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Infection des voies urinaires (IVU) chez l’enfant

Par Geoffrey A. Weinberg, MD, Professor of Pediatrics;Director, Clinical Pediatric Infectious Diseases and Pediatric HIV Program, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital

Les infections des voies urinaires sont des infections bactériennes de la vessie (cystite), du rein (pyélonéphrite), ou des deux.

  • Les infections des voies urinaires sont dues à des infections bactériennes.

  • Les nouveau-nés et les nourrissons peuvent n’avoir aucun symptôme ni fièvre, tandis que les enfants plus âgés se plaignent de douleurs ou de brûlures à la miction, de douleurs dans la région vésicale et doivent uriner plus souvent que d’habitude.

  • Le diagnostic repose sur l’analyse et la mise en culture des urines.

  • Une bonne hygiène peut permettre de prévenir les infections des voies urinaires.

  • Des antibiotiques sont administrés pour éliminer l’infection.

Les infections des voies urinaires (IVU) sont fréquentes chez les enfants. Presque toutes les IVU sont provoquées par des bactéries entrant par l’orifice de l’urètre (canal évacuant l’urine hors de la vessie) et remontant jusqu’à la vessie et parfois, aux reins. Dans de rares cas d’infections sévères, les bactéries peuvent pénétrer dans la circulation sanguine depuis les reins et être à l’origine d’une infection du sang (septicémie) ou d’autres organes.

Chez les nourrissons, les infections des voies urinaires sont plus susceptibles de se développer chez les garçons. Après la première enfance, ce sont les filles qui développent des IVU plus fréquemment. Les IVU sont plus fréquentes chez les filles à cause de la longueur plus réduite de leur urètre, ce qui facilite la migration des bactéries vers le haut de l’appareil urinaire. Les nourrissons de sexe masculin non circoncis (qui ont tendance à accumuler des bactéries sous la peau préputiale), et les jeunes enfants souffrant de constipation sévère (parce que la constipation interfère également avec le passage normal des urines) sont également plus susceptibles aux IVU.

Le saviez-vous ?

  • Une constipation sévère peut entraîner des infections des voies urinaires chez les enfants.

Les IVU de l’enfant plus âgé et de l’adolescent diffèrent peu de celles de l’adulte (voir Présentation des infections des voies urinaires). Les nourrissons et les enfants qui souffrent d’IVU présentent cependant en général diverses anomalies structurelles de l’appareil urinaire qui les rendent plus sensibles aux infections urinaires. Ces malformations comprennent le reflux vésico-urétéral (RVU), qui est une anomalie des uretères (conduits reliant le rein à la vessie), qui fait refluer l’urine de la vessie au rein, ou différentes affections qui empêchent l’écoulement des urines. De telles anomalies existent chez 50 % des nouveau-nés et des nourrissons, et chez 20 à 30 % des enfants en âge scolaire, souffrant d’une IVU.

Chez jusqu’à 50 % des nourrissons et des enfants en âge préscolaire qui ont une IVU, et en particulier ceux qui ont de la fièvre, l’infection touche aussi bien la vessie que les reins. En cas d’infection des reins et de reflux sévère, 5 à 20 % des enfants développeront des lésions rénales. Si le reflux est léger ou absent, très peu d’enfants présenteront des lésions rénales permanentes. Ces lésions rénales permanentes sont problématiques et peuvent entraîner une hypertension artérielle et une insuffisance rénale à l’âge adulte.

Symptômes

Les nouveau-nés souffrant d’IVU peuvent n’avoir aucun symptôme, autre qu’une fièvre. Parfois, ils ne s’alimentent pas correctement ou ne grandissent pas bien, sont apathiques (léthargiques), et ont des vomissements ou une diarrhée. Les nouveau-nés peuvent développer une infection disséminée à tout le corps (septicémie) en raison d’une IVU.

Les nourrissons et les enfants de moins de 2 ans souffrant d’une IVU présentent de la fièvre, des vomissements, une diarrhée, des douleurs abdominales ou des urines nauséabondes.

Les enfants de plus de 2 ans souffrant d’une IVU présentent généralement les symptômes classiques d’une infection vésicale ou rénale similaires à ceux des adultes.

