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Asthme chez l’enfant

Par John T. McBride, MD, Professor of Pediatrics;Vice-Chair, Department of Pediatrics, Northeastern Ohio Universities Colleges of Medicine and Pharmacology, Rootstown;Akron Children’s Hospital

L’asthme est une affection pulmonaire inflammatoire et récurrente au cours de laquelle certains stimuli (éléments déclencheurs) provoquent une inflammation et une obstruction transitoire des voies aériennes, induisant des difficultés pour respirer.

  • Les infections virales, la fumée, le parfum, le pollen, la moisissure et les acariens figurent parmi les éléments pouvant déclencher une crise d’asthme.

  • Les symptômes de l’asthme comprennent des sifflements, une toux, l’essoufflement, un serrement de la poitrine et des difficultés à respirer.

  • Le diagnostic repose sur la survenue répétée d’épisodes de respiration sifflante, des antécédents familiaux d’asthme, et parfois les résultats des tests qui mesurent la fonction pulmonaire.

  • De nombreux enfants qui ont une respiration sifflante pendant l’enfance ne souffriront pas d’asthme plus tard dans la vie.

  • Les symptômes de l’asthme peuvent être prévenus en évitant l’exposition aux éléments déclencheurs.

  • Le traitement inclut l’inhalation de corticoïdes et la prise de bronchodilatateurs.

Bien que l’asthme puisse se développer à tout âge, il débute le plus souvent pendant l’enfance, en particulier au cours des 5 premières années de vie. Certains enfants resteront asthmatiques à l’âge adulte, alors que les symptômes disparaissent chez d’autres. Parfois, les enfants qui étaient asthmatiques selon les médecins souffraient en fait d’une autre maladie causant des symptômes similaires ( Respiration sifflante chez les nourrissons et les jeunes enfants).

L’asthme est devenu une affection de plus en plus courante au cours des dernières décennies. Les raisons de cette augmentation sont inconnues, bien que de nombreuses hypothèses soient émises. Aux États-Unis, plus de 8,5 % des enfants ont été diagnostiqués comme souffrant de l’asthme, soit une augmentation de plus de 100 % au cours des dernières décennies. Le taux atteint 25 à 40 % chez certaines populations d’enfants vivant en zones urbaines. L’asthme constitue le motif principal d’hospitalisation des enfants et est l’affection chronique qui cause le plus d’absentéisme chez les enfants en école primaire.

La majorité des enfants asthmatiques peuvent participer aux activités quotidiennes de leur âge, sauf pendant les crises. Un petit pourcentage d’enfants, qui présentent un asthme modéré ou sévère, doivent prendre des médicaments au jour le jour pour éviter d’éventuelles crises et leur permettre de participer à des activités sportives ou de jouer normalement.

Pour des raisons inconnues, les enfants asthmatiques sont sensibles à certains stimuli (éléments déclencheurs) qui n’affectent pas les enfants non asthmatiques. Les enfants asthmatiques peuvent avoir un profil génétique qui les rend plus sensibles à réagir à certains déclencheurs. La plupart des enfants asthmatiques ont également des parents et des frères et sœurs ou d’autres proches souffrant d’asthme, ce qui démontre que les gènes jouent un rôle important dans l’asthme. De nombreux stimuli potentiels existent, et la majorité des enfants ne répondent qu’à certains d’entre eux. Chez certains enfants, aucun élément déclencheur spécifique ne peut être identifié.

La réponse à tous ces stimuli est similaire. Certaines cellules des voies aériennes libèrent des substances chimiques. Celles-ci induisent une inflammation avec œdème, et provoquent une contraction des cellules musculaires qui tapissent les voies aériennes. La stimulation répétée des voies aériennes par ces substances chimiques provoque une hypersécrétion de mucus, entraîne une perte des cellules qui tapissent les voies aériennes et un gonflement des cellules musculaires situées dans leur paroi. Chacune de ces réactions contribue au rétrécissement soudain des voies aériennes (crise d’asthme). Chez la plupart des enfants, les voies aériennes reprennent un aspect normal entre deux crises.

Éléments fréquemment à l’origine de crises d’asthme

Éléments déclencheurs

Exemples

*Les infections virales sont les déclencheurs les plus fréquents chez les enfants.

