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Généralités sur les troubles de la fonction sexuelle chez la femme

Par Rosemary Basson, MD, University of British Columbia and Vancouver Hospital

Les troubles de la fonction sexuelle incluent des douleurs pendant les rapports sexuels, une contraction douloureuse (spasme) des muscles vaginaux, et des problèmes de désir sexuel, d’excitation ou d’orgasme pouvant provoquer une détresse.

  • la dépression ou l’angoisse, d’autres facteurs psychologiques, la présence de maladies et la prise de médicaments peuvent venir perturber la fonction sexuelle, de même que la situation de la femme, comprenant entre autres des difficultés dans son couple ;

  • afin d’identifier un problème, le médecin s’adresse souvent aux deux partenaires, en les prenant à part, puis ensemble, et un examen gynécologique est effectué chez la femme lorsqu’elle déclare ressentir des douleurs ou des problèmes d’orgasme ;

  • améliorer la situation dans le couple, communiquer de façon plus claire et plus ouverte, et prendre des dispositions adéquates pour engager une activité sexuelle sont autant d’initiatives qui peuvent aider, quelle que soit la cause du dysfonctionnement sexuel ;

  • la thérapie cognitivo-comportementale, la pleine conscience ou l’association des deux sont également utiles, tout comme l’est la psychothérapie.

Près de 30 à 50 % des femmes présentent un trouble de la fonction sexuelle au cours de leur vie. Si les problèmes s’avèrent suffisamment graves pour donner lieu à une détresse, ils peuvent être perçus comme relevant de troubles de la fonction sexuelle. Les troubles de la fonction sexuelle peuvent être décrits et diagnostiqués en termes de problèmes spécifiques, comme le manque d’intérêt ou de désir, la difficulté à être excitée ou à atteindre l’orgasme, des douleurs au cours de l’activité sexuelle, une rétraction involontaire des muscles entourant le vagin, ou une excitation persistante et non voulue (génitale). Toutefois, ces distinctions ne sont pas toujours utiles. La plupart des femmes atteintes de troubles de la fonction sexuelle présentent les caractères de plusieurs problèmes spécifiques. Par exemple, il se peut que les femmes qui ont des difficultés à être excitées apprécient moins les relations sexuelles, aient des difficultés à atteindre l’orgasme, ou même trouvent les rapports sexuels douloureux. Ces femmes et la plupart de celles souffrant de douleurs lors de l’activité sexuelle perdent souvent, à juste titre, tout intérêt ou désir sexuel.

Fonction sexuelle normale

Les fonctions et réponses sexuelles supposent la participation de l’esprit (pensées et émotions) et de l’organisme (dont le système nerveux, le système vasculaire et endocrinien). Les réponses sexuelles incluent les points suivants :

  • la motivation correspond à l’envie de s’engager dans une activité sexuelle ou de la continuer. Nombreuses sont les raisons de vouloir une activité sexuelle, et elles incluent notamment le désir sexuel. Le désir peut être suscité par des pensées, des mots, des images visuelles, des odeurs ou des sensations tactiles. Il peut paraître évident dès le début ou se déclencher lorsque la femme est excitée ;

  • l’excitation est un point subjectif, c’est-à-dire que, dans l’excitation sexuelle, il est question de ressenti et de pensées. Elle possède également un caractère physique, avec une augmentation du flux sanguin au niveau des organes sexuels. Chez la femme, cette augmentation du flux sanguin provoque un gonflement du clitoris (qui correspond au pénis chez l’homme) et des parois vaginales (un processus appelé engorgement). L’afflux sanguin déclenche également une augmentation des sécrétions vaginales (qui fournissent la lubrification). Il peut également croître sans que la femme ne le remarque ni qu’elle ne se sente excitée ;

  • l’orgasme correspond au pic ou à l’acmé de l’excitation sexuelle. Juste avant l’orgasme, la tension musculaire s’élève encore dans tout l’organisme. Au cours de l’orgasme, les muscles qui entourent le vagin subissent des contractions rythmiques. La femme peut avoir plusieurs orgasmes ;

  • la phase de relaxation correspond à une sensation de bien-être et un relâchement musculaire général après l’orgasme. La phase de relaxation suit généralement l’orgasme. Toutefois, cette phase peut survenir progressivement après une activité sexuelle extrêmement excitante sans orgasme. Certaines femmes peuvent répondre à une nouvelle stimulation sexuelle presque immédiatement après la phase de relaxation.

