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Saignements vaginaux en début de grossesse

Par Geeta K. Swamy, MD, Associate Professor, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center ; R. Phillip Heine, MD, Associate Professor and Director, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

Au cours des 20 premières semaines de grossesse, 20 à 30 % des femmes ont un saignement vaginal. Dans environ la moitié de ces cas, la grossesse se termine par une fausse couche. Si la fausse couche ne se produit pas immédiatement, des problèmes sont susceptibles d’apparaître plus tard dans la grossesse. Par exemple, le poids à la naissance du bébé peut être faible, ou le bébé peut naître précocement (naissance prématurée), être mort-né (mort in utero) ou mourir pendant ou peu après l’accouchement. Si le saignement est abondant, la tension artérielle peut diminuer dangereusement, provoquant un état de choc.

La quantité du saignement peut aller de pertes sanguines légères à très importantes. La perte de grandes quantités de sang est toujours préoccupante ; cependant, un saignement léger ou modéré peut également indiquer un trouble grave.

Causes

Les saignements vaginaux en début de grossesse peuvent être dus à des troubles en relation avec la grossesse (obstétricaux) ou sans lien avec elle ( Certaines causes et caractéristiques des saignements vaginaux en début de grossesse).

La cause la plus fréquente est :

  • Une fausse couche

Il existe différents degrés de fausse couche (aussi appelée avortement spontané, Fausse couche). Une fausse couche peut être possible (menace d’avortement) ou certaine (avortement inévitable). La totalité du contenu de l’utérus (fœtus et placenta) a pu être expulsée (avortement complet) ou non (avortement partiel). Le contenu de l’utérus peut être infecté avant, pendant ou après la fausse couche (avortement septique). Le fœtus peut mourir dans l’utérus et y rester (avortement intérieur). Tous les types de fausse couche peuvent causer un saignement vaginal en début de grossesse.

La cause de saignement vaginal la plus dangereuse est :

  • la rupture d’une grossesse anormalement implantée (ectopique), c’est-à-dire une grossesse qui ne s’est pas développée à l’endroit habituel dans l’utérus, par exemple, dans l’une des trompes de Fallope.

Une autre cause potentiellement dangereuse, mais moins fréquente, est la rupture d’un kyste du corps jaune. Après avoir libéré un ovule, la structure qui l’a libéré (corps jaune) peut se remplir de liquide ou de sang au lieu de se décomposer et de disparaître, comme c’est le cas habituellement. En cas de rupture d’une grossesse ectopique ou d’un kyste du corps jaune, le saignement peut être abondant et entraîner un état de choc.

Évaluation

Les médecins déterminent d’abord si la cause est une grossesse ectopique.

Signes avant-coureurs

Chez les femmes enceintes qui présentent des saignements vaginaux en début de grossesse, les symptômes suivants sont préoccupants :

  • évanouissements, étourdissements ou accélération du rythme cardiaque, des symptômes qui suggèrent une tension artérielle très basse ;

  • la perte de grandes quantités de sang, ou de sang contenant des tissus ou de larges caillots ;

  • des douleurs abdominales aiguës qui s’aggravent lorsque la femme bouge ou change de position ;

  • de la fièvre, des frissons et des pertes vaginales contenant du pus mêlé à du sang.

Quand consulter un médecin

Les femmes présentant des signes avant-coureurs doivent consulter immédiatement un médecin. Les femmes qui ne présentent pas de signes alarmants doivent consulter un médecin dans les 48 à 72 heures.

Que fait le médecin

Les médecins poseront des questions à propos des symptômes et des antécédents médicaux (notamment à propos des grossesses précédentes, des fausses couches et des avortements). Le médecin réalise ensuite un examen clinique. Ce qu’il trouve au cours de l’examen des antécédents et de l’examen clinique suggère souvent une étiologie et les analyses qui doivent être effectuées ( Certaines causes et caractéristiques des saignements vaginaux en début de grossesse).

Le médecin pose des questions sur le saignement :

  • l’intensité des saignements (par exemple, combien de serviettes hygiéniques sont utilisées en une heure) ;

  • le passage de caillots ou de tissus ;

  • la présence de douleurs avec les saignements.

En cas de douleurs, les médecins demandent à quel moment et comment elles ont commencé, où elles sont situées, combien de temps elles durent, si elles sont aiguës ou sourdes, et si elles sont constantes ou vont et viennent.

