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Alimentation des nouveau-nés et des nourrissons

Par Deborah M. Consolini, MD, Assistant Professor of Pediatrics;Chief, Division of Diagnostic Referral, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University;Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children

Chez un nouveau-né normal, les réflexes de succion et des points cardinaux sont actifs ( Les trois réflexes habituels du nouveau-né) et il peut commencer à s’alimenter immédiatement ; les médecins recommandent donc de le mettre au sein dès sa naissance. Si cela n’est pas le cas, il faut commencer à l’alimenter dans les 4 heures suivant la naissance au plus tard.

Quasiment tous les bébés avalent de l’air avec le lait, et puisqu’ils n’arrivent pas à le régurgiter tous seuls, les parents doivent en général les aider. Pour cela, le bébé est tenu verticalement contre le thorax du parent avec sa tête reposant sur l’épaule, tandis que le parent lui tapote doucement sur le dos. L’association de massages et de pressions contre l’épaule aboutit généralement à un rot audible qui s’accompagne souvent du reflux d’une petite quantité de lait.

L’allaitement

Le lait maternel est l’aliment idéal des nouveau-nés. Bien que l’alimentation des bébés puisse être maternelle ou artificielle, les médecins recommandent un allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois et l’introduction d’aliments solides appropriés entre 6 mois et 1 an ( Alimentation des nouveau-nés et des nourrissons : Introduction d’aliments solides). Après l’âge de 1 an, l’allaitement peut continuer pendant aussi longtemps que l’enfant et la mère le souhaitent. Cependant, après l’âge de 1 an, l’allaitement doit compléter un régime composé d’aliments solides et d’autres liquides.

L’allaitement maternel n’est pas toujours possible (si la mère prend certains médicaments par exemple, Prise de médicaments pendant l’allaitement), et de nombreux bébés en bonne santé ont été nourris avec du lait artificiel ( Alimentation des nouveau-nés et des nourrissons : Alimentation au biberon).

Les avantages de l’allaitement maternel

L’allaitement maternel est bon pour la mère et pour l’enfant. En plus des nutriments essentiels présents sous la forme la plus facilement assimilable et absorbable, le lait maternel contient des anticorps et des globules blancs qui protègent l’enfant des infections.

Le premier lait produit par la mère est un liquide jaune, dense, dénommé colostrum. Il est particulièrement riche en calories, protéines, globules blancs et anticorps.

Le lait maternel produit après le colostrum permet d’avoir un pH correct des selles et un équilibre approprié de la flore intestinale, protégeant ainsi le nourrisson des diarrhées bactériennes. Grâce aux qualités protectrices du lait maternel, les enfants allaités sont mieux protégés de nombreux types d’infection, par rapport aux enfants alimentés avec du lait artificiel. L’allaitement maternel semble également protéger l’enfant de certaines conditions chroniques, comme les allergies, le diabète, l’obésité et la maladie de Crohn.

Il présente aussi de nombreux avantages pour la mère. Par exemple, il facilite l’établissement du lien entre la mère et le nouveau-né, ce qui ne peut être obtenu avec l’allaitement artificiel. Le temps de récupération après l’accouchement est plus court chez les femmes qui allaitent et elles bénéficient d’autres avantages sur le long terme comme un risque réduit d’obésité, d’ostéoporose, de cancer de l’ovaire et de certains cancers du sein. Aux États-Unis, environ 60 % des mères allaitent, un pourcentage en constante augmentation.

Si la mère suit un régime alimentaire sain et varié, les nourrissons nés à terme qui sont allaités n’ont pas besoin de prendre des suppléments de vitamines ou minéraux, sauf la vitamine D et parfois le fluor. Les nourrissons qui ne sont nourris qu’au lait maternel risquent une carence en vitamine D après l’âge de 2 mois, en particulier s’ils sont prématurés, s’ils ont la peau mate ou s’ils sont peu exposés à la lumière du soleil (par exemple, les nourrissons vivant dans des climats nordiques). Ces nourrissons reçoivent des suppléments de vitamine D dès l’âge de 2 mois. À l’âge de 6 mois, les nourrissons allaités vivant dans un foyer où l’eau ne contient pas un taux adéquat de fluor (naturel ou en supplément) doivent prendre du fluor en gouttes. Les parents peuvent obtenir des informations sur la teneur en fluor de leur eau auprès d’un dentiste local ou du ministère de la Santé.

Position de l’enfant pour l’allaitement

La mère doit être en position confortable et être détendue. Elle peut être assise ou presque couchée et tenir l’enfant de différentes manières. Elle doit trouver la position la mieux adaptée pour elle et l’enfant. Elle peut alterner différentes positions.

