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Douleurs pelviennes en début de grossesse

Par Geeta K. Swamy, MD, Duke University Medical Center

Au début de la grossesse, de nombreuses femmes souffrent de douleurs pelviennes. Ces douleurs font référence à des douleurs dans la partie la plus basse du torse, dans la zone sous l’abdomen et entre les hanches (pelvis). Les douleurs peuvent être aigües ou à type de crampes (comme des douleurs menstruelles), et peuvent aller et venir. ou être soudaine et transfixiante, sourde et constante ou un mélange des deux. En général, des douleurs pelviennes temporaires ne constituent pas un sujet de préoccupation. Cela peut survenir de façon normale du fait que les os et les ligaments bougent et s’étirent pour accueillir le fœtus.

Si elles sont dues à une affection, les douleurs pelviennes s’accompagnent éventuellement d’autres symptômes, notamment de saignements vaginaux (Saignement vaginal en début de grossesse). Pour certaines affections, ces saignements peuvent être sévères et entraîner parfois une tension artérielle dangereusement basse (choc).

Les douleurs pelviennes diffèrent des douleurs abdominales, qui surviennent plus haut dans le torse, dans la zone de l’estomac et des intestins. Cependant, les femmes éprouvent parfois des difficultés à discerner si les douleurs se situent principalement dans l’abdomen ou le pelvis. Les causes des douleurs abdominales pendant la grossesse sont généralement sans relation avec la grossesse.

Causes

Au début de la grossesse, les douleurs pelviennes peuvent être dues à des troubles qui sont liés :

  • à la grossesse (troubles obstétriques) ;

  • au système reproductif féminin (troubles gynécologiques), sans qu’il s’agisse de la grossesse ;

  • à d’autres organes, en particulier le système digestif et les voies urinaires.

Parfois, aucun trouble particulier n’est identifié.

Les causes obstétriques les plus fréquentes pendant la grossesse sont :

  • les changements normaux liés à la grossesse ;

  • une fausse couche qui s’est produite ou qui est en train de se produire (avortement spontané) ;

  • une fausse couche susceptible de se produire (menace d’avortement).

En cas de fausse couche avérée, la totalité du contenu de l’utérus (fœtus et placenta) a pu être expulsée (avortement complet) ou non (avortement partiel).

La cause obstétrique grave la plus fréquente est :

  • la rupture d’une grossesse anormalement implantée (ectopique), c’est-à-dire une grossesse qui ne s’est pas développée à l’endroit habituel dans l’utérus, par exemple, dans l’une des trompes de Fallope.

Lorsqu’une grossesse ectopique se rompt, la pression sanguine peut chuter très bas, le cœur peut s’accélérer et le sang peut ne pas coaguler normalement. Il peut être nécessaire de pratiquer une intervention chirurgicale immédiatement.

Des douleurs pelviennes peuvent également survenir en cas de torsion d’un ovaire autour des ligaments et des tissus qui le soutiennent, interrompant l’apport sanguin de cet ovaire. Cette affection, appelée torsion d’annexe, n’est pas liée à la grossesse, mais est plus fréquente pendant cette période. Durant la grossesse, les ovaires augmentent de volume, ce qui rend une torsion plus probable.

Les troubles du système digestif et des voies urinaires, qui sont des causes fréquentes de douleurs pelviennes en général, sont aussi des causes fréquentes pendant la grossesse. Ces maladies comprennent :

  • une gastroentérite (infection de l’appareil digestif) due à un virus ;

  • un syndrome de l’intestin irritable ;

  • Appendicite

  • une maladie inflammatoire intestinale ;

  • des infections des voies urinaires (IVU) ;

  • des calculs rénaux.

Des douleurs pelviennes en fin de grossesse peuvent être dues au travail ou à un trouble sans rapport avec la grossesse.

Facteurs de risque

Différentes caractéristiques (facteurs de risque) majorent le risque de développer les troubles obstétriques responsables de douleurs pelviennes.

Pour une fausse couche, les facteurs de risque comprennent :

  • avoir plus de 35 ans ;

  • avoir fait une ou plusieurs fausses couches lors de grossesses précédentes ;

  • fumer des cigarettes ;

  • consommer des substances telles que de la cocaïne, de l’alcool ou de la caféine en excès ;

  • des anomalies au niveau de l’utérus, comme des fibromes, ou du tissu cicatriciel qui aurait pu être causé par une intervention chirurgicale, une procédure de dilatation et curetage (D et C), une radiothérapie ou des infections.

