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Incontinence urinaire chez les enfants

(Énurésie)

Par Teodoro Ernesto Figueroa, MD, Alfred I. duPont Nemours Hospital for Children;Thomas Jefferson University

L'incontinence urinaire (énurésie) est définie comme la libération involontaire d'urine au moins deux fois par mois quand l'enfant est déjà censé être propre. L'incontinence peut survenir pendant la journée (incontinence diurne), la nuit (incontinence nocturne ou énurésie nocturne), ou les deux (incontinence mixte). La durée d'apprentissage de la propreté, ou l'âge auquel les enfants contrôlent leurs urines varie énormément. Cependant, plus de 90 % des enfants sont propres pendant la journée avant l'âge de 5 ans. La propreté nocturne peut prendre plus de temps à se mettre en place. L'incontinence nocturne touche environ 30 % des enfants de 4 ans, 10 % des enfants de 7 ans, 3 % des enfants de 12 ans et 1 % à l'âge de 18 ans. Environ 0,5 % des adultes continuent de souffrir d'incontinence nocturne. Les médecins prennent ces chiffres en considération lors du diagnostic d'incontinence urinaire. Compte tenu de la durée d'apprentissage de la propreté, on ne parle pas d'incontinence diurne chez les enfants de moins de 5 ou 6 ans, ni d'incontinence nocturne chez les enfants de moins de 7 ans.

L'incontinence diurne est plus courante chez les filles. Faire pipi au lit est plus courant chez les garçons et les enfants ayant des antécédents familiaux d'incontinence nocturne. L'incontinence diurne comme nocturne, sont des symptômes (pas des diagnostics) et les médecins doivent chercher les causes sous-jacentes.

Causes

Le schéma d'incontinence aide les médecins à en déterminer la cause possible. Si l'enfant n'a jamais eu de périodes sèches conséquentes pendant la journée, les médecins envisagent la possibilité d'une malformation congénitale, d'une anomalie anatomique ou de certains comportements qui peuvent conduire à l'incontinence.

Plusieurs troubles rares mais importants affectent l'anatomie ou le fonctionnement normal de la vessie, ce qui peut conduire à l'incontinence urinaire. Par exemple, une anomalie de la moelle épinière comme le spina bifida, peut engendrer une fonction nerveuse anormale de la vessie susceptible de conduire à l'incontinence. Certains nourrissons ont une malformation congénitale qui empêche la vessie ou l'urètre de se développer complètement, conduisant à une perte quasi incessante d'urine (incontinence totale). Un autre type de malformation congénitale fait que les canaux reliant les reins à la vessie (uretères) se terminent à un endroit anormal de la vessie ou même à l'extérieur de la vessie (par exemple dans le vagin ou l'urètre ou à la surface du corps), provoquant l'incontinence. Certains enfants ont une vessie hyperactive qui se contracte et a facilement des spasmes, entraînant l'incontinence, tandis que d'autres peuvent avoir des difficultés à se vider la vessie.

Certains comportements peuvent conduire à l'incontinence diurne, en particulier chez les filles. Ces comportements comprennent une miction peu fréquente ou le fait d'uriner dans une position inadéquate (avec les jambes trop serrées). Dans de telles positions, l'urine peut s'accumuler dans le vagin pendant la miction, et ensuite s'écouler quand elles se lèvent. Certaines filles ont des spasmes de la vessie lorsqu'elles rient, entraînant une « incontinence due au rire ».

Si l'enfant est sec depuis longtemps et qu'une incontinence réapparaît, le médecin réfléchit aux troubles qui peuvent causer la perte de la continence. Il s'agit notamment de la constipation, les infections, le régime alimentaire, le stress émotionnel et les abus sexuels. Certaines conditions médicales que l'enfant développe peuvent causer une nouvelle incontinence urinaire. La constipation, qui est définie comme le fait d'avoir des difficultés à aller à la selle, ou des selles dures et peu fréquentes, est la cause la plus fréquente de changements soudains dans la continence urinaire chez les enfants. Les infections urinaires bactériennes et virales provoquant une irritation de la vessie (cystite bactérienne ou virale) sont des causes infectieuses courantes.

