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Prolapsus génitaux

Par S. Gene McNeeley, MD, Clinical Professor;Chief of Gynecology, Center for Advanced Gynecology and Pelvic Health, Michigan State University, College of Osteopathic Medicine;Trinity Health

Les prolapsus génitaux (qui impliquent les structures pelviennes de support) correspondent à une descente (prolapsus) de la vessie, de l’urètre, de l’intestin grêle, du rectum et de l’utérus ou du vagin, du fait d’une atrophie ou d’une lésion des ligaments, du tissu conjonctif et des muscles pelviens.

  • Les femmes peuvent éprouver une sensation de compression ou lourdeur au niveau du pelvis, ou des problèmes lors de la miction ou de la défécation.

  • Un examen pelvien est effectué tandis que la femme est accroupie, pour rendre les anomalies plus évidentes.

  • Les exercices des muscles pelviens et les pessaires peuvent être utiles, mais une intervention chirurgicale risque de s’avérer nécessaire.

Les prolapsus génitaux concernent uniquement les femmes et sont de plus en plus fréquents avec l’avancée en âge. Près d'une femme sur 11 subira une intervention chirurgicale pour un prolapsus génital au cours de sa vie.

Le plancher pelvien est constitué d’un réseau de muscles, de ligaments et de tissus formant une sorte d’armature ou hamac nécessaire au maintien et au soutien des organes pelviens que sont : l’utérus, le vagin, la vessie, l’urètre et le rectum. Lorsque les muscles s’atrophient ou que les ligaments ou tissus se relâchent ou ont été lésés, les organes pelviens ou l’intestin grêle peuvent glisser et faire saillie contre la paroi vaginale. Lorsque l’anomalie est grave, les tissus peuvent descendre dans le vagin et faire saillie au niveau de l’orifice vulvaire et à l’extérieur de celui-ci.

Le saviez-vous ?

  • Près d’1 femme sur 11 subira une intervention chirurgicale pour réparer un prolapsus génital au cours de sa vie.

Les prolapsus génitaux résultent habituellement d’un ensemble de facteurs. Les facteurs suivants contribuent fréquemment au développement de ces troubles :

  • Avoir un enfant, tout particulièrement si l'accouchement se fait par voie basse

  • Être obèse

  • Subir une hystérectomie (ablation de l’utérus)

  • Vieillissement

  • Fréquemment, faire des choses qui augmentent la pression dans l'abdomen, comme l'effort fourni pour le transit intestinal ou pour lever des objets lourds

La grossesse et l’accouchement par voie basse peuvent affaiblir ou distendre certaines des structures pelviennes de maintien et de soutien. Les prolapsus génitaux sont plus fréquents chez les femmes qui ont accouché par voie basse plusieurs fois, le risque de prolapsus génital augmentant après chaque accouchement. L’accouchement lui-même peut léser des nerfs en entraînant ainsi une faiblesse musculaire. Le risque de développer un prolapsus peut être moindre lorsque l’accouchement est par césarienne plutôt que par voie basse.

Avec l’âge, les structures pelviennes de maintien et de soutien s’atrophient, favorisant le développement d’un prolapsus génital. Le fait de subir une hystérectomie affaiblit également les structures pelviennes, favorisant le développement de ces troubles.

D'autres facteurs qui peuvent y contribuer comprennent l'accumulation de liquide dans l'abdomen (ascite, qui appuie sur les organes pelviens), les affections des nerfs du plancher pelvien, les tumeurs et les affections des tissus conjonctifs. Certaines femmes présentent des anomalies congénitales qui ont une incidence sur cette partie du corps, ou qui sont nées avec des tissus pelviens atrophiés.

Types et symptômes

Tous les prolapsus génitaux correspondent principalement à une hernie, c’est-à-dire à une saillie anormale des organes du fait de l’atrophie des tissus de soutien. Le nom des différents types de prolapsus génitaux est fonction de l’organe atteint. La femme présente souvent plusieurs types de prolapsus. Quel que soit le type de prolapsus, le symptôme le plus fréquent est une sensation de lourdeur ou de pression au niveau du vagin, la sensation que l’utérus, la vessie ou le rectum sont en train de descendre lentement.

Lorsque le plancher s’affaisse : prolapsus du pelvis

Les symptômes ont tendance à apparaître lorsque la femme est debout, en tension ou lorsqu’elle tousse, et ils disparaissent lorsqu’elle est allongée et au repos. Chez certaines femmes, les rapports sexuels deviennent douloureux. Les cas légers ne provoquent pas de symptômes, mais ces derniers apparaissent au fil des années, lorsque la femme vieillit.

