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Généralités sur le post-partum

Par Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit;Attending Physician, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children's Hospital of Philadelphia;The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

Le post-partum, les 6 semaines suivant la naissance, est la période où la mère retrouve son état initial d’avant la grossesse.

Après l’accouchement, la mère peut présenter quelques symptômes, mais ils sont en général modérés et transitoires. Les complications sont rares. Néanmoins, le médecin, le personnel hospitalier ou le service des soins prévoit, en général, un programme de consultations en cabinet ou à domicile.

Les complications les plus fréquentes sont les suivantes :

L’hémorragie du post-partum peut se produire aussi bien immédiatement après l’accouchement que jusqu’à 6 semaines plus tard.

Après l’accouchement : retour du corps à la normale

Partie du corps affectée

Problèmes observés

Pertes vaginales

Les nouvelles mères présentent des pertes de sang, parfois accompagnées de thrombus, pendant 3 à 4 jours. Ces pertes deviennent brun clair pendant environ 10 à 12 jours, puis blanc jaunâtre. Elles peuvent se poursuivre jusqu’à 6 semaines environ après l’accouchement.

Une croûte se forme sur l’emplacement du placenta dans l’utérus. Une à deux semaines après l’accouchement, cette croûte se détache, ce qui entraîne un saignement vaginal allant jusqu’à 250 millilitres.

Seins

Aux premiers stades de la production de lait (lactation), les seins sont engorgés de lait, ce qui les rend parfois durs et douloureux.

Rythme cardiaque

Le rythme cardiaque, qui augmente durant la grossesse, commence à diminuer dans les 24 premières heures et revient à la normale peu après.

Température

La température corporelle peut augmenter légèrement durant les 24 premières heures, revenant généralement à la normale au cours des premiers jours.

Utérus

Après l’accouchement, l’utérus se contracte et commence à reprendre sa taille et sa position d’avant la grossesse. Ces contractions peuvent être gênantes.

Appareil génital

La zone qui entoure l’ouverture du vagin est généralement douloureuse. Des déchirures occasionnées par l’accouchement ou une épisiotomie (incision élargissant l’ouverture du vagin afin de faciliter l’accouchement) et les sutures de ces tissus peuvent aussi rendre cette zone douloureuse. La zone peut piquer lorsque la femme urine.

Miction

La production d’urine augmente souvent de façon importante après l’accouchement, mais cela est temporaire. Elle revient généralement à la normale environ 2 semaines après l’accouchement.

Transit intestinal

La première défécation après l’accouchement peut être difficile, notamment parce que les muscles abdominaux et pelviens ont été étirés et stressés. La mère peut aussi avoir peur à cause des points de suture, ou avoir mal du fait d’une déchirure ou d’hémorroïdes.

Hémorroïdes

Les poussées nécessaires à l’accouchement ont pu provoquer ou aggraver des hémorroïdes.

Abdomen

Le tonus musculaire est faible après l’accouchement, mais augmente progressivement.

La peau

Les vergetures ne disparaissent pas, mais peuvent s’atténuer, passant d’une couleur rouge à une couleur argentée ; cela peut cependant prendre plusieurs années. D’autres zones assombries de la peau peuvent également s’atténuer.

Poids

La plupart des nouvelles mères ne perdent que 6 kilogrammes après l’accouchement. Au début, elles ont l’air d’être toujours enceintes. Elles peuvent perdre davantage durant la première semaine, à mesure que les liquides supplémentaires sont éliminés.

Humeur

De nombreuses nouvelles mères se sentent déprimées ou légèrement abattues. Cette tristesse, ou « baby blues », passe habituellement après 2 semaines.

À l’hôpital (conduite à tenir)

Immédiatement après l’accouchement, la mère est sous surveillance rapprochée pendant au moins 1 heure. Si un anesthésique a été utilisé pendant l’accouchement ou en cas de problèmes pendant l’accouchement, elle peut être surveillée pendant plusieurs heures après l’accouchement, généralement dans une salle de récupération bien équipée pour la réanimation, avec oxygène et liquides intraveineux à disposition.

