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Méthodes de contraception hormonales

Par Laura Sech, MD, Family Planning Fellow, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Keck School of Medicine ; Daniel R. Mishell, Jr., MD, MSc, Endowed Professor of Obstetrics and Gynecology, Keck School of Medicine, University of Southern California ; Emily Silverstein, MD, Research Project Manager, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Keck School of Medicine

Les hormones contraceptives peuvent être prises par voie orale, insérées dans le vagin, appliquées sur la peau, implantées sous la peau ou injectées par voie intramusculaire. Les méthodes hormonales utilisées pour éviter une grossesse comprennent l’administration d’œstrogènes et de progestatifs (médicaments similaires à la progestérone). Les œstrogènes et la progestérone aident à préparer l’organisme pour une éventuelle fécondation ( Phase lutéale). Les méthodes hormonales empêchent la grossesse essentiellement en bloquant la libération des ovules par les ovaires ou en maintenant la glaire imperméable au niveau du col afin d’empêcher le passage des spermatozoïdes dans l’utérus. Ainsi, les méthodes hormonales préviennent la fécondation de l’ovule.

Toutes les méthodes hormonales peuvent présenter des effets secondaires et des contre-indications similaires.

Contraceptifs oraux

Les contraceptifs oraux, communément appelés pilules contraceptives ou tout simplement « la pilule », contiennent des hormones, un mélange d’œstrogènes et de progestatifs ou uniquement un progestatif.

Les pilules combinées (œstroprogestatives) sont habituellement prises une fois par jour pendant 21 à 24 jours, puis arrêtées pendant une semaine (permettant les menstruations) et enfin reprises pour un nouveau cycle. Pour maintenir l’habitude d’une prise journalière, il est possible de prendre des comprimés inactifs (placebo) pendant la semaine où les comprimés œstroprogestatifs ne sont pas pris. Le comprimé inactif peut contenir du fer et des folates. Le fer est inclus pour aider à prévenir ou traiter une carence en fer, car du fer est perdu dans le sang menstruel chaque mois. Les folates sont inclus au cas où les femmes, qui peuvent avoir un déficit en folates sans le savoir, tomberaient enceintes. Un déficit en folates chez une femme enceinte augmente le risque d’anomalies congénitales, telles que le spina bifida.

D’autres contraceptifs œstroprogestatifs ont des calendriers de prise différents. Un produit est pris tous les jours pendant 12 semaines, puis arrêté pendant 1 semaine. Ainsi, les règles ne surviennent que 4 fois par an. Un autre produit implique de prendre un comprimé actif tous les jours. Avec ce produit, il n’y a pas de saignements programmés (pas de règles), mais des saignements anarchiques sont plus probables.

Environ 0,3 % des femmes qui prennent la pilule œstroprogestative correctement ont une grossesse pendant la première année d’emploi. Cependant, le taux de grossesse augmente considérablement si la femme oublie de prendre un comprimé, principalement les premiers jours du cycle.

La dose d’œstrogènes dans les pilules œstroprogestatives est variable. Habituellement, la dose d’œstrogènes est faible (10 à 35 microgrammes), ce qui permet de réduire les effets secondaires par rapport aux pilules qui comportent des doses plus élevées (50 microgrammes). Les femmes en bon état de santé et qui ne fument pas peuvent prendre une pilule faiblement dosée en œstrogènes jusqu’à la ménopause.

Les pilules progestatives, qui ne contiennent que des progestatifs, sont prises de façon ininterrompue. Elles provoquent souvent des saignements irréguliers. Le taux de grossesse peut être légèrement plus élevé avec ces pilules qu’avec les pilules œstroprogestatives. Les pilules progestatives sont prescrites habituellement chez les femmes chez lesquelles la prise d’œstrogènes est risquée. Par exemple, ces pilules peuvent être utilisées par les femmes qui souffrent de migraine avec aura (symptômes qui surviennent avant l’apparition de la céphalée), d’hypertension artérielle ou de diabète.