Pour la grossesse ectopique, les facteurs de risque comprennent :

  • une grossesse ectopique par le passé (facteur de risque le plus important) ;

  • une intervention chirurgicale antérieure, en particulier une procédure de stérilisation (ligature des trompes) ;

  • une précédente infection par une maladie sexuellement transmissible ou une infection pelvienne ;

  • fumer des cigarettes ;

  • l’utilisation d’un DIU (dispositif intra-utérin) ;

  • avoir plus de 35 ans ;

  • des antécédents de stérilité, de prise de médicaments pour stimuler la fertilité ou de recours à des techniques de procréation médicalement assistée ;

  • l’existence de plusieurs partenaires sexuels ;

  • un avortement lors d’une grossesse précédente ;

  • des douches vaginales.

Évaluation

Si une femme enceinte souffre de douleurs soudaines et très aigües dans la partie la plus basse de l’abdomen ou le pelvis, les médecins doivent rapidement essayer de déterminer si une intervention chirurgicale en urgence est nécessaire, comme c’est le cas lorsqu’il s’agit d’une grossesse ectopique ou d’une appendicite.

Signes avant-coureurs :

Chez les femmes enceintes qui souffrent de douleurs pelviennes, les symptômes suivants sont préoccupants :

  • évanouissements, étourdissements ou accélération du rythme cardiaque, des symptômes qui suggèrent une tension artérielle très basse ;

  • fièvre, en particulier si elle s’accompagne de pertes vaginales contenant du pus ;

  • Saignement vaginal

  • douleur intense aggravée par les mouvements.

Quand consulter un médecin :

Les femmes présentant des signes avant-coureurs doivent consulter immédiatement un médecin. Les femmes qui ne présentent pas des signes alarmants doivent essayer de voir un médecin dans les 24 heures si elles ressentent une douleur ou une sensation de brûlure lors de la miction, ou une douleur qui interfère avec leurs activités quotidiennes. Les femmes qui ne ressentent qu’une légère gêne sans autres symptômes doivent contacter leur médecin. Celui-ci pourra les aider à déterminer si elles doivent consulter et dans quelle mesure elles doivent le faire rapidement.

Ce que le médecin fait :

Afin de déterminer si une intervention chirurgicale en urgence est nécessaire, les médecins contrôlent d’abord la tension artérielle et la température, et interrogent la patiente sur ses principaux symptômes, tels que les saignements vaginaux. Les médecins l’interrogent ensuite à propos de ses autres symptômes et de ses antécédents médicaux. Ils pratiquent également un examen clinique. Les données des antécédents et de l’examen clinique suggèrent souvent une cause et les examens à réaliser (voir Tableau).

Les médecins demandent de décrire la douleur :

  • si elle a démarré soudainement ou progressivement ;

  • si elle est située à un endroit précis ou de façon étendue ;

  • si le fait de bouger ou de changer de position aggrave la douleur ;

  • si elle est à type de crampe, constante ou si elle va et vient.

Les médecins posent aussi des questions sur d’autres symptômes, tels que des saignements vaginaux, des pertes vaginales, un besoin fréquent ou impérieux d’uriner, des vomissements, des diarrhées et une constipation. Ils se penchent plus particulièrement sur les évènements liés aux grossesses précédentes (antécédents obstétricaux), notamment aux grossesses elles-mêmes, aux fausses couches et aux interruptions volontaires de grossesse (avortement induit) pour raisons médicales ou autres, de même qu’aux facteurs de risque de fausse couche et de grossesse ectopique.

L’examen clinique se concentre sur l’examen pelvien. Le médecin appuie doucement sur l’abdomen pour voir si le fait d’exercer une pression cause une douleur.

Certaines causes et caractéristiques des douleurs pelviennes en début de grossesse

Cause

Caractéristiques communes*

Tests

Troubles en relation avec la grossesse (obstétricaux)

Une grossesse ectopique (une grossesse anormalement implantée, c’est-à-dire qui ne se trouve pas à l’endroit habituel dans l’utérus)

Douleurs abdominales ou pelviennes qui :

  • sont souvent soudaines et constantes (pas à type de crampes) ;

  • commencent à un endroit précis ;

  • peuvent éventuellement s’accompagner de saignements vaginaux.

