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Aperçu de la carence de soins et de la maltraitance envers les enfants

Par Ann S. Botash, MD, State University of New York, Upstate Medical University

  • La pauvreté, l'abus de drogue et d'alcool, les troubles de la santé mentale et la monoparentalité constituent des facteurs qui contribuent à la carence de soins et à la maltraitance envers les enfants.

  • Les enfants négligés ou maltraités peuvent sembler fatigués ou sales ou présenter des blessures physiques ou des problèmes affectifs ou psychologiques.

  • La maltraitance est suspectée lorsque des ecchymoses suggèrent que la blessure n'est pas accidentelle, lorsque les blessures ne correspondent pas à l'explication fournie par la personne qui s'occupe de l'enfant ou parfois lorsque des blessures cicatrisées et de nouvelles blessures sont visibles.

  • La gestion de la carence en soins et de la maltraitance comprend la protection de l'enfant contre davantage de souffrance, un accompagnement psychologique des parents et des enfants, parfois une hospitalisation et souvent l'assistance à la famille afin de prodiguer des soins sûrs et adaptés.

Les enfants peuvent être maltraités de deux manières : soit on les prive de choses essentielles (manque de nourriture et de soins), soit ils sont l’objet d’actes dommageables (maltraitance). La carence de soins implique le fait de ne pas combler les besoins essentiels de l'enfant : physiques, médicaux, éducatifs et affectifs. La négligence affective est une composante de la maltraitance affective. La maltraitance peut être physique, sexuelle ou affective. Les différentes formes de maltraitance sont parfois simultanées. La carence de soins et la maltraitance envers les enfants sont souvent simultanées et associées à d’autres formes de violences familiales, comme la maltraitance du conjoint. Outre le dommage immédiat, la carence de soins et la maltraitance entraînent des troubles à long terme, de santé mentale et de toxicomanie. De plus, les adultes qui ont subi des sévices physiques ou sexuels durant leur enfance ont tendance à reproduire le même schéma sur leur propre progéniture.

Aux États-Unis, plus de 896 000 enfants par an sont victimes de carence de soins ou de maltraitance et environ 1 400 en meurent (ndt : sur une population de 293 millions, chiffres similaires en France rapportés à la population). La carence de soins est environ 3 fois plus fréquente que les sévices physiques.

La carence de soins et les sévices résultent d’une combinaison complexe de facteurs individuels, familiaux et sociaux. La monoparentalité, la pauvreté, les problèmes liés à l’alcool ou à la drogue, ou des troubles mentaux (trouble de la personnalité ou mauvaise estime de soi), peuvent conduire un parent à la carence de soins ou aux sévices. La carence de soins est 12 fois plus fréquente chez les enfants qui vivent dans des conditions économiques précaires.

La loi impose aux médecins et au personnel infirmier de signaler rapidement aux autorités compétentes les cas de de carence de soins et de maltraitance. Les professionnels de la santé doivent, sans que cela soit obligatoire, informer les parents qu'un rapport est en cours conformément à la loi et qu'ils seront contactés, convoqués pour une entrevue et qu'ils feront éventuellement l'objet d'une visite à domicile. Selon les circonstances, un organisme local d'application de la loi pourra également être averti. Toute personne dont la profession implique la prise en charge d'enfants mineurs est tenue de fournir un rapport dans les plus brefs délais. Ces personnes comprennent les enseignants, les travailleurs sociaux, les familles d'accueil, ainsi que la police et les personnels des services juridiques. Toute autre personne ayant connaissance ou suspectant une carence de soins ou une maltraitance est encouragée à le signaler mais n'est pas tenue de le faire.

Tous les cas signalés sont pris en charge par les services de protection de l’enfance qui examinent les faits et émettent des recommandations. Les fonctionnaires de ces services peuvent recommander aux services sociaux (tant au profit de l’enfant que des membres de la famille) une hospitalisation temporaire, un placement provisoire ou une déchéance permanente des droits parentaux. Les médecins et les assistants sociaux peuvent aider les services de la protection de l’enfance dans leurs choix de mesures à prendre pour les besoins médicaux immédiats de l’enfant, selon l’importance des lésions et la probabilité du renouvellement des faits constatés.

