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Fièvre rhumatismale

Par Geoffrey A. Weinberg, MD, Golisano Children’s Hospital, University of Rochester Medical Center;University of Rochester School of Medicine and Dentistry

La fièvre rhumatismale est une inflammation de différents organes, principalement les articulations et le cœur. Il s'agit d'une complication d'une angine streptococcique.

  • L'affection est provoquée par une réaction à l'infection de la gorge par les streptocoques.

  • Les enfants atteints peuvent présenter plusieurs symptômes dont des douleurs articulaires, une fièvre, des douleurs ou palpitations thoraciques, des mouvements saccadés incontrôlables, une éruption cutanée et de petites bosses sous la peau.

  • Le diagnostic repose sur les symptômes.

  • La meilleure prévention de la fièvre rhumatismale repose sur le traitement précoce et complet par antibiotiques de toute angine streptococcique.

  • De l'aspirine est administrée pour soulager la douleur et des antibiotiques pour éliminer l'infection.

Bien que la fièvre rhumatismale soit secondaire à une infection streptococcique de la gorge, il ne s’agit pas d’une infection. Il s’agit plutôt d'un processus inflammatoire réactionnel à l’infection. Les parties du corps les plus fréquemment touchées par l'inflammation sont les articulations, le cœur, la peau et le système nerveux. La plupart des personnes qui souffrent de fièvre rhumatismale en guérissent, mais l’atteinte cardiaque peut être définitive chez une faible proportion de personnes.

Elle est beaucoup moins fréquente aux États-Unis que dans les pays en voie de développement et n'apparaît que très rarement avant l'âge de 3 ans et après l'âge de 40 ans, probablement en raison d’une large utilisation des antibiotiques dans le traitement précoce des infections streptococciques. Dans certains endroits cependant, l’incidence de la fièvre rhumatismale augmente pour ensuite diminuer pour des raisons inconnues. Les conditions de vie surpeuplées semblent augmenter le risque de fièvre rhumatismale, et l’hérédité semble jouer un rôle. Aux États-Unis, l’enfant souffrant d’une angine streptococcique non traitée a un risque de 0,4 à 3 % de développer une fièvre rhumatismale. Près de la moitié des enfants qui ont un antécédent de fièvre rhumatismale présenteront un nouvel épisode en cas de récidive d’angine streptococcique non traitée. La fièvre rhumatismale fait suite à des angines streptococciques de la gorge et non à des streptococcies de la peau (impétigo) ou d’autres parties du corps ; les raisons en sont inconnues.

Symptômes

Les symptômes varient considérablement selon le site de l’organe atteint. En général, les symptômes débutent plusieurs semaines après la disparition des symptômes de l'angine. Les symptômes habituels de la fièvre rhumatismale sont des douleurs articulaires, une fièvre, des douleurs thoraciques ou des palpitations déclenchées par une inflammation du cœur (cardite), des mouvements saccadés incontrôlables (chorée de Sydenham), une éruption cutanée et de petites bosses (nodules) sous la peau. L’enfant peut présenter un seul ou plusieurs de ces symptômes.

Articulations

L’inflammation articulaire et la fièvre sont les premiers symptômes les plus fréquents. Une douleur spontanée apparaît brusquement dans une ou plusieurs articulations qui sont douloureuses au toucher. Les articulations concernées peuvent aussi être rouges, chaudes et gonflées et contenir des épanchements. Les chevilles, les genoux, les coudes et les poignets sont atteints le plus souvent. Toutefois, les épaules, les hanches et les petites articulations des mains et des pieds peuvent aussi être atteintes. Lorsque la douleur disparaît dans une articulation, elle apparaît dans une autre (arthralgies migratrices). Les douleurs articulaires peuvent être légères ou sévères ; elles durent en général 2 à 4 semaines. La fièvre rhumatismale n’entraîne pas de lésions articulaires permanentes.

Cœur

Certains enfants souffrant d'une inflammation du cœur ne présentent parfois pas de symptômes, et les complications de l’inflammation ne se manifestent qu’ultérieurement, avec la découverte de l’atteinte cardiaque. D'autres enfants ressentent une accélération du rythme cardiaque. D’autres encore décrivent une douleur thoracique provoquée par l’inflammation du sac qui entoure le cœur. Une insuffisance cardiaque peut se développer et entraîner une fatigue, un essoufflement, des nausées, des vomissements, des douleurs à l’estomac ou une toux sèche spasmodique.

