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Saignement vaginal en fin de grossesse

Par Geeta K. Swamy, MD, Duke University Medical Center

Durant la dernière partie de la grossesse (après 20 semaines), 3 à 4 % des femmes ont un saignement vaginal. Ces femmes présentent un risque de perdre leur enfant ou de faire une hémorragie grave. Il arrive parfois qu’une telle quantité de sang soit perdue que cela entraîne une dangereuse baisse de la tension artérielle (entraînant un état de choc) ou que de petits caillots de sang se forment dans la circulation sanguine (coagulation intravasculaire disséminée).

Causes

La cause de saignement la plus fréquente en fin de grossesse est :

  • le début du travail.

En général, le travail débute par de petites pertes de sang mêlé à des glaires vaginales. Ces pertes, simplement appelées petite perte de sang, surviennent lorsque de petites veines subissent une torsion du fait que le col de l’utérus commence à s’ouvrir (dilatation) afin de permettre le passage du fœtus à travers le canal vaginal. La quantité de sang de ces pertes est minime.

Les causes les plus graves, mais les moins fréquentes (voir Certaines causes et caractéristiques des saignements vaginaux en fin de grossesse), comprennent :

  • un décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) ;

  • un placenta praevia ;

  • un vasa praevia ;

  • une rupture de l’utérus (rare).

Dans le décollement placentaire, le placenta se détache trop tôt de l’utérus. On ne sait pas exactement ce qui provoque ce décollement ; cependant, il pourrait provenir du fait d’un flux sanguin inapproprié vers le placenta. Parfois, le placenta se détache après un traumatisme, comme dans le cas d’un accident de voiture, par exemple. Le saignement peut être plus grave qu’il n’y paraît, car une certaine partie ou la majeure partie du sang peut se trouver piégé derrière le placenta et n’être donc pas visible. Le décollement placentaire est la cause potentiellement mortelle la plus fréquente de saignement en fin de grossesse ; il se produit dans 30 % des cas environ. Le décollement placentaire peut se produire à tout moment, mais est plus fréquent au 3e trimestre.

Dans le placenta praevia, le placenta est implanté dans la partie inférieure de l’utérus plutôt que dans sa partie supérieure. Lorsque le placenta est plus bas dans l’utérus, il peut bloquer partiellement ou totalement le col de l’utérus (la partie basse de l’utérus), que le fœtus doit traverser. Un saignement peut survenir de façon soudaine ou peut être déclenché lorsqu’un praticien examine le col de l’utérus afin de déterminer s’il se dilate ou si le travail a commencé. Le placenta praevia est responsable d’environ 20 % des cas de saignement en fin de grossesse et est plus fréquent au 3e trimestre. Il peut survenir au début de la grossesse, mais le placenta dégage généralement le passage de lui-même avant l’accouchement.

Dans le vasa praevia, les vaisseaux sanguins qui fournissent le sang au fœtus (à travers le cordon ombilical) se développent en travers du col de l’utérus, bloquant le passage du fœtus. Lorsque le travail commence, ces petits vaisseaux sanguins peuvent subir une torsion, privant le fœtus de sang. Comme le fœtus dispose d’une quantité de sang relativement petite, toute perte, même minime, peut être grave, voire mortelle pour le fœtus.

Une rupture de l’utérus peut se produire pendant le travail. Cela se produit presque toujours chez des femmes dont l’utérus a été lésé et contient du tissu cicatriciel. Ces lésions peuvent se produire lors d’un accouchement par césarienne ou d’une intervention chirurgicale, ou être la conséquence d’une infection ou d’un traumatisme abdominal sévère.

Des saignements peuvent aussi être dus à des troubles sans rapport avec la grossesse.

Facteurs de risque

Différentes situations (facteurs de risque) majorent le risque de troubles susceptibles de causer des saignements en fin de grossesse.

Pour le décollement placentaire, les facteurs de risque comprennent :

  • hypertension artérielle ;

  • avoir plus de 35 ans ;

  • une ou plusieurs grossesses par le passé ;

  • fumer des cigarettes ;

  • la consommation de cocaïne ;

  • un décollement placentaire lors d’une grossesse précédente ;

  • un traumatisme abdominal récent.

Pour le placenta praevia, les facteurs de risque comprennent :

  • un accouchement par césarienne lors d’une grossesse précédente ;

  • une ou plusieurs grossesses par le passé ;

  • une grossesse multiple ;

  • un placenta praevia lors d’une grossesse précédente ;

  • avoir plus de 35 ans ;

  • fumer des cigarettes ;

Pour le vasa praevia, les facteurs de risque comprennent :

  • un placenta situé dans le bas de l’utérus ;

  • un placenta qui se divise en plusieurs parties ;

  • une grossesse multiple ;

  • une fécondation in vitro (fécondation d’un ovule en laboratoire puis implantation de cet ovule dans l’utérus).

Pour la rupture de l’utérus, les facteurs de risque comprennent :

  • un accouchement par césarienne lors d’une grossesse précédente ;

  • toute intervention chirurgicale impliquant l’utérus ;

  • avoir plus de 30 ans ;

  • des infections de l’utérus par le passé ;

  • un déclenchement artificiel du travail (induction) ;

  • un traumatisme, comme cela peut se produire en cas d’accident de voiture.