Allergènes

Poussières ou acariens de la poussière de maison, moisissures, pollens, phanères animaux, déjections de blattes et plumes

Exercice physique

Tout particulièrement l’exercice physique dans le froid ou l’air sec

Agents irritants

Tabagisme direct et passif, parfums, fumée de cheminée, produits de ménage, bougies parfumées, pollution de l’air extérieur, odeurs fortes et émanations irritantes

Infections virales*

Virus respiratoires, tout particulièrement ceux qui provoquent le rhume

Autres

Émotion (comme l’anxiété, la colère et l’excitation), l’aspirine et le reflux gastro-œsophagien

Facteurs de risque

Les raisons pour lesquelles certains enfants développent un asthme demeurent imparfaitement comprises, mais de nombreux facteurs de risque ont été identifiés :

  • Infections virales

  • Facteurs héréditaires et prénataux

  • Exposition à des allergènes

Le risque de développer un asthme est de 25 % chez un enfant dont un des parents souffre d’asthme. Il passe à 50 % si les deux parents sont atteints. Les enfants dont les mères ont fumé au cours de la grossesse ont plus de risques de développer un asthme. L’asthme a également été associé à d’autres facteurs maternels comme le jeune âge à la naissance, une alimentation déséquilibrée et l’absence d’allaitement au sein. La prématurité et un faible poids à la naissance constituent aussi des facteurs de risque.

Aux États-Unis, les enfants vivant en zone urbaine, notamment les enfants issus d’un milieu socio-économique modeste, courent plus de risque de devenir asthmatique. Même si les connaissances actuelles sont imparfaites, il semblerait que des conditions de vie plus modestes, une plus grande exposition aux éléments déclencheurs et un moindre accès aux soins de santé contribuent à augmenter la fréquence de l’asthme dans ces populations. Bien que l’asthme touche un plus grand nombre d’enfants d’origine africaine que d’enfants d’origine caucasienne, le rôle d’un facteur génétique lié à l’origine ethnique est controversé dans la mesure où les enfants noirs vivent également plus souvent en zone urbaine.

Les enfants exposés très jeunes à de fortes concentrations de certains allergènes, tels qu’acariens de poussière et déjections de blattes, risquent davantage de développer de l’asthme. Néanmoins, les médecins ont remarqué que l’asthme est plus fréquent chez les enfants vivant dans les pays développés. Les enfants de ces pays tendent à vivre dans des environnements hygiéniques très propres et reçoivent des antibiotiques et vaccins à un âge plus précoce que les enfants qui vivent dans des pays moins développés. Les médecins pensent donc qu’il est possible que l’exposition pendant l’enfance à certaines substances et infections peut en fait aider le système immunitaire des enfants à apprendre à ne pas trop réagir aux déclencheurs. Ils ne savent pas avec certitude si l’exposition à la fumée de cigarette augmente le risque d’asthme pour les enfants.

La plupart des enfants qui font une crise d’asthme et 90 % de ceux ayant été hospitalisés pour de l’asthme ont une infection virale (généralement un rhinovirus ou un rhume). Les enfants qui souffrent d’une bronchiolite ( Bronchiolite) dans leur plus jeune âge présentent souvent une respiration sifflante lorsqu’ils contractent ultérieurement une infection virale. Cette respiration sifflante peut initialement être assimilée à un asthme, mais ces enfants ne courent pas plus de risques que les autres de développer un asthme au cours de leur adolescence.

L’alimentation peut être un facteur de risque. Les enfants ne consommant pas suffisamment de vitamines C et E et d’acides gras oméga 3 ou qui sont obèses peuvent être asthmatiques.

Symptômes

Au cours de la crise d’asthme, au fur et à mesure que les voies aériennes rétrécissent, l’enfant rencontre des difficultés pour respirer, a une sensation de serrement de la poitrine et tousse ; sa respiration en général se fait sifflante. Ce sifflement correspond au son très aigu émis par l’enfant lors de l’expiration ( Respiration sifflante chez les nourrissons et les jeunes enfants).