Les membres du personnel soignant contrôlent son pouls et sa température. Normalement, au cours des 24 premières heures, le pouls de la mère (qui augmente pendant la grossesse) commence à diminuer pour revenir à la normale, tandis que sa température peut augmenter légèrement, revenant généralement à la normale durant les jours suivants. Au-delà des 24 premières heures, l’amélioration est rapide.

Le personnel hospitalier s’occupe de prévenir toute douleur et le risque de saignement et d’infection.

Saignement

Minimiser le saignement est la première des priorités. Après l’expulsion du placenta (post-partum), une infirmière peut masser régulièrement l’abdomen de la mère afin de faciliter les contractions utérines et de les maintenir, ce qui prévient un saignement excessif.

Si besoin, on stimule cette contraction avec de l’ocytocine. Le médicament est injecté dans un muscle ou administré par voie intraveineuse à l’aide d’une perfusion jusqu’à ce que l’utérus soit contracté.

Lorsqu’une femme perd beaucoup de sang pendant et après l’accouchement, une numération formule sanguine est réalisée pour vérifier qu’elle ne présente pas d’anémie, avant sa sortie de l’hôpital.

Miction

La production d’urine augmente souvent de façon importante après l’accouchement, mais cela est temporaire. Comme le contrôle du sphincter vésical peut être perturbé après l’accouchement, le personnel soignant invite la femme qui vient d’accoucher à essayer d’uriner régulièrement, au moins toutes les 4 heures. De cette manière, on évite une rétention d’urine, source d’infections vésicales. Le personnel soignant peut presser doucement sur l’abdomen de la mère pour contrôler la vessie et déterminer si elle a été vidée.

Occasionnellement, si la femme qui vient d’accoucher ne parvient pas à uriner d’elle-même, un cathéter doit être inséré de façon temporaire dans la vessie afin de vider l’urine. Le personnel soignant s’efforce d’éviter l’utilisation d’un cathéter permanent (cathéter laissé dans la vessie pendant un certain temps). Ce type de cathéter majore le risque d’infections de la vessie et des reins.

La défécation

Avant de quitter l’hôpital, la nouvelle mère sera invitée à déféquer. Cependant, du fait de la courte durée des séjours hospitaliers, cette attente peut ne pas être réalisable. Les médecins lui recommanderont éventuellement de prendre des laxatifs si elle n’a pas déféqué dans les 3 jours, afin d’éviter la constipation, qui peut provoquer ou aggraver les lésions hémorroïdaires. Si le rectum ou les muscles qui entourent l’anus ont subi une torsion lors de l’accouchement, les médecins peuvent prescrire des laxatifs émollients.

Les opiacés, parfois administrés après une césarienne pour soulager la douleur, peuvent aggraver la constipation. Ainsi, si un opiacé est nécessaire, il conviendra d’utiliser la dose efficace la plus petite de ces médicaments.

Régime et exercice

La mère peut être au régime normal dès qu’elle le désire, parfois même très tôt après l’accouchement. Elle doit se lever et marcher le plus tôt possible.

Une jeune mère peut entreprendre des exercices pour renforcer la sangle abdominale, souvent le lendemain de l’accouchement si celui-ci a eu lieu par voie basse, et plus tard s’il s’agissait d’une césarienne. Les exercices qui consistent à relever le torse en position couchée, les genoux pliés, sont efficaces. Cependant, la plupart des jeunes mères sont trop fatiguées pour commencer ces exercices si tôt après l’accouchement.

L’accouchement par césarienne est une chirurgie majeure, et les femmes ne doivent pas reprendre l’exercice physique avant d’avoir eu le temps de récupérer pleinement et de cicatriser ; en général, cela prend environ 6 semaines.

Les femmes peuvent reprendre leurs exercices physiques routiniers d’avant la grossesse après approbation de leur médecin lors de la visite du post-partum.

Vaccins et immunoglobuline

Avant de quitter l’hôpital, la femme reçoit un vaccin contre la rubéole si elle n’a jamais eu cette maladie, ou si elle n’a jamais reçu ce vaccin.

