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Saignements vaginaux

Par David H. Barad, MD, MS, Albert Einstein College of Medicine, Bronx;Center for Human Reproduction

Tout saignement vaginal est considéré comme anormal s’il survient

  • avant la puberté ;

  • pendant la grossesse ;

  • après la ménopause ;

  • entre les règles.

Chez la femme en âge de procréer, le saignement vaginal se produit normalement dans le cadre des règles. Toutefois, les règles sont considérées comme anormales si elles

  • deviennent trop abondantes (saturation d’1 ou 2 tampons par heure) ;

  • durent trop longtemps (plus de 7 jours) ;

  • se produisent trop fréquemment (généralement à moins de 21 jours d’intervalle) ;

  • se produisent pas assez fréquemment (généralement à plus de 90 jours d’intervalle).

Généralement, les menstruations durent de 3 à 7 jours et surviennent tous les 21 à 35 jours. Chez les adolescentes, l’intervalle entre les règles varie et peut aller jusqu’à 45 jours.

Des saignements vaginaux peuvent se produire au tout début et à la fin de la grossesse ( Saignement vaginal en début de grossesse et Saignement vaginal en fin de grossesse) et peuvent venir de troubles (complications) liés à la grossesse.

Des saignements excessifs ou prolongés peuvent provoquer un manque de fer, une anémie et parfois une chute importante de la tension artérielle (choc).

Causes

Les saignements vaginaux peuvent venir d’un trouble du vagin, de l’utérus, du col de l’utérus ou d’un autre organe reproducteur. Ils peuvent également provenir d’un dysfonctionnement du système hormonal complexe qui régule le cycle menstruel ( Absence de règles) ou de troubles hémorragiques.

Causes courantes :

Les causes éventuelles des saignements vaginaux dépendent de l’âge de la femme.

Les petites filles après la naissance peuvent produire une toute petite quantité de saignement vaginal. Avant la naissance, elles absorbent des œstrogènes de leur mère par le placenta. Après la naissance, ces taux élevés d’œstrogènes diminuent rapidement, provoquant parfois un léger saignement pendant les 2 premières semaines de vie.

Pendant l’enfance, tout saignement vaginal est rare et anormal. Lorsqu’il se produit, il est le plus souvent causé par :

  • la présence d’un corps étranger tel que du papier toilette ou un jouet dans le vagin ou une blessure.

Chez la femme en âge de procréer, la cause la plus courante est :

  • un saignement utérin dysfonctionnel.

Le saignement utérin dysfonctionnel résulte d’un changement du contrôle hormonal du cycle menstruel qui empêche la libération de l’ovule. Cela se produit plus généralement chez les adolescentes (dont les règles viennent de commencer) ou chez les femmes approchant la cinquantaine (lorsque leurs règles sont sur le point de s’arrêter –  Saignement utérin dysfonctionnel).

Les autres causes courantes chez la femme en âge de procréer comprennent :

  • des complications de grossesse chez une femme qui ne sait pas qu’elle est enceinte ;

  • des troubles hormonaux, tels que des maladies thyroïdiennes ;

  • des fibromes ;

  • un saignement lors de la libération de l’ovule (l’ovulation) pendant le cycle menstruel ;

  • l’utilisation d’une pilule contraceptive (contraceptif oral), qui peut provoquer des pertes vaginales légères ou saignements intermenstruels.

Après la ménopause, la cause la plus courante est :

  • l’amincissement lié à l’âge de la paroi du vagin (vaginite atrophique) ou de l’utérus.

Causes moins courantes :

Les cancers tels que le cancer du col de l’utérus, du vagin ou de la muqueuse utérine (cancer de l’endomètre) peuvent aussi provoquer des saignements, généralement après la ménopause. Le cancer est une cause peu fréquente chez la femme en âge de procréer. Les règles excessivement abondantes peuvent être le premier signe d’un trouble hémorragique ( Maladies hémorragiques et thrombotiques).

Les petites filles peuvent souffrir d’anomalies hormonales qui provoquent un démarrage précoce de la puberté ( Puberté précoce). Chez ces petites filles, les règles commencent, les seins se développent et les poils pubiens et axillaires apparaissent trop tôt. Dans de rares cas, les saignements sont provoqués par une tumeur ou une blessure résultant d’une maltraitance non suspectée.

Évaluation

Les médecins commencent par déterminer si la cause est une maladie grave (telle qu’une grossesse ectopique) et si le saignement est excessif, pouvant provoquer un choc.

Les médecins vérifient l’existence d’une grossesse chez toutes les femmes en âge de procréer.

