganglionnaire. Les anticancéreux les plus utilisés sont le cyclophosphamide, la doxorubicine, l’épirubicine, le 5-fluorouracile, le méthotrexate et le paclitaxel (voir Médicaments chimiothérapiques). Les effets indésirables (à type de vomissements, nausées, chute des cheveux et asthénie) sont variables selon l’anticancéreux administré. La chimiothérapie peut provoquer une stérilité et une ménopause précoce en provoquant la mort cellulaire des ovules produits par les ovaires. La chimiothérapie peut également supprimer la production de cellules sanguines par la moelle osseuse. Certains médicaments, tels que le filgrastim ou le pegfilgrastim, peuvent être utilisés pour stimuler la moelle osseuse.

Les traitements anti-hormonaux bloquent l’action des estrogènes ou de la progestérone, hormones qui stimulent la croissance des cellules tumorales porteuses de récepteurs hormonaux. Ces médicaments sont utilisés lorsque des récepteurs hormonaux ont été mis en évidence ou sont suspectés présents sur les cellules tumorales malignes.

  • tamoxifène : le tamoxifène, administré par voie orale, est un modulateur sélectif des récepteurs estrogeniques. Il se lie aux récepteurs estrogéniques et inhibe la croissance du tissu mammaire. Le taux de survie des femmes atteintes d’un cancer avec récepteurs estrogéniques et traitées par tamoxifène est augmenté de 20 à 25 % au cours des 10 premières années qui suivent le diagnostic. Ce médicament, qui est un dérivé des estrogènes, présente certains des bénéfices et des risques du traitement hormonal substitutif par les estrogènes que l’on prescrit après la ménopause (voir Ménopause:Traitement hormonal). Il peut par exemple diminuer le risque d’ostéoporose et de fractures, et augmenter le risque de thrombose dans les jambes et les poumons. Il augmente aussi considérablement le risque de développer un cancer de l’endomètre. Par conséquent, si les femmes qui prennent du tamoxifène ont des pertes vaginales légères ou des saignements vaginaux, elles doivent consulter un médecin. Toutefois, l’augmentation des chances de survie après un cancer du sein justifie largement le risque de cancer de l’endomètre. Contrairement au traitement hormonal substitutif estrogénique, le tamoxifène peut aggraver la sécheresse vaginale ou les bouffées de chaleur qui sont observées après la ménopause. Le traitement par tamoxifène dure généralement 5 ans ;

  • inhibiteurs de l’aromatase : Ces médicaments (anastrozole, exémestane, et létrozole) inhibent l’aromatase (l’enzyme qui transforme certains composés hormonaux en estrogènes) et peuvent par conséquent réduire la production d’ estrogènes. Chez les femmes ménopausées, ces médicaments peuvent afficher une efficacité supérieure au tamoxifène. Ces médicaments peuvent être administrés avec le tamoxifène ou après 5 ans d’utilisation du tamoxifène. Les inhibiteurs de l’aromatase peuvent réduire le risque d’ostéoporose.

Les anticorps monoclonaux sont des copies de synthèse (ou des versions légèrement modifiées) de substances naturelles présentes dans le système immunitaire de l’organisme. Ces médicaments stimulent la capacité de notre système immunitaire à combattre le cancer. Le trastuzumab, un anticorps monoclonal, n’est utilisé avec la chimiothérapie pour traiter les cancers du sein métastatiques que lorsque les cellules tumorales malignes sont porteuses de récepteurs HER2. Cet anticorps se lie au récepteur HER2 et inhibe ainsi la croissance des cellules tumorales malignes. Le traitement par trastuzumab dure généralement un an. Il peut induire des troubles cardiaques en affaiblissant le muscle cardiaque.

