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Dysfonctionnement de l’ovulation

Par Robert W. Rebar, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

Les ovaires ne libèrent pas un ovule tous les mois (voir Les règles).

  • les problèmes d’ovulation peuvent provenir d’un dysfonctionnement d’une partie du cerveau et des glandes qui maîtrisent l’ovulation ou d’un dysfonctionnement des ovaires ;

  • les femmes peuvent déterminer si l’ovulation se produit ou non, et estimer sa survenue en relevant leur température corporelle ou en utilisant des kits de prédiction à la maison ;

  • les médecins utilisent l’échographie ou des analyses d’urine ou de sang pour évaluer les problèmes d’ovulation ;

  • les médicaments, généralement le clomiphène, peuvent souvent stimuler l’ovulation, mais cela n’aboutit pas toujours à une grossesse.

Chez la femme, la cause fréquente de la stérilité est souvent un problème d’ovulation.

Causes

La reproduction est contrôlée par un système qui comporte l’hypothalamus (une zone du cerveau), l’hypophyse, les ovaires et d’autres glandes, telles que les glandes surrénales et la glande thyroïdienne. Les problèmes d’ovulation surviennent lorsque l’une des parties du système ne fonctionne pas correctement. Par exemple,

  • l’ovulation peut ne pas se produire du fait de la non-sécrétion par l’hypothalamus de l’hormone de libération des gonadotrophines qui stimule l’hypophyse à fabriquer les hormones responsables de l’ovulation (l’hormone lutéino-stimulante et l’hormone folliculo-stimulante) ;

  • la quantité d’hormone lutéino-stimulante et d’hormone folliculo-stimulante produite par l’hypophyse s’avère faible ;

  • les ovaires produisent des estrogènes en trop petite quantité ;

  • l’hypophyse produit de la prolactine, une hormone qui stimule la production de lait, en trop grande quantité. Des taux élevés de prolactine (hyperprolactinémie) peuvent faire baisser le taux des hormones qui déclenchent l’ovulation. Les niveaux de prolactine peuvent être élevés à cause d’une tumeur de l’hypophyse (prolactinome), qui est presque toujours bénigne ;

  • d’autres glandes peuvent présenter un dysfonctionnement. Par exemple, les glandes surrénales peuvent surproduire des hormones mâles (comme la testostérone), ou la thyroïde peut produire en trop grande ou trop faible quantité les hormones thyroïdiennes, qui participent à l’équilibre entre l’hypophyse et les ovaires.

Les problèmes d’ovulation peuvent découler de nombreux troubles. L’une des causes les plus courantes est le syndrome des ovaires polykystiques, qui se caractérise généralement par un surpoids et une production excessive d’hormones mâles par les ovaires. Les autres causes incluent le diabète et l’obésité. Les problèmes peuvent également provenir d’un entraînement physique excessif, de la prise de certains médicaments (tels que des estrogènes, des progestatifs et des antidépresseurs), d’une perte de poids ou d’un stress psychologique. Parfois, la cause est une ménopause précoce, qui consiste en l’arrêt prématuré de la production des ovules.

L’ovulation peut en outre être la cause de la stérilité chez les femmes ayant des problèmes de règles irrégulières ou absentes (aménorrhée – voir Absence de règles). C’est parfois le cas des femmes qui ont des règles régulières, mais qui ne présentent pas de symptômes prémenstruels, tels qu’une tension mammaire, une pesanteur pelvienne et des troubles de l’humeur.

Diagnostic

Le médecin demande à la femme de décrire ses règles (historique menstruel –  Troubles menstruels et anomalies du saignement vaginal:Ce que le médecin fait). En fonction des informations fournies, il peut être en mesure de déterminer si la femme ovule ou non.

Afin de repérer l’ovulation, le médecin peut demander à la femme de relever sa température quotidienne au repos (température corporelle basale). Dans la mesure du possible, il lui est demandé d’utiliser un thermomètre pour la température corporelle basale (très précis) ou, si ce n’est pas le cas, un thermomètre au mercure. Les thermomètres électroniques sont les moins précis. Le meilleur moment est en général immédiatement après le réveil. Un abaissement de la température corporelle basale indique une ovulation imminente. Une élévation de la température supérieure à 0,5 °C indique en général que l’ovulation a eu lieu. Néanmoins, cette méthode ne convient pas à toutes les femmes et n’est pas assez fiable ou précise. Au mieux, elle ne prévoit l’ovulation que sur 2 jours. Une méthode plus précise consiste à utiliser un kit de prédiction de l’ovulation à la maison. Ce kit détecte une augmentation du taux d’hormone lutéinisante dans l’urine dans les 24 à 36 heures qui précèdent l’ovulation. L’urine est analysée sur plusieurs jours consécutifs.

Le médecin peut déterminer avec précision la survenue ou non de l’ovulation, et sa date. Les méthodes comprennent une échographie et la mesure du taux de progestérone dans le sang ou dans la salive, ou le taux de l’un de ses sous-produits dans l’urine. Une élévation nette de ces taux indique que l’ovulation s’est produite.

Le médecin peut réaliser d’autres analyses pour vérifier les troubles qui provoquent les problèmes d’ovulation. Par exemple, il peut mesurer les taux de testostérone dans le sang pour vérifier le syndrome des ovaires polykystiques.