Signes avant-coureurs :

Chez les femmes souffrant de saignements vaginaux, certaines caractéristiques sont préoccupantes :

  • perte de conscience, faiblesse, vertiges, transpiration et peau froide, difficulté à respirer, pouls faible et rapide (qui est le signe d’un choc) ;

  • saignement qui se produit avant le début des règles (avant la puberté) et après la fin des règles (après la ménopause) ;

  • saignements pendant la grossesse ;

  • saignement excessif.

Le saignement est considéré comme excessif si les femmes perdent plus d’une tasse de sang environ, si plus d’1 serviette ou tampon est saturé(e) en une heure, pendant plusieurs heures, ou si le sang présente de gros caillots.

Quand consulter un médecin :

Les femmes présentant des signes avant-coureurs doivent consulter un médecin immédiatement, ainsi que celles ayant des gros caillots ou des amas de tissus dans le sang ou présentant des symptômes de troubles hémorragiques. Parmi ces symptômes figurent la propension à développer des ecchymoses, des saignements excessifs lors du brossage des dents ou après une légère coupure, et des éruptions de petits points rouges ou de taches rouges (indiquant un saignement sous la peau). Toutefois, si le seul signe avant-coureur est le saignement vaginal avant la puberté ou après la ménopause, il n’est pas grave d’attendre une semaine avant de consulter.

Les femmes sans signes avant-coureurs doivent programmer une visite lorsqu’elles le pourront, mais un délai de quelques jours ne pose aucun problème.

Si le saignement vaginal continue chez les nouveau-nés pendant plus de 2 semaines, elles doivent être examinées par un médecin.

Ce que le médecin fait :

Le médecin commence par lui poser des questions concernant ses symptômes et ses antécédents médicaux. Il pratique ensuite un examen clinique. Les données des antécédents et de l’examen clinique suggèrent souvent une cause au saignement et les examens à réaliser (voir Certaines causes et caractéristiques du saignement vaginal ).

Le médecin pose des questions sur le saignement :

  • le nombre de serviettes utilisées par heure ou par jour ;

  • la durée du saignement ;

  • le moment auquel le saignement a commencé ;

  • le moment auquel il survient par rapport aux règles.

Il pose également des questions sur l’historique des règles de la femme :

  • l’âge auquel elle a eu ses premières règles ;

  • la durée des règles ;

  • leur abondance ;

  • la durée de l’intervalle entre les règles ;

  • leur régularité.

Le médecin demande à la femme si elle a déjà connu des épisodes précédents de saignements anormaux, si elle a souffert d’un trouble pouvant provoquer un saignement (une fausse-couche par exemple) ou si elle prend une pilule contraceptive ou tout autre traitement hormonal.

L’examen clinique comprend un toucher vaginal. Au cours de l’examen, le médecin peut identifier une puberté précoce chez une enfant (en cas de présence de poils pubiens ou si les seins ont commencé à se développer) et permet parfois d’identifier une maladie au niveau du col de l’utérus, de l’utérus ou du vagin.

Certaines causes et caractéristiques du saignement vaginal

Cause

Caractéristiques courantes*

Examens

Chez le nourrisson

Exposition aux œstrogènes de la mère avant la naissance

Une petite quantité de sang pendant les 2 premières semaines de la vie

Un examen médical

Pendant l’enfance

Présence d’un corps étranger dans le vagin

Généralement des pertes malodorantes qui contiennent de petites quantités de sang

Parfois l’insertion passée d’un objet dans le vagin

Examen par le médecin, parfois après sédation ou anesthésie de la petite fille

Puberté précoce

Développement des seins et apparition de poils pubiens et axillaires (comme pendant la puberté) à un jeune âge

Radiographie de la main et du poignet

Analyses de sang pour mesurer les taux d’hormones

Chez la femme en âge de procréer

un saignement utérin dysfonctionnel.

Généralement un saignement fréquent ou irrégulier ou plus long ou plus abondant que des règles normales

Examens permettant d’éliminer d’autres causes éventuelles, y compris des analyses de sang et l’échographie, généralement effectués avec un appareil manuel à ultrasons inséré dans le vagin

endométriose (localisation anormale de fragments de tissus normalement trouvés sur la paroi utérine).

