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Avortement

Par Laura Sech, MD, University of Southern California Keck School of Medicine ; Daniel R. Mishell, Jr., MD, Keck School of Medicine, University of Southern California;Women's and Children's Hospital, Los Angeles County and University of Southern California Medical Center ; Emily Silverstein, MD, University of Southern California Keck School of Medicine

Un avortement induit est l’interruption volontaire d’une grossesse par des moyens chirurgicaux ou médicamenteux.

  • Une grossesse peut être interrompue par le retrait chirurgical du contenu de l’utérus ou par la prise de certains médicaments.

  • Les complications sont rares lorsque l’avortement est réalisé par un médecin expérimenté dans un hôpital ou une clinique.

La législation sur cette pratique varie d’un pays à l’autre, allant de l’interdiction à l’autorisation à la demande. Environ les deux tiers de la population féminine mondiale peuvent recourir à un avortement légal. Aux États-Unis, l’avortement électif (avortement réalisé par choix personnel) est légal au cours du 1er trimestre (jusqu’à 12 semaines). Au-delà de 12 semaines, le statut légal de l’avortement électif varie d’un état à l’autre. Aux États-Unis, environ 50 % des grossesses ne sont pas désirées, et environ 40 % d’entre elles sont interrompues par avortement électif, ce qui en fait l’une des procédures chirurgicales les plus courantes.

Dans les pays où l’avortement est légal, il est généralement sûr et les complications sont rares. Dans le monde, environ 13 % des décès de femmes enceintes sont dus à l’avortement. La plupart de ces décès surviennent dans des pays où l’avortement est illégal.

Le saviez-vous ?

  • L’avortement est l’une des procédures chirurgicales les plus couramment pratiquées aux États-Unis.

Le jour de l’avortement et les jours suivants, la patiente reçoit des antibiotiques qui sont efficaces contre les micro-organismes susceptibles de causer des infections de l’appareil reproducteur.

Une contraception peut être mise en place immédiatement après l’avortement.

Méthodes

Les méthodes d’avortement comprennent la chirurgie (curetage chirurgical) et des médicaments pour provoquer les contractions de l’utérus. La méthode utilisée dépend principalement de l’âge gestationnel. Une échographie est généralement pratiquée afin d’estimer la durée de la grossesse. Le curetage chirurgical peut être pratiqué pour la plupart des grossesses. Les médicaments peuvent être utilisés pour certaines grossesses très précoces (moins de 9 semaines) ou tardives (plus de 15 semaines). Pour les avortements pratiqués tôt dans la grossesse, une anesthésie locale peut s’avérer suffisante. Pour les avortements pratiqués plus tard, une anesthésie générale pourra être nécessaire.

Curetage chirurgical

Le contenu de l’utérus est retiré par voie vaginale. Le curetage chirurgical est utilisé pour plus de 95 % des avortements réalisés aux États-Unis. Des techniques différentes sont employées suivant l’âge gestationnel (ndt : en France, l’utilisation de médicaments est favorisée).

Pour les grossesses de moins de 12 semaines, le curetage par aspiration est presque toujours utilisé. Habituellement, les médecins utilisent un petit tube souple fixé à une source d’aspiration, généralement une pompe mécanique (en général pour les grossesses de 9 à 12 semaines) ou manuelle (pour les grossesses de moins de 9 semaines). Dans de rares cas, une seringue à vide est utilisée. Le tube est introduit dans l’utérus par l’ouverture du col. L’utérus est ensuite vidé doucement et complètement. Parfois, cette procédure n’interrompt pas la grossesse, principalement lorsque l’on y a recours pendant la première semaine suivant l’absence de cycle menstruel.

Les médecins doivent parfois élargir (dilater) le col de l’utérus pour passer le tube d’aspiration dans l’utérus. Par exemple, pour les grossesses de 7 à 12 semaines, le col de l’utérus doit habituellement être dilaté, car on utilise un tube d’aspiration plus grand. Pour les grossesses de 4 à 6 semaines, un tube plus petit est utilisé, ce qui ne requiert généralement qu’une dilatation minime, voire nulle. Pour réduire le risque de lésions du col de l’utérus lors de la dilatation, on peut utiliser des substances naturelles qui absorbent les liquides, comme les tiges d’algues séchées (laminaires), plutôt que des appareils médicaux. Les laminaires sont introduites dans l’ouverture du col de l’utérus et sont laissées en place au moins 4 à 5 heures, souvent toute la nuit. Les laminaires absorbent une grande quantité de liquides corporels et gonflent, dilatant ainsi le col. Des médicaments tels que les prostaglandines permettent aussi de dilater le col de l’utérus.

Pour les grossesses de plus de 12 semaines, on a généralement recours à la dilatation et au curetage. Après avoir dilaté le col de l’utérus, une aspiration associée à une extraction par forceps permet d’extraire le fœtus et le placenta. Ensuite, l’utérus peut être doucement cureté afin de s’assurer de l’absence de résidu. Cette technique donne moins de complications mineures que les techniques abortives médicamenteuses. Toutefois, après la 18e semaine de grossesse, la méthode associant dilatation et curetage peut être à l’origine de complications graves, comme des lésions de l’utérus ou de l’intestin.