Types

Il existe plusieurs formes différentes de carence de soins et de maltraitance des enfants.

Négligence physique

La forme la plus simple de maltraitance consiste à ne pas satisfaire les besoins essentiels de nourriture, d’habillement et de logement. De nombreuses autres formes existent cependant. Les parents peuvent négliger les soins médicaux et dentaires préventifs, tels que vaccinations et visites médicales de routine. Ils peuvent tarder à soigner un enfant en cas de maladie, lui faisant courir un risque de maladie plus grave, pouvant même entraîner la mort. Les parents peuvent ne pas vérifier si l’enfant fréquente régulièrement l’école. Ils peuvent confier l’enfant à une personne connue pour son penchant à la maltraitance, ou laisser un jeune enfant sans surveillance.

Le saviez-vous ?

  • La carence de soins est environ 3 fois plus fréquente que la maltraitance physique.

Maltraitance physique

Maltraiter physiquement ou blesser un enfant, lui infliger des châtiments corporels excessifs, constituent des sévices physiques. Les enfants de tous âges peuvent subir des sévices physiques, mais les plus exposés sont les nouveau-nés et les enfants en bas âge. Les sévices physiques sont la cause la plus répandue des blessures sérieuses à la tête chez les nouveau-nés. Chez les enfants en bas âge, on constate des blessures abdominales dont l'issue peut s'avérer fatale. Les sévices physiques (dont l’homicide) font partie des 10 premières causes de décès chez les enfants. En général, le risque de sévices physiques diminue au début de la scolarisation et augmente à l’adolescence.

Plus des trois quarts des personnes coupables de maltraitance sont les parents de l'enfant. Les enfants nés dans un milieu monoparental jeune et pauvre courent le plus grand risque. Le stress familial contribue à la maltraitance physique. Le stress familial peut être le résultat du chômage, de déménagements fréquents, d'isolement social familial ou amical, d'une ambiance de violence familiale. Les enfants difficiles (irritables, exigeants ou hyperactifs) ou qui ont des besoins spéciaux (déficits du développement ou physiques) ont plus de chance d'être physiquement maltraités. La maltraitance physique est fréquemment déclenchée par une crise qui survient dans un contexte difficile. Une crise peut survenir suite à la perte d’emploi, un deuil familial, un problème disciplinaire.

Abus sexuel

Toute action avec un enfant tendant à la satisfaction sexuelle d’un adulte ou d’un enfant plus âgé est considérée comme un abus sexuel. Ce qui comprend la pénétration du vagin, de l’anus ou de la bouche de l’enfant, l’attouchement avec intention sexuelle mais sans pénétration (agression sexuelle), l’exposition des organes génitaux et d’images pornographiques, et l’utilisation des enfants dans des productions pornographiques. Les sévices sexuels ne comprennent pas les jeux sexuels. Chez les enfants dont la différence d'âge est de moins de 4 ans, les jeux sexuels sont des attouchements réciproques et le fait de montrer ses organes génitaux sans violence ou coercition.

Vers 18 ans, 12 à 25 % des filles et 8 à 10 % des garçons ont subi des sévices sexuels. La plupart des auteurs de sévices sexuels sont des personnes connues de leur victime, en général un beau-père, un oncle ou le compagnon de la mère. Il s’agit beaucoup plus rarement de femmes.

Certaines situations augmentent le risque de sévices sexuels. Par exemple, les enfants pris en charge par plusieurs personnes, ou si l’une d’entre elles a plusieurs partenaires sexuels, ont davantage de risques de subir de tels sévices. L’isolement social, le manque de confiance en soi, le fait que d’autres membres de la famille subissent également des sévices sexuels, ou le fait d’être membre d’un gang augmentent les risques.

Maltraitance affective

Utiliser des mots ou agir pour maltraiter psychologiquement un enfant constitue une maltraitance affective. Les maltraitances affectives conduisent l’enfant à se dévaloriser, à se sentir taré, non aimé, non désiré, ou digne d’intérêt seulement lorsqu’il satisfait les besoins d’une autre personne.

