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Asthme chez l'enfant

Par Anand D. Kantak, MD, Northeastern Ohio Universities Colleges of Medicine and Pharmacology, Rootstown;Akron Children’s Hospital ; John T. McBride, MD, Northeastern Ohio Universities Colleges of Medicine and Pharmacology, Rootstown;Akron Children’s Hospital

L’asthme est une affection pulmonaire inflammatoire et récurrente au cours de laquelle certains stimuli (éléments déclencheurs) provoquent une inflammation et une obstruction transitoire des voies aériennes, induisant des difficultés pour respirer.

  • La fumée, le parfum, le pollen, la moisissure, la poussière, les acariens et les infections virales figurent parmi les éléments pouvant déclencher une crise d'asthme.

  • Les symptômes de l'asthme comprennent des sifflements, une toux, l'essoufflement, un serrement de la poitrine et des difficultés à respirer.

  • Le diagnostic repose sur la survenue de crises répétitives avec une respiration sifflante et des antécédents familiaux d'asthme.

  • Chez la plupart des enfants atteints, l'asthme tend à disparaître avec l'âge.

  • Les crises peuvent être prévenues en évitant l'exposition aux éléments déclencheurs.

  • Le traitement inclut l'inhalation de corticostéroïdes et la prise de bronchodilatateurs.

Bien que l’asthme puisse se développer à tout âge, il débute le plus souvent pendant l’enfance, en particulier au cours des 5 premières années de vie. Certains enfants resteront asthmatiques à l'âge adulte, alors que les symptômes disparaissent chez d'autres. L'asthme est devenu une affection de plus en plus courante au cours des dernières décennies. Les raisons de cette augmentation sont inconnues, bien que de nombreuses hypothèses soient émises. Aux États-Unis, plus de 8,5 % des enfants ont été diagnostiqués comme souffrant de l'asthme, soit une augmentation de plus de 100 % au cours des dernières décennies. Le taux atteint 25 à 40 % chez certaines populations d'enfants vivant en zones urbaines. L'asthme constitue le motif principal d'hospitalisation des enfants et est l'affection chronique qui cause le plus d'absentéisme chez les enfants en école primaire.

La majorité des enfants asthmatiques peuvent participer aux activités quotidiennes de leur âge, sauf pendant les crises. Un petit pourcentage d’enfants, qui présentent un asthme modéré ou sévère, doivent prendre des médicaments au jour le jour pour éviter d'éventuelles crises et leur permettre de participer à des activités sportives ou de jouer normalement.

Pour des raisons inconnues, les enfants asthmatiques sont sensibles à certains stimuli (éléments déclencheurs) qui n'affectent pas les enfants non asthmatiques. De nombreux stimuli potentiels existent, et la majorité des enfants ne répondent qu’à certains d’entre eux. Chez certains enfants, aucun élément déclencheur spécifique ne peut être identifié.

La réponse à tous ces stimuli est similaire. Certaines cellules des voies aériennes libèrent des substances chimiques. Celles-ci induisent une inflammation avec œdème, et provoquent une contraction des cellules musculaires qui tapissent les voies aériennes. La stimulation répétée des voies aériennes par ces substances chimiques provoque une hypersécrétion de mucus, entraîne une perte des cellules qui tapissent les voies aériennes et un gonflement des cellules musculaires situées dans leur paroi. Chacune de ces réactions contribue au rétrécissement soudain des voies aériennes (crise d’asthme). Chez la plupart des enfants, les voies aériennes reprennent un aspect normal entre deux crises.

Éléments fréquemment à l'origine de crises d'asthme

Éléments déclencheurs

Exemples

Allergènes

Poussières ou acariens de la poussière de maison, moisissures, pollens, phanères animaux, déjections de blattes et plumes

Activité physique

Exposition à l'air froid

Infections

Virus respiratoires et rhume simple

Agents irritants

Tabagisme direct et passif, parfums, fumée de cheminée, produits de ménage, bougies parfumées, pollution de l’air extérieur, odeurs fortes et émanations irritantes

Autres

Émotion (comme l'anxiété, la colère et l'excitation), l'aspirine et le reflux gastro-œsophagien

Facteurs de risque

Les raisons pour lesquelles certains enfants développent un asthme demeurent imparfaitement connues, mais de nombreux facteurs de risque ont été identifiés. Le risque de développer un asthme est de 25 % chez un enfant dont un des parents souffre d'asthme. Il passe à 50 % si les deux parents sont atteints. Les enfants dont les mères ont fumé au cours de la grossesse ont plus de risques de développer un asthme. L'asthme a également été associé à d'autres facteurs maternels comme le jeune âge à la naissance, une alimentation déséquilibrée et l'absence d'allaitement au sein. La prématurité et un faible poids à la naissance constituent aussi des facteurs de risque.