Traitement du cancer en fonction de son type

Type

Traitements possibles

Carcinome canalaire in situ

Mastectomie

Large excision avec ou sans radiothérapie

Carcinome lobulaire in situ

Observation plus examens et mammographies réguliers

Tamoxifène ou, pour certaines femmes ménopausées, raloxifène pour réduire le risque de cancer invasif

Mastectomie bilatérale (rarement) pour prévenir des cancers invasifs

Cancer de stades I et II (stade précoce)

Chimiothérapie avant la chirurgie si le diamètre de la tumeur est supérieur à 5 centimètres

Chirurgie mammaire conservatrice pour retirer la tumeur et une partie du tissu adjacent, suivie généralement d’une radiothérapie

Parfois, mastectomie avec reconstruction mammaire

Après la chirurgie, chimiothérapie, traitement hormonal, trastuzumab ou une combinaison de ces traitements, sauf chez certaines femmes ménopausées dont la tumeur est inférieure à 1 centimètre

Cancer de stade III (localement avancé ; y compris le cancer inflammatoire du sein)

Chimiothérapie ou parfois traitement hormonal avant la chirurgie pour réduire la taille de la tumeur

Chirurgie mammaire conservatrice ou mastectomie si la tumeur est assez petite pour être complètement retirée

Mastectomie en cas de cancer inflammatoire du sein

Généralement, radiothérapie après une intervention chirurgicale

Parfois chimiothérapie, traitement hormonal ou les deux après une intervention chirurgicale

Cancer de stade IV (métastatique)

Si le cancer provoque des symptômes et qu’il se manifeste à plusieurs endroits, un traitement hormonal, une ablation de l’ovaire* ou une chimiothérapie

Si les cellules cancéreuses ont trop de récepteurs HER2, trastuzumab

Radiothérapie dans les cas suivants :

  • métastases cérébrales ;

  • métastases cutanées récidivantes ;

  • métastases osseuses symptomatiques dans une seule zone.

Pour les métastases osseuses, bisphosphonates (telles que zolédronate ou pamidronate) par voie intraveineuse pour soulager les douleurs osseuses et réduire la perte de densité osseuse

Maladie de Paget du mamelon

Généralement, identique aux autres types de cancer du sein

Parfois, excision locale uniquement

Cancer du sein récidivant dans le sein ou les structures voisines

Mastectomie radicale modifiée ou mastectomie radicale, parfois précédée d’une chimiothérapie ou d’un traitement hormonal

Tumeurs phyllodes si elles sont cancéreuses

Excision large

Mastectomie si la tumeur est vaste

*Un traitement ablatif de l’ovaire implique l’excision de l’ovaire ou l’utilisation de médicaments pour arrêter la production d’estrogène par les ovaires.

Traitement des cancers non invasifs (Stade 0)

Le traitement du carcinome canalaire in situ consiste en général en une mastectomie simple ou une excision large, avec ou sans radiothérapie.

Le traitement du carcinome lobulaire in situ est moins bien défini. Chez de nombreuses femmes, le traitement de prédilection repose sur une surveillance étroite sans traitement par examen clinique tous les 6 à 12 mois pendant 5 ans puis, on y associe une mammographie annuelle. En général, aucun traitement n’est nécessaire. Bien que ce cancer puisse évoluer en cancer invasif du sein (le risque est de 1,3 % par an ou de 26 % sur 20 ans), la croissance des cancers invasifs est en général lente et ces cancers peuvent donc être traités efficacement. De plus, la probabilité de voir le cancer invasif toucher l’un ou l’autre sein étant identique, la seule manière d’éliminer un risque d’évolution du cancer du sein chez les femmes qui ont un cancer lobulaire in situ est l’ablation des deux seins (mastectomie bilatérale). Certaines femmes, en particulier celles chez lesquelles existe un risque élevé de cancer invasif, choisissent cette option.

Une alternative peut être le tamoxifène, un traitement anti-hormonal, administré sur une durée de 5 ans. Ce traitement diminue, mais n’élimine pas le risque d’évolution en un cancer invasif. On prescrit souvent aux femmes souffrant d’un carcinome lobulaire in situ du tamoxifène, mais du raloxifène peut être prescrit pour les femmes ménopausées.

Traitement des cancers invasifs d’extension localisée ou régionale (Stade I-III)

Le traitement des cancers non associés à un envahissement ganglionnaire repose quasi systématiquement sur la chirurgie au cours de laquelle est réalisée autant que possible une exérèse de la plus grande partie de la tumeur (tumorectomie). Un échantillon des ganglions avoisinants ou du ganglion sentinelle est prélevé pour déterminer le stade du cancer.

Une mastectomie simple ou une chirurgie mammaire conservatrice est fréquemment pratiquée pour traiter un cancer invasif s’étant largement étendu aux galactophores (carcinome canalaire invasif). Une chirurgie mammaire conservatrice est pratiquée uniquement lorsque la tumeur n’est pas trop grande, auquel cas la tumeur entière plus une partie du tissu sain environnant doivent être retirés.