Avant d’entreprendre une contraception hormonale orale, une femme doit consulter un médecin. Le médecin interrogera la femme à propos de ses antécédents médicaux, sociaux et familiaux afin de s’assurer de l’absence de facteurs de risque liés à la contraception. Il mesurera sa tension artérielle. Si celle-ci est élevée, des contraceptifs oraux œstroprogestatifs (œstrogènes plus progestatif) ne pourront pas lui être prescrits. Un test de grossesse est effectué afin d’exclure une grossesse. Les médecins pratiquent souvent un examen clinique, bien que celui-ci ne soit pas nécessaire avant qu’une femme ne commence à prendre des contraceptifs oraux. Trois mois après le début de la prise de contraceptifs oraux, un nouvel examen permettra de vérifier l’absence de modification de la tension artérielle. S’il n’y a eu aucune modification, la surveillance est alors annuelle.

Les femmes peuvent entreprendre une contraception orale à n’importe quel moment du mois. Cependant, elles devront utiliser une méthode contraceptive complémentaire le premier mois. Les femmes ayant subi une fausse couche ou un avortement au cours du 1er ou du 2e trimestre de la grossesse doivent immédiatement commencer à utiliser une contraception, car la libération d’un ovule (ovulation) peut survenir dans les 7 à 10 jours. Celles qui viennent d’accoucher d’un enfant à terme doivent attendre 21 jours. Si elles allaitent ou présentent des facteurs de risque de thrombose veineuse (comme l’obésité ou un précédent accouchement par césarienne), elles doivent attendre 42 jours. La thrombose veineuse est plus susceptible de se développer durant la grossesse et après l’accouchement. La prise de contraceptifs oraux œstroprogestatifs augmente également la probabilité de développer une thrombose veineuse.

Si une femme souffre d’une maladie des artères coronaires ou de diabète, ou présente des facteurs de risque pour ces affections (tels qu’un membre de sa famille souffrant de l’une d’elles), on effectue en général une prise de sang pour quantifier la cholestérolémie, la triglycéridémie (lipides) et la glycémie (glucose). Même en cas de taux anormaux, le médecin prescrit un contraceptif œstroprogestatif faiblement dosé en œstrogènes. De plus, des prises de sang sont régulièrement effectuées afin de surveiller la cholestérolémie et la glycémie. Les femmes atteintes de diabète peuvent généralement prendre des contraceptifs oraux œstroprogestatifs, à moins que le diabète n’ait endommagé leurs vaisseaux sanguins ou que leur diabète remonte à plus de 20 ans.

Avant d’entreprendre une contraception orale, les avantages et les inconvénients des contraceptifs oraux pour la patiente doivent être abordés avec le médecin.

Avantages

Son principal avantage consiste dans l’efficacité et la continuité de l’action contraceptive, à condition que la prise soit correcte. De plus, les contraceptifs oraux réduisent la survenue de douleurs menstruelles, du trouble dysphorique prémenstruel (la forme grave du syndrome prémenstruel), de saignements irréguliers, d’anémie ferriprive, de maladies du sein non cancéreuses (bénignes), de kystes ovariens, de grossesses extra-utérines (ectopiques, presque toujours dans les trompes de Fallope) et d’infection des trompes de Fallope. Les femmes qui ont pris des contraceptifs oraux ont un risque réduit d’être ostéoporotiques.

La contraception orale réduit le risque de développer un cancer de l’utérus (cancer de l’endomètre) et un cancer de l’ovaire. Ce bénéfice se poursuit au moins 20 ans après l’arrêt de la contraception.

Les contraceptifs oraux pris au début d’une grossesse n’ont pas d’effet sur le fœtus. Cependant, ils doivent être arrêtés en cas de grossesse. Les contraceptifs oraux n’ont pas d’action à long terme sur la fertilité, bien que l’ovulation puisse être bloquée pendant quelques mois après l’arrêt du traitement.

Le saviez-vous ?

  • Avec un type particulier de contraceptif oral, les règles ne surviennent que 4 fois par an.

  • Les hormones contraceptives peuvent présenter certains bénéfices pour la santé.

Inconvénients

Les inconvénients comprennent certains effets secondaires gênants. Des saignements anarchiques sont fréquents les premiers mois de traitement, principalement chez les femmes qui oublient de prendre leur pilule, mais, habituellement, ils cessent avec l’adaptation de l’organisme au traitement hormonal. Si les saignements anarchiques persistent, le médecin peut augmenter la dose d’œstrogènes.