Aux États-Unis, les enfants vivant en zone urbaine, notamment les enfants issus d’un milieu socio-économique modeste, courent plus de risque de devenir asthmatique. Même si les connaissances actuelles sont imparfaites, il semblerait que des conditions de vie plus modestes, une plus grande exposition aux éléments déclencheurs et un moindre accès aux soins de santé contribuent à augmenter la fréquence de l'asthme dans ces populations. Bien que l’asthme touche un plus grand nombre d’enfants d'origine africaine que d’enfants d'origine caucasienne, le rôle d’un facteur génétique lié à l'origine ethnique est controversé dans la mesure où les enfants noirs vivent également plus souvent en zone urbaine.

Les enfants exposés très jeunes à de fortes concentrations d’allergènes, tels qu’acariens de poussière et déjections de blattes, risquent davantage de développer de l’asthme. Les enfants qui souffrent de bronchiolite (voir Bronchiolite) dans leur plus jeune âge présentent souvent une respiration sifflante lorsqu’ils contractent ultérieurement une infection virale. Cette respiration sifflante peut initialement être assimilée à un asthme, mais ces enfants ne courent pas plus de risques que les autres de développer un asthme au cours de leur adolescence.

Symptômes

Au cours de la crise d’asthme, au fur et à mesure que les voies aériennes rétrécissent, l’enfant rencontre des difficultés pour respirer, a une sensation de serrement de la poitrine et tousse ; sa respiration en général se fait sifflante. Ce sifflement correspond au son très aigu émis par l’enfant lors de l’expiration. Cependant, toutes les crises d’asthme ne s’accompagnent pas d'une respiration sifflante. Une crise d'asthme léger peut entraîner seulement une toux, notamment chez les très jeunes enfants. Certains enfants plus âgés souffrant d'un asthme léger ont tendance à tousser, mais uniquement lors d'une activité physique ou d'une exposition à de l'air froid. Par ailleurs, les enfants qui souffrent d’asthme sévère peuvent ne pas présenter de sifflement car le débit de l'air expiré est trop faible pour être associé à un quelconque son. Au cours d'une crise sévère, la respiration devient visiblement difficile, les sifflements se font plus forts, la respiration est plus rapide et demande plus d’effort, et les côtes de l'enfant sont visibles au cours de l’inspiration. En cas de crise aiguë, l’enfant reste la bouche ouverte afin de mieux respirer et s’assoit, penché vers l’avant. La peau est moite, pâle ou bleuâtre. Les enfants faisant fréquemment des crises sévères présentent un ralentissement de la croissance mais en général ils retrouvent une taille normale avant l’âge adulte.

Diagnostic

L'asthme est suspecté lorsque l'enfant présente de façon répétée des crises avec une respiration sifflante, et ce d’autant plus que des membres de sa famille sont asthmatiques ou allergiques. Des radiographies sont souvent réalisées et parfois le médecin effectue des tests d'allergies pour essayer d'identifier les éléments déclencheurs.

Les enfants peuvent également subir des tests divers à la recherche d’autres maladies telles qu’une mucoviscidose ou un reflux gastro-œsophagien. Les enfants plus âgés sont parfois soumis à une exploration fonctionnelle respiratoire bien que, chez la plupart d’entre eux, la fonction respiratoire soit normale entre les crises.

Les enfants plus âgés et les adolescents asthmatiques utilisent souvent un débitmètre de pointe, un petit appareil qui enregistre la rapidité avec laquelle une personne expire l’air inspiré, pour mesurer le degré d’obstruction des voies aériennes. Le médecin ou les parents peuvent utiliser cette mesure pour évaluer l'état de l'enfant pendant une crise ou entre deux crises. En général des radiographies ne sont pas réalisées pendant une crise d'asthme à moins que le médecin soupçonne une autre affection comme une pneumonie ou l'affaissement d'un poumon.

Le saviez-vous ?

  • Un grain de poussière peut contenir jusqu'à 40 000 acariens, un des principaux éléments déclencheurs de l'asthme.

Pronostic et prévention

Chez la moitié, voire plus de la moitié des enfants atteints, l’asthme évolue favorablement avec le temps. Les enfants qui présentent un asthme sévère ont davantage de risque de rester asthmatiques à l’âge adulte. D'autres facteurs de risque de persistance et de récidive sont le sexe féminin, le tabagisme, l'apparition de l'asthme à un jeune âge et la sensibilité aux acariens.

Les crises d’asthme peuvent souvent être prévenues en évitant l'exposition aux éléments déclencheurs. Il est conseillé aux parents d’enfants allergiques de retirer de la chambre des enfants les oreillers en plume, les moquettes et tapis, les rideaux, les meubles tapissés, les jouets en peluche, ainsi que toutes autres sources potentielles d'acariens et d’allergènes. Le tabagisme passif aggrave souvent les symptômes des enfants asthmatiques ; il est donc essentiel de ne pas fumer dans les pièces utilisées par l'enfant. S’il n’est pas possible d’éviter l’exposition à un allergène particulier, le médecin pourra tenter une désensibilisation de l’enfant par injection de petites doses d'allergènes, bien que les bénéfices de ces injections sur l’asthme ne soient pas encore bien connus. Parce que l'activité physique est essentielle au développement de l'enfant, les médecins encouragent généralement les enfants à continuer à jouer et à faire du sport en prenant auparavant, si cela s'avère nécessaire, un médicament contre l'asthme.

