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Saignement utérin dysfonctionnel

Par JoAnn V. Pinkerton, MD, Professor of Obstetrics and Gynecology and Division Director, Midlife Health Center;Executive Director, University of Virginia Health System;The North American Menopause Society

Le saignement utérin dysfonctionnel est un saignement anormal provoqué par des anomalies du contrôle hormonal des règles.

  • les saignements se produisent fréquemment ou de manière irrégulière, durent longtemps ou sont abondants ;

  • ce trouble est diagnostiqué lorsque l’examen clinique, l’échographie et les autres analyses ont écarté les causes habituelles de saignement vaginal ;

  • Une biopsie endométriale est généralement effectuée.

  • Les saignements sont généralement contrôlables par l’administration d’œstrogènes plus un progestatif (hormone féminine de synthèse) ou parfois seulement avec l’un ou l’autre.

  • Si la biopsie détecte des cellules anormales, le traitement implique des doses élevées d’un progestatif et parfois l’ablation de l’utérus.

Le saignement utérin dysfonctionnel survient en général au début et à la fin de la période de reproduction. Dans 20 % des cas, il touche les adolescentes. Il est observé chez plus de 50 % des femmes de plus de 45 ans. Dans près de 90 % des cas, les ovaires ne libèrent pas régulièrement un ovule (ovulation). Ainsi, la grossesse est moins susceptible de se produire. Toutefois, dans la mesure où les ovaires libèrent de manière occasionnelle un ovule, il est recommandé d’utiliser une méthode contraceptive pour éviter toute grossesse non souhaitée.

La cause la plus fréquente du saignement utérin dysfonctionnel est la persistance de taux élevés d'œstrogènes, au lieu de leur diminution normalement observée après la libération d’un ovule non fécondé. Ce taux élevé d’œstrogènes n’est pas contrebalancé par un taux approprié de progestérone. Dans de tels cas, la libération de l’ovule n’a pas lieu, et la muqueuse utérine (endomètre) continue de s’épaissir (au lieu de se rompre et d’être normalement rejetée sous la forme de règles). Cet épaississement anormal est appelé hyperplasie endométriale. La muqueuse épaissie est périodiquement détruite de façon incomplète et non uniforme, en provoquant le saignement, qui est irrégulier, prolongé et, parfois, abondant. Une telle hémorragie est fréquente dans le syndrome des ovaires polykystiques et se produit chez certaines femmes atteintes d’endométriose. Si ce cycle d’épaississement anormal et de rejet irrégulier continue, il peut provoquer le développement de cellules précancéreuses, augmentant le risque de cancer de la muqueuse utérine (cancer de l’endomètre), même chez les femmes jeunes.

Le saignement utérin dysfonctionnel est souvent un signe précoce de ménopause.

Symptômes

Les saignements diffèrent des règles normales des manières suivantes :

  • ils se produisent plus fréquemment (à moins de 21 jours d’intervalle, polyménorrhée) ;

  • ils se produisent fréquemment et de manière irrégulière entre les règles (métrorragie) ;

  • ils impliquent une perte de sang plus importante (perte supérieure à environ 90 millilitres ou règles qui durent plus de 7 jours), mais qui survient à intervalles réguliers (ménorragie) ;

  • ils impliquent une perte de sang plus importante et se produisent fréquemment, mais de manière irrégulière entre les règles (ménométrorragie).

Les saignements pendant les cycles menstruels réguliers peuvent se révéler anormaux ou ils peuvent survenir à tout moment. Certaines femmes présentent des symptômes associés aux règles, comme une tension mammaire, des crampes et un météorisme, mais la plupart sont asymptomatiques.

Si les saignements persistent, la femme peut développer une carence en fer et parfois une anémie.

Le développement de la stérilité dépend de la cause des saignements.

Diagnostic

Des saignements dysfonctionnels utérins sont suspectés lorsque les saignements se produisent à des périodes irrégulières ou en quantités excessives. Le diagnostic n’est posé qu’après avoir éliminé toutes les autres causes possibles de saignement vaginal. Ces causes incluent les troubles des organes reproducteurs (comme le syndrome des ovaires polykystiques), une inflammation, les troubles de la coagulation, les maladies thyroïdiennes, la grossesse, les complications de la grossesse et l’utilisation de contraceptifs ou de certains médicaments.

Pour déterminer si le saignement est anormal, le médecin pose des questions sur les caractéristiques des saignements. Pour exclure les autres causes possibles, le médecin questionne la femme sur d’autres symptômes et les causes possibles (comme l’utilisation de médicaments, l’existence d’autres troubles, des fibromes et des complications lors des grossesses). Un examen clinique est également pratiqué. Une numération formule sanguine permettent de déterminer le volume la perte sanguine et la présence ou non d’une anémie. Un test de grossesse est également réalisé.

Des analyses pour rechercher les causes possibles des saignements vaginaux peuvent être effectuées à partir des résultats obtenus durant l’entretien et l’examen clinique. Par exemple, le médecin effectue des analyses de sang pour établir la vitesse de coagulation des caillots de sang (pour rechercher des troubles de la coagulation) ou pour mesurer les taux d’hormones (pour rechercher un syndrome des ovaires polykystiques, des maladies thyroïdiennes ou d’autres troubles).

