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Aperçu de la carence de soins et de la maltraitance envers les enfants

Par Alicia R. Pekarsky, MD, Assistant Professor of Pediatrics, State University of New York Upstate Medical University, Upstate Golisano Children's Hospital

La carence de soins est le fait de priver un enfant de choses essentielles. La maltraitance infantile est le fait de faire subir des actes dommageables à un enfant.

  • La pauvreté, l’abus de drogue et d’alcool, les troubles de la santé mentale et la monoparentalité constituent des facteurs qui accroissent le risque de carence de soins et de maltraitance envers les enfants.

  • Les enfants négligés ou maltraités peuvent sembler fatigués, affamés ou sales, ou présenter des blessures physiques ou des problèmes affectifs ou psychologiques, mais ils peuvent également sembler totalement normaux.

  • On suspecte une maltraitance lorsque les ecchymoses suggèrent que la blessure n’était pas accidentelle, lorsque les blessures ne correspondent pas aux explications de la personne qui s’occupe de l’enfant, lorsque l’enfant n’est pas capable d’un point de vue développemental de faire des choses qui auraient pu causer sa blessure (par exemple, un nourrisson qui allume une cuisinière), ou lorsque l’enfant présente des blessures cicatrisées et de nouvelles blessures qui ne semblent pas accidentelles.

  • Les enfants doivent être protégés contre de nouvelles maltraitances par des moyens pouvant inclure l’implication des services de protection de l’enfant et/ou des forces de l’ordre, une hospitalisation, un accompagnement psychologique des parents et des enfants, et l’assistance à la famille afin de prodiguer des soins sûrs et adaptés.

La carence de soins implique le fait de ne pas combler les besoins essentiels de l’enfant : physiques, médicaux, éducatifs et affectifs.

La maltraitance peut être physique, sexuelle ou affective.

Les différentes formes de maltraitance sont parfois simultanées. La carence de soins et la maltraitance envers les enfants sont souvent simultanées et associées à d’autres formes de violences familiales, comme la violence conjugale. Outre le dommage immédiat, la carence de soins et la maltraitance accroissent le risque de troubles à long terme, notamment des problèmes de santé mentale et de toxicomanie. La maltraitance infantile est également associée à des problèmes à l’âge adulte, tels que l’obésité, la cardiopathie et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

En 2012, aux États-Unis, 3,4 millions de rapports de maltraitance infantile possible ont été faits auprès des services de protection de l’enfance, impliquant 6,3 millions d’enfants. Sur ces rapports, 2,1 millions ont fait l’objet d’une enquête approfondie et environ 686 000 enfants maltraités ou négligés ont été identifiés. Garçons et filles en sont affectés dans une même mesure. Les nourrissons et jeunes enfants sont exposés à un risque accru de maltraitance.

Parmi les enfants identifiés en 2012, 78,3 % étaient négligés (notamment, du point de vue médical), 18,3 % subissaient des sévices corporels, 9,3 % subissaient des sévices sexuels, et 8,5 % étaient maltraités affectivement. De nombreux enfants étaient victimes de plusieurs types de maltraitance.

En 2012, aux États-Unis, environ 1 640 enfants sont décédés en raison d’une carence de soins ou de maltraitances, dont les trois quarts environ avaient moins de 3 ans. Pratiquement 70 % de ces enfants étaient victimes de carence de soins et 44 % étaient victimes de maltraitances physiques survenues avec ou sans d’autres formes de maltraitance. Environ 80 % des auteurs étaient l’un des parents ou les deux parents. Et plus de 25 % des décès ont été causés par la mère agissant seule.

Causes de la carence de soins et de la maltraitance envers les enfants

La carence de soins et les sévices résultent d’une combinaison complexe de facteurs individuels, familiaux et sociaux. La monoparentalité, la pauvreté, les problèmes liés à l’alcool ou à la drogue et/ou des troubles mentaux (trouble de la personnalité ou mauvaise estime de soi), peuvent conduire un parent à la carence de soins ou aux sévices. De plus, les adultes qui ont subi des sévices physiques ou sexuels durant leur enfance ont tendance à reproduire le même schéma sur leur propre progéniture. La carence de soins est identifiée 12 fois plus fréquemment chez les enfants vivant dans la pauvreté par rapport aux enfants ne vivant pas dans la pauvreté.