Lors de l’examen clinique, les médecins vérifient d’abord la présence de fièvre et de signes de perte de sang importante, tels qu’une accélération du rythme cardiaque et une tension artérielle basse. Ils pratiquent ensuite un examen pelvien, regardent si le col de l’utérus (partie basse de l’utérus) a commencé à s’ouvrir (se dilater) pour permettre le passage du fœtus. Si des tissus (provenant éventuellement d’une fausse couche) sont détectés, ils sont enlevés et envoyés en laboratoire pour analyse.

Les médecins appuient aussi doucement sur l’abdomen afin de voir si celui-ci est sensible au toucher.

Certaines causes et caractéristiques des saignements vaginaux en début de grossesse

Cause

Caractéristiques fréquentes*

Tests

Troubles en relation avec la grossesse (obstétricaux)

Une grossesse ectopique (grossesse anormalement implantée, c’est-à-dire qui ne se trouve pas à l’endroit habituel dans l’utérus)

Parfois uniquement un saignement vaginal léger

Douleurs abdominales ou pelviennes qui :

  • sont souvent soudaines et constantes (pas à type de crampes) ;

  • commencent à un endroit précis ;

  • est parfois léger.

En général, une sensibilité au toucher lors de l’examen pelvien

Si la grossesse ectopique s’est rompue, des évanouissements, des étourdissements ou une accélération du rythme cardiaque

En général, analyses de sang pour mesurer une hormone produite par le placenta (gonadotrophine chorionique humaine ou HCG)

Échographie du bassin

Parfois une laparoscopie (insertion d’une sonde optique par une incision pratiquée dans l’abdomen) ou une laparotomie (chirurgie impliquant une incision dans l’abdomen)

Une fausse couche qui :

  • s’est produite ou est en train de se produire ;

  • peut se produire (menace d’avortement).

Des douleurs à type de crampes dans le pelvis et souvent dans tout l’abdomen

Souvent un saignement vaginal, avec parfois le passage des tissus fœtaux

Mêmes examens que pour la grossesse ectopique

Avortement septique (infection du contenu de l’utérus)

Fièvre et frissons, douleur abdominale constante, pertes vaginales contenant du pus

En général chez des femmes ayant subi un avortement volontaire (souvent pratiqué par des praticiens non formés ou par les femmes elles-mêmes)

Mise en culture d’échantillons de tissus prélevés sur le col de l’utérus

Une môle hydatiforme (excroissance de tissus provenant du placenta) ou une autre forme de maladie trophoblastique gravidique

Un utérus plus volumineux que prévu

Aucun battement cardiaque ou mouvement fœtal n’est détecté

Parfois hypertension artérielle, œdème des pieds ou des mains, vomissements sévères ou passage de tissus ressemblant à une grappe de raisin

Mêmes examens que pour la grossesse ectopique

Une biopsie

Rupture d’un kyste du corps jaune (se développe dans la structure qui libère l’ovule une fois celui-ci libéré)

Douleurs abdominales ou pelviennes qui :

  • commencent à un endroit précis ;

  • cause parfois des nausées et des vomissements ;

  • commence généralement de façon soudaine.

Plus fréquent au cours des 12 premières semaines de grossesse

Échographie du bassin

Troubles sans relation avec la grossesse

Vaginite (inflammation du vagin, souvent due à une infection)

Seulement un saignement léger ou des petites pertes

Pertes vaginales

Parfois une douleur pendant les rapports sexuels, une douleur pelvienne ou les deux

Examen médical afin d’exclure d’autres causes

Mise en culture d’échantillons de tissus prélevés sur le col de l’utérus

Cervicite (infection du col de l’utérus)

Seulement un saignement léger ou des petites pertes

Parfois une sensibilité au toucher lors de l’examen pelvien, une douleur abdominale ou les deux

Examen médical afin d’exclure d’autres causes

Mise en culture d’échantillons de tissus prélevés sur le col de l’utérus

Polypes (excroissances semblables à des doigts) dans le col de l’utérus, généralement bénins

Saignement léger

Pas de douleur

Les polypes peuvent parfois saillir du col de l’utérus

Un examen médical du médecin

Visites de suivi afin d’évaluer les polypes

*Les caractéristiques sont les symptômes et les résultats de l’examen clinique. Les caractéristiques mentionnées sont typiques, mais ne sont pas toujours présentes.

Un test de grossesse urinaire est généralement réalisé si les femmes n’ont pas effectué de test de grossesse chez elles. En raison de la dangerosité d’une éventuelle grossesse ectopique, des examens destinés à rechercher une grossesse ectopique sont réalisés chez la plupart des femmes enceintes présentant des saignements vaginaux, à moins que les symptômes n’indiquent clairement une autre affection.