Cependant, toutes les crises d’asthme ne s’accompagnent pas d’une respiration sifflante. Une crise d’asthme léger peut entraîner seulement une toux, notamment chez les très jeunes enfants. Certains enfants plus âgés souffrant d’un asthme léger ont tendance à tousser, mais uniquement lors d’une activité physique ou d’une exposition à de l’air froid. Par ailleurs, les enfants qui souffrent d’asthme sévère peuvent ne pas présenter de sifflement car le débit de l’air expiré est trop faible pour être associé à un quelconque son.

Au cours d’une crise sévère, la respiration devient visiblement difficile, les sifflements se font plus forts, la respiration est plus rapide et demande plus d’effort, et les côtes de l’enfant sont visibles au cours de l’inspiration. En cas de crise aiguë, l’enfant reste la bouche ouverte afin de mieux respirer et s’assoit, penché vers l’avant. La peau est moite, pâle ou bleuâtre. Les enfants faisant fréquemment des crises sévères présentent un ralentissement de la croissance, mais en général ils retrouvent une taille normale avant l’âge adulte.

Diagnostic

  • Respiration sifflante et antécédents familiaux d’asthme ou d’allergies

  • Parfois, test d’allergie

  • Parfois, épreuves fonctionnelles respiratoires

L’asthme est suspecté lorsque l’enfant présente de façon répétée des crises avec une respiration sifflante, et ce d’autant plus que des membres de sa famille sont asthmatiques ou allergiques. Les radiographies du thorax sont rarement nécessaires pour diagnostiquer l’asthme chez les enfants. Les radiographies ne sont généralement réalisées que si le médecin pense que les symptômes de l’enfant peuvent être causés par une maladie différente, telle que la pneumonie. Le médecin effectue parfois des tests d’allergies pour essayer d’identifier les éléments déclencheurs possibles.

Les enfants peuvent également subir des tests divers à la recherche d’autres maladies telles qu’une mucoviscidose ou un reflux gastro-œsophagien. Parfois, les enfants plus âgés subissent des examens visant à évaluer dans quelle mesure les poumons fonctionnent bien (épreuves fonctionnelles respiratoires, Épreuves fonctionnelles respiratoires). Chez la plupart des enfants néanmoins, la fonction pulmonaire est normale entre les crises.

Les enfants plus âgés ou les adolescents asthmatiques utilisent souvent un débitmètre de pointe (petit appareil qui enregistre la rapidité à laquelle une personne expire l’air inspiré, Mesures du volume pulmonaire et du débit), pour mesurer le degré d’obstruction des voies aériennes. Cet appareil peut être utilisé à la maison. Le médecin ou les parents peuvent utiliser cette mesure pour évaluer l’état de l’enfant pendant une crise ou entre deux crises. En général des radiographies ne sont pas réalisées pendant une crise d’asthme à moins que le médecin soupçonne une autre affection comme une pneumonie ou l’affaissement d’un poumon.

Le saviez-vous ?

  • Un grain de poussière peut contenir jusqu’à 40 000 acariens, un des principaux éléments déclencheurs de l’asthme.

Pronostic

L’asthme disparaît chez de nombreux enfants. Cependant, 1 enfant sur 4 continue à avoir des crises d’asthme, ou bien les symptômes d’asthme se résolvent pour réapparaître ultérieurement (ce que l’on appelle récidive) lorsque les enfants sont plus âgés. Les enfants qui présentent un asthme sévère ont davantage de risque de rester asthmatiques à l’âge adulte. D’autres facteurs de risque de persistance et de récidive sont le sexe féminin, le tabagisme, l’apparition de l’asthme à un jeune âge et la sensibilité aux acariens.

Bien que l’asthme cause un nombre significatif de décès chaque année, la plupart peuvent être évités avec un traitement. Ainsi, le pronostic est bon pour les enfants pouvant se faire soigner et capables de suivre leur plan thérapeutique.

Prévention

On ne sait pas encore comment empêcher qu’un enfant ayant des antécédents familiaux d’asthme développe un asthme. Cependant, comme il existe des preuves montrant que les enfants dont les mères ayant fumé pendant la grossesse sont plus à même d’être asthmatiques, les femmes enceintes ne doivent pas fumer, tout particulièrement s’il existe des antécédents familiaux d’asthme.