Après intervention chirurgicale, le recours à la radiothérapie, à la chimiothérapie ou aux deux dépend de la taille de la tumeur et du nombre de ganglions atteints. La chirurgie conservatrice est en général suivie d’une radiothérapie. Parfois, lorsque la tumeur est volumineuse, la chimiothérapie est administrée avant l’intervention chirurgicale afin de réduire la taille de la tumeur. Si la chimiothérapie permet de réduire suffisamment la taille de la tumeur, une chirurgie mammaire conservatrice peut être pratiquée. Après l’intervention chirurgicale et la radiothérapie, une chimiothérapie adjuvante est en général administrée. Si la tumeur comporte des récepteurs estrogéniques, du tamoxifène est habituellement administré aux femmes non ménopausées, et un inhibiteur de l’aromatase aux femmes ménopausées.

Traitement du cancer métastatique (Stade IV)

Un cancer du sein métastatique qui a envahi la chaîne ganglionnaire est rarement guérissable, mais la plupart des femmes qui en sont atteintes vivent au moins 2 ans et quelques-unes entre 10 à 20 ans. Le traitement ne prolonge l’espérance de vie que légèrement, mais améliore les symptômes de la maladie et la qualité de vie des patientes. Cependant, des effets secondaires gênants sont associés à certains traitements. Par conséquent, la décision de traiter ou non et, le cas échéant, quel traitement choisir, est très personnelle.

La plupart des femmes sont traitées par chimiothérapie ou par des traitements anti-hormonaux. Toutefois, la chimiothérapie, en particulier les traitements qui sont mal tolérés, est souvent retardée jusqu’à l’apparition de symptômes (une douleur ou d’autres troubles) ou d’une aggravation soudaine du cancer. La douleur est en général traitée par des antalgiques. D’autres médicaments peuvent être administrés pour soulager les autres symptômes. La chimiothérapie ou les traitements antihormonaux sont administrés pour soulager les symptômes ou pour améliorer la qualité de vie plutôt que pour la prolonger. Les protocoles chimiothérapiques les plus efficaces dans le traitement du cancer du sein métastatique comprennent la capécitabine, le cyclophosphamide, le docétaxel, la doxorubicine, l’épirubicine, la gemcitabine, le paclitaxel et la vinorelbine.

Dans certains contextes, on préfère l’utilisation de traitements anti-hormonaux, par exemple, lorsque le cancer est de type positif aux récepteurs estrogéniques, lorsque aucune récidive n’a été observée plus de 2 ans après le diagnostic et le traitement initial, ou lorsque le cancer ne menace pas immédiatement le pronostic vital de la patiente. Différents médicaments sont utilisés dans différentes situations :

  • tamoxifène : le tamoxifène est habituellement le premier traitement antihormonal utilisé chez la femme encore réglée, car il a peu d’effets secondaires ;

  • inhibiteurs de l’aromatase : les inhibiteurs de l’aromatase (tels que l’anastrozole, le létrozole et l’exémestane) peuvent être plus efficaces en première intention que le tamoxifène chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein avec récepteurs œstrogéniques (RE+) ;

  • les progestatifs : les progestatifs, tels que la médroxyprogestérone ou le mégestrol, peuvent être utilisés préférentiellement aux inhibiteurs de l’aromatase et au tamoxifène ;

  • fulvestrant : ce médicament peut être prescrit lorsque le tamoxifène a perdu son efficacité. Il détruit les récepteurs estrogéniques des cellules tumorales malignes. Son principal effet secondaire sont les douleurs d’estomac.

Dans le cas des femmes encore réglées, l’alternative à ces traitements peut être, toujours dans le but d’inhiber la production d’estrogènes, d’agir sur les ovaires par la chirurgie (exérèse des ovaires), la radiothérapie (destruction des ovaires) ou un traitement anti-hormonal (tel que la buséréline, la goséréline ou le leuprolide).

Pour les tumeurs comportant trop de récepteurs HER2 et qui ont diffusé dans sous l’organisme, le trastuzumab peut être utilisé seul ou avec une chimiothérapie par paclitaxel. Le trastuzumab peut également être associé aux traitements anti-hormonaux pour traiter un cancer du sein avec récepteurs estrogéniques.