Pour éviter des fuites d'urine, nombre d'enfants souffrant d'incontinence urinaire prennent l'habitude de se croiser les jambes ou d'adopter d'autres positions (manœuvres de rétention), comme l'accroupissement (parfois en s'appuyant la main ou le talon entre les jambes). Ces manœuvres peuvent augmenter le risque de développer une infection des voies urinaires. Les adolescents sexuellement actifs peuvent avoir des difficultés urinaires causées par certaines infections sexuellement transmissibles. Les causes alimentaires comprennent la consommation de caféine et de jus de fruits acides, tels que les jus d'orange et de tomate, qui peuvent irriter la vessie et conduire à une fuite d'urine. Les événements stressants, comme le divorce ou la séparation des parents, un déménagement ou un décès dans la famille peut amener un enfant à développer une incontinence urinaire. De même, les enfants victimes d'abus sexuels peuvent développer une incontinence urinaire. Les enfants atteints de diabète sucré ou de diabète insipide peuvent développer une incontinence parce que ces dysfonctionnements produisent des quantités excessives d'urine.

Causes les plus courantes

Les causes varient selon que l'incontinence se produit le jour ou plutôt la nuit.

Dans l'incontinence nocturne (énurésie nocturne), la plupart des cas ne découlent pas d'un trouble médical, mais résultent d'une combinaison de facteurs, dont

  • Un retard de développement

  • Un apprentissage inachevé de la propreté

  • Une vessie qui se contracte avant d'être complètement pleine

  • Trop boire avant le coucher

  • Des problèmes à se réveiller (par exemple, ceux qui ont un sommeil très profond)

  • Des antécédents familiaux (si un des parents souffrait d'incontinence nocturne, il y a 30 % de risque que sa descendance en souffre aussi ; ce risque s'élève à un taux de 70 % si les deux parents en souffraient)

En ce qui concerne l' incontinence diurne (énurésie diurne), les causes courantes comprennent :

  • Une vessie qui est irritée en raison d'une infection des voies urinaires ou parce qu'elle subit une pression (par exemple, un rectum plein à cause d'une constipation)

  • Une vessie hyperactive

  • Un reflux urétrovaginal (également appelé miction vaginale), qui peut se produire chez les filles qui urinent dans une position inadéquate ou qui ont des plis dermiques, ce qui entraîne une accumulation dans le vagin pendant la miction, puis une fuite quand elles se lèvent.

  • Des anomalies anatomiques (par exemple, un uretère déplacé chez les filles ou une obstruction congénitale des voies urinaires)

  • Une faiblesse du sphincter urinaire, qui contrôle l'écoulement de l'urine de la vessie (par exemple, en raison d'une anomalie de la moelle épinière)

Dans les deux types d'incontinence, le stress, les troubles déficitaires de l'’attention avec hyperactivité, ou une infection des voies urinaires, peuvent augmenter le risque d'incontinence.

Causes moins fréquentes

En ce qui concerne l'incontinence nocturne, on relève un trouble médical sous-jacent dans environ 30 % des cas. Les facteurs déterminants comprennent certains troubles qui déclenchent une incontinence diurne en plus de troubles qui augmentent la quantité d'urine. Ces troubles comprennent le diabète sucré, le diabète insipide, la drépanocytose (et parfois un trait drépanocytaire).

Évaluation

Les médecins essaient d'abord de déterminer si l'incontinence est tout simplement une question de développement ou si c'est une anomalie.

Signes avant-coureurs

Chez les enfants souffrant d'incontinence urinaire, certains signes et caractéristiques sont préoccupants. Elles comprennent :

  • Des signes ou des soupçons d'abus sexuels

  • Une soif excessive, un volume excessif d'urine, et/ou une perte de poids

  • Une incontinence diurne persistante chez des enfants de plus de 6 ans

  • Des signes de lésions nerveuses, en particulier au niveau des jambes

  • Des signes d'anomalie de la colonne vertébrale

Quand faut-il chercher un avis médical ?