Si la grossesse ectopique s’est rompue, éventuellement des évanouissements, des étourdissements ou une accélération du rythme cardiaque

Analyses de sang pour mesurer une hormone produite par le placenta (gonadotrophine chorionique humaine ou HCG)

Échographie du bassin

Parfois une laparoscopie (insertion d’une sonde optique par une incision pratiquée dans l’abdomen) ou une laparotomie (chirurgie impliquant une incision dans l’abdomen)

Une fausse couche qui :

  • s’est produite ou est en train de se produire (avortement spontané) ;

  • peut se produire (menace d’avortement).

Des douleurs à type de crampes dans le pelvis et souvent dans tout l’abdomen

Souvent un saignement vaginal, avec parfois le passage des tissus fœtaux

Mêmes examens que pour la grossesse ectopique

Avortement septique (infection du contenu de l’utérus avant, pendant ou après une fausse couche)

En général chez des femmes ayant subi un avortement (souvent pratiqué par des praticiens non formés ou par les femmes elles-mêmes)

Fièvre et frissons, douleur abdominale ou pelvienne constante, et pertes vaginales contenant du pus

Mise en culture d’un échantillon prélevé sur le col de l’utérus (la partie basse de l’utérus)

Modifications normales de la grossesse, notamment étirement et élargissement de l’utérus au début de la grossesse

Une sensation de crampes ou de brûlure dans le bas de l’abdomen, le pelvis et/ou le bas du dos

Échographie du bassin

Maladies gynécologiques sans relation avec la grossesse

Dégénérescence d’un fibrome dans l’utérus

Douleur pelvienne qui

  • commence soudainement ;

  • s’accompagne souvent de nausées, de vomissements et de fièvre.

Parfois des saignements vaginaux

Échographie du bassin

Torsion d’annexe d’un ovaire

Douleur pelvienne qui

  • commence soudainement ;

  • éventuellement à type de crampes et d’intensité souvent légère si l’ovaire se détord de lui-même.

Souvent des nausées ou des vomissements

Échographie Doppler (pour évaluer le flux sanguin vers et à partir de l’ovaire)

Parfois laparoscopie ou laparotomie

Rupture d’un kyste du corps jaune (se développe dans la structure qui libère l’ovule une fois celui-ci libéré)

Douleurs abdominales ou pelviennes qui :

  • survient à un endroit précis ;

  • ressemble parfois aux douleurs dues à une torsion de l’ovaire ;

  • commence généralement de façon soudaine.

Saignement vaginal

Échographie du bassin

Parfois laparoscopie ou laparotomie

Infection pelvienne (peu fréquente pendant la grossesse)

Douleur pelvienne qui

  • est continue ;

  • se développe généralement de façon progressive ;

  • survient généralement des deux côtés.

Pertes vaginales contenant du pus

Parfois fièvre ou frissons

Plus fréquent chez les femmes ayant des rapports sexuels avec de nouveaux partenaires et n’utilisant pas de préservatifs ni de diaphragme.

Mise en culture d’un échantillon de tissus prélevés sur le col de l’utérus

Parfois échographie du bassin

Autres maladies :

Appendicite

En général, douleur continue et sensibilité au toucher dans la partie inférieure droite de l’abdomen

Éventuellement une douleur à un endroit différent (par exemple, dans le haut de l’abdomen) ou autre type de douleur (légère et à type de crampes) par rapport à ce que l’on observe habituellement chez les femmes non enceintes

Échographie pelvienne et abdominale

Éventuellement une TDM si l’échographie n’est pas concluante

Infections des voies urinaires

Sensation de gêne dans la zone au-dessus de l’os pubien

Souvent sensation de brûlure lors de la miction, besoin fréquent d’uriner (fréquence) et besoin impérieux d’uriner (urgence)

Parfois du sang dans les urines

Analyse d’urine et mise en culture

Maladie inflammatoire intestinale dont

  • maladie de Crohn ;

  • rectocolite hémorragique

Douleur qui

  • peut être constante ou à type de crampe ;

  • peut survenir à différents endroits.

Souvent des diarrhées contenant parfois des glaires ou du sang

Généralement chez des femmes connues pour avoir cette maladie

Parfois une endoscopie des voies digestives supérieures, inférieures (sigmoïdoscopie ou Coloscopie) ou les deux

Obstruction intestinale (occlusion)

Douleur à type de crampe qui va et vient

Vomissements

Pas de mouvements intestinaux ni de gaz (flatulences)

Gonflement de l’abdomen

En général chez des femmes ayant subi une chirurgie abdominale

Échographie pelvienne et abdominale

Éventuellement une TDM si l’échographie n’est pas concluante

Gastro-entérite

Généralement vomissements et diarrhée

Un examen médical

*Les caractéristiques comprennent les symptômes et les conclusions de l’examen clinique. Les caractéristiques mentionnées sont habituelles, mais pas toujours présentes.