Les maltraitances affectives comprennent le dénigrement, l’exploitation, la terreur, l'isolement et la négligence. Le dénigrement consiste à rabaisser les capacités et les accomplissements de l’enfant. L’exploitation consiste à encourager les comportements déviants ou délictueux, tels que de commettre des infractions ou l’alcoolisme ou la toxicomanie. La terreur consiste à tyranniser, menacer ou effrayer l’enfant. L’isolement consiste à interdire à l’enfant d’avoir des contacts avec d’autres adultes ou enfants. La négligence affective consiste à ignorer l’enfant et n’avoir aucune relation avec lui ; l’enfant ne fait l’objet ni d’amour, ni d’attention. Les maltraitances affectives ont tendance à se dérouler sur une longue période.

Syndrome de Münchausen par procuration.

Dans ce type inhabituel de maltraitance, un parent, souvent la mère, exagère, simule ou cause une maladie de l’enfant.

Symptômes

Les symptômes de l’absence de soins et des sévices dépendent en partie de leur nature, de la durée et des circonstances dans lesquelles ils se produisent. Outre les lésions physiques évidentes, les symptômes comprennent les troubles émotionnels et mentaux. Ces troubles peuvent se développer d’emblée, ou plus tardivement et ils peuvent persister.

Négligence physique

Les enfants victimes d’absence de soins physiques sont dénutris, fatigués, sales et habillés de manière inadaptée. Ils peuvent fréquemment manquer l’école. Dans les cas extrêmes, ils vivent seuls ou avec des frères et sœurs, sans le contrôle d’un adulte. Le développement émotionnel et physique peut être lent. Certains enfants meurent d’inanition ou d’abandon.

Maltraitance physique

Les ecchymoses, les brûlures, les marques de coups ou les griffures sont des signes courants de la maltraitance physique. Les marques laissées sur le corps reproduisent en général la forme de l’objet utilisé pour les infliger, par exemple une ceinture ou du fil électrique. Les brûlures par cigarettes ou par d’autres moyens peuvent être visibles sur les bras ou les jambes. De graves lésions de la bouche, des yeux, du cerveau ou d’autres organes internes peuvent exister, mais elles ne sont pas visibles. Les enfants peuvent présenter des signes d’anciennes blessures, comme des fractures osseuses, ressoudées. Parfois les lésions entraînent la défiguration.

Les tout-petits intentionnellement immergés dans un bain bouillant présentent des brûlures. Celles-ci peuvent être localisées aux fesses ou prendre la forme d’une bouée. Les éclaboussures d’eau bouillante peuvent entraîner des petites brûlures sur d’autres parties du corps.

Les nouveau-nés qui sont secoués peuvent souffrir du syndrome du « bébé secoué » (choc par secousse). Ce syndrome est provoqué par une secousse violente, fréquemment suivie par le lancer du nouveau-né. Dans ce cas, les nourrissons peuvent n’avoir aucun signe visible de blessure, et paraître profondément endormis. Cette somnolence est liée à une atteinte du cerveau avec un œdème cérébral et des hémorragies survenant entre le cerveau et le crâne (hémorragie sous durale). Les nourrissons peuvent également présenter un saignement de la rétine (hémorragie rétinienne) à la partie postérieure de l’œil. Les côtes ou autres parties du squelette peuvent être fracturées.

Les enfants qui ont subi des maltraitances pendant une longue période sont souvent craintifs et irritables. Ils dorment souvent mal. Ils peuvent être déprimés ou anxieux. Ils sont plus susceptibles d'agir de manière violente, criminelle ou suicidaire.

Abus sexuel

Les changements de comportement sont fréquents. Ces changements peuvent apparaître soudainement et être extrêmes. Les enfants deviennent agressifs, introvertis ou développent des phobies ou des troubles du sommeil. Les enfants victimes d’abus sexuels peuvent avoir des comportements sexuels inappropriés pour leur âge. Si le responsable des sévices est un parent ou un autre membre de la famille, les enfants ont parfois des sentiments contradictoires. Ils se sentent affectivement proches du coupable, mais se sentent cependant trahis.