Évaluation

Les médecins s’attachent à exclure les causes de saignement potentiellement graves (telles qu’un décollement placentaire, un placenta praevia, un vasa previa et une rupture de l’utérus). Si l’évaluation exclut ces causes plus graves, les médecins diagnostiquent généralement la cause la plus fréquente, à savoir le début du travail, indiqué par la petite perte de sang.

Signes avant-coureurs :

Tout saignement vaginal survenant en fin de grossesse est considéré comme un signe alarmant, à l’exception de la petite perte de sang, qui ne représente qu’une faible quantité de sang mêlé à des glaires et ne dure pas longtemps.

Les médecins sont tout particulièrement préoccupés lorsque la patiente présente des évanouissements, des étourdissements ou une accélération de son rythme cardiaque, des symptômes qui suggèrent une tension artérielle très basse.

Quand consulter un médecin :

En cas de saignement vaginal survenant en fin de grossesse, la patiente doit immédiatement se rendre à l’hôpital. Cependant, si elle suspecte qu’il s’agit seulement d’une petite perte de sang, elle devrait d’abord contacter le médecin. Celui-ci pourra déterminer si elle doit être examinée rapidement d’après la quantité et la durée du saignement, et la présence de signes de travail.

Ce que le médecin fait :

Les médecins commencent par poser des questions à propos du saignement et des autres symptômes, ainsi que des antécédents médicaux. Il pratique ensuite un examen clinique. Les données des antécédents et de l’examen clinique suggèrent souvent une cause à la douleur et les examens à réaliser (voir Certaines causes et caractéristiques des saignements vaginaux en fin de grossesse).

Le médecin pose des questions sur le saignement :

  • leur durée ;

  • son intensité ;

  • la couleur du sang ;

  • l’existence d’autres symptômes (tels que des douleurs abdominales, des étourdissements ou des évanouissements).

On interroge la patiente à propos de ses grossesses antérieures : combien de fois elle a été enceinte, combien d’enfants elle a eu, si elle a subi des fausses couches ou des avortements, ou des problèmes, quels qu’ils soient, lors de ses grossesses précédentes. On lui demande si les membranes se sont rompues (si elle a perdu les eaux), ce qui est généralement un signe indiquant que le travail commence ou a commencé.

Les médecins posent des questions à propos des situations qui augmentent le risque pour les causes de saignement les plus fréquentes et les plus graves, ainsi que sur les facteurs de risque de ces causes (voir plus haut), en particulier un accouchement par césarienne lors d’une grossesse précédente.

Lors de l’examen clinique, les médecins vérifient d’abord la présence de signes indiquant une perte de sang importante, tels qu’une accélération du rythme cardiaque et une tension artérielle basse. Ils contrôlent aussi le rythme cardiaque du fœtus et, si possible, commencent le monitoring en continu (à l’aide d’un monitoring électronique du rythme cardiaque fœtal –  Surveillance du fœtus). Les médecins appuient doucement sur l’abdomen afin de déterminer le volume de l’utérus, s’il est sensible au toucher et si le tonus musculaire est normal. Ils pratiquent ensuite un examen pelvien. Ils examinent le col de l’utérus à l’aide d’un instrument qui écarte les parois vaginales (spéculum).

Normalement, lorsque l’accouchement est proche, les médecins examinent le col de l’utérus avec une main gantée afin de déterminer le stade de dilatation du col et la manière dont le fœtus est positionné ( Travail). Cependant, en cas de saignement survenant en fin de grossesse, une échographie est réalisée avant cet examen pour rechercher un placenta praevia et un vasa praevia. Si l’une de ces affections est mise en évidence, l’examen n’est pas pratiqué parce qu’il pourrait aggraver le saignement.

Certaines causes et caractéristiques des saignements vaginaux en fin de grossesse

Cause

Caractéristiques communes*

Tests

Travail

Pertes contenant une faible quantité de sang mêlé à des glaires (petite perte de sang), sans autre saignement par la suite

Contractions dans le bas de l’abdomen à intervalles réguliers, associées à une dilatation et à un effacement du col de l’utérus

Autres signes classiques indiquant le travail

Un examen médical

Parfois une échographie

Décollement placentaire (détachement prématuré du placenta de l’utérus)

Douleur ou sensibilité à la palpation de l’utérus

Pertes de sang sombres, contenant des caillots, ou rouges vifs, mais parfois seulement un saignement léger

Parfois, tension artérielle basse chez la femme, accompagnée d’évanouissements, d’étourdissements ou d’une accélération du rythme cardiaque

Un examen médical

Échographie

Placenta praevia (placenta anormalement situé)

Saignement vaginal indolore, de couleur rouge vif

Utérus est peu ou pas sensible à la palpation

Échographie externe ou transvaginale (à l’aide d’un appareil à ultrasons introduit dans le vagin) réalisée par un praticien expérimenté

