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Travail

Par Haywood L. Brown, MD, F. Bayard Carter Professor of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

Le travail se caractérise par des contractions rythmées et de plus en plus fortes de l’utérus qui, progressivement, amènent le fœtus du segment inférieur de l’utérus (col de l’utérus) puis du vagin vers l’extérieur.

Le travail comprend trois étapes principales :

  • Première étape : il s’agit du travail proprement dit (qui comprend deux phases : initiale et active). Les contractions provoquent l’ouverture progressive du col de l’utérus (dilatation) qui s’amincit et s’efface jusqu’à ce qu’il se fonde avec le reste de l’utérus. Ces changements permettent au fœtus de franchir le vagin.

  • Deuxième étape : l’expulsion du fœtus.

  • Troisième étape : la délivrance placentaire.

Le travail commence en général dans les 2 semaines qui précèdent ou suivent la date estimée de l’accouchement. On ne connaît pas exactement ce qui déclenche le travail. Vers la fin de la grossesse (après 36 semaines), le médecin examine le col de l’utérus afin de prévoir le moment où le travail va débuter. En moyenne, le travail dure 12 à 18 heures lorsqu’il s’agit d’une première grossesse (femme primipare) et a tendance à être plus court, en moyenne 6 à 8 heures, au cours des grossesses suivantes.

Stades du travail

PREMIER STADE

Depuis le début du travail jusqu’à l’ouverture complète (dilatation) du col de l’utérus, à environ 10 centimètres.

Phase initiale (latence)

  • Les contractions sont d’abord irrégulières, puis deviennent progressivement plus fortes et plus rythmiques.

  • La douleur est minime.

  • Le col de l’utérus commence à raccourcir et se dilate jusqu’à environ 4 à 6 centimètres.

  • Cette phase dure en moyenne 8 heures (jusqu’à 20 heures) lors de la première grossesse et 5 heures (jusqu’à 12 heures) lors des grossesses suivantes.

Phase active

  • Le col se dilate de 4 à 6 centimètres jusqu’à sa dilatation totale de 10 centimètres. Il raccourcit et s’efface jusqu’à ce qu’il se fonde avec le reste de l’utérus.

  • La partie du fœtus qui se présente en premier, habituellement la tête, commence à descendre dans le bassin.

  • La femme commence à ressentir le besoin de pousser, à mesure que le bébé descend, mais doit y résister. Si elle pousse trop tôt, cela pourrait déchirer le col de l’utérus et gaspiller son énergie.

  • Cette phase prend en moyenne de 5 à 7 heures au cours de la première grossesse et de 2 à 4 heures au cours des grossesses suivantes.

DEUXIÈME STADE

De la dilatation complète du col de l’utérus à l’expulsion du bébé : ce stade dure 1 heure en moyenne lors d’une première grossesse et 15 à 30 minutes lors des grossesses suivantes. Il peut prendre une heure supplémentaire, voire plus, si la femme a reçu une péridurale ou un médicament pour soulager la douleur. C’est au cours de ce stade que la femme pousse.

TROISIÈME STADE

De l’accouchement à l’expulsion du placenta : cette phase ne dure habituellement que quelques minutes, mais peut se prolonger jusqu’à 30 minutes.

Début du travail

Toutes les femmes enceintes doivent connaître les principaux signes indicateurs du début du travail :

  • contractions pelviennes (partie basse de l’abdomen) à intervalles réguliers ;

  • lombalgie (douleurs dans le dos).

Une femme dont les précédents accouchements ont été rapides doit prévenir le médecin dès qu’elle pense commencer le travail. Lorsqu’apparaissent les premières contractions pelviennes (partie basse de l’abdomen), elles peuvent être de faible intensité, irrégulières et espacées. Elles peuvent alors être perçues comme des douleurs menstruelles. Mais, au fur et à mesure, elles deviennent plus longues, plus fortes et plus fréquentes. Les contractions et les douleurs dans le dos peuvent être précédées ou accompagnées d’autres signes, tels que :

  • Une petite perte de sang : l’émission d’une petite quantité de sang mêlé à du mucus vaginal est en général le signe de début du travail. Cette petite perte de sang peut apparaître précocement 72 heures avant le début des contractions utérines ;

  • La rupture des membranes : parfois, les membranes qui entourent le fœtus (sac amniotique) se rompent avant que le travail ne débute et le liquide amniotique s’écoule par le vagin. Cet incident est communément décrit sous le terme de « rupture des eaux ».

En cas de rupture des eaux, la femme enceinte doit contacter immédiatement son médecin ou une sage-femme. Près de 80 à 90 % des femmes enceintes qui présentent une rupture des eaux à proximité de la date prévue de l’accouchement débutent spontanément le travail dans les 24 heures. Si le travail n’a pas eu lieu après plusieurs heures et que la grossesse est à terme, la femme enceinte est admise à l’hôpital où le travail est déclenché artificiellement (induction du travail), afin de diminuer le risque d’infections. Une fois les membranes rompues, les bactéries présentes dans le vagin peuvent pénétrer dans l’utérus plus facilement et infecter la femme, le fœtus ou les deux. L’ocytocine (qui provoque des contractions de l’utérus) ou un médicament analogue, comme une prostaglandine, est utilisé(e) pour déclencher le travail. En cas de rupture des membranes plus de 6 semaines avant la date prévue de l’accouchement (prématurément ou avant la 34e semaine), le travail n’est généralement pas déclenché tant qu’une certaine maturité du fœtus n’est pas observée( Rupture prématurée des membranes).

