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Accouchement

Par Haywood L. Brown, MD, F. Bayard Carter Professor of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

L’accouchement correspond au passage du fœtus et du placenta de l’utérus vers l’extérieur.

Lorsque l’accouchement a lieu à l’hôpital, la femme est transportée de la salle de travail vers la salle d’accouchement, une chambre réservée à cela. Généralement, le père ou d’autres personnes sont invités à assister à l’accouchement pour la soutenir. Si la femme se trouve déjà en salle de travail et d’accouchement, de récupération et de post-partum, elle reste dans cette chambre. La voie d’abord veineuse est maintenue.

Lorsqu’une femme est sur le point de donner naissance, elle peut être installée en position semi-assise. Le dos est soutenu par des coussins ou par un dossier. Cette position exploite les effets de la gravité : la pression exercée par le fœtus vers le bas facilite l’ouverture progressive du vagin, réduisant ainsi le risque de déchirure des tissus du périnée. Cette position permet aussi de réduire la pression exercée sur le dos et le bassin de la femme. Certaines femmes préfèrent accoucher allongées. Cependant, dans cette position, l’accouchement peut être plus long.

Expulsion du fœtus

Pendant l’accouchement, le médecin ou la sage-femme examine le vagin pour déterminer la position de la tête du fœtus. Lorsque le col de l’utérus est complètement dilaté et effacé, la femme est invitée à pousser vers le bas à chaque contraction de manière à favoriser le déplacement de la tête du fœtus vers le bas et le bassin et pour dilater l’orifice vaginal afin de faciliter le passage de la tête du fœtus. Lorsque 3 à 4 cm environ de la tête du fœtus sont sortis, le médecin ou la sage-femme place une main sur celle-ci au cours d’une contraction pour contrôler la progression du fœtus. Lors du passage de la partie la plus importante du crâne, la tête et le menton sont extraits de l’orifice vaginal pour prévenir toute déchirure des tissus du périnée.

Le médecin peut s’aider d’une ventouse pour dégager la tête en cas de détresse du fœtus ou lorsque la mère a du mal à pousser ( Accouchement vaginal opératoire).

Des forceps sont parfois employés pour les mêmes raisons, mais moins souvent, cependant, que les ventouses.

L’épisiotomie est une incision qui élargit l’ouverture du vagin afin de faciliter le passage du bébé. Elle n’est plus systématiquement pratiquée. Elle n’est utilisée que lorsque les tissus autour de l’ouverture du vagin ne s’étirent pas assez et empêchent le bébé de passer. Cette technique prévient un étirement excessif des tissus et éventuellement une déchirure irrégulière. Au cours de cette procédure, le médecin injecte un anesthésique local pour anesthésier la région et effectue une incision au niveau de la zone comprise entre l’orifice vaginal et l’anus (appelée périnée). Les lésions du muscle qui entoure l’orifice anal (sphincter rectal), observées lors de l’épisiotomie ou lors d’une éventuelle déchirure pendant l’accouchement, se réparent bien si le médecin pratique une reconstruction chirurgicale immédiate.

Lorsque la tête de l’enfant est sortie, le corps est tourné sur le côté de façon à ce que les épaules puissent être à leur tour facilement extraites en une seule fois. En général, le reste du corps du bébé glisse rapidement à l’extérieur après le passage de la première épaule. Le mucus et le liquide amniotique sont aspirés du nez, de la bouche et de la gorge du nouveau-né. Le cordon ombilical est clampé et sectionné. Cette procédure est indolore. (Une pince est laissée sur le cordon près du nombril du bébé, jusqu’à ce que le cordon soit sectionné, habituellement dans les 24 heures.) Le nouveau-né est ensuite séché, enveloppé dans un drap léger et placé sur l’abdomen de la femme ou dans une couveuse chauffée.

Expulsion du placenta

Après l’accouchement, le médecin ou la sage-femme palpe doucement l’abdomen de la femme pour s’assurer que l’utérus continue à se contracter. Habituellement, le placenta se décolle de l’utérus dans les 3 à 10 minutes qui suivent l’accouchement, ce qui induit une hémorragie. Dans la majorité des cas, la femme expulse spontanément le placenta. Si elle ne parvient pas à l’expulser ou en cas de saignement excessif, le médecin ou la sage-femme exerce une pression forte sur l’abdomen de la femme pour provoquer le décollement du placenta de l’utérus et son expulsion. Si le placenta n’est pas expulsé dans les 45 à 60 minutes qui suivent l’accouchement, le médecin ou la sage-femme peut introduire une main dans l’utérus pour séparer le placenta de l’utérus et le retirer.

Après l’expulsion du placenta, il est examiné entièrement. Tout fragment placentaire laissé dans l’utérus empêche ce dernier de se contracter. Les contractions sont essentielles afin d’éviter une hémorragie au point d’ancrage du placenta dans l’utérus. Ainsi, s’il reste des fragments placentaires, une hémorragie, qui peut être importante, peut être observée après l’accouchement (hémorragie dite hémorragie du post-partum). Une infection peut par ailleurs se développer. Si le placenta est incomplet, le médecin ou la sage-femme peut retirer les fragments placentaires résiduels à la main. Parfois, une intervention chirurgicale est nécessaire pour retirer ces fragments.

Dans de nombreux hôpitaux, dès que le placenta est expulsé ou retiré, on administre de l’ocytocine (par voie intraveineuse ou intramusculaire) à la femme, et on lui fait un massage abdominal de façon répétée, afin que l’utérus se contracte bien.

Après l’accouchement

Le médecin recoud les déchirures éventuelles des tissus génitaux et, si une épisiotomie a été pratiquée, recoud l’incision de l’épisiotomie. La femme est ensuite transportée dans sa chambre ou reste en salle de travail et d’accouchement, de récupération et de post-partum. En général, le nouveau-né qui n’a pas besoin de soins médicaux reste auprès de sa mère. En général, la femme, l’enfant et le père ou le partenaire séjournent dans une chambre privée chauffée pendant 3 à 4 heures pour favoriser les premiers contacts. Beaucoup de femmes désirent allaiter rapidement après l’accouchement. L’enfant est ensuite transporté à la pouponnière de l’hôpital. Dans de nombreux hôpitaux, la femme peut choisir de garder son enfant avec elle. Tous les hôpitaux équipés de salles de travail et d’accouchement, de récupération et de post-partum le font. Si le nouveau-né reste avec sa mère, il est en général nourri à la demande, et on apprend à la femme comment s’occuper de son enfant avant qu’elle ne quitte l’hôpital. Si une femme a besoin de se reposer, elle peut demander à ce que son enfant soit transporté à la pouponnière.

Comme la plupart des complications, notamment les hémorragies, surviennent dans les 24 premières heures qui suivent l’accouchement, les infirmières et les médecins placent la mère et l’enfant sous stricte surveillance pendant cette période.

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