Bien que la maltraitance physique, la maltraitance affective et la carence de soins soient associées à la pauvreté et à un statut socio-économique faible, tous les types de maltraitance, y compris les abus sexuels, surviennent dans tous les groupes sociaux et économiques.

Types

Il existe plusieurs formes différentes de carence de soins et de maltraitance des enfants. Ces différentes formes surviennent souvent en même temps.

Carence de soins

La carence de soins correspond au fait de ne pas subvenir aux besoins physiques, affectifs, éducatifs et médicaux de base d’un enfant ou de ne pas y répondre. Les parents ou les personnes qui s’occupent d’un enfant peuvent le confier à une personne connue pour son penchant à la maltraitance, ou laisser un jeune enfant sans surveillance. Il existe de nombreuses formes de carence de soins.

Dans la négligence physique, les parents ou personnes qui s’occupent de l’enfant peuvent ne pas fournir une alimentation, des vêtements, un logement, une surveillance et/ou une protection contre les dangers potentiels adéquats.

Dans la négligence affective, les parents ou personnes qui s’occupent de l’enfant peuvent ne pas donner d’affection ou d’amour ou tout autre type de soutien affectif. Les enfants peuvent être ignorés ou rejetés, ou on peut les empêcher d’interagir avec d’autres enfants ou adultes.

Dans la négligence médicale, les parents ou personnes qui s’occupent de l’enfant peuvent négliger les soins médicaux et dentaires préventifs pour l’enfant, tels que le traitement nécessaire en cas de blessures ou en cas de troubles mentaux. Ils peuvent tarder à soigner un enfant en cas de maladie, lui faisant courir un risque de maladie plus grave, pouvant même entraîner la mort.

Dans la négligence éducative, les parents ou personnes qui s’occupent de l’enfant peuvent ne pas inscrire l’enfant à l’école ou peuvent ne pas s’assurer que l’enfant va bien à l’école dans un cadre conventionnel, tel qu’une école publique ou à domicile.

La carence de soins est différente de la maltraitance, car généralement, les parents et les personnes qui s’occupent de l’enfant ne veulent pas nuire volontairement à l’enfant avec leurs soins.

La carence de soins est habituellement due à une association de facteurs tels qu’une défaillance de l’attention parentale, une mauvaise capacité d’adaptation face au stress, des systèmes familiaux peu favorables et des conditions de vie stressantes. La carence de soins est souvent présente dans les familles pauvres faisant face à des contraintes financières et environnementales, tout particulièrement les familles où les parents souffrent également de troubles mentaux (généralement, dépression, trouble bipolaire ou schizophrénie), de toxicomanie ou d’alcoolisme, ou ont une capacité intellectuelle limitée. Les enfants vivant dans des familles monoparentales peuvent être exposés à un risque de carence de soins en raison de revenus faibles et d’un nombre inférieur de ressources à disposition.

Maltraitance physique

Maltraiter physiquement ou blesser un enfant, lui infliger des châtiments corporels excessifs, constituent des sévices physiques. Exemples spécifiques : secouer un enfant, le faire tomber, le frapper, le mordre et le brûler (par exemple, en l’ébouillantant ou en le brûlant avec des cigarettes). Les enfants de tous âges peuvent subir des sévices physiques, mais les plus exposés sont les nourrissons et les enfants en bas âge. Les nourrissons et enfants en bas âge sont particulièrement exposés à un risque d’épisodes répétés de maltraitance car ils ne peuvent pas parler. Aussi, pendant ces périodes, les enfants subissent généralement certaines modifications développementales qui peuvent facilement frustrer les personnes qui s’occupent des enfants et leur faire perdre leur contrôle. Ces modifications développementales incluent les accès de colère, l’apprentissage de la propreté, les habitudes de sommeil irrégulières et les coliques.

Les sévices physiques sont la cause la plus répandue des blessures graves à la tête chez les nourrissons. Les lésions abdominales dues à des maltraitances physiques sont plus fréquentes chez les enfants en bas âge que chez les nourrissons. Les sévices physiques (dont l’homicide) font partie des 10 premières causes de décès chez les enfants. En général, le risque de sévices physiques diminue au début de la scolarisation et augmente de nouveau à l’adolescence.