Les enfants chez qui on constate des signes alarmants doivent être immédiatement conduits chez un médecin expérimenté dans le traitement des enfants, sauf si le seul signe alarmant s'avère être une incontinence diurne persistant après 6 ans. Ces enfants devront finir par voir un médecin, mais un retard d'une semaine ou plus n'est pas grave.

Que fait le médecin ?

Les médecins s’intéresseront tout d’abord aux symptômes observés chez l'enfant ainsi qu’à ses antécédents médicaux. Il pratique encore un examen clinique. Ce que le médecin trouve au niveau des antécédents et des analyses indique souvent la cause de cette incontinence et des tests devront être pratiqués ( Quelques causes et caractéristiques de l'incontinence nocturneet Quelques causes et caractéristiques de l'incontinences diurne.

Pour recueillir les antécédents médicaux, le médecin pose des questions sur l'apparition des symptômes, le calendrier des symptômes et pour savoir si les symptômes sont continus (c'est-à-dire, un écoulement constant) ou intermittents. Il peut s'avérer utile que les parents inscrivent le moment, la fréquence et le volume d'urine (un journal de la miction) ou des selles (un journal des selles) dans un journal. On tient compte aussi de la position adoptée pendant la miction et la force du jet d'urine.

Les symptômes révélateurs d'une cause comprennent :

  • Une diminution de la fréquence des selles et/ou la présence de selles dures (constipation)

  • Une fièvre, des douleurs abdominales, des douleurs en urinant, et une urgence mictionnelle accrue (infection des voies urinaires)

  • Des démangeaisons autour de l'anus et du vagin (oxyurose)

  • Une miction fréquente et la production d'un grand volume d'urine (diabète insipide ou diabète sucré)

  • Des ronflements ou des pauses respiratoires pendant le sommeil et une somnolence excessive pendant la journée (apnée du sommeil)

Les médecins posent des questions aussi sur d'éventuels traumatismes à la naissance ou malformations congénitales (comme le spina bifida), troubles nerveux, troubles rénaux ou infections des voies urinaires. Les médecins examinent l'enfant pour dépister des signes d'abus sexuels, signes qui, bien que révélant une cause rare, est une cause qui est grave et ne doit pas être manquée.

S'il y a des antécédents familiaux de « pipi au lit » (énurésie nocturne) ou des troubles urologiques, ils doivent être portés à l'attention des médecins. Les médecins posent également des questions sur les facteurs de stress qui correspondent au début des symptômes, y compris les difficultés à l'école, avec des amis, ou à la maison (notamment les éventuelles difficultés conjugales des parents). Bien que l'incontinence ne soit pas un trouble psychologique, une brève période d'incontinence peut se produire pendant des périodes de stress psychologique.

Il pratique encore un examen clinique. L'examen débute par ce qui suit:

  • Un examen des signes vitaux pour dépister de la fièvre (infection urinaire), des signes indiquant une perte de poids (diabète), et de l'hypertension (troubles rénaux)

  • Un examen de la tête et du cou à la recherche d'une éventuelle hypertrophie des amygdales, d'une respiration par la bouche, ou d'une faible croissance (apnée du sommeil)

  • Un examen de l'abdomen pour détecter d'éventuelles masses qui indiqueraient une rétention des selles, ou une vessie pleine

  • Un examen des organes génitaux chez les filles pour dépister d'éventuelles adhérences, cicatrices ou signes de sévices sexuels et chez les garçons pour détecter toute irritation ou lésion sur le pénis ou autour du rectum

  • Un examen de la colonne vertébrale pour détecter une anomalie quelconque (par exemple, une touffe de poils ou une fossette à la base de la colonne vertébrale)

  • Un examen neurologique pour évaluer la force des jambes, la sensibilité, les réflexes tendineux, et d'autres réflexes (comme l'effleurement de l'anus pour voir s'il se resserre - le clin d'œil anal - et, chez les garçons, une caresse légère sur la face interne des cuisses pour voir si les testicules remontent - le réflexe crémastérien)