Certains effets secondaires sont liés aux œstrogènes présents dans la pilule et comprennent des nausées, un météorisme, une rétention hydrique, une augmentation annuelle de la tension artérielle, une tension mammaire et des céphalées. D’autres sont liés principalement au type ou au dosage du progestatif. Certaines femmes prenant des contraceptifs oraux prennent 1,5 à 2,5 kg à cause de la rétention hydrique et de l’augmentation de l’appétit. La majorité des effets secondaires sont rares avec les pilules faiblement dosées en œstrogènes.

Les contraceptifs oraux peuvent également causer des vomissements, des céphalées, une dépression et des troubles du sommeil.

Dans certains cas, les contraceptifs oraux favorisent la survenue de taches sombres (mélasma) au niveau du visage, taches analogues au masque de grossesse. L’exposition au soleil accentue ces taches. Si des taches sombres se développent, il conviendra de discuter de l’arrêt des contraceptifs oraux avec le médecin. Les taches disparaissent lentement après l’arrêt des contraceptifs.

La prise de contraceptifs oraux augmente la probabilité de développer certaines maladies. Le risque de thrombose veineuse est deux fois plus élevé en cas de prise de contraceptifs oraux œstroprogestatifs. Cependant, ce risque ne représente que la moitié du risque de développer une thrombose veineuse durant la grossesse. Les femmes dont des membres de la famille ont développé une thrombose veineuse doivent en informer leur médecin avant de prendre des contraceptifs oraux. L’immobilisation pendant une longue période augmente également le risque de développer une thrombose veineuse, aussi les contraceptifs oraux doivent être arrêtés un mois avant et repris un mois après une chirurgie lourde. Si l’intervention chirurgicale ne nécessite qu’une immobilisation minime (comme une intervention mineure en ambulatoire ou une chirurgie laparoscopique), il n’est pas nécessaire d’arrêter les contraceptifs oraux.

Les femmes qui prennent des contraceptifs oraux, en particulier au-delà de 5 ans, sont légèrement plus susceptibles de développer un cancer du col de l’utérus. Mais 10 ans après l’arrêt du traitement, ce risque diminue pour revenir à la probabilité antérieure à la contraception orale. On ignore également si la majoration de ce risque est liée aux contraceptifs oraux. Il est nécessaire de réaliser un frottis cervico-vaginal annuellement chez les femmes qui prennent des contraceptifs oraux ( Tests de dépistage : Dépistage du cancer du col de l’utérus). Cet examen permet de détecter des cellules précancéreuses au niveau cervical (du col de l’utérus) avant la survenue du cancer.

La prise de contraceptifs oraux faiblement dosés ne provoque pas la formation de calculs biliaires.

Si une femme a développé un ictère en raison d’une diminution ou d’un ralentissement du mouvement de la bile dans les canaux biliaires (cholestase) au cours d’une grossesse précédente, elle pourra avoir le même problème en prenant des contraceptifs oraux. Elle pourra tout de même prendre une contraception orale, mais devra se soumettre régulièrement à des examens et des prises de sang afin de contrôler ce problème. Cependant, si une femme a développé un ictère alors qu’elle prenait des contraceptifs oraux par le passé, elle ne devra pas en prendre à nouveau.

Pour les femmes tabagiques de plus de 35 ans, la prise de contraceptifs oraux majore le risque d'infarctus du myocarde. En général, ces femmes ne doivent pas recourir à des contraceptifs oraux.

Si une femme présente un taux de triglycérides (graisses) élevé, la prise de contraceptifs oraux œstroprogestatifs peut encore accroître ce taux. Un taux de triglycérides élevé peut majorer le risque d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral chez les personnes qui présentent d’autres facteurs de risque pour ces troubles. Les contraceptifs oraux augmentent le risque de thrombose veineuse (pouvant également contribuer aux crises cardiaques et aux accidents vasculaires cérébraux). Ainsi, les femmes qui présentent un taux de triglycérides élevé ne doivent pas prendre de contraceptifs oraux œstroprogestatifs.