Médicaments

Les médicaments abortifs peuvent être utilisés pour les grossesses de moins de 9 semaines ou de plus de 15 semaines. Ces médicaments sont généralement utilisés pour les avortements très précoces, avant que le sac contenant l’embryon et le placenta soit clairement visible à l’échographie. Ils comprennent la mifépristone (RU-486) et les prostaglandines, telles que le misoprostol.

La mifépristone, administrée par voie orale, bloque l’action de la progestérone, qui prépare la muqueuse utérine à accueillir le fœtus.

Les prostaglandines ressemblent à des hormones, elles stimulent la contraction de l’utérus. Elles peuvent être utilisées avec de la mifépristone. Les prostaglandines peuvent être avalées, gardées en bouche (près de la joue ou sous la langue) jusqu’à leur dissolution, injectées, insérées dans le rectum ou placées dans le vagin. Les prostaglandines sont administrées plusieurs heures après la mifépristone, lorsqu’ils sont utilisés en association.

Le schéma thérapeutique le plus fréquent comporte la prise de comprimés de mifépristone et, plusieurs heures à 3 jours après, de prostaglandines (misoprostol) par voie orale ou vaginale. Ce schéma provoque un avortement dans environ 95 à 98 % des cas. Si cette technique échoue, on a recours à la chirurgie. Pour les grossesses de plus de 15 semaines, des comprimés de mifépristone peuvent être pris, suivis de misoprostol 1 à 2 jours plus tard, ou du misoprostol peut être pris seul. Par exemple, deux comprimés de misoprostol placés dans le vagin toutes les 6 heures sont efficaces à presque 100 % dans les 48 heures.

Pour les grossesses de plus de 9 semaines, les femmes reçoivent les médicaments à l’hôpital et restent hospitalisées jusqu’à ce que l’avortement soit réalisé.

Après l’un de ces schémas thérapeutiques, un médecin doit être consulté afin de confirmer que la grossesse a bien été interrompue.

Complications

En général, l’avortement présente un risque de complications supérieur à celui de la contraception ou de la stérilisation, en particulier chez les jeunes femmes. Cependant, les complications sont rares lorsque l’avortement est réalisé par un médecin expérimenté dans un hôpital ou une clinique. Des complications surviennent bien moins souvent après un avortement qu’après un accouchement à terme. Des complications graves surviennent dans moins de 1 % des cas.

Le risque de complications est lié à l’âge gestationnel : plus la femme est enceinte depuis longtemps, plus le risque est important. Le risque est également lié à la méthode employée.

  • curetage chirurgical :la perforation chirurgicale de l’utérus se produit dans 1 cas pour 1 000 avortements. Moins souvent, l’intestin ou un autre organe est atteint. Des hémorragies sévères peuvent survenir pendant ou immédiatement après l’intervention. L’incidence est de 6 cas pour 10 000 avortements. Les instruments utilisés peuvent déchirer le col de l’utérus, en particulier pour les grossesses de plus de 12 semaines. Des infections peuvent se développer par la suite. Très rarement, la procédure ou une infection ultérieure provoque la formation de tissu cicatriciel dans la membrane de l’utérus, entraînant la stérilité de la patiente. Cette situation est connue sous le nom de syndrome d’Asherman.

  • médicaments : la mifépristone et la prostaglandine misoprostol présentent des effets secondaires. Les plus fréquents sont des douleurs pelviennes à type de crampes, des saignements vaginaux et des troubles gastro-intestinaux tels que des nausées, des vomissements et des diarrhées. Une infection est plus probable avec l’utilisation des médicaments qu’avec le recours à la chirurgie.

  • les deux méthodes : une hémorragie et une infection peuvent être la conséquence de la rétention d’un fragment placentaire dans l’utérus. En cas de saignements ou si une infection est suspectée, le médecin utilise l’échographie pour déterminer si une partie du placenta est restée dans l’utérus. Par la suite, en particulier si la femme est inactive, une thrombose veineuse peut se développer dans les membres inférieures. Si le fœtus est rhésus (Rh) positif, et la femme Rh-négatif, des anticorps anti-Rh peuvent être produits, comme cela peut être le cas lors d’une grossesse, d’un avortement spontané ou d’un accouchement. Ces anticorps peuvent empêcher les grossesses ultérieures. L’administration d’injections d’immunoglobuline Rh0(D) prévient le développement de ces anticorps (voir Incompatibilité Rhésus : Prévention).

L’avortement électif ne majore pas les risques pour le fœtus ou la mère lors des grossesses suivantes.

La plupart des femmes ne souffrent pas de problèmes psychologiques après un avortement. Cependant, il est plus probable que des problèmes surviennent chez les femmes qui :

  • avaient des symptômes psychologiques avant la grossesse ;

  • ont mis fin à une grossesse désirée pour des raisons de santé ;

  • avaient des sentiments mitigés par rapport à l’avortement ;

  • sont adolescentes ;

  • ont subi un avortement tardif ;

  • ont obtenu un avortement illégalement ;

  • ont un point de vue politique conservateur à propos de l’avortement ;

  • bénéficient d’un soutien social limité.

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