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Prolapsus génitaux

Par S. Gene McNeeley, MD, Hutzel Women’s Hospital;Michigan State University, College of Osteopathic Medicine, Hutzel Women’s Health Specialists

Les prolapsus génitaux (qui impliquent les structures pelviennes de support) correspondent à une descente (prolapsus) de la vessie, de l’urètre, de l’intestin grêle, du rectum et de l’utérus ou du vagin, du fait d’une atrophie ou d’une lésion des ligaments, du tissu conjonctif et des muscles pelviens.

  • les femmes peuvent éprouver une sensation de compression ou lourdeur au niveau du pelvis, ou des problèmes lors de la miction ou de la défécation ;

  • un examen pelvien est effectué tandis que la femme est accroupie, pour rendre les anomalies plus évidentes ;

  • les exercices des muscles pelviens et les pessaires peuvent être utiles, mais une intervention chirurgicale risque de s’avérer nécessaire.

Les prolapsus génitaux concernent uniquement les femmes et sont de plus en plus fréquents avec l’avancée en âge. Près d’1 femme sur 11 subira une intervention chirurgicale pour un prolapsus génital au cours de sa vie.

Le plancher pelvien est constitué d’un réseau de muscles, de ligaments et de tissus formant une sorte d’armature ou hamac nécessaire au maintien et au soutien des organes pelviens que sont : l’utérus, le vagin, la vessie, l’urètre et le rectum. Lorsque les muscles s’atrophient ou que les ligaments ou tissus se relâchent ou ont été lésés, les organes pelviens ou l’intestin grêle peuvent glisser et faire saillie contre la paroi vaginale. Lorsque l’anomalie est grave, les tissus peuvent descendre dans le vagin et faire saillie au niveau de l’orifice vulvaire et à l’extérieur de celui-ci.

Le saviez-vous ?

  • Près d’1 femme sur 11 subira une intervention chirurgicale pour réparer un prolapsus génital au cours de sa vie.

Les prolapsus génitaux résultent habituellement d’un ensemble de facteurs. La grossesse et l’accouchement par voie basse peuvent affaiblir ou distendre certaines des structures pelviennes de maintien et de soutien. Les prolapsus génitaux sont plus fréquents chez les femmes qui ont accouché par voie basse plusieurs fois, le risque de prolapsus génital augmentant après chaque accouchement. L’accouchement lui-même peut léser des nerfs en entraînant ainsi une faiblesse musculaire. Le risque de développer un prolapsus est moindre lorsque l’accouchement est par césarienne plutôt que par voie basse.

L’obésité, une toux chronique (due, par exemple, à une maladie pulmonaire ou au tabac), des troubles imposant fréquemment à la femme des efforts importants pour déféquer, et le fait de soulever des charges excessives peuvent également contribuer au développement d’un prolapsus génital. Les autres causes comprennent les troubles neurologiques du plancher pelvien, les blessures (dont celles imputables à une intervention chirurgicale) et les tumeurs. Certaines femmes présentent des anomalies congénitales qui ont une incidence sur cette partie du corps, ou qui sont nées avec des tissus pelviens atrophiés. Avec l’âge, les structures pelviennes de maintien et de soutien s’atrophient, favorisant le développement d’un prolapsus génital.

Types et symptômes

Tous les prolapsus génitaux correspondent principalement à une hernie, c’est-à-dire à une saillie anormale des organes du fait de l’atrophie des tissus de soutien. Le nom des différents types de prolapsus génitaux est fonction de l’organe atteint. La femme présente souvent plusieurs types de prolapsus. Quel que soit le type de prolapsus, le symptôme le plus fréquent est une sensation de lourdeur ou de pression au niveau du vagin, la sensation que l’utérus, la vessie ou le rectum sont en train de descendre lentement.

Lorsque le plancher s’affaisse : prolapsus du pelvis

Les symptômes ont tendance à apparaître lorsque la femme est debout, en tension ou lorsqu’elle tousse, et ils disparaissent lorsqu’elle est allongée et au repos. Chez certaines femmes, les rapports sexuels deviennent douloureux. Les cas légers ne provoquent pas de symptômes, mais ces derniers apparaissent au fil des années, lorsque la femme vieillit.

Rectocèle :

Une rectocèle est un glissement du rectum qui fait saillie contre la paroi postérieure du vagin. Il résulte d’une fragilisation de la paroi musculaire du rectum et du tissu conjonctif avoisinant, qui entoure le rectum. Une rectocèle peut rendre la défécation difficile et donner lieu à une sensation de constipation. Parfois, chez certaines femmes, il est nécessaire d’insérer un doigt dans le vagin et d’appuyer sur le rectum pour provoquer la défécation.