L'inflammation du cœur disparaît progressivement, généralement en moins de 5 mois. Cependant, elle peut provoquer des dégâts permanents au niveau des valvules cardiaques, entraînant une cardiopathie rhumatismale. La probabilité de survenue d'une cardiopathie rhumatismale dépend de la sévérité de l'inflammation initiale du cœur : elle est d'environ 1 % en cas d’absence d'inflammation initiale du cœur, contre 30 % en cas d'inflammation légère ou 70 % en cas d'inflammation sévère. Dans la cardiopathie rhumatismale, la valvule qui sépare l’oreillette et le ventricule gauches (valvule mitrale) est le plus souvent atteinte. La valvule peut fuir (insuffisance mitrale, voir Insuffisance mitrale), devenir anormalement étroite (sténose mitrale, voir Sténose mitrale) ou les deux à la fois. Les lésions valvulaires produisent un souffle cardiaque caractéristique qui permet au médecin de diagnostiquer la fièvre rhumatismale. Plus tard, en général vers la quarantaine ou la cinquantaine, l’atteinte valvulaire peut entraîner une insuffisance cardiaque (voir Insuffisance cardiaque) et une fibrillation auriculaire avec un rythme cardiaque anormal (voir Vue d’ensemble des troubles du rythme cardiaque).

Peau

À l’atténuation des autres symptômes, une éruption cutanée plate, non douloureuse et à contours ondulés peut apparaître (érythème marginé). Sa durée est brève, parfois de moins d’un jour. Chez l’enfant souffrant d'une inflammation articulaire ou cardiaque, de petits nodules fermes sous-cutanés peuvent se former, classiquement à proximité des articulations concernées. Ces nodules sont généralement indolores.

Système nerveux

Chez certains enfants souffrant de fièvre rhumatismale, des mouvements saccadés incontrôlables (chorée de Sydenham) peuvent apparaître progressivement, en général seulement après l’amélioration des autres symptômes. Un mois peut s’écouler avant que les mouvements ne deviennent suffisamment intenses pour nécessiter une consultation médicale. L’enfant présente alors des mouvements sporadiques typiques incontrôlables qui disparaissent pendant le sommeil. Les mouvements peuvent toucher tous les muscles, sauf ceux des yeux. Ils débutent souvent dans les mains puis s'étendent aux pieds et au visage. Les grimaces du visage sont fréquentes. Dans les cas les plus légers, l’enfant semble maladroit et présente de légères difficultés pour s’habiller et s’alimenter. Dans les cas graves, l’enfant doit être protégé de ses propres membres qui pourraient le blesser lors de leurs violents mouvements. La chorée dure entre 4 et 8 mois.

Diagnostic

Le diagnostic de fièvre rhumatismale repose principalement sur l’association caractéristique des symptômes. Des analyses de sang destinées à rechercher des taux élevés d'anticorps anti-streptocoques peuvent être utiles, mais de faibles concentrations de ces anticorps sont également présentes chez de nombreux enfants sans fièvre rhumatismale. Les troubles du rythme cardiaque provoqués par la cardite rhumatismale peuvent être observés sur un électrocardiogramme (ECG, enregistrement de l’activité électrique du cœur). L’échocardiographie (imagerie par ultrasons des structures du cœur) peut être employée pour rechercher des anomalies des valvules cardiaques.

Prévention et traitement

La meilleure prévention de la fièvre rhumatismale repose sur le traitement précoce et complet de toute angine streptococcique par l'administration d'antibiotiques. De plus, chez les enfants qui ont un antécédent de fièvre rhumatismale, il est recommandé d’administrer de la pénicilline quotidiennement par voie orale ou mensuellement par voie intramusculaire pour prévenir une autre infection streptococcique. La durée de ce traitement préventif n'est pas toutefois clairement définie. Elle dépend de la sévérité de la maladie et le traitement est en général poursuivi jusqu'à l'âge adulte. Certains médecins préconisent de le poursuivre à vie chez certaines personnes, notamment celles souffrant d'une atteinte cardiaque permanente, qui ont eu une chorée ou qui sont en contact avec de jeunes enfants (car ces derniers peuvent être porteurs de bactéries streptococciques qui pourraient réinfecter de telles personnes).

Le traitement de la fièvre rhumatismale poursuit trois objectifs : guérir toute infection streptococcique résiduelle, atténuer l’état inflammatoire, notamment articulaire et cardiaque, pour soulager les symptômes, et limiter l’activité physique qui pourrait aggraver l’état des structures atteintes.

Chez les enfants souffrant de fièvre rhumatismale, une injection de pénicilline longue durée est administrée pour éliminer toute infection résiduelle. De fortes doses d'aspirine sont administrées pour réduire l’inflammation et soulager la douleur, surtout si cette inflammation est d'ordre articulaire ou cardiaque. D'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), comme le naproxène, sont tout aussi efficaces que l'aspirine. Si l'inflammation cardiaque est sévère, des corticostéroïdes tels que la prednisone peuvent être prescrits pour diminuer davantage l’inflammation.

Le repos au lit peut être utile pour éviter de surcharger les articulations douloureuses et enflammées. Un alitement stricte (lever uniquement pour aller aux toilettes) est généralement préconisé en présence d'inflammation cardiaque.

En cas d'endommagement de valvules cardiaques, le risque d'infection des valvules (endocardite) persiste toute la vie (voir Endocardite infectieuse). Les personnes souffrant de valvulopathie doivent systématiquement prendre des antibiotiques avant toute intervention chirurgicale, y compris des actes dentaires, et ce toute la vie.