Cependant, dans certains cas, la radiothérapie est utilisée avant tout traitement médicamenteux ou comme alternative à celui-ci. Par exemple, lorsqu’un seul foyer tumoral est isolé au niveau osseux, une radiothérapie ciblée sur cet os peut être l’unique traitement auquel on aura recours. La radiothérapie est en général le traitement le plus efficace contre un cancer avec métastases osseuses, car elle permet parfois une rémission sur plusieurs années. Elle est également souvent le traitement le plus efficace contre les métastases cérébrales.

Une intervention chirurgicale d’exérèse des métastases au niveau d’autres organes (tels que le cerveau) peut être recommandée afin d’améliorer la symptomatologie.

Les bisphosphonates (utilisés pour traiter l’ostéoporose), tels que le pamidronate ou le zolédronate, réduisent la douleur osseuse et la perte de densité osseuse et peuvent retarder les problèmes osseux qui découlent de la diffusion aux os du cancer.

Traitement de certains types de cancer du sein

Le traitement du cancer inflammatoire du sein (mastite carcinomateuse) repose, en général, à la fois sur la chimiothérapie et la radiothérapie. On pratique habituellement une mastectomie.

Le traitement de la maladie de Paget du mamelon est habituellement semblable à celui des autres types de cancer du sein. Il s’agit souvent d’une simple mastectomie ou d’une chirurgie mammaire conservatrice avec ablation des ganglions. La chirurgie conservatrice est en général suivie d’une radiothérapie. Plus rarement, on pratique uniquement une exérèse du mamelon et d’une certaine portion du tissu indemne environnant.

Pour les tumeurs phyllodes cancéreuses, le traitement consiste en général en une large excision. La tumeur et une large portion du tissu indemne environnant sont retirés. Lorsque la tumeur est volumineuse par rapport à la taille du sein, on peut réaliser une mastectomie simple. Après l’ablation chirurgicale, près de 20 à 35 % des cancers récidivent à proximité de la localisation primitive de la tumeur.

Suivi

Après le traitement, un suivi clinique comprenant un examen des seins, du thorax, du cou et des aisselles est réalisé tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 5 ans, à compter de la date à laquelle a été établi le diagnostic. Il est également important de réaliser régulièrement des mammographies et une autopalpation des seins. Les femmes doivent rapidement signaler certains symptômes à leur médecin :

  • toute modification au niveau des seins ;

  • douleur ;

  • perte d’appétit ou de poids ;

  • changements des menstruations ;

  • saignement vaginal (survenant en dehors de la période menstruelle) ;

  • vision trouble ;

  • tout symptôme inhabituel ou persistant.

Les bilans diagnostiques, tels que les radiographies de thorax, les analyses de sang, la scintigraphie osseuse et la tomodensitométrie (TDM, [scanner]), ne sont pas nécessaires à moins que la femme ne présente des symptômes évocateurs de récidive.

Le traitement d’un cancer du sein est associé à de nombreux changements dans la vie d’une femme. Un soutien familial et du cercle d’amis de la patiente peut être utile comme peut l’être celui de groupes de soutien. Un encadrement par une équipe apportant des conseils psychologiques peut aussi aider à supporter cette difficile épreuve.

Problèmes de la phase terminale

En phase métastatique du cancer du sein, la qualité de vie peut se détériorer et les chances de prolonger la vie par un traitement s’amoindrissent. Maintenir la meilleure qualité de vie possible peut alors apparaître comme plus important que de tenter d’augmenter l’espérance de vie. La douleur liée au cancer peut être contrôlée de façon satisfaisante par des médicaments appropriés (voir Symptômes lors d’une maladie mortelle : Douleur). Ainsi, en cas de douleurs importantes, un traitement approprié sera prescrit et permettra de les soulager. Les traitements peuvent également soulager d’autres symptômes gênants tels que la constipation, la difficulté à respirer et les nausées. De plus, recevoir des conseils psychologiques et spirituels peut aider à supporter le mieux possible les dernières phases de la maladie.

Les femmes atteintes d’un cancer du sein métastatique doivent préparer à l’avance les directives qu’elles souhaitent voir suivies lorsqu’elles ne pourront plus prendre elles-mêmes de décisions (voir Directives anticipées). Il est important qu’elles les rédigent ou les mettent à jour si elles le souhaitent (ndt : usages différents en France).

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