  • Un toucher rectal peut être effectué lors de l'examen clinique pour détecter une constipation ou une diminution du tonus rectal

Quelques causes et caractéristiques de l'incontinence nocturne

Cause

Caractéristiques courantes*

Examens

Constipation

Des selles peu fréquentes, dures, en forme de galets

Un inconfort abdominal occasionnel

Chez les personnes qui suivent un régime qui constipe (par exemple énormément de lait et produits laitiers et peu de fruits et légumes)

Examen pratiqué par le médecin

Parfois une radiographie de l'abdomen

Journal des selles

Augmentation de la production d'urine, qui peut avoir de multiples raisons, telles que

  • Diabète sucré

  • Diabète insipide

  • Consommation excessive d'eau

  • Drépanocytose ou trait drépanocytaire

Varient en fonction du trouble

Pour le diabète sucré, des analyses d'urine pour le glucose (sucre) et des cétones et/ou un test sanguin

Pour le diabète insipide ou la drépanocytose, des tests sanguins

Un retard de développement

Pas d'incontinence diurne

Plus fréquente chez les garçons et les gros dormeurs

Éventuellement des membres de la famille qui mouillaient leur lit

Examen pratiqué par le médecin

Apnée du sommeil

Parfois chez les enfants qui ronflent et ont des pauses respiratoires (apnées) pendant le sommeil suivies de grognements bruyants

Somnolence diurne excessive

Hypertrophie des amygdales

Une étude du sommeil

Des malformations de la colonne vertébrale (par exemple, spina bifida), entraînant une difficulté à vider la vessie (rétention urinaire)

Des malformations évidentes de la colonne vertébrale, une fossette ou touffe de cheveux dans le bas du dos, et une faiblesse ou une perte de sensation dans les jambes et les pieds

Une radio du bas du dos

Parfois une IRM de la colonne vertébrale

Stress

Des problèmes scolaires, l'isolement social ou des problèmes sociaux, et le stress familial (comme le divorce ou la séparation des parents)

Examen pratiqué par un médecin

Journal de la miction

Infection urinaire

Miction douloureuse, présence de sang dans les urines, besoin fréquent d'uriner, et sensation de devoir uriner d'urgence

Fièvre

Douleur abdominale

Des analyses et des cultures d'urine

* Les caractéristiques regroupent les symptômes et les résultats de l'examen du médecin. Les caractéristiques mentionnées sont courantes, mais elles ne sont pas toujours présentes.

IRM = imagerie par résonance magnétique.

Quelques causes et caractéristiques de l'incontinences diurne

Cause

Caractéristiques courantes*

Examens

Constipation

Des selles peu fréquentes, dures, en forme de galets

Un inconfort abdominal occasionnel

Souvent chez les personnes qui ont une alimentation qui constipe (par exemple, consommation excessive de lait et de produits laitiers et peu de fruits et légumes)

Examen pratiqué par le médecin

Parfois une radiographie de l'abdomen

Journal des selles

Une miction dysfonctionnelle à cause du manque de coordination entre les muscles impliqués dans l'expulsion d'urine de la vessie (le muscle de la vessie et le muscle du sphincter urinaire)

Parfois, une incontinence des selles et des infections fréquentes des voies urinaires

Une incontinence diurne et nocturne éventuelle

Une étude de l'écoulement d'urine

Parfois, une urétrocystographie mictionnelle (radiographies prises avant, pendant et après la miction)

L'échographie des reins et de la vessie

L'incontinence provoquée par le rire

Uriner en riant, presque exclusivement chez les filles

À d'autres moments, une miction tout à fait normale

Examen pratiqué par le médecin

Augmentation de la production d'urine, qui peut avoir de multiples raisons, telles que

  • Diabète sucré

  • Diabète insipide

  • Consommation excessive d'eau

  • Drépanocytose ou trait drépanocytaire

Varient en fonction des troubles

Pour le diabète sucré, des tests d'urine pour le glucose (sucre) et des cétones et/ou un test sanguin