Idéalement, le vaccin contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos (dcaT) est administré pendant chaque grossesse, de préférence entre la 27e et la 36e semaine. Si la mère n’a pas reçu le vaccin dcaT au cours de la grossesse, il doit être administré avant sa sortie de l’hôpital, qu’elle allaite ou non. Si des membres de la famille qui seront en contact avec le nouveau-né n’ont jamais reçu le vaccin dcaT, ils doivent également recevoir le dcaT afin d’être immunisés contre la coqueluche et de réduire le risque de la transmettre à un nouveau-né non immunisé.

Si le groupe sanguin de la mère est Rh-négatif et celui de l’enfant Rh-positif (incompatibilité Rhésus), on administrera à la mère de l’immunoglobuline Rh0(D) pendant les 3 premiers jours suivant l’accouchement. Ce médicament masque tous les globules rouges transmis de l’enfant à la mère et susceptibles de déclencher la production d’un anticorps. Ces anticorps peuvent empêcher les grossesses ultérieures.

Avant la sortie de l’hôpital :

Avant de quitter l’hôpital, elle doit se soumettre à une consultation. Si la mère et l’enfant se portent bien, ils quittent généralement l’hôpital dans les 24 à 48 heures après un accouchement par voie basse, ou dans les 96 heures après une césarienne. Parfois, la sortie est autorisée encore plus tôt que 24 heures s’il n’y a pas eu d’anesthésie générale et qu’aucun problème n’est survenu.

La mère reçoit alors des informations sur les changements qui vont se produire dans son organisme et les mesures à prendre tandis que son corps récupère de l’accouchement. Des visites de suivi régulières sont programmées.

Continuité entre l’hôpital et le domicile

La femme qui vient d’accoucher fait face à certains changements qui débutent à l’hôpital, selon le moment où la sortie est autorisée, et se poursuivent à la maison.

Pertes vaginales

Les femmes qui viennent d’accoucher ont des pertes vaginales. Le personnel soignant leur donne des serviettes hygiéniques pour les absorber. Il contrôle également la quantité et la coloration des pertes. En général, celles-ci apparaissent sanglantes pendant 3 à 4 jours. Elles deviennent ensuite marron clair puis, environ 2 semaines après l’accouchement, blanc jaunâtre. Elles peuvent se poursuivre jusqu’à 6 semaines environ après l’accouchement.

Environ une à deux semaines après l’accouchement, la croûte située à l’emplacement du placenta dans l’utérus se détache, ce qui entraîne un saignement vaginal allant jusqu’à 250 millilitres. Des serviettes hygiéniques, changées fréquemment, seront utilisées pour les absorber. Des tampons confortablement ajustés et changés fréquemment peuvent aussi être utilisés, à moins qu’ils n’interfèrent avec la guérison de l’épisiotomie ou des déchirures survenues dans la zone située entre l’ouverture vaginale et l’anus (périnée).

Médicaments

Les mères qui n’allaitent pas peuvent sans danger prendre des médicaments pour dormir ou soulager la douleur (en général du paracétamol ou un anti-inflammatoire non stéroïdien [AINS]).

Pour les femmes qui allaitent, l’acétaminophène et l’ibuprofène sont des antalgiques relativement sûrs. De nombreux autres médicaments passent dans le lait maternel ( Prise de médicaments pendant l’allaitement).

Appareil génital

La zone qui entoure l’ouverture du vagin est généralement douloureuse et peut piquer lors de la miction. Les sutures des éventuelles déchirures du périnée ou d’une épisiotomie peuvent contribuer à rendre cette zone douloureuse et causer un gonflement.

Tout de suite après l’accouchement et pendant les 24 premières heures, de la glace ou des packs réfrigérés peuvent être utilisés pour soulager la douleur et le gonflement. Des crèmes ou des sprays anesthésiques peuvent être appliqués sur la peau.

Ensuite, une irrigation périvaginale avec de l’eau chaude 2 à 3 fois par jour peut aider à temporiser les sensibilités. Des bains de siège dans de l’eau chaude permettent de soulager la douleur. Ils sont effectués en position assise, hanches et fessiers dans l’eau.

La femme devra faire attention en s’asseyant et, si la position assise est douloureuse, utiliser un coussin percé, en forme de bouée.

Hémorroïdes

Le fait de pousser durant l’accouchement peut provoquer ou aggraver les lésions hémorroïdaires. La douleur occasionnée par les hémorroïdes peut être soulagée par des bains de siège et par l’application d’un gel contenant un anesthésique local.