Les enfants nés dans un milieu monoparental jeune et pauvre courent le plus grand risque de maltraitance physique. Le stress familial contribue à la maltraitance physique. Le stress familial peut être le résultat du chômage, de déménagements fréquents, d’isolement social familial ou amical, d’une ambiance de violence familiale. Les enfants difficiles (irritables, exigeants ou hyperactifs) ou qui ont des besoins spéciaux (déficits du développement ou physiques) ont plus de chance d’être physiquement maltraités.

La maltraitance physique est fréquemment déclenchée par une crise qui survient dans un contexte difficile. Une crise peut survenir suite à la perte d’emploi, un deuil familial, un problème disciplinaire. Les parents toxicomanes ou alcooliques peuvent agir de manière impulsive et incontrôlée envers leurs enfants. Les enfants dont les parents ont des troubles mentaux sont également exposés à un risque accru de maltraitance.

Les parents ayant été négligés ou maltraités lorsqu’ils étaient enfants peuvent ne pas être affectivement matures ou peuvent manquer de confiance en eux. Les parents maltraitants peuvent voir leurs enfants comme une source d’affection illimitée et inconditionnelle et compter sur eux pour le soutien qu’ils n’ont jamais reçu. Ils peuvent ainsi avoir des attentes irréalistes quant à ce que leurs enfants peuvent leur donner, ils peuvent se sentir facilement frustrés et avoir du mal à contrôler leurs impulsions, et ils peuvent être incapables de donner ce qu’ils n’ont jamais reçu.

Parfois, aucun lien affectif fort ne se développe entre les parents et les enfants. Ce manque de liens survient plus fréquemment avec les nourrissons prématurés ou malades qui sont séparés de leurs parents à un stade précoce, ou avec les enfants sans lien biologique (par exemple, beaux-enfants) et accroît le risque de maltraitance.

Abus sexuel

Toute action avec un enfant tendant à la satisfaction sexuelle d’un adulte ou d’un enfant plus âgé est considérée comme abus sexuel ( Pédophilie). Cela comprend notamment :

  • Pénétration du vagin, de l’anus ou de la bouche de l’enfant

  • Toucher l’enfant avec intention sexuelle, mais sans pénétration (attouchements)

  • Exposition des parties génitales de l’agresseur ou d’images pornographiques à un enfant

  • Forcer un enfant à participer à un acte sexuel avec un autre enfant

  • Utilisation d’un enfant dans des productions pornographiques

Les sévices sexuels ne comprennent pas les jeux sexuels. Chez les enfants ayant à peu près le même âge, les jeux sexuels sont des attouchements réciproques et le fait de montrer ses organes génitaux sans violence ni intimidation. Lorsque l’on essaie de déterminer si une situation particulière entre des enfants doit être considérée comme abus sexuel, il est important de prendre en compte les différences en matière de pouvoir, telles que l’âge des enfants, la force, la taille et la popularité. Bien qu’il n’existe pas de directives fermes sur l’âge auquel le jeu sexuel devient un abus sexuel, il serait, par exemple, inapproprié qu’un enfant de 12 ans ait des relations sexuelles avec un enfant de 8 ans, même s’ils sont tous les deux d’accord. Plus la différence d’âge est importante, plus la différence en termes de maturité affective et intellectuelle et de statut social l’est aussi entre l’enfant plus grand et l’enfant plus petit. Et à un certain moment donné, ces différences sont si importantes que l’enfant plus jeune ne peut pas légitimement « être d’accord » pour ce genre d’activités avec un enfant plus grand.

Vers 18 ans, 12 à 25 % des filles et 8 à 10 % des garçons ont subi des sévices sexuels. La plupart des auteurs de sévices sexuels sont des personnes connues de leur victime, en général un beau-père, un oncle ou le compagnon de la mère. Il s’agit beaucoup plus rarement de femmes.

Certaines situations augmentent le risque de sévices sexuels. Par exemple, les enfants pris en charge par plusieurs personnes, ou si l’une d’entre elles a plusieurs partenaires sexuels, ont davantage de risques de subir de tels sévices. L’isolement social, le manque de confiance en soi, le fait que d’autres membres de la famille subissent également des sévices sexuels, ou le fait d’être membre d’un gang augmentent les risques.

Maltraitance affective

Utiliser des mots ou agir pour maltraiter psychologiquement un enfant constitue une maltraitance affective. Les maltraitances affectives conduisent l’enfant à se dévaloriser, à se sentir taré, non aimé, non désiré, ou digne d’intérêt seulement lorsqu’il satisfait les besoins d’une autre personne.