Les enfants souffrant d’une infection de la vessie (cystite) se plaignent en général de douleurs ou de brûlures à la miction, doivent uriner fréquemment et de manière intempestive et se plaignent de douleurs dans la région vésicale. Ils peuvent avoir du mal à uriner ou à se retenir (incontinence urinaire). L’urine peut dégager une odeur nauséabonde.

Les enfants souffrant d’une infection rénale (pyélonéphrite) se plaignent en général de douleurs du flanc ou du dos au-dessus du rein concerné, de fièvre élevée, de frissons ou d’une sensation de malaise général.

Les enfants souffrant d’anomalies des voies urinaires peuvent présenter une masse dans l’abdomen, une hypertrophie des reins, un orifice urétral anormal ou d’éventuelles malformations au niveau du rachis lombaire. Les enfants dont le jet d’urine n’est pas puissant peuvent présenter une obstruction dans l’un des conduits acheminant l’urine des reins à la vessie (uretères) ou peuvent ne pas être capables de contrôler leur vessie en raison d’un problème nerveux.

Le saviez-vous ?

  • Chez les nourrissons et jeunes enfants, les infections des voies urinaires peuvent se manifester avec des causes et symptômes très différents de ceux des adultes.

Diagnostic

  • Analyses d’urine

  • Imagerie des voies urinaires

  • Parfois, analyses de sang

Analyses d’urine

Les médecins diagnostiquent les IVU en examinant les urines (analyse d’urine) et en les envoyant en vue d’une uroculture afin de développer les éventuelles bactéries présentes.

Les enfants qui sont propres peuvent fournir un échantillon d’urine en utilisant la méthode du jet. Dans cette méthode, l’orifice de l’urètre est nettoyé avec un petit tampon imbibé d’un antiseptique. Puis, l’enfant urine une petite quantité dans les toilettes, lavant l’urètre. L’enfant s’arrête alors d’uriner dans les toilettes et continue d’uriner dans une coupelle stérile.

Chez le nourrisson et chez les jeunes enfants, le prélèvement d’urine est obtenu en introduisant un cathéter mince, souple et stérile dans la vessie au travers de l’orifice de l’urètre. Ce processus s’appelle cathétérisme.

Chez certains nouveau-nés et nourrissons garçons, le prépuce est trop étroit pour être décalotté sur le gland, obstruant l’orifice urétral, il est donc parfois nécessaire de prélever l’urine de la vessie à l’aide d’une aiguille à travers la peau juste au-dessus de l’os pubien.

Les médecins collent parfois une poche à urine sur la zone se trouvant entre les parties génitales et l’anus pour recueillir les urines pour d’autres analyses. Les urines ainsi recueillies ne sont pas utiles au diagnostic d’IVU car elles sont contaminées par des bactéries et d’autres substances de la peau.

Une IVU augmente les taux de globules blancs et de bactéries dans les urines. Pour détecter la présence de globules blancs et de bactéries, le technicien de laboratoire examine l’urine au microscope et réalise plusieurs tests chimiques. Le technicien effectue également une culture de l’urine pour développer et identifier les éventuelles bactéries présentes. Cette culture est l’examen le plus important.

Examens d’imagerie

De nombreuses anomalies de structure de l’appareil urinaire sont diagnostiquées au cours d’une échographie prénatale de routine. Parfois cependant, les enfants présentent des anomalies ne pouvant être détectées au cours de l’échographie prénatale. Par conséquent, dès le premier épisode d’IVU, les petits garçons de tout âge et les filles de moins de 3 ans doivent généralement subir des examens plus poussés à la recherche d’anomalies de structure de l’appareil urinaire. En cas d’IVU récidivantes, ces examens doivent aussi être réalisés chez les filles plus âgées.

Les examens comprennent :

  • Échographie des reins et de la vessie

  • Éventuellement, urétrocystographie mictionnelle (UCGM)

  • Parfois cystographie isotopique (CIT) ou scintigraphie isotopique des reins

Une échographie est réalisée pour identifier les anomalies et obstructions au niveau des reins et de la vessie.

Une urétrocystographie mictionnelle peut être pratiquée pour mieux identifier les éventuelles anomalies au niveau des reins, des uretères et de la vessie et peut permettre de déterminer si le flux d’urine se trouve partiellement inversé (reflux). L’urétrocystographie mictionnelle s’effectue en insérant un cathéter dans l’urètre jusqu’à la vessie, par lequel est injecté un produit de contraste. Des radiographies sont effectuées avant et après la miction.

