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Maladies du métabolisme des lipides

Par Lee M. Sanders, MD, MPH, Stanford University

Les graisses (lipides) sont une source importante d’énergie pour l’organisme. La réserve lipidique est constamment consommée et reconstituée pour équilibrer les besoins énergétiques de l’organisme en fonction des apports alimentaires. Plusieurs enzymes spécifiques permettent à l’organisme de digérer et d’élaborer les graisses. Des anomalies de ces enzymes peuvent induire l’accumulation de substances graisseuses, normalement détruites par les enzymes. Avec le temps, l’accumulation de ces substances peut être nocive pour de nombreux organes. Les maladies provoquées par l’accumulation de lipides sont appelées lipidoses. D'autres anomalies enzymatiques empêchent l'organisme de transformer les graisses en énergie. Ces anomalies sont appelées troubles de l’oxydation des acides gras.

Maladie de Gaucher

La maladie de Gaucher est causée par une accumulation de glucocérébrosides dans les tissus. Les enfants atteints d'une forme infantile de la maladie décèdent habituellement dans l'année qui suit leur naissance, mais les enfants et les adultes qui développent la maladie plus tard peuvent survivre durant de nombreuses années.

Dans la maladie de Gaucher, les glucocérébrosides, dérivés du métabolisme des lipides, s’accumulent dans les tissus. La maladie de Gaucher est la lipidose la plus fréquente. La maladie est plus fréquente chez les juifs ashkénazes (originaires d’Europe de l’Est). Elle provoque une augmentation du volume du foie et de la rate, et une pigmentation brune de la peau. L’accumulation de glucocérébrosides dans les yeux provoque l’apparition de taches jaunes, appelées pinguecula. L’accumulation dans la moelle osseuse peut provoquer des douleurs et la destruction de l’os.

Le type I, la forme chronique de la maladie de Gaucher est la plus répandue. Il entraîne une augmentation du volume du foie et de la rate ainsi que des anomalies osseuses. Généralement diagnostiquée à l'âge adulte, la maladie de Gaucher de type I peut entraîner une maladie grave du foie, y compris un risque d'hémorragie de l'estomac et de l'œsophage ainsi qu'un cancer du foie. Des problèmes neurologiques peuvent également survenir.

Le type 2, la forme infantile, entraîne habituellement le décès au cours de la première année de vie. Les nourrissons affectés présentent une splénomégalie et de graves problèmes neurologiques.

Le type 3, la forme juvénile, peut débuter à tout moment au cours de l’enfance. Les enfants atteints de la maladie du type 3 ont un foie et une rate augmentés de volume, des anomalies osseuses et une atteinte très lentement progressive du système nerveux. Les enfants qui survivent jusqu’à l’adolescence peuvent avoir une espérance de vie prolongée.

De nombreux patients qui souffrent de maladie de Gaucher peuvent être traités par un traitement enzymatique substitutif, dans lequel les enzymes sont administrées par voie intraveineuse, en général toutes les 2 semaines. Ce traitement est plus efficace chez les patients qui ne présentent pas d’atteinte du système nerveux.

Maladie de Tay-Sachs

La maladie de Tay-Sachs est causée par une accumulation de gangliosides dans les tissus. Cette maladie entraîne un décès précoce.

Dans la maladie de Tay-Sachs, les gangliosides, dérivés du métabolisme lipidique, s’accumulent dans les tissus. La maladie est plus fréquente dans les familles juives originaires d’Europe de l’Est. À un âge très précoce, les enfants atteints présentent progressivement un retard mental et une hypotonie. Une spasticité se développe ensuite, suivie d’une paralysie, d’une démence et d’une cécité. Ces enfants décèdent habituellement à l'âge de 3 ou 4 ans. Cette maladie ne peut pas être traitée ni guérie.

Avant la conception, les parents peuvent déterminer s'ils sont porteurs du gène qui cause la maladie. Durant la grossesse, la maladie de Tay-Sachs peut être identifiée chez le fœtus par prélèvement de villosités choriales ou amniocentèse.

Maladie de Niemann-Pick

La maladie de Niemann-Pick est causée par une accumulation de sphingomyéline ou de cholestérol dans les tissus. Cette maladie cause de nombreux problèmes neurologiques.

Dans la maladie de Niemann-Pick, la déficience enzymatique a pour conséquence l’accumulation de sphingomyéline (un dérivé du métabolisme lipidique) ou de cholestérol. La maladie de Niemann-Pick existe sous plusieurs formes, selon la gravité du déficit enzymatique et par conséquent de l’accumulation de sphingomyéline ou de cholestérol. Les formes les plus sévères sont plus fréquentes chez les personnes juives. Les formes moins graves surviennent dans tous les groupes ethniques.