Il est très probable que les prolapsus du rectum (rectocèle), de l'intestin grêle (entérocèle), de la vessie (cystocèle) et de l'urètre (urétérocèle) surviennent ensemble. Un urétérocèle et une cystocèle surviennent pratiquement toujours ensemble.

Les atteintes du plancher pelvien affectent souvent les voies urinaires. Par conséquent, les femmes qui souffrent d'un prolapsus génital ont souvent des problèmes de contrôle de la miction, entraînant des fuites d'urine involontaires (incontinence urinaire) ou des problèmes pour vider totalement leur vessie (rétention urinaire).

Rectocèle :

Une rectocèle est un glissement du rectum qui fait saillie contre la paroi postérieure du vagin. Il résulte d’une fragilisation de la paroi musculaire du rectum et du tissu conjonctif avoisinant, qui entoure le rectum.

Une rectocèle peut rendre la défécation difficile et donner lieu à une constipation. Les femmes peuvent être incapables de vider complètement leurs intestins. Parfois, chez certaines femmes, il est nécessaire d’insérer un doigt dans le vagin et d’appuyer sur le rectum pour provoquer la défécation.

Entérocèle :

Une entérocèle se forme lorsque l’intestin grêle et la muqueuse de la cavité abdominale (péritoine) descendent entre le vagin et le rectum. Elle se produit la plupart du temps après l’ablation chirurgicale de l’utérus (hystérectomie). L’entérocèle provient de l’atrophie du tissu conjonctif et des ligaments qui soutiennent l’utérus ou le vagin.

Une entérocèle est souvent asymptomatique, bien que certaines femmes ressentent une sensation de lourdeur, de compression ou de douleurs pelviennes. La douleur peut parfois être ressentie au niveau des lombaires.

Cystocèle et cysto-urétérocèle :

Une cystocèle se forme lorsque la vessie glisse et fait saillie contre la paroi antérieure du vagin. Elle est favorisée par l’atrophie du tissu conjonctif et des structures de soutien qui entourent la vessie. Lorsqu'un urétérocèle et une cystocèle surviennent ensemble, il s'agit d'une cysto-urétérocèle.

Les femmes atteintes de l’un de ces prolapsus peuvent souffrir d’incontinence d’effort (perte involontaire d’urine lorsque l’on tousse, rit ou effectue un exercice augmentant soudainement la pression à l’intérieur de la cavité abdominale), d'instabilité vésicale (fuite involontaire d’urine lorsque la vessie est trop pleine) ou de rétention urinaire. Après la miction, la vessie peut ne pas être complètement vidée. Parfois, on observe l’apparition d’une infection urinaire. Dans la mesure où les nerfs qui innervent la vessie ou l’urètre peuvent être le siège d’une lésion, ces troubles peuvent provoquer une incontinence d’urgence (un besoin intense et irrépressible d’uriner qui se traduit par une fuite d’urine).

Prolapsus de l’utérus

En cas de prolapsus utérin, l’utérus descend dans le vagin, en raison habituellement d’une fragilisation du tissu conjonctif et des ligaments de soutien. L'utérus peut descendre :

  • Seulement dans la partie supérieure du vagin

  • Dans l'orifice vaginal

  • Partiellement par l'orifice

  • Au niveau de l’orifice vaginal, résultant alors en un prolapsus total de l’utérus (procidence).

Un prolapsus utérin peut provoquer une douleur lombaire ou coccygienne bien que de nombreuses femmes restent asymptomatiques. Un prolapsus utérin complet peut être à l’origine de douleurs lorsqu’il s’agit de marcher. Des lésions douloureuses peuvent être observées au niveau d’un col de l’utérus prolabé et provoquer des saignements, des pertes vaginales et des infections. Le prolapsus de l’utérus peut s’accompagner d’une modification du trajet de l’urètre (coude) qui peut masquer une incontinence urinaire ou rendre la miction difficile. Les femmes atteintes de prolapsus total de l’utérus éprouvent également des difficultés à déféquer.

Prolapsus vaginal

Dans le prolapsus vaginal, la partie supérieure du vagin glisse vers la partie inférieure, si bien que le vagin finit par se replier sur lui-même. La partie supérieure peut glisser partiellement ou totalement dans le vagin et s’extérioriser en dehors du corps, produisant dès lors un prolapsus vaginal complet. Généralement, une cystocèle ou un rectocèle est également présent(e).