Pour le diabète insipide ou la drépanocytose, des tests sanguins

Une vessie trop pleine

Attendre la dernière minute pour uriner

Fréquent chez les enfants d'âge préscolaire quand ils sont absorbés par le jeu

Questions portant sur les moments où l'incontinence survient

Consignation du moment, de la fréquence et du volume d'urine dans un journal (journal de la miction)

Une vessie qui ne se vide pas complètement (vessie neurogène) en raison d'une malformation de la moelle épinière ou du système nerveux

Anomalies évidentes au niveau de la colonne vertébrale, une fossette ou touffe de cheveux dans le bas du dos, ainsi qu'une faiblesse et une diminution de la sensibilité dans les jambes et les pieds

Une radio du bas du dos

Parfois une IRM de la colonne vertébrale

L'échographie des reins et de la vessie

Études du jet d'urine et de la pression dans la vessie (études urodynamiques)

Vessie hyperactive

Besoin urgent d'uriner (essentiel au diagnostic)

Typiquement un besoin fréquent d'uriner pendant la journée et la nuit

Parfois l'usage de manœuvres de rétention ou des postures du corps (par exemple, les enfants peuvent s'accroupir)

Examen pratiqué par le médecin

Parfois des études de flux d'urine, un journal de la miction

Abus sexuel

Troubles du sommeil ou problèmes scolaires (comme la délinquance ou de mauvaises notes)

Comportement séducteur, dépression, intérêt inhabituel ou évitement de tout sujet sexuel, et connaissances inappropriées d'aspects sexuels par rapport à l'âge

Évaluation par des experts du traitement des abus sexuels

Stress

Problèmes scolaires, isolement social ou problèmes sociaux et stress familial (par exemple, le divorce ou la séparation des parents)

Examen pratiqué par le médecin

Anomalie anatomique (par exemple, un uretère déplacé chez les filles)

Aucune journée sans épisode d'incontinence

Chez les filles, incontinence le jour et la nuit, une miction habituellement normale mais avec des sous-vêtements humides en permanence, et une décharge du vagin

D'éventuels antécédents d'infections des voies urinaires et d'autres anomalies de l'appareil urinaire

Des études d'imagerie des reins et des uretères, y compris parfois une TDM [scanner] de l'abdomen et du pelvis ou une IRM des voies urinaires

Infection urinaire

Miction douloureuse, présence de sang dans les urines, besoin fréquent d'uriner, et sensation de devoir uriner d'urgence

Parfois de la fièvre, des douleurs abdominales et/ou un mal de dos

Une culture et des analyses d'urine

Si les résultats sont positifs, une évaluation plus approfondie

Retour de l'urine dans le vagin (reflux urétrovaginal, ou miction vaginale)

Écoulement en position debout après la miction

Examen pratiqué par le médecin

* Les caractéristiques regroupent les symptômes et les résultats de l'examen du médecin. Les caractéristiques mentionnées sont courantes, mais elles ne sont pas toujours présentes.

Le diabète ne provoque généralement pas d'incontinence tant que le taux de sucre dans le sang (glucose) est suffisamment élevé pour que le glucose passe dans les urines.

Le stress est en cause surtout lorsque l'incontinence est soudaine.

TDM = Tomodensitométrie ; IRM = imagerie par résonance magnétique

Analyses

Parfois, les médecins peuvent en diagnostiquer la cause grâce aux antécédents, à l'examen clinique, aux analyses d'urine et à une culture d'urine. Les médecins peuvent pratiquer d'autres tests en fonction de ce qu'ils trouvent lors de leur examen ( Quelques causes et caractéristiques de l'incontinence nocturneet Quelques causes et caractéristiques de l'incontinences diurne). Par exemple, pour aider à diagnostiquer le diabète sucré et le diabète insipide, les médecins font des examens sanguins et/ou d'urine pour vérifier les taux de sucre et d'électrolytes.