Dans la forme la plus grave (type A), les enfants présentent un retard de croissance et de multiples manifestations neurologiques. Ces enfants décèdent habituellement à l'âge de 3 ans. Ceux atteints du type B présentent des excroissances graisseuses au niveau de la peau, des plaques de pigmentation brunâtre et une augmentation de volume du foie, de la rate et des ganglions. Ils peuvent également présenter un retard mental. Les enfants qui souffrent du type C développent les symptômes pendant l’enfance, avec des convulsions et une détérioration neurologique.

Certaines formes de maladie de Niemann-Pick peuvent être diagnostiquées chez le fœtus par prélèvement de villosités choriales ou amniocentèse. Après la naissance, le diagnostic peut être posé par une biopsie hépatique (prélèvement d’un morceau de tissu pour examen microscopique). Il n’existe aucun traitement curatif pour la maladie de Niemann-Pick, et les enfants meurent en général d’infections ou de dysfonctionnement du système nerveux central. Certains traitements pouvant ralentir ou stopper la progression des symptômes dans les types B et C sont actuellement en cours d'étude.

Maladie de Fabry

La maladie de Fabry est causée par une accumulation de glycolipides dans les tissus. Cette maladie entraîne des excroissances cutanées, des douleurs dans les extrémités, une faible acuité visuelle, des épisodes de fièvre récurrents et des insuffisances rénales ou cardiaques.

Dans la maladie de Fabry, un glycolipide, dérivé du métabolisme lipidique, s’accumule dans les tissus. Du fait que le gène défectueux responsable de cette maladie rare est porté par le chromosome X, la pleine manifestation de la maladie ne touche que les hommes (voir Modes de transmission héréditaire : Mode de transmission héréditaire lié à l’X). L'accumulation des glycolipides entraîne la formation de tumeurs bénignes de la peau (angiokératomes) au niveau de la partie inférieure du tronc. Les cornées deviennent progressivement opaques, entraînant une baisse de la vision. Des douleurs à type de brûlure peuvent apparaître au niveau des bras et des jambes, et l'enfant peut présenter des épisodes de fièvre. Les patients qui souffrent de maladie de Fabry développent au cours de l'évolution une insuffisance rénale et cardiaque, qui permet toutefois une survie à l’âge adulte. L’insuffisance rénale peut induire une hypertension artérielle, qui peut entraîner des accidents vasculaires cérébraux.

La maladie de Fabry peut être diagnostiquée chez le fœtus par prélèvement de villosités choriales ou par amniocentèse. Il n’existe pas de traitement direct de cette maladie, mais des études sont en cours dans lesquelles on traite par apport de l’enzyme par perfusion. Le traitement symptomatique consiste à utiliser des antalgiques pour soulager la douleur et la fièvre, ou des anticonvulsivants. Les patients qui ont une insuffisance rénale peuvent nécessiter une transplantation rénale.

Le saviez-vous ?

  • La maladie de Fabry n'affecte que les garçons.

Maladies de l’oxydation des acides gras

Les maladies de l’oxydation des acides gras sont causées par une absence ou un déficit des enzymes nécessaires à la dégradation des lipides, ce qui entraîne un retard du développement mental et physique.

Plusieurs enzymes permettent la dégradation des graisses pour fournir de l’énergie. Un déficit héréditaire de l’une de ces enzymes entraîne un déficit énergétique et une accumulation des produits dérivés, tels que l’acyl-CoA. L’enzyme en général déficiente est l’acyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne moyenne (medium chain acyl-CoA dehydrogenase [MCAD]). Les autres déficits enzymatiques comprennent celui de l'acyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne courte (short chain acyl-CoA-dehydrogenase [SCAD]), la 3-hydroxyacyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne longue (long chain-3-hydroxyacyl-CoA [LCHAD]) et le déficit en protéine trifonctionnelle mitochondriale (MTP).

Déficit en MCAD

Le déficit en MCAD est l’une des maladies héréditaires du métabolisme les plus fréquentes, en particulier chez les personnes originaires d’Europe du Nord.

Les symptômes se développent habituellement entre la naissance et l'âge de 3 ans. Les enfants ont plus de chances de développer les symptômes s'ils ne consomment pas d'aliments durant une période (ce qui épuise d'autres sources d'énergie) ou s'ils ont un besoin accru de calories en raison d'une activité physique ou d'une maladie. Le taux de glucose dans le sang baisse significativement, entraînant une confusion voire un coma. L’enfant devient faible, ou peut présenter des vomissements ou des convulsions. À long terme, les enfants présentent un retard psychomoteur, un foie volumineux, des troubles de la contraction et du rythme cardiaque. Une mort subite peut se produire.

Depuis 2007, presque tous les États des États-Unis ont exigé que tous les nouveau-nés soient examinés pour dépister le déficit en MCAD par des analyses de sang. Le traitement immédiat consiste en l'administration de glucose par voie intraveineuse. Pour le traitement à long terme, l’enfant doit manger souvent, ne doit jamais sauter de repas, et doit avoir un régime riche en glucides et pauvre en graisses. Une supplémentation en carnitine (acide aminé) peut être utile. Le pronostic à long terme est en général favorable.

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