D’un autre côté, un certain nombre de choses peuvent être faites pour prévenir les symptômes de l’asthme ou les crises chez les enfants qui sont asthmatiques.

Les crises d’asthme peuvent souvent être prévenues en évitant ou en essayant de contrôler l’exposition aux éléments déclencheurs. Il est conseillé aux parents d’enfants allergiques de retirer de la chambre des enfants :

  • Oreillers en plume

  • Tapis et moquettes

  • Rideaux

  • Meubles rembourrés

  • Peluches

  • Animaux de compagnie

  • Autres sources potentielles d’acariens et d’allergènes

Les autres manières de réduire les allergènes comprennent :

  • Utilisation d’oreillers en synthétique et d’une alèse imperméable

  • Lavage fréquent des draps, taies d’oreillers et couvertures à l’eau chaude

  • Utilisation de déshumidificateurs dans la cave et dans d’autres pièces mal aérées et humides pour limiter les champignons

  • Utilisation de vapeur pour nettoyer la maison afin de réduire les acariens

  • Nettoyage de la maison et extermination des nuisibles pour éliminer l’exposition aux blattes

  • Élimination du tabac à la maison

S’il n’est pas possible d’éviter l’exposition à un allergène particulier, le médecin pourra tenter une désensibilisation de l’enfant par injection de petites doses d’allergènes, bien que les bénéfices de ces injections sur l’asthme ne soient pas encore bien connus.

Le tabagisme passif aggrave souvent les symptômes des enfants asthmatiques ; il est donc essentiel de ne pas fumer dans les pièces utilisées par l’enfant.

D’autres déclencheurs, tels que les odeurs fortes, les fumées irritantes, les températures froides et un taux d’humidité élevé, doivent également être évités ou contrôlés si possible.

Parce que l’activité physique est essentielle au développement de l’enfant, les médecins encouragent généralement les enfants à continuer à jouer et à faire du sport en prenant auparavant, si cela s’avère nécessaire, un médicament contre l’asthme.

Traitement

  • Pour les crises aiguës, bronchodilatateurs et parfois corticoïdes

  • Pour l’asthme chronique, corticoïdes et éventuellement modificateurs des leucotriènes, bronchodilatateurs et/ou cromolyne

Le traitement est administré pour résoudre les crises brutales (aiguës) et parfois pour prévenir une crise.

Les enfants dont les crises sont légères et très occasionnelles ne prennent généralement des médicaments qu’au cours des crises. Les enfants dont les crises sont plus sévères ou fréquentes doivent aussi prendre des médicaments même entre les crises. Différents médicaments sont utilisés selon la fréquence et la sévérité des crises. Une faible dose de corticoïdes inhalés ou d’un modificateur des leucotriènes (montélukast ou zafirlukast) quotidiennement suffit généralement à prévenir les crises chez les enfants qui font des crises peu sévères et peu fréquentes. Ces médicaments bloquent la libération des substances chimiques qui entraînent une inflammation des voies aériennes, et diminuent ainsi l’inflammation.

Crise d’asthme aiguë (crise)

Le traitement d’une crise aiguë vise à

  • ouvrir les voies aériennes (bronchodilatation),

  • arrêter l’inflammation.

Divers médicaments inhalés permettent d’ouvrir les voies aériennes (bronchodilatateurs, Asthme : Traitement des crises). Des exemples courants en sont l’albutérol et l’ipratroprium. Il n’est pas conseillé d’utiliser des bronchodilatateurs à action prolongée, tels que le salmétérol ou le formotérol, comme seul traitement chez l’enfant.

Les enfants plus âgés et les adolescents s’administrent généralement eux-mêmes ces médicaments à l’aide d’un aérosol-doseur. Les enfants âgés de moins de 5 ans (et certains enfants plus âgés) ne sont pas aptes à utiliser correctement un aérosol-doseur et ne doivent utiliser qu’un aérosol muni d’un espaceur ou d’une chambre d’inhalation ( Utilisation d’un aérosol-doseur).

L’utilisation d’un aérosol muni d’un espaceur est parfois possible chez les nourrissons et les jeunes enfants lorsqu’il est associé à un masque de taille adaptée.