La maltraitance affective inclut :

  • Les réprimandes sévères en criant ou en hurlant

  • La dévalorisation des capacités et des accomplissements de l’enfant

  • L’encouragement de comportements déviants ou délictueux, tels que de commettre des infractions ou l’alcoolisme ou la toxicomanie

  • L’intimidation, les menaces ou effrayer l’enfant

Les maltraitances affectives ont tendance à se dérouler sur une longue période.

Maltraitance des enfants dans un contexte médical

Dans ce type moins fréquent de sévices à des enfants (précédemment appelé syndrome de Münchausen par procuration et à présent appelé trouble factice imposé à autrui), une personne s’occupant d’un enfant essaie intentionnellement de faire penser aux médecins que l’enfant en bonne santé est malade. Elle donne en général de fausses informations sur les symptômes de l’enfant, par exemple, en indiquant qu’il vomit ou se plaint de douleurs abdominales. Néanmoins, la personne qui s’occupe de l’enfant fait parfois des choses pour causer des symptômes, par exemple, lui administrer des médicaments. Parfois, la personne donne l’impression que l’enfant est malade en ajoutant du sang ou d’autres substances aux échantillons utilisés pour des analyses biologiques.

Facteurs culturels

Les différentes cultures ont différentes manières d’éduquer les enfants. Certaines cultures utilisent les punitions corporelles, qui sont des punitions physiques douloureuses. Les punitions corporelles sévères, qui impliquent de fouetter, brûler et ébouillanter l’enfant, sont des maltraitances physiques. Néanmoins, pour les punitions corporelles d’un degré moindre, telles que les fessées, la limite entre le comportement socialement accepté et la maltraitance est vague parmi les différentes cultures. Certains experts suggèrent que les punitions corporelles infligées dans la colère, dans le but de faire mal à l’enfant ou entraînant des lésions visibles ne sont légales dans aucune culture.

Les pratiques médicales varient également dans les différentes cultures. Certaines pratiques culturelles (telles que la mutilation génitale féminine) sont si extrêmes qu’elles constituent une maltraitance. Néanmoins, certains remèdes populaires (tels que le tribo-effleurage, appelé également Gua Sha, ou l’usage de ventouses) causent souvent des ecchymoses ou des brûlures mineures pouvant laisser penser qu’elles sont dues à des punitions corporelles sévères, alors que ce n’est pas le cas.

Les membres de certains groupes religieux ou culturels ont parfois refusé de faire traiter un enfant qui souffrait d’une affection mortelle (comme une acidocétose diabétique ou une méningite), ce qui a entraîné le décès de l’enfant. Ce refus est généralement considéré comme une carence de soins, quelle que soit l’intention des parents ou des personnes qui s’occupent de l’enfant. Lorsqu’un enfant est malade et n’est pas en bonne santé, le refus de lui apporter un traitement médical entraîne souvent une enquête plus approfondie et parfois une intervention juridique. En outre, aux États-Unis, certaines personnes et certains groupes culturels refusent de plus en plus de faire vacciner leurs enfants car ils sont inquiets à propos de l’innocuité ou à cause de motifs religieux. On ne sait pas très bien si ce refus de la vaccination est considéré comme véritable négligence médicale.

Symptômes

Les symptômes de l’absence de soins et des sévices dépendent en partie de leur nature, de la durée et des circonstances dans lesquelles ils se produisent. Outre les lésions physiques évidentes, les symptômes comprennent les troubles émotionnels et mentaux. Ces troubles peuvent se développer d’emblée, ou plus tardivement et ils peuvent persister.

Négligence physique

Les enfants victimes de carence de soins physiques sont dénutris, fatigués, sales et habillés de manière inadaptée, et ils peuvent également présenter un retard de croissance. Ils peuvent fréquemment manquer l’école. Dans les cas extrêmes, ils vivent seuls ou avec des frères et sœurs, sans le contrôle d’un adulte. Un enfant laissé sans surveillance peut tomber malade ou se blesser. Le développement émotionnel et physique peut être retardé. Certains enfants négligés présentent un retard de croissance et meurent d’inanition ou d’abandon.