Admission à l’hôpital ou dans une clinique de maternité avec service de maternité

Lorsque la rupture des eaux a eu lieu, ou lorsque de fortes contractions surviennent à moins de 6 minutes d’intervalle et durent au moins 30 secondes, la femme doit se rendre à l’hôpital ou à la clinique. Si la rupture des membranes est suspectée ou que le col de l’utérus est dilaté à plus de 4 centimètres, la femme est admise. Si le médecin ou la sage-femme n’est pas sûr que le travail a débuté, la femme est généralement gardée en observation et le fœtus est contrôlé pendant environ une heure ; si le travail n’est pas confirmé à ce moment-là, elle peut être renvoyée chez elle.

On note la force, la durée et la fréquence des contractions. On évalue le poids de la femme, sa pression sanguine, sa fréquence cardiaque et respiratoire, on relève sa température et des échantillons d’urine et de sang sont prélevés pour analyse. On examine le ventre de la femme pour vérifier les dimensions du fœtus, la façon dont le fœtus est orienté vers l’avant ou l’arrière dans le bassin (position), et la manière dont se présentent le crâne, le visage, les fesses ou les épaules du fœtus vers la sortie (présentation).

La présentation et la position du fœtus ont une influence sur le passage du fœtus par le vagin. La situation la plus fréquente et la plus sûre est la suivante :

  • la tête la première ;

  • le visage vers l’arrière (face vers le bas lorsque la femme est couchée sur le dos) ;

  • le visage et le corps tournés à droite ou à gauche ;

  • la nuque en avant ;

  • le menton contre la poitrine ;

  • les bras collés sur le thorax ( Position et présentation du fœtus).

Cette présentation tête en avant est appelée présentation céphalique ou du vertex. Au cours des deux dernières semaines avant l’accouchement, la plupart des fœtus se retournent, si bien que la partie postérieure de la tête se présente en premier. Lorsque le fœtus montre en premier ses fesses (présentation du siège) ou une épaule, l’accouchement est beaucoup plus difficile pour la femme, le fœtus et le médecin. Dans ce cas, on recommande une césarienne.

Un toucher vaginal est réalisé pour évaluer la rupture éventuelle des membranes et la dilatation du col de l’utérus (notée en centimètres), mais cet examen peut être omis en cas de saignement ou de rupture spontanée des membranes. La coloration du liquide amniotique est évaluée. Le liquide doit être clair et inodore. Un liquide amniotique de couleur verte, recueilli après rupture des membranes, doit sa couleur à la première défécation du fœtus (méconium fœtal).

En cours de travail à l’hôpital, on pose en général une voie d’abord veineuse dans le bras de la femme. Cette voie est utilisée pour administrer à la femme des solutions qui préviennent la déshydratation et, si besoin, pour administrer des médicaments.

Lorsque les solutions sont administrées par voie intraveineuse, la femme ne doit pas manger ou boire au cours du travail bien qu’elle puisse boire et manger des aliments légers au cours de la première étape du travail. Si l’estomac est vide lors de l’accouchement, la femme risque moins de vomir. Dans de très rares cas, le vomi est inhalé, en général après une anesthésie générale. L’inhalation du vomi peut causer une inflammation des poumons, qui peut être mortelle. On donne habituellement des antiacides aux femmes qui subissent un accouchement par césarienne, afin de réduire le risque de lésions des poumons en cas d’inhalation de vomi.

Surveillance du fœtus

Peu après l’admission de la femme à l’hôpital, le médecin ou un autre professionnel de santé écoute les battements cardiaques du fœtus de façon périodique à l’aide d’une échographie Doppler, ou un monitoring électronique du rythme cardiaque fœtal est utilisé afin de surveiller les battements cardiaques en continu.

Pendant la première étape du travail, la fréquence cardiaque de la femme et celle du fœtus sont surveillées régulièrement ou en continu. Le monitorage des battements cardiaques du fœtus est le moyen le plus facile de déterminer si le fœtus reçoit un apport suffisant en oxygène. Des anomalies de la fréquence cardiaque (trop rapide ou trop lent) et des variations de la fréquence cardiaque (dans le temps et en réponse aux contractions) peuvent indiquer une détresse du fœtus ( Souffrance fœtale). Durant la deuxième phase du travail, la fréquence cardiaque et la tension artérielle de la mère sont contrôlées régulièrement. La fréquence cardiaque fœtale est surveillée de manière répétée après chaque contraction ou, en cas de monitoring électronique, en continu.