Les sévices sexuels peuvent également entraîner des blessures physiques. Les enfants peuvent présenter des ecchymoses, des déchirures ou des hémorragies dans les régions génitales, le rectum ou la bouche. Les lésions des régions génitales et du rectum peuvent entraîner des difficultés pour marcher ou s’asseoir. Les filles peuvent avoir des pertes vaginales. La présence de maladies sexuellement transmissibles telles que la gonorrhée, une infection à Chlamydia ou parfois une infection à virus de l'immunodéficience humaine (VIH), est possible.

Maltraitance affective :

Les enfants affectivement maltraités manquent généralement d’assurance, ils sont anxieux concernant leur attachement à d’autrui, car leurs besoins n’ont pas été satisfaits de façon régulière ou comme ils l’espéraient. Les enfants négligés affectivement peuvent manquer d’émotivité ou montrer du désintérêt pour leur entourage. Leur attitude peut être interprétée à tort comme une déficience mentale/intellectuelle ou un trouble physique. Ils peuvent ne pas avoir acquis certaines compétences sociales, ou être lents dans le développement de la parole et du langage. Les enfants rejetés peuvent avoir une faible estime d’eux-mêmes. Les enfants exploités peuvent commettre des infractions, et sombrer dans l’alcoolisme et la toxicomanie. Les enfants terrorisés peuvent sembler craintifs et introvertis. Ils peuvent être méfiants, manquer de confiance et extrêmement désireux de plaire aux adultes. Ils peuvent entrer en contact de manière inappropriée avec des inconnus. Les enfants isolés peuvent être socialement maladroits et avoir de grandes difficultés à nouer des relations normales avec autrui. Les enfants plus âgés peuvent manquer l’école, ou avoir des difficultés scolaires.

Le saviez-vous ?

  • La plupart des victimes d'abus sexuels connaissent leur agresseur.

Diagnostic

Les négligences et les maltraitances sont souvent difficiles à déceler, à moins que les enfants ne soient gravement dénutris, ou présentent des lésions évidentes, ou si d’autres personnes ont été témoins de ces maltraitances. Les négligences et les maltraitances peuvent rester ignorées pendant des années. Les raisons en sont nombreuses. Les enfants maltraités peuvent considérer normal cet état de fait, et ne pas éprouver le besoin d’en parler. Les enfants victimes de sévices physiques et sexuels sont souvent réticents à rapporter volontairement les faits, par honte, par crainte de représailles, ou ont même, parfois l’impression de mériter ces sévices. Les enfants maltraités physiquement décrivent souvent ce qui leur est arrivé si on le leur demande directement, mais les enfants victimes de sévices sexuels peuvent avoir juré de ne rien dire, ou sont tellement traumatisés qu’ils ne peuvent pas raconter ce qui s’est passé.

Lorsque les médecins suspectent une maltraitance ou n’importe quel type de sévices, ils doivent rechercher les signes d’autres types de sévices. Ils évaluent aussi complètement les besoins physiques, environnementaux, affectifs et sociaux de l’enfant.

Négligence physique :

La négligence de l'enfant est habituellement découverte par un médecin ou une assistante sociale à l’occasion d’un problème sans rapport : blessure, maladie ou problèmes de comportement. Les médecins peuvent remarquer qu’un enfant ne se développe pas normalement, physiquement ou affectivement, ou qu’il n’a pas bénéficié de toutes les vaccinations réglementaires, ou qu’il a raté beaucoup de rendez-vous. Les enseignants peuvent éventuellement déceler un enfant en absence de soins par ses absences scolaires fréquentes et inexpliquées. Lorsque l’on suspecte une négligence, les médecins vérifient souvent qu’il n’existe pas d’anémie, d’infections, d’empoisonnement par le plomb, fréquents chez ces enfants.

Maltraitance physique :

Des sévices physiques doivent être suspectés chez un tout-petit qui ne marche pas encore mais qui présente des ecchymoses ou des blessures graves. Ils doivent être suspectés lorsqu’un enfant en bas âge ou plus âgé présente certains types d’ecchymoses, en particulier à l’arrière des jambes, sur les fesses et sur le torse. Ou encore, lors de l’apprentissage de la marche, des ecchymoses sont normales, mais apparaissent typiquement sur les zones osseuses saillantes de la partie antérieure du corps : genoux, tibias, front, menton et coudes.