Maltraitance physique

Les ecchymoses, les brûlures, les marques de coups, les morsures ou les griffures sont des signes de maltraitance physique. Les marques laissées sur le corps peuvent reproduire la forme de l’objet utilisé pour les infliger, par exemple une ceinture, du fil électrique ou une rallonge électrique. La peau peut porter la marque de la main ou des doigts causée par les claques, les empoignades et les secousses. Les brûlures par cigarettes ou par d’autres moyens peuvent être visibles sur les bras, les jambes ou d’autres parties du corps. Les enfants ayant été bâillonnés peuvent présenter une peau épaisse ou une cicatrice aux commissures des lèvres. Des plaques de cheveux peuvent avoir été arrachées ou le cuir chevelu peut être tuméfié chez les enfants dont les cheveux ont été tirés. De graves lésions de la bouche, des yeux, du cerveau ou d’autres organes internes peuvent exister, mais elles ne sont pas visibles. Néanmoins, les signes de maltraitance physique sont souvent subtils. Par exemple, une petite ecchymose ou des points pourpres peuvent être présents sur le visage, le cou, ou les deux. Les enfants peuvent présenter des signes d’anciennes blessures, comme des fractures osseuses, qui ont déjà commencé à se ressouder. Parfois les lésions entraînent la défiguration.

Les tout-petits intentionnellement immergés dans de l’eau bouillante (dans une baignoire par exemple) peuvent présenter des brûlures. Celles-ci peuvent être localisées aux fesses ou prendre la forme d’une bouée. Les brûlures ne sont pas visibles sur la peau qui n’est pas entrée en contact avec l’eau bouillante ou qui touchait le fond de la baignoire moins chaud. Les éclaboussures d’eau bouillante peuvent entraîner des petites brûlures sur d’autres parties du corps.

Les nourrissons peuvent présenter des lésions cérébrales résultant de ce que l’on appelle traumatisme crânien non accidentel (TCNA). Le TCNA est provoqué par de violentes secousses et/ou de violents coups sur la tête de l’enfant avec un objet dur. Le traumatisme crânien non accidentel a remplacé le terme « syndrome du bébé secoué » car il peut impliquer bien plus que des secousses. Les nourrissons victimes d’un TCNA peuvent être irritables ou vomir, ou bien ils peuvent ne présenter aucun signe visible de blessure mais sembler dormir profondément. Cette somnolence est liée à une atteinte du cerveau avec un œdème cérébral et des hémorragies survenant entre le cerveau et le crâne (hémorragie sous-durale). Les nourrissons peuvent également présenter un saignement de la rétine (hémorragie rétinienne) à la partie postérieure de l’œil. Les côtes ou autres parties du squelette peuvent être fracturées.

Les enfants qui ont subi des maltraitances pendant une longue période peuvent souvent sembler craintifs et irritables. Ils dorment souvent mal. Ils peuvent être déprimés et anxieux et présenter des symptômes de stress post-traumatique. Ils sont plus susceptibles d’agir de manière violente ou suicidaire.

Abus sexuel

Les changements de comportement constituent un signe courant de l’abus sexuel. Ces changements peuvent apparaître soudainement et être extrêmes. Les enfants deviennent agressifs, introvertis ou développent des phobies ou des troubles du sommeil. Les enfants abusés sexuellement peuvent montrer un comportement sexuel, comme le fait de se toucher eux-mêmes de manière excessive ou de toucher d’autres personnes de manière inappropriée. Si le responsable des sévices est un parent ou un autre membre de la famille, les enfants ont parfois des sentiments contradictoires. Ils se sentent affectivement proches de l’agresseur, mais se sentent cependant trahis.

Les sévices sexuels peuvent également entraîner des blessures physiques. Les enfants peuvent présenter des ecchymoses, des déchirures ou des saignements dans les régions génitales, l’anus ou la bouche. Les lésions des régions génitales et du rectum peuvent initialement entraîner des difficultés pour marcher ou s’asseoir. Les filles peuvent présenter des pertes vaginales, des saignements ou des démangeaisons. La présence de maladies sexuellement transmissibles telles que la gonorrhée, une infection à Chlamydia, une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), ou d’autres infections, est possible. Une grossesse est possible.