La cystographie isotopique est semblable à l’urétrocystographie mictionnelle, si ce n’est que l’agent radioactif est placé dans la vessie et que les images sont acquises par tomoscintigraphie. Cette technique expose les ovaires ou les testicules à une irradiation inférieure à celle de l’urétrocystographie mictionnelle. Toutefois, la cystographie isotopique est plus utile pour le suivi de la guérison du reflux que pour son diagnostic initial, car elle ne permet pas une aussi bonne détection des anomalies de structure que l’urétrocystographie mictionnelle.

Dans un autre type de tomoscintigraphie, une substance radioactive (appelée acide dimercaptosuccinique ou DMSA) est injectée dans une veine pour pénétrer dans les reins. La substance est détectée avec des caméras spéciales prenant des clichés de l’intérieur des reins. La tomoscintigraphie par DMSA peut être utilisée pour confirmer le diagnostic de pyélonéphrite et rechercher d’éventuelles lésions des reins. Elle est la plus utile pour les enfants présentant des IVU sévères ou des IVU provoquées par certaines bactéries.

Analyses de sang

Des analyses de sang et des tests déterminant si une inflammation est présente (taux de protéine C-réactive et vitesse de sédimentation) sont réalisés chez les enfants dont les résultats d’analyse d’urine ne confirment pas un diagnostic, ou sont réalisés pour aider les médecins à diagnostiquer une infection rénale en plus d’une infection de la vessie.

Des hémocultures sont pratiquées chez les nourrissons souffrant d’une IVU et chez les enfants âgés de 1 à 2 ans qui sont très malades.

Pronostic

Les enfants correctement traités développent rarement une insuffisance rénale (incapacité des reins à filtrer correctement les résidus métaboliques du sang), sauf s’ils présentent des anomalies des voies urinaires ne pouvant être traitées. Néanmoins, les IVU à répétition, tout spécialement chez les enfants présentant un RVU sévère, provoqueraient des lésions des reins, pouvant conduire à une hypertension artérielle et à une insuffisance rénale chronique.

Prévention

La prévention des IVU est difficile, mais une hygiène soigneuse peut être utile. Les petites filles doivent apprendre à s’essuyer d’avant en arrière (plutôt que d’arrière en avant) après avoir été à la selle et après avoir uriné pour réduire au minimum l’entrée des bactéries par l’urètre. Le risque d’IVU pourrait également être réduit en évitant des bains moussants trop fréquents qui peuvent irriter la peau autour de l’orifice urétral aussi bien chez les filles que chez les garçons. Chez les garçons, la circoncision réduit le risque d’IVU au cours de la petite enfance. La circoncision diminue d’environ 10 fois le risque d’IVU chez les garçons, mais il n’est pas certain que cela justifie pour autant cette intervention. Uriner et aller à la selle régulièrement (tout spécialement le traitement des constipations sévères) pourraient diminuer le risque d’IVU.

Traitement

  • Antibiotiques

  • Parfois, chirurgie

Les infections des voies urinaires sont traitées par les antibiotiques. Les enfants d’apparence très malades ou dont les résultats des analyses initiales suggèrent une IVU reçoivent des antibiotiques avant les résultats des cultures d’urine. Dans les autres cas, le médecin attend les résultats des cultures pour confirmer le diagnostic d’IVU. Dans les cas sévères et chez le nouveau-né, une antibiothérapie est administrée par voie intramusculaire ou intraveineuse. Autrement, les antibiotiques sont administrés par voie orale. Le traitement dure en général de 7 à 14 jours. En cas de suspicion d’anomalies structurelles de l’appareil urinaire, le traitement antibiotique est poursuivi à une dose moindre jusqu’à la fin des examens.

Certaines anomalies structurelles de l’appareil urinaire doivent être corrigées chirurgicalement. Dans d’autres cas, il est nécessaire de prendre des antibiotiques quotidiennement afin de prévenir les infections. Les enfants présentant un RVU sévère doivent généralement subir une intervention chirurgicale et prendre des antibiotiques jusqu’au jour de l’intervention. Lorsque le RVU n’est pas sévère, les enfants sont étroitement surveillés et peuvent recevoir des antibiotiques.

Certains cas de RVU léger à modéré disparaissent spontanément sans traitement.

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