La prise de certains médicaments peut réduire l’efficacité des contraceptifs oraux. Ces médicaments comprennent certains anticonvulsivants (principalement la phénytoïne, la carbamazépine, la primidone, le topiramate, et l’oxcarbazépine), une certaine association de médicaments utilisés pour traiter l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) (ritonavir plus un autre inhibiteur des protéases) et les antibiotiques rifampicine et rifabutine. Si une femme prenant des contraceptifs oraux doit prendre l’un de ces médicaments, elle devra utiliser une autre méthode contraceptive pour la durée de ce traitement et continuer à utiliser une autre méthode contraceptive jusqu’à la survenue de ses premières règles après l’arrêt du médicament. Il ne faut pas prendre de lamotrigine (anticonvulsivant) avec des contraceptifs oraux. Les contraceptifs oraux peuvent réduire l’efficacité de la lamotrigine pour contrôler les crises convulsives.

Autres considérations

Les contraceptifs oraux n’augmentent pas le risque de cancer du sein chez les femmes qui les prennent déjà, chez les femmes âgées de 35 à 65 ans qui avaient l’habitude de les prendre ou chez les femmes souffrant de certaines maladies du sein bénignes ou ayant des antécédents de cancer du sein dans leur famille.

Chez les femmes qui ne fument pas et en bonne santé, la prise de pilule œstroprogestative faiblement dosée en œstrogènes ne majore pas le risque d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde.

Patchs cutanés et anneaux vaginaux

Les patchs cutanés et les anneaux vaginaux contiennent des œstrogènes et un progestatif. Ils doivent être utilisés pendant 3 semaines, puis enlevés pendant 1 semaine afin de permettre les menstruations. Ou ils peuvent être utilisés en continu. Dans ce cas, les règles ne surviennent pas. En fonction du moment auquel la femme commence à utiliser le patch ou l’anneau, il peut être nécessaire d’utiliser une méthode contraceptive complémentaire durant la première semaine d’utilisation.

Un patch cutané contraceptif est fixé sur la peau au moyen d’un adhésif. Il est laissé en place 1 semaine, puis enlevé et remplacé par un nouveau patch placé sur une autre partie du corps. Un nouveau patch est appliqué une fois par semaine (le même jour chaque semaine) pendant 3 semaines, puis aucun patch n’est utilisé pendant une semaine. L’exercice physique et le sauna ou les bains chauds n’entraînent pas le décollement du patch. La peau sous et autour du patch peut s’irriter.

Un anneau vaginal est un petit dispositif en matière plastique placé dans le vagin. Il doit être laissé en place pendant 3 semaines, puis enlevé pendant 1 semaine. Ou bien l’anneau peut être laissé en place pendant 4 ou même 5 semaines, puis enlevé et remplacé par un nouvel anneau. L’anneau est remplacé à chaque fois. Une femme peut mettre et retirer l’anneau toute seule. L’anneau est de taille unique et peut être placé n’importe où à l’intérieur du vagin. En général, l’anneau n’est pas perçu par le partenaire au cours des rapports. L’anneau ne se dissout pas et ne peut être poussé trop loin.

Chacune de ces méthodes est efficace. Environ 0,3 % des femmes qui utilisent l’une de ces méthodes correctement tombent enceintes au cours de la première année d’utilisation. Leur efficacité est analogue à celle des contraceptifs oraux. Le patch peut être moins efficace chez les femmes en surpoids.

Si le patch ou l’anneau est utilisé pendant 3 semaines (et remplacé chaque semaine), puis retiré pendant 1 semaine, les règles sont généralement régulières. Les pertes vaginales légères (spotting) ou les saignements intermenstruels sont rares. Lorsque le patch ou l’anneau est utilisé en continu, cependant, plus cette méthode est utilisée, plus les saignements irréguliers deviennent fréquents.

Les effets secondaires, les effets sur le risque de développer des troubles et les contre-indications sont analogues à ceux des contraceptifs oraux œstroprogestatifs.

Implants contraceptifs

Un implant contraceptif est une barrette de la taille d’une allumette qui contient un progestatif. L’implant libère lentement le progestatif dans la circulation sanguine. Le type d’implant disponible aux États-Unis est efficace pendant 3 ans.