Nombreuses sont les raisons qui poussent les personnes, aussi bien les hommes que les femmes, à avoir des relations sexuelles. Par exemple, deux personnes ressentent une attirance l’une pour l’autre ou recherchent des sensations de plaisir physique, de l’affection, de l’amour, du romantisme ou une intimité. Cependant, les femmes sont plus sujettes aux motivations émotionnelles, telles que :

  • vivre et développer une intimité émotionnelle ;

  • accroître leur sensation de bien-être ;

  • s’assurer de leur désirabilité ;

  • faire plaisir à ou satisfaire un partenaire.

Lorsqu’une relation dure depuis longtemps, la femme n’éprouve souvent que peu ou pas du tout d’attrait pour le sexe avant les rapports sexuels (désir initial), mais le désir apparaît une fois que l’activité sexuelle et la stimulation débutent. Le désir avant l’activité sexuelle s’estompe généralement au fil des années, mais augmente temporairement lorsque la femme, quel que soit son âge, a un nouveau partenaire. Certaines femmes sont satisfaites sexuellement, qu’elles aient ou non des orgasmes. D’autres éprouvent une satisfaction sexuelle bien plus importante lorsqu’elles ont des orgasmes.

Le saviez-vous ?

  • lorsqu’une femme est engagée dans une relation qui dure, elle n’éprouve souvent que peu ou pas du tout d’attrait pour le sexe tant que l’activité sexuelle et la stimulation n’ont pas débuté.

Causes

Nombreux sont les facteurs qui déclenchent ou participent aux divers types de troubles de la fonction sexuelle. Habituellement, les causes sont d’ordre physique ou psychologique. Néanmoins, cette distinction n’est pas tout à fait exacte. Les facteurs psychologiques peuvent déclencher des changements physiques au niveau du cerveau, des nerfs, des hormones et éventuellement des organes génitaux. Les changements physiques peuvent avoir des répercussions psychologiques, qui, à leur tour, ont plus d’effets physiques. Certains facteurs sont plus liés à la situation qu’à la femme elle-même.

Facteurs psychologiques :

La dépression et l’angoisse y contribuent largement.

Qu’elles sont les causes ayant une incidence sur la fonction sexuelle de la femme ?

Type

Facteur

Facteurs psychologiques

Abus (émotionnel, physique ou sexuel) au cours de l’enfance ou de l’adolescence

Angoisse

Dépression

Crainte de l’intimité

Crainte de perdre le contrôle de soi

Crainte de perdre son partenaire

Faible estime de soi

Inquiétude à propos d’une incapacité à avoir un orgasme ou à propos des performances sexuelles chez le partenaire

Inquiétude à propos des conséquences non souhaitées du sexe (telles qu’une grossesse non désirée ou des maladies sexuellement transmissibles)

Facteurs contextuels

Environnement culturel qui restreint l’expression ou l’activité sexuelle

Distractions

Problèmes dans le couple

Environnement défavorable à l’activité sexuelle

Facteurs physiques

Malformations des organes génitaux (telles que des cicatrices après une opération ou une radiothérapie)

Vaginite atrophique (amincissement des tissus vaginaux)

Altérations cutanées autour de l’ouverture de la zone vaginale (telles que du lichen scléreux)

Infections de la sphère génitale (telles que de l’herpès génital) ou du vagin

Asthénie

Hyperprolactinémie (taux élevés de prolactine, une hormone produite par l’hypophyse)

Mauvaise santé

Ablation des deux ovaires chez la femme préménopausée

Maladies thyroïdiennes

Certaines maladies nerveuses, comme la sclérose en plaques

Médicaments

Alcool

Anticonvulsivants

Bêta-bloquants (utilisés pour traiter l’hypertension ou les maladies cardiaques)

Certains antidépresseurs, notamment les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Opioïdes

Les expériences antérieures peuvent avoir une incidence sur le développement psychologique et sexuel de la femme, et être source de problèmes, comme dans les cas suivants :

  • des violences sexuelles ou d’autres expériences peuvent mener à une sous-estime de soi, à un sentiment de honte ou de culpabilité ;

  • les abus sexuels, physiques ou émotionnels au cours de l’enfance ou de l’adolescence peuvent amener l’enfant à contrôler et dissimuler ses émotions, un mécanisme de défense utile. Cependant, la femme qui contrôle et cache ses émotions éprouve parfois des difficultés à exprimer ses pensées sexuelles ;

  • si la femme perd un parent ou toute personne proche au cours de son enfance, elle peut éprouver des difficultés à créer une relation d’intimité avec un partenaire sexuel, car elle redoute une nouvelle perte, et ce, parfois sans en avoir vraiment conscience.