Engorgement mammaire

Les seins peuvent augmenter de volume, être durs et douloureux, parce qu’ils sont engorgés. L’engorgement survient lors des premières étapes de la production de lait (lactation).

Les mères qui ne vont pas allaiter peuvent prendre les mesures suivantes :

  • porter un soutien-gorge confortablement ajusté pour élever les seins et aider ainsi à supprimer la production de lait ;

  • appliquer des packs de glace et prendre des antalgiques (tels que de l’acétaminophène ou de l’ibuprofène) de façon à réduire l’inconfort jusqu’à ce que la production de lait s’arrête d’elle-même ;

  • éviter de tirer le lait manuellement, car cela peut accroître la production lactée.

Pour les mères qui allaitent, les mesures suivantes peuvent aider jusqu’à ce que la production de lait s’ajuste aux besoins du bébé :

  • mettre l’enfant au sein régulièrement ;

  • porter un soutien-gorge d’allaitement confortable 24 heures sur 24 ;

  • si les seins sont gonflés et très douloureux, extraire le lait à la main sous une douche chaude ou à l’aide d’un tire-lait entre les tétées (cependant, cette mesure tend à stimuler la lactation et à prolonger l’engorgement).

Si les seins sont excessivement enflés, la mère peut tirer son lait juste avant d’allaiter, afin de permettre à la bouche de l’enfant de s’adapter à l’aréole (zone pigmentée de la peau située autour du mamelon).

Le saviez-vous ?

  • Lorsque les seins sont engorgés de lait, le fait de tirer du lait entre les tétées soulage temporairement la tension, mais dans l’ensemble, cela tend à aggraver l’engorgement.

Humeur

Une tristesse (baby blues) est fréquente durant les jours qui suivent l’accouchement. Les femmes peuvent aussi se sentir irritables, d’humeur changeante ou anxieuses, et peuvent avoir du mal à se concentrer ou souffrir de troubles du sommeil (trop ou pas assez). Ces symptômes disparaissent généralement après 7 à 10 jours. Cependant, si ces symptômes persistent plus de 2 semaines ou interfèrent avec les soins à apporter au nouveau-né ou avec les activités quotidiennes, la femme doit consulter son médecin. Dans ces cas-là, il peut s’agir d’une dépression du post-partum ou d’un autre trouble psychiatrique.

À la maison (conduite à tenir)

Une jeune mère peut reprendre ses activités quotidiennes lorsqu’elle se sent prête à le faire. Manger sainement et pratiquer une activité physique régulière peut aider la jeune mère à retrouver son poids d’avant la grossesse.

Elle peut reprendre une activité sexuelle dès qu’elle le désire et quand cela est confortable. Les rapports sexuels sont à éviter jusqu’à la cicatrisation des zones concernées :

  • lorsque l’accouchement a entraîné une déchirure ;

  • lorsqu’une épisiotomie a été réalisée ;

  • en cas d’accouchement par césarienne.

Une jeune mère peut prendre des douches ou des bains peu après l’accouchement, à moins qu’elle ait subi une césarienne. L’appareil génital doit être lavé de l’avant vers l’arrière. En cas de douleur, utiliser un vaporisateur d’eau ou prendre des bains de siège peut être plus apaisant.

Après un accouchement par césarienne, il ne faudra rien insérer dans le vagin pendant au moins 2 semaines, y compris des tampons et des douches intimes. Il conviendra d’éviter de pratiquer une activité vigoureuse et de soulever du poids pendant environ 6 semaines. Les rapports sexuels devront aussi être évités pendant 6 semaines. Le site d’incision devra être soigné de la même manière que les autres incisions chirurgicales. La femme peut généralement recommencer à prendre des douches 24 heures après l’intervention. Il conviendra de prendre soin de ne pas frotter le site d’incision. Les bains devront être évités jusqu’à ce que la plaie soit complètement refermée et que toutes les agrafes ou les points de suture aient été retirés. Le site d’incision devra être maintenu propre et sec. Si l’incision devient plus rouge ou suinte, le médecin devra en être alerté. La douleur autour du site d’incision peut durer plusieurs mois, et l’engourdissement de cette zone peut durer encore plus longtemps.