Négligence et maltraitance affective

Les enfants affectivement maltraités manquent généralement d’assurance, ils sont anxieux concernant leur attachement à autrui, car leurs besoins n’ont pas été satisfaits de façon régulière ou comme ils l’espéraient. Les autres conséquences varient selon la manière spécifique dont l’enfant a été maltraité affectivement. Les enfants peuvent avoir une faible estime d’eux-mêmes. Les enfants terrorisés ou menacés peuvent sembler craintifs et introvertis. Ils peuvent être fragiles, méfiants, manquer de confiance et extrêmement désireux de plaire aux adultes. Ils peuvent entrer en contact de manière inappropriée avec des inconnus. Les enfants non autorisés à interagir avec d’autres personnes peuvent être socialement maladroits et avoir de grandes difficultés à nouer des relations normales avec autrui. D’autres peuvent commettre des crimes ou devenir alcooliques ou toxicomanes. Les enfants plus âgés peuvent ne pas aller à l’école régulièrement, être en échec scolaire lorsqu’ils y vont, ou peuvent avoir des difficultés à établir des relations avec les enseignants et leurs camarades.

Les nourrissons négligés affectivement présentent fréquemment un manque de motivation et peuvent manquer d’émotivité ou montrer du désintérêt pour leur entourage. Leur attitude peut être interprétée à tort comme une déficience intellectuelle ou un trouble physique. Ils peuvent ne pas avoir acquis certaines compétences sociales, ou être lents dans le développement de la parole et du langage.

Le saviez-vous ?

  • La plupart des victimes d’abus sexuels connaissent leur agresseur.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Photographies des lésions

  • Pour la maltraitance physique, examens d’imagerie et parfois des radiographies

  • Pour les abus sexuels, dépistage des infections et parfois prélèvement d’échantillons des liquides biologiques, des cheveux et d’autres substances à la recherche de preuves

Les négligences et les maltraitances sont souvent difficiles à déceler, à moins que les enfants ne soient gravement dénutris, ou présentent des lésions évidentes, ou si d’autres personnes ont été témoins de ces maltraitances. Les négligences et les maltraitances peuvent rester ignorées pendant des années. Cela est dû à de nombreuses raisons. Les enfants maltraités peuvent considérer normal cet état de fait, et ne pas éprouver le besoin d’en parler. Les enfants victimes de sévices physiques et sexuels sont souvent réticents à rapporter volontairement les faits, par honte, par crainte de représailles, ou ont même, parfois l’impression de mériter ces sévices. Les enfants victimes de sévices physiques qui sont capables de bien s’exprimer identifient souvent leur agresseur et décrivent ce qui leur est arrivé si on leur pose directement la question. Néanmoins, les enfants victimes de sévices sexuels peuvent avoir juré de ne rien dire ou être si traumatisés qu’ils sont incapables de parler de leurs sévices et peuvent même nier lorsqu’on leur pose spécifiquement la question.

Lorsque les médecins suspectent une maltraitance ou n’importe quel type de sévices, ils doivent rechercher les signes d’autres types de sévices. Ils évaluent aussi complètement les besoins physiques, environnementaux, affectifs et sociaux de l’enfant. Les médecins observent des interactions entre l’enfant et les personnes qui s’occupent de lui chaque fois que cela est possible. Les médecins documentent le dossier de l’enfant en écrivant exactement ce qu’il dit et en prenant des photographies des lésions.

Négligence et maltraitance affective

La négligence de l’enfant peut être découverte par un médecin à l’occasion d’un problème sans rapport : blessure, maladie ou problèmes de comportement. Les médecins peuvent remarquer qu’un enfant ne se développe pas normalement, physiquement ou affectivement, ou qu’il n’a pas bénéficié de toutes les vaccinations réglementaires, ou qu’il a raté beaucoup de rendez-vous. Les enseignants et les assistants sociaux sont souvent les premiers à découvrir la négligence. Les enseignants peuvent éventuellement déceler un enfant en absence de soins par ses absences scolaires fréquentes et inexpliquées.

Les maltraitances affectives sont généralement identifiées lors du bilan d’une autre difficulté : difficultés scolaires ou troubles comportementaux. Les enfants maltraités affectivement font alors l’objet de recherche de signes de sévices physiques et sexuels.

Maltraitance physique

Des sévices physiques doivent être suspectés chez un tout-petit qui ne marche pas encore mais qui présente des ecchymoses ou des blessures graves ou des blessures mineures au visage. Les nourrissons qui sont anormalement somnolents ou léthargiques subissent des examens à la recherche d’une lésion cérébrale. Ils doivent être suspectés lorsqu’un enfant en bas âge ou plus âgé présente certains types d’ecchymoses, en particulier à l’arrière des jambes, sur les fesses et sur le dos. Ou encore, lors de l’apprentissage de la marche, des ecchymoses sont normales, mais apparaissent typiquement sur les zones osseuses saillantes de la partie antérieure du corps : genoux, tibias, menton et front.