Entérocèle :

Une entérocèle se forme lorsque l’intestin grêle et le revêtement de la cavité abdominale (le péritoine) descendent entre le vagin et le rectum. Elle se produit la plupart du temps après l’ablation chirurgicale de l’utérus. L’entérocèle provient de l’atrophie du tissu conjonctif et des ligaments qui soutiennent l’utérus. Une entérocèle est souvent asymptomatique, bien que certaines femmes ressentent une sensation de lourdeur, de compression ou de douleurs pelviennes. La douleur peut parfois être ressentie au niveau des lombaires.

Cystocèle et cysto-urétérocèle :

Une cystocèle se forme lorsque la vessie glisse et fait saillie contre la paroi antérieure du vagin. Elle est favorisée par l’atrophie du tissu conjonctif et des structures de soutien qui entourent la vessie. Une cysto-urétérocèle est un prolapsus génital relativement proche, mais qui se développe lorsque la partie supérieure de l’urètre (col vésical) glisse également. Les femmes atteintes de l’un de ces prolapsus peuvent souffrir d’une incontinence d’effort (perte involontaire d’urine lorsque l’on tousse, rit ou effectue un exercice augmentant soudainement la pression à l’intérieur de la cavité abdominale) ou d’une instabilité vésicale (fuite involontaire d’urine lorsque la vessie est trop pleine). Après la miction, la vessie peut ne pas être complètement vidée. Parfois, on observe l’apparition d’une infection urinaire. Dans la mesure où les nerfs qui innervent la vessie ou l’urètre peuvent être le siège d’une lésion, ces troubles peuvent provoquer une incontinence d’urgence (un besoin intense et irrépressible d’uriner qui se traduit par une fuite d’urine).

Prolapsus utérin :

En cas de prolapsus utérin, l’utérus descend dans le vagin, en raison habituellement d’une fragilisation du tissu conjonctif et des ligaments de soutien. L’utérus peut ne faire saillie qu’au niveau de la partie supérieure du vagin, vers le milieu ou au niveau de l’orifice vaginal, résultant alors en un prolapsus total de l’utérus (procidence). Un prolapsus utérin peut provoquer une douleur lombaire ou coccygienne bien que de nombreuses femmes restent asymptomatiques. Un prolapsus utérin complet peut être à l’origine de douleurs lorsqu’il s’agit de marcher. Des lésions douloureuses peuvent être observées au niveau d’un col de l’utérus prolabé et provoquer des saignements, des pertes vaginales et des infections. peut s’accompagner d’une modification du trajet de l’urètre (coude) qui peut masquer une incontinence urinaire ou rendre la miction difficile. Les femmes atteintes de prolapsus total de l’utérus éprouvent également des difficultés à déféquer.

Prolapsus vaginal :

Dans le prolapsus vaginal, la partie supérieure du vagin glisse vers la partie inférieure, si bien que le vagin finit par se replier sur lui-même. La partie supérieure peut glisser partiellement ou totalement dans le vagin et s’extérioriser en dehors du corps, produisant dès lors un prolapsus vaginal complet. Le prolapsus vaginal n’est observé que chez les femmes qui ont subi une hystérectomie. Le prolapsus vaginal complet peut être à l’origine d’une douleur lors de la marche ou lorsque l’on reste assis. Parfois, des lésions dystrophiques douloureuses et irritatives peuvent être observées au niveau du vagin prolabé et être à l’origine de saignements et de pertes vaginales. Les autres symptômes associés sont un besoin impérieux ou fréquent d’uriner, voire une modification du trajet de l’urètre (coude). qui peut masquer une incontinence urinaire ou rendre la miction difficile. Déféquer peut également se révéler pénible.

Diagnostic

Les médecins parviennent en général à poser un diagnostic de prolapsus génital grâce au toucher vaginal et en utilisant un spéculum (un instrument qui écarte les parois vaginales). Ils peuvent également réaliser un toucher rectovaginal (l’index dans le vagin et le médius dans le rectum) pour déterminer la sévérité de la rectocèle ou de l’entérocèle.

La patiente peut être invitée à s’accroupir (comme lors de la défécation) ou à tousser. Elle peut être examinée tout en étant debout. La pression induite par cette position sur le pelvis lorsque la personne tousse, se tient debout ou les deux, rend plus évident un prolapsus génital.