La fonction sexuelle peut également être altérée par diverses inquiétudes sexuelles. Par exemple, la femme est préoccupée des conséquences non souhaitées d’une relation sexuelle ou des performances sexuelles de son partenaire.

Facteurs contextuels

Les facteurs liés à la situation impliquent les points suivants :

  • la propre situation de la femme : par exemple, la femme peut avoir une mauvaise image d’elle-même sur le plan sexuel si elle souffre de problèmes de fertilité ou a subi une ablation chirurgicale d’un sein, de l’utérus ou de toute autre partie du corps se rapportant au sexe ;

  • la relation : il est possible que la femme n’ait pas confiance ou ressente des émotions négatives à propos de son partenaire sexuel. Elle peut se sentir moins attirée par son partenaire qu’au début de leur relation ;

  • l’environnement : le cadre peut ne pas être érotique, intime ou suffisamment sûr pour laisser libre cours à toute activité sexuelle désinhibée ;

  • la culture : la culture dont est originaire la femme peut restreindre l’expression ou l’activité sexuelle. Les cultures tendent parfois à rendre les femmes honteuses ou coupables à l’égard de la sexualité. La femme et son partenaire peuvent provenir de cultures qui perçoivent différemment certaines pratiques sexuelles ;

  • les distractions : la famille, le travail, les finances ou d’autres éléments préoccupent la femme et, par conséquent, se répercutent sur l’excitation sexuelle.

Facteurs physiques

Plusieurs conditions physiques et la prise de médicaments aboutissent ou contribuent aux troubles de la fonction sexuelle. Les modifications hormonales, qui surviennent avec l’âge ou du fait d’une maladie, peuvent avoir un impact. Par exemple, les tissus du vagin s’affinent, s’assèchent et perdent de leur élasticité après la ménopause du fait de la diminution des taux d’estrogène. Cette condition, appelée vaginite atrophique, peut rendre les rapports sexuels douloureux. L’ablation des deux ovaires présente également des effets similaires.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, un type d’antidépresseurs, ont généralement des incidences sur la fonction sexuelle.

Un traitement par estrogène, en cas d’administration par voie orale, est parfois utilisé pour contrôler les symptômes associés à la ménopause et améliorer la fonction sexuelle chez la femme ménopausée, en soulageant la vaginite atrophique ( Traitement hormonal). Cependant, l’estrogène inséré dans le vagin (estrogène vaginal) peut n’être efficace que dans le traitement de la vaginite atrophique. L’estrogène vaginal est inséré sous forme de crème (à l’aide d’un applicateur en plastique), de comprimé ou d’anneau (similaire à un diaphragme).

Le saviez-vous ?

  • La prise d’un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (un type d’antidépresseurs) a une incidence sur la fonction sexuelle, mais il en est de même de la dépression.

Diagnostic

Le diagnostic implique souvent des questions détaillées posées aux deux partenaires, séparément, puis conjointement. Le médecin pose des questions sur les symptômes, d’autres troubles, l’usage de médicaments, la relation entre les deux partenaires, l’humeur, l’estime de soi, les rapports durant l’enfance, les expériences sexuelles antérieures et les traits de personnalité de chacun.

Si la femme se plaint de douleurs, le médecin effectue un examen gynécologique. Le médecin essaye d’effectuer cet examen le plus délicatement possible. Il effectue des gestes lents et explique en détail les procédures de l’examen gynécologique. Si la femme le souhaite, le médecin peut lui fournir un miroir pour qu’elle observe ses organes génitaux, ce qui peut l’aider à se sentir plus à l’aise. Si elle craint une quelconque intrusion dans son vagin, elle peut mettre sa main sur celle du médecin pour conduire l’examen gynécologique. Pour diagnostiquer les problèmes sexuels, le médecin n’a généralement pas besoin d’instrument, comme un spéculum, pour l’examen gynécologique.

Cependant, si le médecin suspecte une maladie sexuellement transmissible, il insère un spéculum dans le vagin pour écarter les parois vaginales (comme dans le cas du test du Papanicolaou, ou Pap) et prélève un échantillon de liquides au niveau du vagin. L’échantillon est analysé à la recherche des organismes qui provoquent les maladies sexuellement transmissibles et adressé à un laboratoire, où les organismes sont mis en culture pour faciliter l’identification.