Soulagement de la douleur

Après en avoir discuté avec son médecin ou la sage-femme, la femme enceinte programme généralement, bien avant le travail, la façon dont elle souhaite voir sa douleur prise en charge. La femme peut choisir un accouchement naturel au cours duquel la douleur est supportée grâce à des techniques de relaxation et de respiration, ou peut programmer de se voir administrer des antalgiques (par voie intraveineuse) ou un certain type d’anesthésiques (locaux ou régionaux) si besoin. Après le début du travail, ces schémas peuvent être modifiés en fonction de la progression du travail, de la douleur de la femme et des recommandations du médecin et de la sage-femme.

La nécessité de soulager la douleur du travail varie considérablement d’une femme à l’autre selon, du moins jusqu’à un certain point, le niveau d’anxiété de la femme. La participation à des cours de préparation à l’accouchement peut aider la femme à se préparer au travail et à l’accouchement. Ce type de préparation et le soutien affectif offert par ceux qui assistent au travail permettent de réduire l’anxiété de la femme et souvent de diminuer significativement le recours aux antalgiques pour soulager la douleur.

Des antalgiques peuvent être utilisés. Lorsque la femme le demande, des antalgiques lui sont généralement administrés pendant le travail. Cependant, comme certains de ces médicaments peuvent ralentir (déprimer) la respiration et d’autres fonctions chez le nouveau-né, on administre la plus faible quantité possible. Dans la plupart des cas, on administre du fentanyl ou de la morphine par voie intraveineuse pour soulager la douleur. Ces médicaments peuvent ralentir la phase initiale de la première étape du travail et sont donc habituellement administrés durant la phase active de la première étape. De plus, comme ces médicaments sont associés à un effet maximum au cours des 30 premières minutes qui suivent leur administration, ils ne sont habituellement pas administrés lorsque l’accouchement est imminent. S’ils sont administrés à un moment trop proche de l’accouchement, le nouveau-né pourrait être soumis à une sédation trop importante qui rendrait son adaptation à la vie extra-utérine difficile. Afin de limiter les effets sédatifs de ces médicaments chez le nouveau-né, on peut lui administrer de la naloxone immédiatement après l’accouchement.

L’anesthésie locale diminue la perception de la douleur au niveau du vagin et des tissus environnants. Cette région est anesthésiée par l’injection d’un anesthésique local dans la paroi vaginale et dans les zones qui entourent le nerf véhiculant les influx nerveux sensitifs vers la sphère génitale (nerf pudendal). Cette technique, appelée bloc pudendal, n’est utilisée qu’à la fin de la seconde étape du travail, quand la tête de l’enfant est engagée dans le vagin. Elle a largement été remplacée par les injections épidurales. Une technique plus fréquente, mais moins efficace, consiste à injecter un anesthésique local au niveau de l’orifice vaginal. Au cours de chacune de ces deux techniques, la femme peut rester éveillée et participer activement (« pousser ») sans que les fonctions fœtales soient affectées. Ces techniques sont utiles dans les accouchements non compliqués.

L’anesthésie régionale anesthésie une zone plus large. Elle peut être utilisée chez les femmes qui souhaitent une prise en charge plus complète de leur douleur. Les procédures suivantes peuvent être utilisées :

  • l’anesthésie péridurale est réalisée dans la plupart des cas, lorsqu’une prise en charge de la douleur est nécessaire. Un anesthésique est injecté au niveau lombaire (espace L3-L4 le plus souvent), dans l’espace compris entre le canal rachidien et la dure-mère (membrane externe qui recouvre la moelle épinière) ou espace épidural. On peut aussi introduire un cathéter dans l’espace épidural, et administrer lentement et en continu un anesthésique local (tel que de la bupivacaïne) au moyen de ce cathéter. Un opiacé (tel que le fentanyl ou le sufentanyl) est souvent injecté également. Une injection péridurale pour le travail et l’accouchement n’empêche pas la femme de pousser. L’injection péridurale peut aussi être utilisée pour les accouchements par césarienne.

  • Une injection rachidienne (rachianesthésie) consiste à injecter un anesthésique dans l’espace compris entre deux des trois méninges (membranes moyenne et interne) qui enveloppent la moelle épinière (espace sous-arachnoïdien). L’injection rachidienne est en général effectuée lors de césariennes non compliquées.

Parfois, l’utilisation de l’une ou l’autre de ces techniques entraîne une baisse de la pression sanguine. Par conséquent, lorsque l’on utilise une de ces techniques, il faut surveiller étroitement la pression sanguine.

L’anesthésie générale provoque une perte de connaissance pendant une période de temps limitée et déterminée chez la femme. Elle est rarement nécessaire et donc peu utilisée, car elle peut ralentir les fonctions cardiaque, respiratoire et cérébrale du fœtus. Bien que ces effets sur les fonctions fœtales soient en général transitoires, ils peuvent gêner l’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine après sa naissance. L’anesthésie générale est habituellement utilisée en cas de césariennes pratiquées en urgence, car elle constitue le moyen le plus rapide pour anesthésier la femme.

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