Abdomen

L’utérus encore distendu continue à se contracter pendant quelque temps, et se réduit progressivement au bout des 2 semaines suivantes. Ces contractions sont irrégulières et bien souvent douloureuses. Elles sont exacerbées par l’allaitement. L’allaitement déclenche la production de l’ocytocine. Cette ocytocine stimule la montée de lait (appelé réflexe d’émission du lait) et les contractions utérines.

Normalement, au bout de 5 à 7 jours, l’utérus est rétracté et ne se contracte plus, mais reste quelque peu distendu, s’étendant à mi-chemin entre l’os pubien et l’ombilic. Au-delà de 2 semaines après l’accouchement, il revient à une taille proche de sa taille normale. Cependant, la jeune mère doit attendre plusieurs mois avant de retrouver son ventre plat d’avant la grossesse, même si elle fait de la gymnastique.

Les vergetures ne disparaissent pas, mais peuvent s’atténuer, parfois au bout d’une année.

Allaitement

Les médecins recommandent aux femmes de nourrir leur enfant exclusivement au sein, sans compléter l’allaitement par d’autres aliments, pendant au moins 6 mois. Elles doivent ensuite poursuivre l’allaitement maternel pendant 6 autres mois tout en introduisant d’autres aliments. Après quoi, les femmes sont encouragées à poursuivre l’allaitement aussi longtemps qu’elles ou leur bébé en ont envie.

Si les mères ne peuvent pas allaiter ou ne le souhaitent pas pour diverses raisons, une alimentation au biberon peut être mise en place.

Les mères qui allaitent doivent apprendre comment positionner le bébé durant la tétée. Si le bébé est mal positionné, les mamelons de la mère pourraient devenir douloureux et se crevasser. Parfois l’enfant suce le lait en rétractant la lèvre inférieure, ce qui produit une irritation du mamelon. Dans de tels cas, la mère peut faciliter la sortie de la lèvre du bébé à l’aide de son pouce. Pour retirer le mamelon de la bouche de l’enfant, la mère doit d’abord glisser un doigt dans la bouche de l’enfant afin d’interrompre la succion. Cette manœuvre permet de prévenir les lésions et les douleurs des seins.

Après une tétée, la mère peut laisser le lait sécher naturellement sur les mamelons ou les tapoter doucement. Si elle le désire, elle peut sécher les mamelons avec un sèche-cheveux à faible vitesse. Après la tétée, la mère peut appliquer de la lanoline pure sur ses mamelons. Cela peut soulager la douleur et aider à protéger les mamelons.

Lorsqu’une femme allaite, du lait peut s’écouler de ses mamelons. Des coussinets en coton peuvent être portés pour absorber le liquide, mais les coussinets pour soutiens-gorge en matière plastique peuvent irriter les mamelons et ne doivent pas être utilisés.

Pendant l’allaitement, les mères ont besoin d’augmenter leur apport calorique d’environ 500 calories par jour. Elles doivent également accroître la quantité prise pour la plupart des vitamines et sels minéraux, tels que le calcium. En général, tout ce que les mères doivent faire, c’est avoir une alimentation équilibrée (incluant des produits laitiers et des légumes verts à feuilles en suffisance) et continuer à prendre une fois par jour des vitamines prénatales contenant des folates. Les vitamines prénatales doivent contenir au moins 500 microgrammes de folates. Il faut boire assez de liquides pour garantir une production appropriée de lait. Les mères ayant un régime alimentaire particulier doivent consulter leur médecin à propos de la nécessité de prendre des suppléments de vitamines et de sels minéraux, comme de la vitamine B12 dans le cas d’un régime végétarien.

Le saviez-vous ?

  • Une femme peut retomber enceinte dès 2 semaines après son accouchement.

Planning familial

Une contraception est recommandée dès la reprise des rapports sexuels, car une nouvelle grossesse est possible dès la reprise de l’ovulation. En général, les mères qui n’allaitent pas reprennent leur ovulation environ 4 à 6 semaines après l’accouchement, avant le retour des règles. Toutefois, l’ovulation peut se produire plus tôt. L’ovulation et les règles reviennent plus tard chez les femmes qui nourrissent leur enfant exclusivement au sein, près de 6 mois après l’accouchement. Parfois, cependant, l’ovulation, les règles et une nouvelle grossesse se produisent plus tôt chez la femme qui allaite que chez celle qui n’allaite pas. Les femmes allaitantes doivent discuter avec leur médecin à propos du moment auquel il convient de mettre en place une contraception.