Un test de grossesse urinaire est généralement réalisé si les femmes n’ont pas effectué de test de grossesse chez elles. En raison de la dangerosité d’une éventuelle grossesse ectopique, des examens destinés à rechercher une grossesse ectopique sont réalisés chez la plupart des femmes enceintes se plaignant de douleurs pelviennes, à moins que les symptômes n’indiquent clairement une autre affection (comme une gastro-entérite).

TDM = tomodensitométrie.

Examens :

Les médecins utilisent un appareil manuel d’échographie Doppler, placé sur l’abdomen de la femme, pour vérifier les battements cardiaques fœtaux.

Un test de grossesse à l’aide d’un échantillon d’urine est presque toujours pratiqué. Si ce test est positif, une échographie pelvienne est réalisée afin de confirmer que la grossesse est implantée normalement, dans l’utérus, et pas à un autre endroit (grossesse ectopique). Pour cet examen, un appareil manuel à ultrasons est placé sur l’abdomen, à l’intérieur du vagin ou les deux.

Des analyses de sang sont généralement effectuées. Si une femme présente un saignement vaginal, les analyses incluent généralement une numération sanguine complète ainsi que l’établissement du groupe sanguin et du statut Rhésus de la patiente (positif ou négatif –  Incompatibilité Rhésus), au cas où celle-ci nécessiterait une transfusion. Connaître le statut Rhésus permet également aux médecins de prévenir les problèmes lors des grossesses suivantes. Si les médecins suspectent une grossesse ectopique, les examens incluent aussi une analyse de sang afin de mesurer une hormone produite par le placenta tôt dans la grossesse (gonadotrophine chorionique humaine ou HCG). Si les symptômes (tels qu’une tension artérielle très basse ou une accélération du rythme cardiaque) suggèrent la rupture d’une éventuelle grossesse ectopique, des analyses de sang sont effectuées afin de déterminer si le sang de la patiente coagule normalement.

D’autres examens sont pratiqués selon les affections suspectées. L’échographie Doppler, qui montre la direction et la vitesse du flux sanguin, aide les médecins à identifier une torsion de l’ovaire, susceptible d’interrompre l’apport sanguin de cet ovaire. D’autres analyses peuvent comprendre la mise en culture de sang, d’urine ou de pertes vaginales, et des analyses d’urine pour rechercher des infections.

Si la douleur continue à être gênante et que ses causes restent inconnues, les médecins pratiquent une petite incision sous l’ombilic et insèrent une sonde optique (laparoscope) afin d’observer directement l’utérus et d’identifier la cause de cette douleur. Dans de rares cas, une incision plus large (une procédure appelée laparotomie) est nécessaire.

Traitement

Les troubles spécifiques sont traités. Si des antalgiques sont nécessaires, l’acétaminophène est le plus sûr pour les femmes enceintes ; cependant, s’il est inefficace, un opiacé pourra être nécessaire.

Douleurs dues aux changements normaux de la grossesse

Il convient de conseiller aux femmes de :

  • limiter l’intensité de leurs activités physiques, mais de bouger souvent ;

  • éviter de porter ou de pousser du poids ;

  • conserver une bonne posture ;

  • dormir avec un oreiller entre les genoux ;

  • se reposer autant que possible avec le dos bien soutenu ;

  • appliquer quelque chose de chaud sur les zones douloureuses ;

  • pratiquer les exercices de Kegel (contracter et relâcher les muscles autour du vagin, de l’urètre et du rectum) ;

  • utiliser une ceinture de grossesse ;

  • essayer éventuellement l’acupuncture.

Points importants

  • les douleurs pelviennes en début de grossesse sont généralement dues aux changements qui surviennent normalement pendant la grossesse ;

  • parfois, elles sont dues à d’autres troubles qui peuvent être liés à la grossesse, aux organes reproducteurs féminins sans pour autant être liés à la grossesse ou à d’autres organes ;

  • la priorité des médecins est d’identifier les troubles éventuels qui nécessiteraient une intervention chirurgicale en urgence, comme une grossesse ectopique ou une appendicite ;

  • une échographie est généralement réalisée ;

  • des mesures générales (comme se reposer ou appliquer quelque chose de chaud) peuvent aider à soulager les douleurs dues aux changements normaux de la grossesse.

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