Traitement

Le traitement d'une crise aiguë vise à

  • ouvrir les voies aériennes (bronchodilatation),

  • arrêter l'inflammation.

Divers médicaments inhalés permettent d'ouvrir les voies aériennes (bronchodilatateurs, voir Traitement). Des exemples courants en sont l’albutérol et l’ipratroprium. Il n'est pas conseillé d'utiliser des bronchodilatateurs à action prolongée, tels que le salmétérol ou le formotérol, comme seul traitement chez l'enfant. Les enfants plus âgés et les adolescents s’administrent généralement eux-mêmes ces médicaments à l'aide d'un aérosol-doseur. En général, chez les enfants âgés de moins de 8 ans, l'utilisation d'un aérosol muni d'un espaceur ou d'une chambre d'inhalation (voir Utilisation d’un aérosol-doseur) est plus aisée. L'utilisation d'un aérosol muni d'un espaceur est parfois possible chez les nourrissons et les jeunes enfants lorsqu'il est associé à un masque de taille adaptée. Chez les enfants qui ne parviennent pas à utiliser les aérosols, les médicaments peuvent être administrés à l’aide d’un masque relié à un nébuliseur (un petit dispositif qui crée, grâce à de l'air comprimé, un nuage qui contient le médicament). Les aérosols et les nébuliseurs ont une efficacité comparable en ce qui concerne l’administration des médicaments. L’albutérol peut également être pris par voie orale, bien que cette voie soit moins efficace que la voie inhalée, et qu’elle ne soit habituellement utilisée que chez les nourrissons ne disposant pas de nébuliseur. Les enfants dont l’asthme reste modéré peuvent être traités par des corticostéroïdes par voie orale.

Les enfants qui font des crises d’asthme sévères doivent être traités à l’hôpital par l'administration de bronchodilatateurs, au moins toutes les 20 minutes au début, au moyen d’un aérosol ou d'un nébuliseur. Si la crise est très sévère, le médecin peut parfois injecter de l'adrénaline (un bronchodilatateur) en cas d'inefficacité des médicaments inhalés. Lors de crises sévères, des corticostéroïdes sont souvent administrés par voie intraveineuse.

Le plus souvent, les enfants dont les crises sont légères et occasionnelles ne prennent des médicaments qu’au cours des crises. Les enfants dont les crises sont sévères ou fréquentes doivent prendre des médicaments même entre les crises. Différents médicaments sont utilisés selon la fréquence et la sévérité des crises. Une faible dose de corticostéroïdes inhalés quotidiennement suffit généralement à prévenir les crises chez les enfants qui font des crises peu sévères et peu fréquentes. Ces médicaments bloquent la libération des substances chimiques qui entraînent une inflammation des voies aériennes, et diminuent ainsi l’inflammation.

Les enfants souffrant d'un asthme plus persistant ou ceux à risque de crises plus fréquentes ou plus sévères doivent inhaler quotidiennement une dose moyenne à élevée d'un corticostéroïdes, associée ou non à un autre médicament tel qu'un modificateur des leucotriènes (montélukast ou zafirlukast), un bronchodilatateur à action prolongée ou de la cromolyne. Les doses sont augmentées ou diminuées dans le temps afin de contrôler au mieux les symptômes de l'asthme chez l'enfant et de prévenir les crises sévères. Si ces médicaments se révèlent inefficaces pour prévenir les crises d’asthme sévères, des corticostéroïdes peuvent être administrés par voie orale. Les enfants qui font des crises d’asthme à l’effort inhalent en général une dose de bronchodilatateur un peu en avant.

L’asthme étant une maladie chronique pour laquelle une grande variété de traitements existe, les médecins travaillent de concert avec les parents et les enfants, afin de s’assurer que chacun d’eux comprenne le mieux possible la maladie et son traitement. Afin d'améliorer leur adhésion au traitement, les adolescents, et si possible les enfants plus jeunes, doivent participer à l'élaboration de leur plan d'action personnalisé contre l'asthme et aider à définir les objectifs de leur traitement. Les parents et les enfants doivent apprendre à déterminer la sévérité d'une crise, quand utiliser les médicaments et le débitmètre de pointe, quand appeler le médecin et quand se rendre à l’hôpital.

Les parents et les médecins doivent informer l’infirmière scolaire, ainsi que toutes les personnes qui s’occupent de l’enfant, de sa maladie et des médicaments qui doivent lui être administrés. Certains enfants peuvent être autorisés à utiliser des aérosols à l’école, si besoin, mais d’autres devront prendre leur traitement sous le contrôle de l’infirmière scolaire.

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