Traitement

Un médicament pour déclencher l’ovulation, comme le clomifène, les inhibiteurs de l’aromatase ou les gonadotrophines humaines, peut être utilisé. Le choix des médicaments dépend du trouble spécifique en cause. Si la cause de la stérilité est une ménopause précoce, l’ovulation ne peut pas être stimulée ni par le clomifène ni par les gonadotrophines humaines.

Clomifène :

Si l’ovulation n’a pas eu lieu depuis longtemps, le clomifène est en général choisi. Quelques jours après le début des saignements menstruels, la femme prend du clomifène par voie orale pendant 5 jours. En général, l’ovulation se produit 5 à 10 jours après l’arrêt du clomifène et les règles apparaissent au bout de 14 à 16 jours après l’ovulation. Le clomifène n’est pas efficace pour traiter tous les troubles de l’ovulation. Il est par contre le plus efficace en cas de syndrome des ovaires polykystiques.

Si la femme n’a pas de règles après le traitement par clomifène, elle doit effectuer un test de grossesse. Si elle n’est pas enceinte, elle doit recommencer le traitement. La dose de clomifène est augmentée au fur et à mesure des cycles jusqu’à l’apparition d’une ovulation ou jusqu’à l’atteinte de la dose maximale. Une fois la dose efficace atteinte, la femme continue le traitement pendant au moins trois ou quatre cycles complémentaires. La majorité des femmes se trouvent ainsi enceintes vers le quatrième cycle d’ovulation. Bien que l’ovulation se produise chez 75 à 80 % environ des femmes traitées par clomifène, seules 40 à 50 % de celles qui ovulent seront enceintes, et 5 % environ de celles-ci auront des grossesses multiples, le plus souvent gémellaires.

Les effets indésirables du clomifène comprennent des bouffées de chaleur, un ballonnement abdominal, une tension mammaire, des nausées, des troubles visuels et des céphalées. Environ 1 % des femmes traitées par clomifène développent un syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Il se produit une hypertrophie ovarienne avec une importante extravasation sanguine vers l’abdomen. Ce syndrome peut mettre la vie de la femme en danger. Ainsi pour la prévenir, les médecins prescrivent la dose minimale efficace de clomifène et, dès que les ovaires commencent à augmenter de volume, ils arrêtent le traitement

Inhibiteurs de l’aromatase :

Les inhibiteurs de l’aromatase (comme le létrozole) sont généralement utilisés dans le traitement du cancer du sein chez les femmes qui sont ménopausées. Mais ils peuvent aussi être utilisés pour déclencher l’ovulation lorsque le clomifène s’avère inefficace. Ces médicaments présentent des effets secondaires moindres que le clomifène. Toutefois, ces médicaments ne sont pas encore considérés comme un traitement standard pour résoudre les problèmes d’ovulation. Des malformations congénitales des organes génitaux ont été observées chez les fœtus de femmes ayant pris un inhibiteur de l’aromatase au cours de leur grossesse ; par conséquent, ces médicaments ne sont utilisés qu’une fois la grossesse terminée.

Gonadotrophines humaines :

Si une femme ne présente pas d’ovulation ou tombe enceinte sous clomifène ou inhibiteur de l’aromatase, il est possible de tenter une hormonothérapie par les gonadotrophines humaines par voies intramusculaire ou sous-cutanée. Les gonadotrophines humaines stimulent la maturation des follicules ovariens. Les follicules sont des cavités remplies de liquides, chacune d’entre elles renfermant un ovule (voir Biologie de l’appareil génital féminin:Trompes de Fallope). L’échographie permet d’évaluer la maturation des follicules. Puis, le médecin procède au déclenchement de l’ovulation en administrant par voie intraveineuse une autre hormone, l’hormone gonadotrophine chorionique humaine. Si les gonadotrophines humaines sont utilisées au moment opportun, l’ovulation se produit chez plus de 95 % des femmes, mais seules 50 à 75 % d’entre elles qui ovulent tomberont enceintes. Après un traitement par les gonadotrophines humaines, 10 à 30 % environ des grossesses sont multiples, le plus souvent gémellaires.

Les gonadotrophines humaines sont onéreuses, et leurs effets secondaires peuvent être sérieux, aussi les médecins surveillent de près la femme au cours du traitement. Environ 10 à 20 % des femmes soumises à ce traitement développent un syndrome d’hyperstimulation ovarienne. En cas d’hypertrophie ovarienne marquée, on peut arrêter les gonadotrophines humaines.

Autres médicaments :

Si l’hypothalamus ne sécrète pas l’hormone de libération des gonadotrophines, il est possible de la remplacer par sa version synthétique (appelée acétate de gonadoréline), administrée par voie intraveineuse. Ce médicament, comme l’hormone naturelle, stimule l’hypophyse à fabriquer les hormones qui induisent l’ovulation. Le risque d’hyperstimulation ovarienne étant faible avec ce traitement, une surveillance stricte n’est donc pas nécessaire. Toutefois, ce produit n’est pas disponible aux États-Unis.

Quand la stérilité est due à une hyperprolactinémie (taux élevés de l’hormone de la prolactine), le médicament de choix est un médicament dont l’action est similaire à celle de la dopamine, appelé anti-dopaminergique, tel que la bromocriptine ou la cabergoline. (La dopamine est une substance chimique qui inhibe la production de prolactine).