Après avoir anesthésié la peau, le médecin utilise un instrument qui ressemble à une aiguille (trocart) pour placer l’implant sous la peau de la partie interne du bras, au-dessus du coude. Aucune incision ni point de suture n’est nécessaire. Les médecins doivent suivre une formation particulière avant de pouvoir réaliser cette procédure.

Si la femme n’a pas eu de relations sexuelles non protégées depuis ses dernières règles, un implant peut être inséré à n’importe quel moment de son cycle menstruel. Si la femme a eu des relations sexuelles non protégées, elle doit utiliser une autre forme de contraception jusqu’à ses prochaines menstruations. Un test de grossesse est ensuite effectué afin d’exclure une grossesse. Si la femme n’est pas enceinte, l’implant peut être mis en place. Un implant peut également être mis en place immédiatement après une fausse couche, un avortement ou un accouchement.

L’effet secondaire le plus fréquent est l’irrégularité ou l’absence de règles. Des céphalées peuvent également survenir. Ces effets secondaires incitent certaines femmes à demander le retrait de l’implant. Puisque l’implant n’est pas dégradé par l’organisme, un médecin doit pratiquer une incision dans la peau pour l’enlever. L’ablation est plus difficile que l’insertion, car les tissus sous-cutanés qui entourent l’implant se fibrosent.

Dès que l’implant est retiré, les ovaires retrouvent leur fonction normale et la femme redevient fertile.

Injections contraceptives

Un progestatif appelé acétate de médroxyprogestérone est injecté par un professionnel de santé une fois tous les 3 mois. Deux types d’injections sont disponibles. L’une est injectée par voie intramusculaire dans le bras ou dans la fesse. L’autre est injectée par voie sous-cutanée. Les deux types sont très efficaces.

Une injection peut être pratiquée immédiatement après une fausse-couche, un avortement ou un accouchement. Si l’intervalle entre deux injections est supérieur à 4 mois, un test de grossesse est effectué afin d’exclure une grossesse avant de pratiquer la nouvelle injection.

Le progestatif modifie complètement le cycle menstruel. Un tiers des femmes environ qui utilisent ce contraceptif n’ont pas de règles durant les 3 mois suivant la première injection, et un autre tiers ont des saignements anarchiques et des pertes vaginales légères (spotting) plus de 11 jours par mois. En général, après une courte période, les saignements irréguliers sont moins fréquents. Après 2 ans, environ 70 % des femmes n’ont aucun saignement. Lorsque le traitement est arrêté, les règles réapparaissent dans les 6 mois chez la moitié des femmes et dans l’année chez trois quarts des femmes environ. Dans certains cas, la fertilité n’est pas recouvrée 18 mois après l’arrêt des injections.

Les femmes prennent généralement de 1,5 à 4 kilogrammes durant la première année d’utilisation et continuent à prendre du poids. Pour prévenir cette prise de poids, il convient de limiter l’apport calorique et d’accroître la quantité d’exercice physique pratiqué. Les céphalées sont fréquentes, mais leur intensité diminue généralement avec le temps. Si une femme souffrait de céphalées de tension et de migraines par le passé, celles-ci ne seront pas aggravées par les injections. La densité osseuse diminue de façon temporaire. Cependant, le risque de fractures n’augmente pas et les os reviennent généralement à leur densité antérieure après l’arrêt des injections. Il est important pour toutes les femmes de prendre des suppléments de calcium et de vitamine D afin d’aider à maintenir la densité osseuse, et tout particulièrement important pour les adolescentes et les jeunes femmes qui reçoivent des injections de progestatifs.

L’acétate de médroxyprogestérone n’augmente pas le risque de développer un cancer, dont le cancer du sein. En revanche, il diminue le risque de cancer de l’utérus (endométrial), d’infection pelvienne (infection des organes génitaux féminins supérieurs) et d’anémie ferriprive. Les interactions avec d’autres médicaments sont rares. Contrairement aux contraceptifs oraux œstroprogestatifs, les injections progestatives n’augmentent pas le risque d’hypertension ou de thrombose.

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