L’échographie transvaginale (à l’aide d’un petit appareil manuel introduit dans le vagin jusqu’à l’utérus) est souvent utilisée pour rechercher des croissances dans l’utérus et constater l’épaississement ou non de la muqueuse utérine.

Si le risque de cancer de l’endomètre est accru, le médecin prélève un échantillon de tissu au niveau de la muqueuse utérine (biopsie endométriale). Le risque est accru chez la femme présentant les caractéristiques suivantes :

  • âge de 35 ans ou plus ;

  • Obésité

  • Syndrome des ovaires polykystiques

  • Hypertension artérielle

  • Diabète

  • saignements persistants, irréguliers ou abondants malgré le traitement ;

  • épaississement de la muqueuse utérine (détecté par l’échographie) ;

  • résultats non concluants lors de l’échographie.

Traitement

Le traitement dépend de l’âge de la femme, de l’abondance du flux menstruel, de l’éventuel épaississement de la muqueuse utérine et de son désir d’avoir une grossesse. Il vise à contrôler les saignements et, si nécessaire, à prévenir le cancer de l’endomètre. Les saignements peuvent être contrôlés en recourant à des médicaments, pouvant être ou non des hormones. Les médicaments autres que les hormones sont souvent utilisés en premier, et notamment chez les jeunes femmes, en raison de leurs effets secondaires moindres. Ces médicaments incluent :

  • AINS

  • l’acide tranexamique.

Si la muqueuse présente une augmentation d’épaisseur, mais que les cellules sont normales (hyperplasie endométriale), il est possible de recourir à un traitement hormonal pour contrôler les saignements. Souvent, une pilule contraceptive contenant de l’œstrogène et un progestatif (un contraceptif oral combiné) est prescrite. Hormis le contrôle des saignements, les contraceptifs oraux réduisent la tension mammaire et les crampes associées aux saignements. Ils diminuent également le risque de cancer de l’endomètre. Le saignement s’arrête en général en 12 à 24 heures. Parfois il est nécessaire d’utiliser des doses élevées pour contrôler les saignements. Après l’arrêt des saignements, le médecin peut proposer un contraceptif oral à faibles doses pendant au moins 3 mois pour éviter la récurrence des saignements.

Il est déconseillé à certaines femmes de prendre des œstrogènes, y compris dans le cadre de contraceptifs oraux combinés ( Œstrogènes avec ou sans progestatif Bénéfices et risques), notamment les femmes qui sont ménopausées ou qui possèdent certains facteurs de risques significatifs de maladie cardiovasculaire ou de thrombose. Chez ces femmes, un progestatif peut être administré seul par voie orale pendant 21 jours par mois. Lorsqu’un progestatif est pris de cette manière, il n’écarte pas les possibilités de grossesse. Par conséquent, si une femme ne souhaite pas de grossesse, elle doit prendre une autre méthode contraceptive. Il est possible d’administrer un progestatif par le biais d’un dispositif intra-utérin (DIU) ou par injection périodiquement. Un progestatif peut être administré seul lorsque les traitements qui comportent des œstrogènes se révèlent inefficaces.

Si la femme cherche à tomber enceinte et que les saignements ne sont pas trop abondants, elle peut prendre du clomifène (médicament favorisant la fertilité) par voie orale à la place des hormones. Il stimule l’ovulation.

Si l’épaississement de la muqueuse utérine ou le saignement persiste malgré le traitement, il est nécessaire de réaliser une dilatation et un curetage. Cette technique permet de gratter le tissu de la muqueuse utérine pour l’enlever. Cette procédure réduit le saignement. Toutefois, chez certaines femmes, cela provoque une cicatrisation de l’endomètre (syndrome d’Asherman), pouvant provoquer l’arrêt des règles (aménorrhée).

Si les saignements continuent après une D et C, une procédure qui consiste à détruire ou retirer la muqueuse utérine (ablation endométriale) permet souvent de contrôler les saignements. Cette procédure utilise des techniques consistant à brûler ou à congeler, ou d’autres techniques.

Si les saignements continuent d’être abondants après la mise en pratique d’autres traitements, le médecin peut préconiser une ablation de l’utérus (hystérectomie).

Lorsque la muqueuse utérine est épaissie et contient des cellules anormales (notamment chez les femmes de plus de 35 ans et qui ne désirent plus de grossesse), le traitement débute par une dose élevée de progestatif. Une biopsie est effectuée au bout de 3 à 6 mois de traitement. Si des cellules anormales sont détectées, une hystérectomie est effectuée, car elles peuvent devenir cancéreuses. Si la femme est ménopausée, le traitement ne débute pas par un progestatif. Une hystérectomie peut s’avérer nécessaire.

Rarement, les saignements très abondants nécessitent des mesures d’urgence. Ces dernières incluent des liquides administrés par voie intraveineuse et des transfusions sanguines. Occasionnellement, le médecin introduit dans le vagin un cathéter avec, à son extrémité, un ballonnet dégonflé jusque dans l’utérus. Le ballonnet est gonflé pour faire pression sur les vaisseaux qui saignent, et arrêter ainsi les saignements. Très rarement, l’œstrogène est administré par voie intraveineuse jusqu’à ce que les saignements cessent.

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