Traitement

Certains traitements dépendent de la cause du dysfonctionnement. Toutefois, des mesures d’ordre général peuvent s’avérer utiles, quelle que soit la cause :

  • prendre le temps d’avoir des rapports sexuels : la femme, qui s’occupe généralement de plusieurs tâches à la fois, peut être préoccupée ou distraite par d’autres activités (impliquant son travail, les tâches ménagères, les enfants et l’entourage). Il peut s’avérer utile de considérer l’activité sexuelle comme une priorité et de percevoir tout autre élément comme une distraction contreproductive ;

  • pratiquer la pleine conscience : la pleine conscience implique d’apprendre à se concentrer sur ce qui se passe sur le moment, sans émettre de jugements ou surveiller ce qui est en train de se dérouler. Être pleinement consciente aide la femme à se libérer de toute distraction et de faire attention aux sensations durant l’activité sexuelle, en restant dans l’instant présent. Des ressources pour apprendre à maîtriser la pleine conscience sont disponibles sur internet ;

  • améliorer la communication, notamment à propos du sexe, entre la femme et son partenaire ;

  • choisir le moment opportun et le lieu propice à l’activité sexuelle : par exemple, tard le soir, lorsque la femme est en passe de s’endormir, n’est pas le moment idéal. S’assurer de l’intimité du lieu si la femme craint toute intrusion ou interruption. Il convient de disposer de suffisamment de temps et d’être dans un cadre propice aux sensations sexuelles ;

  • s’engager dans différentes sortes d’activités sexuelles : par exemple, caresser et embrasser les zones sensibles du corps, et se caresser mutuellement les parties génitales avec le partenaire, avant de passer à l’acte sexuel, peuvent accroître l’intimité et diminuer la sensation d’angoisse ;

  • passer du temps ensemble sans pour autant avoir une activité sexuelle : les couples qui se parlent régulièrement sont plus enclins à vouloir une activité sexuelle et à apprécier ces instants d’intimité ;

  • encourager la confiance, le respect et l’intimité émotionnelle entre les partenaires : ces qualités doivent être cultivées avec ou sans l’aide d’un professionnel. Elles sont nécessaires à la femme pour susciter une réponse sexuelle. Les couples doivent apprendre à régler les conflits, qui peuvent avoir un impact sur leur relation ;

  • prendre des mesures pour éviter des conséquences non désirées : de telles mesures sont particulièrement utiles lorsque la crainte d’une grossesse ou la peur des maladies sexuellement transmissibles inhibe le désir.

Le simple fait de savoir quoi faire pour avoir une vie sexuelle saine peut s’avérer suffisant pour aider la femme à changer sa façon de penser et son comportement. Toutefois, il est souvent nécessaire de mettre en pratique plusieurs traitements, car les femmes ont souvent plusieurs types de troubles de la fonction sexuelle.

Les thérapies psychologiques aident de nombreuses femmes. Par exemple, la thérapie cognitivo-comportementale aide la femme à reconnaître une image de soi négative qui résulte d’une maladie ou d’une stérilité. La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT) associe thérapie cognitivo-comportementale et pratique de la pleine conscience. Tout comme dans la thérapie cognitivo-comportementale, la femme est encouragée à identifier ses pensées négatives. Il est recommandé à la femme de simplement se pencher sur ses pensées et de reconnaître qu’il ne s’agit que de pensées et qu’elles ne reflètent pas la réalité. Cette approche rend ces pensées moins distrayantes et moins perturbantes. Une psychothérapie plus approfondie s’avère nécessaire lorsque des problèmes remontant à l’enfance ont un impact sur la fonction sexuelle.

Dans la mesure où les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) contribuent à plusieurs types différents de troubles de la fonction sexuelle, il peut être utile de passer à un autre antidépresseur ayant moins d’impact sur les réponses sexuelles. Parmi ces médicaments, on compte le bupropion, le moclobémide, la mirtazapine et la duloxétine. De plus, la prise de bupropion en association avec des ISRS s’avère plus bénéfique au niveau des réponses sexuelles que la prise d’ ISRS seuls. Il a été démontré que si la femme a arrêté d’avoir des orgasmes en prenant des ISRS, le sildénafil lui permet de connaître à nouveau des orgasmes.

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