Douleur aiguë ou à type de crampe qui se produit avant ou pendant les premiers jours des règles

Douleur fréquente pendant les rapports sexuels et/ou la défécation

Peut éventuellement causer des douleurs sans lien avec le cycle menstruel

Parois stérilité

Insertion d’une sonde à fibre optique (laparoscope) dans l’abdomen pour vérifier la présence de tissus anormaux et en récolter un échantillon pour biopsie

des fibromes ;

Souvent aucun autre symptôme

Avec un gros fibrome, souvent une douleur, une pression ou une sensation de lourdeur dans la zone pelvienne

Un examen médical

Souvent une échographie ou une sono-hystérographie (échographie après introduction d’un fluide dans l’utérus)

Si les résultats ne sont pas clairs, IRM

Syndrome des ovaires polykystiques

Pilosité excessive (hirsutisme)

Irrégularité ou absence de règles, acné et excès de graisse sur le tronc

Peau plus foncée et plus épaisse sous les bras, sur la nuque et dans les plis

Un examen médical

Analyses de sang pour mesurer les taux d’hormones, tels que la testostérone, l’hormone lutéinisante et l’hormone folliculo-stimulante

Échographie du bassin

Complications de grossesse (dans le cas d’une grossesse inaperçue)

  • Une fausse couche (avortement spontané) ou un risque de fausse couche (menace d’avortement)

  • grossesse ectopique (grossesse anormalement implantée, c’est-à-dire qui ne se trouve pas à l’endroit habituel dans l’utérus)

Douleurs pelviennes à type de crampes (dans la partie inférieure du tronc) ou douleur du dos

Parfois passage de tissus dans le vagin (généralement dans le cas d’une fausse-couche)

Si une grossesse ectopique se rompt, douleur pelvienne constante et parfois étourdissements, évanouissements ou chute importante de la tension artérielle (choc)

Un examen médical

Échographie du bassin

En cas de suspicion de grossesse ectopique :

  • analyses d’urine ou de sang permettant de mesurer l’hormone produite par le placenta (appelée gonadotrophine chorionique humaine ou hCG) ;

  • parfois, pour une suspicion de grossesse ectopique, laparoscopie ou laparotomie (longue incision dans l’abdomen pour permettre aux médecins de voir directement les organes)

Pertes vaginales légères ou saignements intermenstruels pendant les premiers mois d’utilisation d’une pilule contraceptive

Souvent aucun autre symptôme

Un examen médical

après la ménopause ;

Amincissement de la paroi du vagin (vaginite atrophique) ou de l’utérus

Pertes insuffisantes

Douleurs pendant les rapports sexuels

Un examen médical

Examen au microscope et analyse d’un échantillon des pertes

Épaississement de la paroi utérine (hyperplasie de l’endomètre)

Souvent aucun autre symptôme

Hystéroscopie (insertion d’une sonde dans le vagin pour voir l’utérus) ou sono-hystérographie

Biopsie d’un fragment de tissus prélevé sur la paroi de l’utérus

Cancer du col de l’utérus ou de la paroi utérine (endomètre), qui peut survenir, mais est beaucoup plus rare chez les femmes plus jeunes

Souvent, aucun autre symptôme jusqu’à ce que le cancer soit avancé

Parois, saignement vaginal ou perte avec du sang

Douleur qui se développe progressivement

Parfois perte de poids

Test de Papanicolaou (Pap test)

Une biopsie

Parfois des examens en imagerie du pelvis, par exemple une échographie, une IRM ou une TDM pelvienne

À tout âge

Troubles hémorragiques

Propension à développer des ecchymoses

Saignement excessif lors du brossage des dents ou après de petites coupures

Une éruption de petits points rouges (pétéchies) ou larges taches (purpura), indiquant un saignement sous la peau

Une numération formule sanguine, comprenant le nombre de plaquettes

Analyses de sang pour évaluer la capacité de coagulation du sang (taux de prothrombine et temps de céphaline activée)

Examen d’un échantillon sanguin au microscope

Blessure (y compris le résultat d’un abus sexuel)

Parfois, de précédentes blessures

Souvent, pertes vaginales

Un examen médical

En cas de suspicion d’abus sexuel :

  • examen au microscope et analyse d’un échantillon des pertes ;

  • Tests pour dépister des maladies sexuellement transmissibles à partir d’un échantillon de sécrétions prélevées sur le col de l’utérus

*Les caractéristiques comprennent les symptômes et les conclusions de l’examen clinique. Les caractéristiques mentionnées sont habituelles, mais pas toujours présentes.

TDM = tomodensitométrie ; IRM = imagerie par résonance magnétique.

Examens :

Si la femme est en âge de procréer, le médecin procède toujours à :

  • un test de grossesse urinaire.

Si le test de grossesse urinaire est négatif, mais que le médecin soupçonne tout de même une grossesse, un test de grossesse sanguin est effectué. L’analyse de sang est plus précise que l’analyse d’urine dans le cas d’une grossesse très récente (inférieure à 5 semaines).