Vasa praevia (croissance des vaisseaux sanguins du fœtus en travers du col de l’utérus, bloquant ainsi le passage du fœtus)

Saignement vaginal indolore

Souvent des signes de travail, comme des contractions à intervalles réguliers

Échographie transvaginale utilisant des techniques pour mettre le flux sanguin en évidence (échographie Doppler couleur)

Rupture utérine

Douleur abdominale aigüe et sensibilité de l’abdomen au toucher

Arrêt des contractions et souvent perte du tonus musculaire dans l’utérus

Saignement vaginal léger à modéré

Un examen médical

Laparotomie (chirurgie impliquant une incision dans l’abdomen)

*Les caractéristiques comprennent les symptômes et les conclusions de l’examen clinique. Les caractéristiques mentionnées sont habituelles, mais pas toujours présentes.

Une échographie est généralement réalisée chez les femmes qui présentent un saignement en fin de grossesse, de même que des analyses de sang afin de réaliser une numération formule sanguine et de déterminer le groupe sanguin et le statut Rhésus (positif ou négatif).

Examens :

Les examens suivants sont pratiqués :

  • Échographie

  • Numération formule sanguine

  • groupe sanguin et statut Rhésus (positif ou négatif) ;

Une échographie à l’aide d’un appareil à ultrasons introduit dans le vagin (échographie transvaginale) est souvent nécessaire pour diagnostiquer la cause des saignements qui surviennent en fin de grossesse. Elle permet de localiser le placenta, le cordon ombilical et les vaisseaux sanguins. Elle peut donc aider les médecins à exclure ou à identifier un placenta praevia et un vasa praevia. Cependant, l’échographie n’est pas fiable pour distinguer un décollement placentaire d’une rupture utérine. Les médecins les différencient d’après les résultats de l’examen, notamment des informations recueillies sur les facteurs de risque. Une laparotomie est réalisée afin de confirmer une rupture utérine. Pour cette procédure chirurgicale, les médecins pratiquent une incision dans l’abdomen et le pelvis afin de pouvoir observer directement l’utérus.

Une numération formule sanguine est effectuée. Le groupe sanguin et le statut Rhésus sont déterminés de façon à pouvoir identifier un donneur compatible, au cas où la patiente aurait besoin d’une transfusion. Si le saignement est abondant ou si un décollement placentaire est suspecté, des analyses de sang sont effectuées pour rechercher une coagulation intravasculaire disséminée. Ces analyses comprennent :

  • le taux de prothrombine et le temps de céphaline activée (pour déterminer si le sang coagule normalement) ;

  • la mesure des substances qui aident le sang à coaguler (facteurs de coagulation) et des protéines produites lorsque des caillots sont décomposés (fibrinogène et produits de la dégradation de la fibrine).

Si la femme est Rhésus négative, une analyse de sang (test de Kleihauer-Betke) peut être réalisée afin de mesurer la quantité de globules rouges fœtaux présente dans la circulation sanguine maternelle. Les résultats peuvent aider les médecins à déterminer la quantité d’immunoglobuline Rh0(D) à administrer à la patiente pour empêcher son organisme de produire des anticorps susceptibles d’attaquer les globules rouges fœtaux lors des grossesses suivantes.

Traitement

Le trouble responsable du saignement est traité.

En cas de décollement placentaire ou de placenta praevia, un repos alité à l’hôpital est généralement recommandé. Cela permet de garder la patiente et le fœtus sous surveillance, et de les traiter facilement. Si le saignement cesse, la patiente est encouragée à marcher et peut éventuellement rentrer chez elle. Si le saignement continue ou s’aggrave, ou si la grossesse est proche du terme, le bébé est accouché. Un accouchement par césarienne est généralement pratiqué en cas de placenta praevia, et parfois en cas de décollement placentaire.

Si un vasa praevia est diagnostiqué avant le début du travail, les médecins programment une césarienne avant que le travail ne commence, en général quelques semaines avant la date prévue de l’accouchement. Si un placenta praevia est diagnostiqué pendant le travail, une césarienne est pratiquée. Si le bébé a perdu beaucoup de sang, il peut nécessiter une transfusion sanguine.

Si l’utérus s’est rompu, le bébé est accouché immédiatement. L’utérus est réparé chirurgicalement.

Si la femme a perdu beaucoup de sang, on lui administre des liquides par voie intraveineuse. Si ce traitement est inadéquat, elle reçoit des transfusions sanguines.

Points importants

  • en général, de petites pertes vaginales de sang mêlé à des glaires (petite perte de sang) indiquent le début du travail ;

  • la sévérité du saignement n’indique pas toujours que sa cause est grave ;

  • une échographie est réalisée afin d’aider les médecins à identifier des troubles graves susceptibles de causer un saignement en fin de grossesse ;

  • en cas de saignement survenant en fin de grossesse, la patiente peut être hospitalisée de façon à ce qu’elle-même et son fœtus puissent être correctement surveillés et traités ;

  • si le saignement est abondant, la patiente peut nécessiter l’administration de liquides par voie intraveineuse ou une transfusion sanguine.

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