Le prolapsus vaginal complet peut être à l’origine d’une douleur lors de la marche ou lorsque l’on reste assis. Parfois, des lésions dystrophiques douloureuses et irritatives peuvent être observées au niveau du vagin prolabé et être à l’origine de saignements et de pertes vaginales. Les autres symptômes associés sont un besoin impérieux ou fréquent d’uriner, voire une modification du trajet de l’urètre (coude). qui peut masquer une incontinence urinaire ou rendre la miction difficile. Déféquer peut également se révéler pénible.

Diagnostic

Les médecins parviennent en général à poser un diagnostic de prolapsus génital grâce au toucher vaginal et en utilisant un spéculum (un instrument qui écarte les parois vaginales). Ils peuvent également réaliser un toucher rectovaginal (l’index dans le vagin et le médius dans le rectum) pour déterminer la sévérité de la rectocèle ou de l’entérocèle.

La patiente peut être invitée à s’accroupir (comme lors de la défécation) ou à tousser. Elle peut être examinée tout en étant debout avec un pied sur un tabouret. La pression induite par cette position sur le bassin lorsque la personne s'accroupit, tousse et/ou se tient debout, rend plus évident un prolapsus génital.

Les tests visant à évaluer comment la vessie et le rectum fonctionnent peuvent être pratiqués. Par exemple, le médecin mesure la quantité d’urines que la vessie peut contenir sans fuite, le volume d’urine demeuré dans la vessie après la miction et le taux du débit d’urine. En cas de miction difficile ou d’incontinence urinaire, on peut introduire un tube à fibres optiques (dans la vessie pour visualiser l’intérieur de la vessie (cystoscopie) ou dans l’urètre (uréthroscopie). Ces procédures permettent de déterminer quel est du traitement pharmacologique ou du traitement chirurgical le meilleur. Si la vessie ne fonctionne pas bien, la femme est plus susceptible d’être opérée.

En cas de lésions dans le vagin ou sur le col de l'utérus, le médecin peut prélever un échantillon qu'il examinera au microscope (biopsie) afin de vérifier qu'il ne s'agit pas d'un cancer.

Traitement

Exercices :

Les exercices du plancher pelvien, tels que les exercices de Kegel, peuvent réduire les symptômes gênants, y compris l'incontinence d'effort, mais n'ont aucun effet sur le prolapsus lui-même. Ils tendent à être plus utiles si le prolapsus est léger. Ces exercices permettent de renforcer les muscles du plancher pelvien. Les exercices de Kegel font travailler les muscles qui entourent le vagin, l’urètre et le rectum, les muscles qui permettent de contrôler l’interruption du jet d’urine. On contracte ces muscles pendant environ 1 à 2 secondes, puis on relâche la contraction musculaire sur environ 10 secondes. Graduellement, les contractions sont rallongées d’environ 10 secondes chacune. Les exercices sont répétés près de 10 fois d’affilée. Il est recommandé d’effectuer ces exercices plusieurs fois par jour. Les femmes peuvent effectuer les exercices de Kegel en position assise, allongée ou tout en restant debout.

Certaines femmes ont des difficultés à contracter les bons muscles. Pour faciliter l’apprentissage des exercices concernés, ce qui suit peut être utile :

  • prothèses en forme de cône placées dans le vagin pour aider les femmes à se concentrer sur les muscles devant être contractés ;

  • appareils de biofeedback ;

  • stimulation électrique (un professionnel de santé insère une sonde, qui transmet du courant électrique pour créer une contraction des muscles appropriés).

Pessaires :

Si le prolapsus entraîne des symptômes, un appareil appelé pessaire peut être inséré dans le vagin pour soutenir les organes pelviens. Les pessaires sont particulièrement utiles chez les femmes en attente d’une intervention chirurgicale ou qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas être opérées.

Ce pessaire peut être avoir la forme d’un diaphragme, d’un cube ou d’un beignet. Certains peuvent être gonflés. Le médecin choisit le pessaire de dimension parfaitement adaptée à la femme, en insérant différentes tailles pour ce faire, et en les retirant, jusqu’à trouver le bon pessaire. Certaines femmes choisissent de porter en permanence le pessaire. D'autres femmes choisissent de le retirer parfois (par exemple, pendant la nuit).

Un pessaire doit être régulièrement retiré et nettoyé avec de l’eau savonneuse. On doit apprendre aux patientes comment insérer et retirer le pessaire pour le nettoyer. Si elles préfèrent, les patientes peuvent faire nettoyer périodiquement le pessaire dans un cabinet médical. Le pessaire doit être nettoyé ou changé au moins une fois toutes les 2 à 3 semaines. Il doit être retiré lors des rapports sexuels.