Les examens couramment pratiqués comprennent une analyse de sang pour mesurer le taux de l’hormone thyroïdienne et, si les saignements sont abondants et durent longtemps, une numération formule sanguine pour déceler une éventuelle anémie. D’autres analyses de sang sont effectuées en fonction de la maladie envisagée par le médecin. Par exemple, en cas de suspicion de trouble hémorragique, la capacité de coagulation est évaluée. Si un syndrome des ovaires polykystiques est envisagé, une analyse de sang visant à mesurer les taux d’hormones masculines est effectuée.

Une échographie est souvent effectuée à la recherche d’anomalies sur les organes reproducteurs, en particulier si la femme a plus de 35 ans, si elle présente des facteurs de risque de cancer de l’endomètre ou si les saignements continuent malgré le traitement. Pour l’échographie, un appareil manuel à ultrasons est généralement inséré dans le vagin, mais il peut également être placé sur l’abdomen.

Si l’échographie détecte un épaississement de la paroi utérine (hyperplasie de l’endomètre), une hystéroscopie ou une sono-hystérographie est effectuée à la recherche de petites excroissances dans l’utérus. Pour l’hystéroscopie, une sonde optique est insérée dans l’utérus par le vagin. Pour la sono-hystérographie, un liquide est instillé dans la cavité utérine durant l’échographie afin de détecter plus aisément d’éventuelles anomalies. Si les résultats de ces examens ne sont pas normaux ou ne sont pas concluants chez des femmes de plus de 35 ans ou présentant des facteurs de risque de cancer, le médecin peut prélever un échantillon de tissu de la paroi utérine pour le faire analyser. L’échantillon peut être obtenu par aspiration (par un petit tube) ou par curetage, une procédure appelée dilatation avec curetage (D et C).

D’autres examens peuvent être effectués, en fonction des maladies envisagées. Par exemple, un test de Papanicolaou (Pap) ou une biopsie du col de l’utérus peut être effectué pour déceler un cancer du col de l’utérus.

Un saignement utérin dysfonctionnel peut être diagnostiqué si l’examen et les tests ne détectent aucune autre cause.

Traitement

Si les femmes sont en état de choc, des liquides par intraveineuse et des transfusions sanguines sont injectées pour rétablir la tension artérielle.

Si le saignement vaginal provient d’un trouble différent, il convient de traiter ce dernier lorsque cela est possible. Si le saignement provoque une carence en fer, des suppléments alimentaires contenant du fer sont administrés.

Des pilules contraceptives ou d’autres traitements hormonaux peuvent être utilisés pour traiter un saignement utérin dysfonctionnel.

Les polypes, fibromes, cancers et certaines tumeurs bénignes peuvent être chirurgicalement retirés de l’utérus.

Pour les femmes plus âgées

Les saignements post-ménopausiques (qui se produisent plus de 6 mois après la ménopause) sont considérés comme anormaux, même si c’est relativement courant. Un tel saignement peut indiquer un trouble précancéreux (tel qu’un épaississement de la paroi utérine) ou un cancer. Par conséquent, en cas de saignement de la sorte, les femmes plus âgées doivent consulter rapidement un médecin, pour éliminer l’hypothèse d’un cancer. Les femmes plus âgées doivent consulter un médecin rapidement en cas de :

  • saignement vaginal ;

  • pertes de couleur rose ou marron, avec éventuellement un peu de sang.

Toutefois, les saignements qui suivent la ménopause peuvent avoir de nombreuses autres causes. Parmi lesquelles figurent :

  • l’amincissement et la sécheresse de la paroi utérine ou du vagin (la cause la plus courante) ;

  • l’utilisation d’estrogènes ou d’autres traitements hormonaux, en particulier à l’arrêt du traitement ;

  • des polypes dans le col de l’utérus ou l’utérus ;

  • des fibromes ;

  • des infections.

Les tissus du vagin sont parfois fins et secs, l’examen de ce dernier peut donc être désagréable. Le médecin peut essayer d’utiliser un instrument plus petit (spéculum) pour rendre l’examen moins désagréable.

Points importants

  • chez la femme en âge de procréer, la cause de saignement vaginal anormal la plus courante est le saignement utérin dysfonctionnel, qui résulte d’un changement au niveau du contrôle hormonal du cycle menstruel ;

  • chez les petites filles, la cause est généralement l’introduction d’un corps étranger ou une blessure, mais parfois il peut s’agir d’un abus sexuel ;

  • chez les femmes en âge de procréer, un test de grossesse est pratiqué, même chez celles qui ne pensent pas pouvoir être enceintes ;

  • si le saignement vaginal survient après la ménopause, une évaluation est nécessaire pour écarter l’hypothèse d’un cancer.

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