Des sévices doivent être également suspectés lorsque les parents semblent ne pas connaître exactement l’état de santé de leur enfant ou ne s’inquiètent pas ou pas trop d’une blessure manifeste. Les parents faisant subir des sévices à leur progéniture peuvent être réticents à décrire au médecin ou aux amis la manière dont une blessure est survenue. La description peut ne pas refléter l’âge et la nature de la blessure, ou varier à chaque narration. Les parents maltraitants peuvent ne pas consulter immédiatement un médecin pour la blessure de leur enfant.

Si les médecins suspectent des sévices physiques, ils prennent généralement des photographies des lésions. Ils peuvent réaliser une imagerie cérébrale (une tomodensitométrie [TDM] ou une imagerie par résonance magnétique [IRM]). Ils effectuent parfois une radio pour déceler les signes de lésions antérieures. Un bilan radiologique complet du squelette est souvent effectué chez les enfants de moins de 3 ans, à la recherche d’éventuelles fractures.

Abus sexuel

Des sévices sexuels sont souvent diagnostiqués sur la base d’un récit de l’enfant ou d’un témoin. Mais de nombreux enfants sont réticents à parler de ces sévices. Ils peuvent n’être suspectés que parce que le comportement de l’enfant devient anormal. Les médecins suspectent généralement des sévices sexuels si un jeune enfant présente une maladie sexuellement transmissible.

Si un enfant a été victime de sévices sexuels dans les 96 heures précédant son arrivée dans un établissement médical, les médecins l’examinent pour recueillir les preuves médico-légales de contact sexuel, comme des prélèvements de liquides organiques et des échantillons de peau. Certains points de cet examen sont similaires à ceux de l’examen des victimes de viol pratiqué chez les victimes adultes d’agressions sexuelles et impliquent généralement ce qui est connu sous le nom de kit de viol. Des photographies de toutes les lésions visibles sont effectuées. Dans certains milieux sociaux, des professionnels de la santé ayant suivi une formation spécifique pour évaluer les abus sexuels dont les enfants sont victimes, pratiquent cet examen. Généralement, les médecins pratiquent également des tests de dépistage des maladies sexuellement transmissibles et, s’il y a lieu, un test de grossesse.

Prévention

La meilleure façon de prévenir la carence de soins et la maltraitance des enfants est de les arrêter avant qu’elles ne commencent. Les programmes qui apportent un soutien aux parents et qui enseignent l’éducation positive sont très importants et nécessaires. Les parents peuvent apprendre comment communiquer de manière positive, avoir une discipline appropriée et répondre aux besoins physiques et affectifs de leurs enfants. Les programmes visant à prévenir la carence de soins et la maltraitance infantile permettent également d’améliorer les relations parents-enfants et apportent aux parents un soutien social.

Ces programmes de soutien destinés aux parents peuvent se dérouler au domicile des parents, dans les écoles, dans des établissements médicaux ou de santé mentale ou dans d’autres établissements communautaires. Ces programmes peuvent impliquer des séances en tête-à-tête ou en groupe.

Traitement

  • Traitement des lésions

  • Mesures visant à garantir la sécurité de l’enfant, y compris parfois le retirer de chez lui

Tous les troubles et blessures sont traités. Certains enfants sont hospitalisés pour le traitement des lésions corporelles, de la malnutrition ou d’autres troubles. Certaines blessures nécessitent un geste chirurgical. Les nourrissons ayant pu subir un traumatisme crânien non accidentel sont généralement admis à l’hôpital. Parfois, des enfants en bonne santé sont hospitalisés pour les protéger de sévices ultérieurs, jusqu’à ce qu’une solution appropriée à domicile puisse être assurée. La maltraitance physique, tout particulièrement le traumatisme crânien, peut avoir des effets à long terme sur le développement. Tous les enfants présentant un traumatisme crânien doivent être auscultés car ils peuvent nécessiter des services d’intervention rapide, tels que de l’orthophonie et de l’ergothérapie.