Si une maladie congénitale est suspectée, une échographie des reins et de la vessie, et des radiographies de la colonne vertébrale peuvent s'avérer nécessaires. Une radiographie spéciale de la vessie et des reins, appelée urétrocystographie, peut également être utile. Pour ce test, un colorant est injecté dans la vessie à l'aide d'un cathéter, ce qui permet de voir l'anatomie de l'appareil urinaire, ainsi que la direction de l'écoulement urinaire.

Traitement

En savoir plus sur la cause et l'évolution de l'incontinence aide à diminuer l'impact psychologique négatif d'un accident urinaire. Le médecin demande comment l'enfant est touché par l'incontinence parce que cela pourrait influencer le choix du traitement.

Le traitement dépend de la cause de l'incontinence. Par exemple, une infection est normalement traitée avec des antibiotiques. Les enfants avec une malformation congénitale ou des anomalies anatomiques nécessiteront éventuellement une intervention chirurgicale. Des mesures non spécifiques peuvent être prises selon que l'incontinence a lieu la nuit ou pendant la journée.

Incontinence urinaire nocturne

La stratégie la plus efficace à long terme est une alarme « pipi au lit ». Cette stratégie est contraignante, mais le taux de réussite peut atteindre les 70 % lorsque les enfants sont motivés à arrêter de mouiller leur lit, et que la famille est en mesure de suivre le programme. 4 mois d'utilisation nocturne peuvent s'avérer nécessaires pour voir disparaître les symptômes. Punir les enfants quand ils font pipi au lit n'aide pas. Cela ne fait qu'entraver le traitement et entraîner une mauvaise estime de soi.

Les médicaments tels que la desmopressine (DDAVP) et l'imipramine peuvent réduire le nombre d'épisodes d'énurésie. Cependant, l'énurésie recommence chez la plupart des enfants lorsque le médicament est arrêté. Les parents et les enfants doivent être avertis de ce risque pour que l'enfant ne soit pas démoralisé si l'énurésie recommence. Les médecins préfèrent la DDAVP à l'imipramine en raison du risque potentiel de mort subite lié à l'utilisation de l'imipramine.

Incontinence urinaire diurne

Les consignes générales comprennent :

  • Recours à des exercices de rétention en cas d'urgence (pour renforcer le sphincter urinaire)

  • Augmentation graduelle du temps entre les visites aux toilettes (si l'enfant est supposé avoir une faiblesse du muscle de la vessie ou un dysfonctionnement de la miction)

  • Modification du comportement (par exemple, retarder les mictions) par le renforcement positif et la miction programmée

  • Rappel aux enfants d'uriner à l'aide d'une horloge qui vibre ou émet une alarme (il est préférable d'attribuer le rôle du rappel à un parent)

  • Utiliser des méthodes qui découragent la rétention d'urine dans le vagin (par exemple, s'asseoir à l'envers sur la cuvette ou avec les genoux bien écartés)

Les exercices de rétention en cas d'urgence impliquent de dire aux enfants d'aller à la salle de bain dès qu'ils se sentent l'envie d'uriner. Mais une fois dans la salle de bain, on leur demande de retenir l'urine aussi longtemps qu'ils le peuvent. Quand ce n'est plus possible, ils doivent commencer à uriner, puis s'arrêter et recommencer à uriner un peu toutes les quelques secondes. Cet exercice renforce le sphincter urinaire et augmente la confiance des enfants lorsqu'ils arrivent à se rendre à la salle de bain avant d'avoir un accident. Cet exercice devrait être enseigné après examen de l'enfant par un médecin.

Les médicaments, l'oxybutynine et la toltérodine, peuvent aider si le problème est dû à des spasmes de la vessie.

Points clés

  • Comprendre pourquoi l'enfant est incontinent est essentiel pour son développement et son bien-être.

  • Le plus souvent, l'incontinence n'est pas causée par un trouble médical.

  • Le traitement comprend des changements de comportement, des changements alimentaires et parfois des médicaments.

  • Les alarmes sont le traitement le plus efficace pour l'incontinence nocturne.

  • La plupart des incontinences nocturnes s'améliorent au fur et à mesure que l'enfant grandit (15 %/an disparaissent sans intervention).

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