Des sévices doivent être également suspectés lorsque les parents semblent ne pas connaître exactement l’état de santé de leur enfant ou ne s’inquiètent pas d’une blessure manifeste. Les parents faisant subir des sévices à leur progéniture peuvent être réticents à décrire au médecin ou aux amis la manière dont une blessure est survenue. La description peut ne pas refléter l’âge et la nature de la blessure, ou varier à chaque narration.

Si les médecins suspectent des sévices physiques, ils font un dessin précis et des photographies des lésions. Ils effectuent parfois une radio pour déceler les signes de lésions antérieures. Un bilan radiologique complet du squelette est souvent effectué chez les enfants de moins de 2 ans, à la recherche d’éventuelles fractures.

Abus sexuel :

Des sévices sexuels sont souvent diagnostiqués sur la base d’un récit de l’enfant ou d’un témoin. Mais de nombreux enfants sont réticents à parler de ces sévices. Ils peuvent n'être suspectés que parce que le comportement de l'enfant devient anormal. Si un enfant a été victime de sévices sexuels dans les 72 heures précédentes, les médecins examinent l’enfant pour recueillir les preuves médicolégales de contact sexuel, comme des prélèvements de liquides organiques et des échantillons de poils de la muqueuse génitale. Des photographies de toutes les lésions visibles sont effectuées. Dans certains milieux sociaux, des professionnels de la santé ayant suivi une formation spécifique pour évaluer les abus sexuels dont les enfants sont victimes, pratiquent cet examen.

Maltraitance affective

Les maltraitances affectives sont généralement identifiées lors du bilan d’une autre difficulté : difficultés scolaires ou troubles comportementaux. Les enfants maltraités affectivement font alors l’objet de recherche de signes de sévices physiques et sexuels.

Traitement

Une équipe de médecins, d’autres professionnels de la santé et des assistantes sociales s’occupent des causes et des effets de la maltraitance et des sévices. L’équipe aide la famille à comprendre les besoins de l’enfant et à accéder aux aides disponibles. Par exemple, un enfant dont les parents ne peuvent pas assurer les frais médicaux est éligible à une aide médicale de la part des services spécialisés locaux ou nationaux. D’autres aides peuvent apporter nourriture et hébergement. Les parents toxicomanes ou qui souffrent de troubles mentaux, peuvent être dirigés vers des programmes de traitement adéquats. Des programmes d’éducation des parents sont disponibles dans certains cas.

Tous les troubles et blessures sont traités. Certains enfants sont hospitalisés pour le traitement des lésions corporelles, de la malnutrition ou d’autres troubles. Certaines blessures nécessitent un geste chirurgical. Les nouveau-nés qui souffrent du syndrome du bébé secoué doivent être traités en unité de soins intensifs pédiatriques. Parfois, des enfants en bonne santé sont hospitalisés pour les protéger de sévices ultérieurs, jusqu’à ce qu’une solution appropriée à domicile puisse être assurée.

Certains enfants victimes de sévices sexuels se voient administrer des traitements pour éviter les maladies sexuellement transmissibles dont, parfois, l’infection par VIH. Les enfants très perturbés ont un besoin immédiat d’aide et de soutien. Les enfants victimes de sévices sexuels, même ceux sans troubles apparents visibles, sont confiés à un psychiatre, car les troubles à long terme sont fréquents. Un soutien psychologique à long terme est souvent nécessaire. Les médecins recommandent un soutien psychologique aux enfants ayant subi d'autres types de sévices s'ils développent des troubles comportementaux et affectifs.

Le but du traitement est le retour de l’enfant dans un milieu familial sûr et sain. Selon la nature des sévices et le type d'agresseur, les enfants peuvent retourner à leur domicile, ou au contraire être retirés aux parents, et confiés à d’autres membres de la famille, ou à des institutions spécialisées. Ce placement est souvent temporaire, par exemple jusqu’à ce que les parents obtiennent un toit ou un emploi, ou jusqu’à ce que des visites régulières d’une assistante sociale puissent être organisées. Dans les cas graves de carence de soins ou de sévices, les parents peuvent être définitivement déchus de l’autorité parentale. Dans ces cas, l’enfant reste placé jusqu’à sa majorité (voir Placement) ou jusqu'à son adoption.

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