Certains enfants victimes de sévices sexuels se voient administrer des traitements pour éviter les maladies sexuellement transmissibles dont, parfois, l’infection par le VIH. Les enfants chez qui l’on suspecte des sévices doivent être immédiatement pris en charge. Les enfants victimes de sévices sexuels, même ceux sans troubles apparents visibles, sont confiés à un psychiatre, car les troubles à long terme sont fréquents. Un soutien psychologique à long terme est souvent nécessaire. Les médecins recommandent un soutien psychologique aux enfants ayant subi d’autres types de sévices s’ils développent des troubles comportementaux et affectifs.

Sécurité immédiate de l’enfant

La loi impose aux médecins et au personnel infirmier de signaler rapidement aux autorités compétentes les cas de carence de soins et de maltraitance. Les médecins doivent, sans que cela soit obligatoire, informer les parents qu’un rapport est en cours conformément à la loi et qu’ils seront contactés, convoqués pour une entrevue et qu’ils feront probablement l’objet d’une visite à domicile. Selon les circonstances, un organisme local d’application de la loi pourra également être averti. Toute personne dont la profession implique la prise en charge d’enfants mineurs est tenue de fournir un rapport dans les plus brefs délais. Ces personnes comprennent les enseignants, les travailleurs sociaux, les familles d’accueil, ainsi que la police et les personnels des services juridiques. Toute autre personne ayant connaissance ou suspectant une carence de soins ou une maltraitance est encouragée à le signaler mais n’est pas tenue de le faire. Toute personne signalant un abus en se basant sur un motif raisonnable et en toute bonne foi ne peut être arrêtée ni poursuivie pour son action. Il est possible de signaler un abus ou d’obtenir de l’aide en contactant le numéro d’urgence pour la maltraitance des enfants au 1-800-4-A-CHILD (1-800-422-4453) (ndt : en France, il s’agit du 119).

Les cas signalés de maltraitance infantile sont minutieusement examinés aux fins d’une enquête plus approfondie. Tous les cas signalés nécessitant une enquête plus approfondie sont pris en charge par les services de protection de l’enfance qui examinent les faits et émettent des recommandations. Les représentants de ces services peuvent recommander des services sociaux (pour l’enfant et les membres de la famille), une hospitalisation temporaire en vue d’une protection, un placement temporaire auprès de proches, ou un placement temporaire en foyer d’accueil. Les médecins et les assistants sociaux peuvent aider les services de la protection de l’enfance dans leurs choix de mesures à prendre pour les besoins médicaux immédiats de l’enfant, selon l’importance des lésions et la probabilité du renouvellement de la carence de soins ou de la maltraitance.

Suivi

Une équipe de médecins, d’autres professionnels de la santé et des assistantes sociales s’occupent des causes et des effets de la maltraitance et des sévices. Cette équipe travaille avec le système juridique afin de coordonner les soins de l’enfant. L’équipe aide la famille à comprendre les besoins de l’enfant et à accéder aux aides disponibles. Par exemple, un enfant dont les parents ne peuvent pas assurer les frais médicaux est éligible à une aide médicale de la part des services spécialisés locaux ou nationaux. D’autres aides peuvent apporter nourriture et hébergement. Les parents toxicomanes ou qui souffrent de troubles mentaux, peuvent être dirigés vers des programmes de traitement adéquats. Des programmes d’éducation des parents et des groupes de soutien sont disponibles dans certains cas. L’intervention d’un assistant social auprès de la famille peut être nécessaire régulièrement ou de façon permanente.

Retrait du foyer

Le but ultime des services de protection de l’enfance est de replacer les enfants dans un environnement familial sain et sûr. Selon la nature des sévices et d’autres facteurs, les enfants peuvent retourner à leur domicile, ou au contraire être retirés aux parents, et confiés à d’autres membres de la famille, ou à des institutions spécialisées où les soignants sont capables de protéger l’enfant contre toute nouvelle maltraitance. Ce placement est souvent temporaire, par exemple jusqu’à ce que les parents obtiennent un toit ou un emploi, ou jusqu’à ce que des visites régulières d’une assistante sociale puissent être organisées. Malheureusement, les récidives de carence de soins et/ou de maltraitance sont fréquentes. Dans les cas graves de carence de soins ou de sévices, le retrait à long terme de la famille peut être envisagé ou les parents peuvent être définitivement déchus de l’autorité parentale. Dans ces cas, l’enfant reste en foyer d’accueil jusqu’à sa majorité ou jusqu’à son adoption. Parfois, les enfants sont de nouveau victimes de maltraitance au sein du foyer d’accueil.

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