Le pessaire peut parfois irriter les tissus vaginaux et provoquer des pertes nauséabondes. Les pertes peuvent être réduites en effectuant des lavages réguliers, nocturnes si possible. Il peut également être utile d'utiliser un gel vaginal qui rétablit et maintient l'acidité (pH) normale du vagin. Le fait de restaurer le pH à un niveau normal permet d'empêcher le développement des bactéries responsables des mauvaises odeurs. Le médecin indiquera comment insérer le gel dans le vagin à l'aide d'un applicateur. Ce genre de gel contient du sulfate d'hydroxyquinoline et du laurylsulfate de sodium.

Les femmes qui utilisent un pessaire doivent consulter régulièrement leur médecin (par exemple, une ou deux semaines après la première mise en place du pessaire, puis un mois ou deux plus tard, puis tous les 6 à 12 mois).

Chirurgie

Une intervention chirurgicale est effectuée si les symptômes persistent malgré les exercices du plancher pelvien et l’utilisation d’un pessaire. Une intervention chirurgicale n’est habituellement envisagée que chez les femmes qui excluent toutes futures grossesses.

L’une des interventions chirurgicales suivantes est utilisée :

  • Chirurgie vaginale : L'intervention chirurgicale est réalisée en passant par le vagin plutôt que l'abdomen. Dans ce cas, il n'est pas nécessaire de réaliser une incision externe.

  • Chirurgie abdominale : Une ou plusieurs incisions sont réalisées dans l’abdomen.

La chirurgie abdominale comprend la laparotomie et la chirurgie laparoscopique. Pour la laparotomie, une incision de plusieurs centimètres est réalisée dans l’abdomen. Pour la chirurgie laparoscopique, une sonde optique (laparoscope) et des instruments chirurgicaux sont insérés par plusieurs incisions minuscules dans la partie inférieure de l’abdomen.

La zone de faiblesse est localisée et les tissus qui l’entourent sont consolidés afin de prévenir le glissement de l’organe à travers la zone fragilisée. Par exemple, pour les rectocèles, entérocèles, cystocèles et cysto-urétérocèles, les médecins peuvent reconnecter les tissus qui soutiennent normalement le vagin, mais qui se sont séparés dans le temps (ce que l'on appelle colporraphie). Les médecins réparent également parfois les tissus entre l’orifice vaginal et l’anus (ce que l'on appelle périnéorraphie). Pour ces deux interventions, la chirurgie est réalisée en passant par le vagin. Ces interventions chirurgicales ne nécessitent pas d'inciser l’abdomen.

En cas de prolapsus sévère de l’utérus ou du vagin, l'utérus, s'il est encore présent, est généralement retiré. La partie supérieure du vagin peut être fixée par des sutures à une structure stable proche, telle qu'un os ou un ligament solide dans le pelvis. Ces procédures sont effectuées en utilisant un laparoscope ou en incisant l’abdomen ou le vagin. Une colporraphie ou une périnéorraphie peut également être nécessaire.

L'utilisation d'un filet synthétique pour réparer le prolapsus renforce le soutien. Le filet est principalement utilisé lorsqu'une chirurgie est réalisée à l'aide d'un laparoscope ou en incisant l’abdomen. Le filet n'est généralement pas utilisé lorsque la chirurgie se fait par le vagin car lorsqu'il est mis en place avec cette chirurgie, il entraîne souvent des complications. Les complications incluent les infections, des lésions des structures pelviennes, une douleur pelvienne et/ou une douleur lors des rapports sexuels. Le filet utilisé pour réparer le vagin est différent de celui utilisé pour traiter l'incontinence urinaire.

Si le prolapsus vaginal est sévère et que la femme ne prévoit pas d'être sexuellement active, une autre option est l'oblitération vaginale. Pour cette procédure, la majeure partie de la muqueuse vaginale est retirée et le vagin est fermé par suture. Comme cette procédure peut être réalisée rapidement et entraîne peu de complications, elle peut constituer un bon choix pour les femmes ayant des pathologies rendant la chirurgie dangereuse (par exemple une pathologie cardiaque). Après l'oblitération, le prolapsus ne devrait pas récidiver.

Après une intervention chirurgicale visant à corriger un prolapsus génital, un cathéter est souvent introduit dans la vessie pour drainer l’urine pendant 24 heures. En cas d’incontinence urinaire, ou en cas de risque d’incontinence urinaire après la réparation, on peut habituellement corriger l’incontinence urinaire lors de la chirurgie réparatrice. Puis il peut s’avérer nécessaire de laisser le cathéter en place plus longtemps pour drainer l’urine. Il est important d’éviter de soulever des objets, d’être en tension et de rester debout pendant de longues heures pendant au moins les 3 mois qui suivent l’intervention chirurgicale.

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