Chez les enfants qui ne parviennent pas à utiliser les aérosols, les médicaments peuvent être administrés à l’aide d’un masque relié à un nébuliseur (un petit dispositif qui crée, grâce à de l’air comprimé, un nuage qui contient le médicament). L’efficacité d’administration des médicaments par un inhalateur ou un nébuliseur est similaire, mais la plupart des parents trouvent que l’inhalateur et l’espaceur sont beaucoup plus efficaces et faciles à utiliser.

L’albutérol peut également être pris par voie orale, bien que cette voie soit moins efficace que la voie inhalée, et qu’elle ne soit habituellement utilisée que chez les nourrissons ne disposant pas de nébuliseur. Les enfants dont les crises d’asthme restent modérées peuvent aussi être traités par des corticoïdes par voie orale ou en injection.

Les enfants qui font des crises d’asthme sévères doivent être traités à l’hôpital par l’administration de bronchodilatateurs, au moins toutes les 20 minutes au début, au moyen d’un aérosol ou d’un nébuliseur. Si la crise est très sévère, le médecin injecte parfois de l’épinéphrine ou de la terbutaline (bronchodilatateurs) chez les enfants en cas d’inefficacité des médicaments inhalés. Lors de crises sévères, des corticoïdes sont souvent administrés aux enfants par voie intraveineuse.

Asthme chronique

Le traitement de l’asthme chronique consiste à :

  • Prise de corticoïdes quotidiennement et éventuellement d’autres médicaments pour contrôler l’inflammation

  • Utilisation d’un aérosol avant de faire de l’exercice physique

Les nourrissons et enfants âgés de moins de 5 ans devant prendre un traitement plus de 2 fois par semaine, qui ont un asthme plus persistant ou ceux qui sont exposés à un risque de crises fréquentes ou plus sévères doivent prendre quotidiennement un traitement anti-inflammatoire avec des corticoïdes inhalés. Ces enfants peuvent également recevoir un médicament supplémentaire tel qu’un modificateur des leucotriènes (montélukast ou zafirlukast), un bronchodilatateur à action prolongée ou de la cromolyne. Les doses sont augmentées ou diminuées dans le temps afin de contrôler au mieux les symptômes de l’asthme chez l’enfant et de prévenir les crises sévères. Si ces médicaments se révèlent inefficaces pour prévenir les crises d’asthme sévères, des corticoïdes peuvent être administrés par voie orale. Les enfants âgés de plus de 5 ans et les adolescents asthmatiques peuvent être traités de manière similaire aux adultes ( Asthme : Traitement des crises).

Les enfants qui font des crises d’asthme à l’effort inhalent en général une dose de bronchodilatateur un peu avant.

Les enfants dont l’asthme est déclenché par l’aspirine ou d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doivent éviter de prendre ces médicaments. Cependant, cette réaction est peu fréquente chez les enfants. Il existe également des preuves indiquant que la prise de paracétamol (autre médicament utilisé contre la fièvre) lors d’une infection virale augmente le risque de crise chez les enfants asthmatiques. Pour réduire le risque de crise, les parents d’enfants asthmatiques doivent limiter l’utilisation du paracétamol. À la place, un AINS peut être utilisé, sauf si l’enfant fait partie des rares individus sensibles à l’aspirine.

L’asthme étant une maladie chronique pour laquelle une grande variété de traitements existent, les médecins travaillent de concert avec les parents et les enfants, afin de s’assurer que chacun d’eux comprend le mieux possible la maladie. Afin d’améliorer leur adhésion au traitement, les adolescents, et si possible les enfants plus jeunes, doivent participer à l’élaboration de leur plan d’action personnalisé contre l’asthme et aider à définir les objectifs de leur traitement. Les parents et les enfants doivent apprendre à déterminer la sévérité d’une crise, quand utiliser les médicaments et le débitmètre de pointe, quand appeler le médecin et quand se rendre à l’hôpital.

Les parents et les médecins doivent informer l’infirmière scolaire, ainsi que toutes les personnes qui s’occupent de l’enfant, de sa maladie et des médicaments qui doivent lui être administrés. Certains enfants peuvent être autorisés à utiliser des aérosols à l’école, si besoin, mais d’autres devront prendre leur traitement sous le contrôle de l’infirmière scolaire.

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