Une récupération totale ne s’obtient qu’au bout d’1 an ou 2 après une grossesse. Ainsi, en général, les médecins recommandent d’attendre au moins 6 mois, et idéalement 18 mois, avant d’avoir une nouvelle grossesse (bien qu’elle puisse choisir de ne pas suivre ces conseils). Au cours de la première consultation postnatale, la jeune mère peut discuter des méthodes contraceptives avec son médecin et choisir la mieux adaptée à son cas.

Le fait que la mère allaite ou pas a une influence sur le choix de la méthode contraceptive. Les contraceptifs oraux qui contiennent des œstrogènes et de la progestérone peuvent interférer avec la production de lait et ne doivent pas être utilisés jusqu’à ce que l’allaitement soit bien en place. Les contraceptifs contenant uniquement de la progestérone peuvent être utilisés ; cependant, les méthodes ne recourant pas à des médicaments (comme les barrières contraceptives) sont plus indiquées. Un diaphragme ne peut être ajusté qu’une fois l’utérus revenu à son état normal, en général après environ 6 à 8 semaines. Avant cela, des mousses, des gels et des préservatifs peuvent être employés. Un dispositif intra-utérin peut être inséré environ 6 semaines après la grossesse.

En cas de vaccination récente contre la rubéole et/ou la varicelle, il faut attendre au moins 1 mois avant de concevoir, en raison des risques pour le fœtus.

Après l’accouchement : quand contacter le médecin

Partie du corps concernée

Symptômes

Cause possible

Pertes vaginales

Si du sang trempe une serviette hygiénique toutes les heures pendant plus de 2 heures

Si les pertes sont malodorantes

Si les pertes contiennent de très thrombus (plus gros qu’une balle de golf)

Saignement (hémorragie)

Infection de l’utérus

Température

En cas de température corporelle supérieure ou égale à 38 °C à tout moment au cours de la première semaine

Infection

Miction

Si la miction est douloureuse (plus que des picotements)

Si la vessie ne peut être vidée entièrement

Si les mictions sont beaucoup plus fréquentes que d’habitude

Infection urinaire

Bas de l’abdomen

Si une douleur ou une gêne est ressentie dans le bas de l’abdomen (au-dessus du pubis) après les 5 premiers jours.

Infection de l’utérus ou de la vessie

Dos

Si une douleur est ressentie dans le dos ou sur le côté, juste sous la cage thoracique, en particulier si cela est associé à de la fièvre ou si la miction est douloureuse

Infection des reins

Seins

Si l’on sent un nodule dur dans le sein après l’amélioration d’un engorgement

Un canal lactifère est bouché

Si le sein est douloureux, gonflé ou rouge, ou s’il est chaud et sensible au toucher

Infection mammaire

Humeur

Si une jeune mère présente l’un des symptômes suivants pendant plus de 2 semaines :

  • une grande tristesse ;

  • une fatigue extrême ;

  • des pleurs fréquents ;

  • des troubles du sommeil (trop ou pas assez) ;

  • une perte de l’appétit ;

  • des excès alimentaires ;

  • une irritabilité ;

  • une incapacité à prendre soin du nouveau-né ou d’elle-même ;

une dépression du post-partum ;

une incision d’une césarienne ;

si la douleur augmente ;

si la zone devient rouge ou enflée, ou dure au toucher ;

si du liquide suinte de l’incision ;

une infection de la plaie ;

Jambe ou thorax

Si une jambe est gonflée ou douloureuse

Si la femme ressent soudainement une douleur thoracique aiguë ou une douleur thoracique qui s’aggrave lorsqu’elle inspire

Si la respiration devient difficile

Un thrombus dans une jambe ou dans les poumons

En général

Si la jeune mère a des vertiges, s’évanouit ou se sent essoufflée

Un thrombus dans les poumons

Une anémie sévère

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