Les tests visant à évaluer comment la vessie et le rectum fonctionnent peuvent être pratiqués. Par exemple, le médecin mesure la quantité d’urines que la vessie peut contenir sans fuite, le volume d’urine demeuré dans la vessie après la miction et le taux du débit d’urine. En cas de miction difficile ou d’incontinence urinaire, on peut introduire un tube à fibres optiques (dans la vessie pour visualiser l’intérieur de la vessie (cystoscopie) ou dans l’urètre (uréthroscopie). Ces procédures permettent de déterminer quel est du traitement pharmacologique ou du traitement chirurgical le meilleur. Si la vessie ne fonctionne pas bien, la femme est plus susceptible d’être opérée.

Traitement

Exercices :

Lorsque le prolapsus est léger, les exercices de Kegel permettent de raffermir les muscles du plancher pelvien. Les exercices de Kegel font travailler les muscles qui entourent le vagin, l’urètre et le rectum, les muscles qui permettent de contrôler l’interruption du jet d’urine. On contracte ces muscles pendant environ 1 à 2 secondes, puis on relâche la contraction musculaire sur environ 10 secondes. Graduellement, les contractions sont rallongées d’environ 10 secondes chacune. Les exercices sont répétés près de 10 fois d’affilée. Il est recommandé d’effectuer ces exercices plusieurs fois par jour. Les femmes peuvent effectuer les exercices de Kegel en position assise, allongée ou tout en restant debout.

Certaines femmes ont des difficultés à contracter les bons muscles. Pour faciliter l’apprentissage des exercices concernés, ce qui suit peut être utile :

  • prothèses en forme de cône placées dans le vagin pour aider les femmes à se concentrer sur les muscles devant être contractés ;

  • appareils de biofeedback ;

  • stimulation électrique (un professionnel de santé insère une sonde, qui transmet du courant électrique pour créer une contraction des muscles appropriés).

Pessaires :

Lorsque le prolapsus génital est grave, on utilise un pessaire pour soutenir les organes pelviens. Ce pessaire peut être avoir la forme d’un diaphragme, d’un cube ou d’un beignet. Les pessaires sont particulièrement utiles chez les femmes en attente d’une intervention chirurgicale ou qui ne peuvent pas être opérées. Le médecin choisit le pessaire de dimension parfaitement adaptée à la femme, en insérant différentes tailles pour ce faire, et en les retirant, jusqu’à trouver le bon pessaire.

Un pessaire peut être porté pendant plusieurs semaines avant de devoir être retiré et nettoyé avec de l’eau savonneuse. On doit apprendre aux patientes comment insérer et retirer le pessaire pour un nettoyage mensuel. Si elles préfèrent, les patientes peuvent faire nettoyer périodiquement le pessaire dans un cabinet médical. Le pessaire peut irriter les tissus vaginaux et provoquer des pertes nauséabondes. Les pertes peuvent être réduites en effectuant des lavages réguliers, nocturnes si possible. Certaines femmes choisissent de porter en permanence le pessaire, et dans ce cas, le pessaire doit être changé toutes les 2 à 3 semaines. Elles doivent, de plus, consulter leur médecin pour un examen de contrôle tous les 6 à 12 mois.

une chirurgie ;

Une intervention chirurgicale est effectuée si les symptômes persistent, et ce, après que la femme ait essayé les exercices de Kegel et l’utilisation d’un pessaire. Une intervention chirurgicale n’est habituellement envisagée que chez les femmes qui excluent toutes futures grossesses. L’intervention implique généralement l’insertion d’instruments dans le vagin. La zone de faiblesse est localisée et les tissus qui l’entourent sont consolidés afin de prévenir le glissement de l’organe à travers la zone fragilisée.

En cas de prolapsus sévère de l’utérus ou du vagin, l’intervention chirurgicale peut justifier la pratique d’une incision au niveau de l’abdomen. La partie supérieure du vagin est fixée par des brides à l’os le plus proche du pelvis. Souvent, un cathéter est introduit dans la vessie pour drainer l’urine pendant 24 heures. En cas d’incontinence urinaire, ou en cas de risque d’incontinence urinaire après la réparation du prolapsus de l’utérus, on corrige habituellement l’incontinence urinaire lors de la chirurgie réparatrice. Puis il peut s’avérer nécessaire de laisser le cathéter en place plus longtemps pour drainer l’urine. Il est important d’éviter de soulever des objets lourds, d’être en tension et de rester debout pendant de longues heures pendant au moins les 3 mois qui suivent l’intervention chirurgicale.

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