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Dysfonctionnement de l’ovulation

Par Robert W. Rebar, MD, Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

Les ovaires ne libèrent pas un ovule tous les mois ( Le cycle menstruel).

  • Les problèmes d’ovulation peuvent provenir d’un dysfonctionnement d’une partie du cerveau et des glandes qui maîtrisent l’ovulation ou d’un dysfonctionnement des ovaires.

  • Les femmes peuvent déterminer si l’ovulation se produit ou non, et estimer sa survenue en relevant leur température corporelle ou en utilisant des kits de prédiction à la maison.

  • Les médecins utilisent l’échographie ou des analyses d’urine ou de sang pour évaluer les problèmes d’ovulation.

  • Les médicaments, généralement le clomifène ou le létrozole, peuvent souvent stimuler l’ovulation, mais cela n’aboutit pas toujours à une grossesse.

Chez la femme, la cause fréquente de la stérilité est souvent un problème d’ovulation.

Causes

La reproduction est contrôlée par un système qui comporte l’hypothalamus (zone du cerveau), l’hypophyse, les ovaires et d’autres glandes, telles que les glandes surrénales et la glande thyroïdienne. Les problèmes d’ovulation (libération d'un ovule) surviennent lorsque l’une des parties du système ne fonctionne pas correctement. Par exemple,

  • non-sécrétion par l’hypothalamus de l’hormone de libération des gonadotrophines qui stimule l’hypophyse pour fabriquer les hormones responsables de l’ovulation (hormone lutéino-stimulante et hormone folliculo-stimulante) ;

  • la quantité d’hormone lutéino-stimulante et d’hormone folliculo-stimulante produite par l’hypophyse s’avère faible ;

  • les ovaires produisent des œstrogènes en trop petite quantité ;

  • l’hypophyse produit de la prolactine, une hormone qui stimule la production de lait, en trop grande quantité. Des taux élevés de prolactine (hyperprolactinémie) peuvent faire baisser le taux des hormones qui déclenchent l’ovulation. Les niveaux de prolactine peuvent être élevés à cause d’une tumeur de l’hypophyse (prolactinome), qui est presque toujours bénigne ;

  • d’autres glandes peuvent présenter un dysfonctionnement. Par exemple, les glandes surrénales peuvent surproduire des hormones mâles (comme la testostérone), ou la thyroïde peut produire en trop grande ou trop faible quantité les hormones thyroïdiennes, qui participent à l’équilibre entre l’hypophyse et les ovaires.

Les problèmes d’ovulation peuvent découler de nombreux troubles. L'une des causes les plus fréquentes est :

Les autres causes des problèmes d'ovulation incluent :

  • Diabète

  • Obésité

  • Pratique intensive de sport

  • Certains médicaments (tels que des œstrogènes, des progestatifs et des antidépresseurs)

  • Perte de poids

  • Stress psychologique

Parfois, la cause est une ménopause précoce, qui consiste en l’arrêt prématuré de la production des ovules.

Un problème d’ovulation est souvent la cause de la stérilité chez les femmes ayant des problèmes de règles irrégulières ou absentes (aménorrhée). C’est parfois le cas des femmes qui ont des règles régulières, mais qui ne présentent pas de symptômes prémenstruels, tels qu’une tension mammaire, une pesanteur pelvienne et des troubles de l’humeur.

Diagnostic

  • Relevé quotidien de la température corporelle

  • Kit de prédiction de l’ovulation à faire chez soi

  • Échographie

  • Analyses de sang ou d'urine

Le médecin demande à la femme de décrire ses règles (historique menstruel). En fonction des informations fournies, il peut être en mesure de déterminer si la femme ovule ou non.

Afin de repérer l’ovulation, le médecin peut demander à la femme de relever sa température quotidienne au repos (température corporelle basale). Dans la mesure du possible, il lui est demandé d’utiliser un thermomètre pour la température corporelle basale conçu pour les femmes qui essaient de tomber enceintes ou, si ce n’est pas le cas, un thermomètre au mercure. Les thermomètres électroniques sont les moins précis. Le meilleur moment est en général immédiatement après le réveil. Un abaissement de la température corporelle basale indique une ovulation imminente. Une élévation de la température supérieure à 0,5 °C indique en général que l’ovulation a eu lieu. Néanmoins, cette méthode ne convient pas à toutes les femmes ou est source de stress, et elle n’est pas assez fiable ou précise. Au mieux, elle ne prévoit l’ovulation que sur 2 jours.

Une méthode plus précise est :

  • Kit de prédiction de l’ovulation à utiliser chez soi

Ce kit détecte une augmentation du taux d’hormone lutéinisante dans l’urine dans les 24 à 36 heures qui précèdent l’ovulation. Pour obtenir un résultat plus précis, certains kits mesurent également les sous-produits de l'œstrogène. L’urine est analysée sur plusieurs jours consécutifs.

Le médecin peut déterminer avec précision la survenue ou non de l’ovulation, et sa date. Les méthodes incluent :

  • Échographie

  • Mesure du taux de progestérone dans le sang ou dans la salive, ou du taux de l’un de ses sous-produits dans l’urine.

Une élévation nette de ces taux indique que l’ovulation s’est produite.

Le médecin peut réaliser d’autres analyses pour vérifier les troubles qui provoquent les problèmes d’ovulation. Par exemple, il peut mesurer les taux de testostérone dans le sang pour vérifier le syndrome des ovaires polykystiques.

Traitement

  • Un médicament pour déclencher l’ovulation.

Un médicament pour déclencher l’ovulation, comme le clomifène, les inhibiteurs de l’aromatase ou les gonadotrophines humaines, peut être utilisé. Le choix des médicaments dépend du trouble spécifique en cause. Si la cause de la stérilité est une ménopause précoce, l’ovulation ne peut pas être stimulée ni par le clomifène ni par les gonadotrophines humaines.