Tests

Lors de l’examen, les médecins utilisent un appareil manuel d’échographie Doppler, placé sur l’abdomen de la femme, pour vérifier les battements cardiaques fœtaux.

Si la grossesse n’a pas été confirmée par un professionnel de santé, un test de grossesse urinaire est effectué. Une fois la grossesse confirmée, plusieurs examens sont pratiqués :

  • groupe sanguin et statut Rhésus (positif ou négatif) ;

  • Généralement échographie

  • Généralement des analyses de sang pour mesurer une hormone (gonadotrophine chorionique humaine ou HCG) produite par le placenta au début de la grossesse.

Le statut Rhésus est déterminé, car une femme enceinte Rhésus négatif doit être traitée avec de l’immunoglobuline Rh0(D) en cas de saignements vaginaux. Ce traitement est nécessaire afin d’empêcher son organisme de produire des anticorps susceptibles d’attaquer les globules rouges du fœtus lors des grossesses suivantes ( Incompatibilité Rhésus). Si le saignement est important (plus d’une tasse environ), les médecins effectuent également une numération formule sanguine (NFS) ainsi que des analyses afin de rechercher des anticorps anormaux ou de vérifier la compatibilité du sang de la patiente avec celui d’un donneur. Si la perte de sang est importante ou que la patiente entre en état de choc, des examens sont réalisés afin de déterminer si son sang coagule normalement.

En général, l’échographie est réalisée à l’aide d’un appareil à ultrasons introduit dans le vagin, à moins que l’examen ait indiqué qu’une fausse couche complète a eu lieu. L’échographie peut détecter une grossesse dans l’utérus et des battements cardiaques après environ 6 semaines de grossesse. Si aucun battement cardiaque n’est détecté au-delà de cette période, la fausse couche est inévitable. Si des battements cardiaques sont détectés, une fausse couche est beaucoup moins probable, mais peut toujours se produire. L’échographie peut aussi aider à identifier une fausse couche qui est partielle, infectée ou intérieure. Elle peut détecter les parties du placenta ou des autres tissus liés à la grossesse qui restent dans l’utérus. L’échographie peut aider à identifier un kyste du corps jaune qui s’est rompu et une môle hydatiforme ou d’autres formes de maladie trophoblastique gravidique. Parfois, l’échographie peut détecter une grossesse ectopique, selon l’endroit où elle est située et sa taille.

La mesure des taux d’HCG aide les médecins à interpréter les résultats de l’échographie et à distinguer une grossesse normale d’une grossesse ectopique. Si la probabilité d’une grossesse ectopique est faible, les taux d’HCG sont mesurés périodiquement. Si sa probabilité est modérée ou élevée, les médecins peuvent pratiquer une petite incision sous l’ombilic et insérer une sonde optique (laparoscope) dans l’abdomen afin d’observer directement l’utérus et les structures environnantes (laparoscopie), et de déterminer s’il s’agit d’une grossesse ectopique.

Traitement

Si le saignement est abondant, si la patiente entre en état de choc ou si une grossesse ectopique rompue est probable, l’une des premières choses que font les médecins est d’insérer un large cathéter dans une veine de façon à pouvoir transfuser du sang rapidement.

Si le saignement est dû à un trouble particulier, ce trouble est traité lorsque cela est possible. Par exemple, une intervention chirurgicale est pratiquée en cas de rupture d’une grossesse ectopique.

Bien que les médecins recommandent habituellement à la patiente de rester couchée lorsqu’une fausse couche semble possible, il n’est pas prouvé que ce repos alité aide à empêcher la fausse couche. L’arrêt des rapports sexuels est conseillé, bien qu’ils ne soient pas clairement liés aux fausses couches.

Points-clés

  • la cause de saignement la plus fréquente en début de grossesse est la fausse couche ;

  • la cause de saignement vaginal la plus grave est la grossesse ectopique ;

  • une femme enceinte doit consulter un médecin immédiatement si elle présente une accélération du rythme cardiaque, des évanouissements ou des étourdissements ;

  • des analyses de sang pour déterminer le statut Rhésus de la patiente sont réalisées, car lorsqu’une femme enceinte Rhésus négatif présente des saignements vaginaux, il faut lui administrer de l’immunoglobuline Rh0(D) afin d’empêcher son organisme de produire des anticorps susceptibles d’attaquer les globules rouges du fœtus lors de ses grossesses suivantes.

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