Clomifène

Si l’ovulation n’a pas eu lieu depuis longtemps, le clomifène est en général choisi. Quelques jours après le début des saignements menstruels, la femme prend du clomifène par voie orale pendant 5 jours. En général, l’ovulation se produit 5 à 10 jours après l’arrêt du clomifène et les règles apparaissent au bout de 14 à 16 jours après l’ovulation. Le clomifène n’est pas efficace pour traiter tous les troubles de l’ovulation. Il est par contre le plus efficace en cas de syndrome des ovaires polykystiques.

Si la femme n’a pas de règles après le traitement par clomifène, elle doit effectuer un test de grossesse. Si elle n’est pas enceinte, elle doit recommencer le traitement. La dose de clomifène est augmentée au fur et à mesure des cycles jusqu’à l’apparition d’une ovulation ou jusqu’à l’atteinte de la dose maximale. Une fois la dose déclenchant l'ovulation déterminée, la femme continue le traitement pendant quatre cycles complémentaires. La majorité des femmes se trouvent ainsi enceintes vers le quatrième cycle d’ovulation. Bien que l’ovulation se produise chez 75 à 80 % environ des femmes traitées par clomifène, seules 40 à 50 % de celles qui ovulent seront enceintes, et 5 % environ de celles-ci auront des grossesses multiples, le plus souvent gémellaires.

Les effets indésirables du clomifène comprennent des bouffées de chaleur, un ballonnement abdominal, une tension mammaire, des nausées, des troubles visuels et des céphalées. Moins de 1 % des femmes traitées par clomifène développent un syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Il se produit une hypertrophie ovarienne avec une importante extravasation sanguine vers l’abdomen. Ce syndrome peut mettre la vie de la femme en danger. Ainsi pour la prévenir, les médecins prescrivent la dose minimale efficace de clomifène et, dès que les ovaires commencent à augmenter de volume, ils arrêtent le traitement

Le clomifène n'est utilisé qu'après avoir exclu toute grossesse car son utilisation peut entraîner des anomalies congénitales.

Inhibiteurs de l’aromatase

Les inhibiteurs de l’aromatase (comme le létrozole) sont généralement utilisés dans le traitement du cancer du sein chez les femmes qui sont ménopausées. Mais ils peuvent aussi être utilisés pour déclencher l’ovulation. Chez les femmes obèses atteintes de syndrome des ovaires polykystiques, le létrozole peut être plus efficace que le clomifène pour déclencher l'ovulation. Des études récentes semblent indiquer que le létrozole peut également être plus efficace chez les femmes minces.

Ces médicaments présentent des effets secondaires moindres que le clomifène. Les effets indésirables les plus fréquents du létrozole sont la fatigue et les étourdissements.

Le létrozole n'est utilisé qu'après avoir exclu toute grossesse car son utilisation peut entraîner des anomalies congénitales.

Gonadotrophines humaines

Si une femme ne présente pas d’ovulation ou tombe enceinte sous clomifène ou inhibiteur de l’aromatase, il est possible de tenter une hormonothérapie par les gonadotrophines humaines par voies intramusculaire ou sous-cutanée. Les gonadotrophines humaines contiennent l'hormone folliculo-stimulante et parfois l'hormone lutéinisante. Ces hormones stimulent la maturation des follicules des ovaires permettant ainsi l'ovulation. Les follicules sont des cavités remplies de liquide, chacune d’entre elles renfermant un ovule. L’échographie permet d’évaluer la maturation des follicules. Puis, le médecin procède au déclenchement de l’ovulation en administrant par voie intraveineuse une autre hormone, l’hormone gonadotrophine chorionique humaine. La gonadotrophine chorionique humaine est produite pendant la grossesse et est similaire à l'hormone lutéinisante, qui est normalement libérée au milieu du cycle menstruel.

Si les gonadotrophines humaines sont utilisées au moment opportun, l’ovulation se produit chez plus de 95 % des femmes, mais seules 50 à 75 % d’entre elles qui ovulent tomberont enceintes. Après un traitement par les gonadotrophines humaines, 10 à 30 % environ des grossesses sont multiples, le plus souvent gémellaires.

Les gonadotrophines humaines sont onéreuses, et leurs effets secondaires peuvent être sérieux, aussi les médecins surveillent de près la femme au cours du traitement. Environ 10 à 30 % des femmes soumises à ce traitement développent un syndrome d’hyperstimulation ovarienne.

Si une femme présente une probabilité élevée d'avoir plusieurs fœtus ou de développer un syndrome d’hyperstimulation ovarienne, les médecins ne lui prescrivent pas de gonadotrophine chorionique humaine pour déclencher l'ovulation.

Autres médicaments

Si l’hypothalamus ne sécrète pas l’hormone de libération des gonadotrophines, il est possible de la remplacer par sa version synthétique (appelée acétate de gonadoréline), administrée par voie intraveineuse. Ce médicament, comme l’hormone naturelle, stimule l’hypophyse à fabriquer les hormones qui induisent l’ovulation. Le risque d’hyperstimulation ovarienne étant faible avec ce traitement, une surveillance stricte n’est donc pas nécessaire. Toutefois, ce produit n’est pas disponible aux États-Unis.

Quand la stérilité est due à une hyperprolactinémie (taux élevés de l’hormone de la prolactine), le médicament de choix est un médicament dont l’action est similaire à celle de la dopamine, appelé anti-dopaminergique, tel que la bromocriptine ou la cabergoline. (La dopamine est une substance chimique qui inhibe la production de prolactine).