La position la plus utilisée consiste à tenir le bébé sur les genoux, le nourrisson face à sa mère, ventre contre ventre. La mère soutient le cou et la tête du nourrisson avec le bras gauche si l’enfant se nourrit au sein gauche. L’enfant doit être amené au niveau du sein et non le contraire. Les appuis sont importants pour la mère et l’enfant. Des oreillers peuvent être placés au dos de la mère ou sous son bras. Il peut être utile de poser les pieds sur un tabouret ou une table basse pour ne pas devoir se pencher en avant vers l’enfant. Si elle se penche, la mère peut fatiguer son dos et la mise au sein peut être inefficace. Un oreiller ou une couverture pliée peut être placé sous le nourrisson comme appui additionnel.

L’allaitement maternel en pratique

Pour allaiter au sein, la mère doit s’installer dans une position confortable et détendue, assise ou presque couchée. Elle doit se tourner d’un côté puis de l’autre pour offrir les deux seins. Le bébé regarde sa mère qui soutient son sein entre son pouce et son index d’un côté, et les autres doigts de l’autre. Elle rapproche le mamelon du milieu de la lèvre inférieure du nouveau-né, afin de l’inciter à ouvrir la bouche (réflexe des points cardinaux) et à saisir le sein. La mère aide le bébé en s’assurant que le mamelon et l’aréole sont bien dans la bouche du nouveau-né, et bien centrés, ce qui évite au mamelon d’être blessé. Avant de retirer le nouveau-né du sein, la mère interrompt la succion en introduisant un doigt dans la bouche du nouveau-né et en pressant doucement son menton vers le bas. Les douleurs du mamelon proviennent d’une position incorrecte et sont plus faciles à prévenir qu’à guérir.

Initialement, le nouveau-né s’alimente plusieurs minutes pour chaque sein, ce qui provoque un réflexe (réflexe d’émission du lait) et stimule la production de lait chez la mère. La production de lait dépend du temps de succion ; ainsi la tétée doit être suffisamment longue pour permettre une production de lait adéquate. Dans les premières semaines, le nourrisson doit être encouragé à prendre les deux seins à chaque tétée. Cependant, certains enfants s’endorment sur le premier sein. Le fait de faire éructer le nourrisson et de le changer de sein l’aide à rester éveillé. Dans ce cas, le sein tété en dernier sera le premier utilisé lors de la tétée suivante.

Dans le cas d’un premier enfant, la montée de lait survient en général dans les 72 à 96 heures ; pour les enfants suivants le délai est plus court. Dans les premiers jours de vie, les tétées ne doivent pas être espacées de plus de 6 heures afin de stimuler la lactation. Les tétées doivent avoir lieu sur demande (du bébé) et non à des heures précises. De même, la durée des tétées doit s’adapter aux besoins du bébé. Les bébés tètent 8 à 12 fois par 24 heures, mais il n’y a pas de règles à ce sujet.

Les mères qui travaillent peuvent allaiter lorsqu’elles sont à domicile, et donner au bébé du lait exprimé avec un tire-lait ou du lait artificiel durant les heures où elles sont absentes. Le lait exprimé avec un tire-lait doit être immédiatement réfrigéré si son utilisation est prévue dans les 2 jours et immédiatement congelé si son utilisation est prévue dans plus de 2 jours. Le lait réfrigéré non utilisé dans les 4 jours doit être jeté, car le risque de contamination par des bactéries est élevé. Le lait congelé doit être décongelé dans de l’eau chaude. Le lait maternel ne doit pas être chauffé au four à micro-ondes.

Complications de l’allaitement pour l’enfant

La principale complication causée par l’allaitement est la sous-alimentation. Comme la mère ne peut pas connaître avec exactitude la quantité de lait ingérée par l’enfant, elle doit emmener son nourrisson chez le médecin 3 à 5 jours suivant la naissance afin qu’il puisse s’assurer que l’allaitement au sein est correct, peser le bébé et répondre aux questions. Il peut être nécessaire de consulter un médecin plus tôt si le nouveau-né est sorti de l’hôpital dans les 24 heures suivant la naissance, s’il ne tète pas bien ou si les parents ont une inquiétude particulière.

Le médecin appréciera la fréquence des tétées, le nombre de mictions et de selles et la prise de poids pour déterminer si la production de lait est suffisante. Pour savoir approximativement si l’enfant ingère suffisamment de lait, les parents peuvent compter le nombre de couches. À l’âge de 5 jours, si l’enfant souille moins de 6 couches par jour avec de l’urine et/ou si l’enfant a moins de 4 selles par jour, cela peut indiquer qu’il n’ingère pas suffisamment de lait. Les nouveau-nés affamés une à deux heures après la tétée et qui ne prennent pas suffisamment de poids par rapport à leur âge et à leur taille ne reçoivent probablement pas assez de lait. Les enfants qui n’ingèrent pas assez de lait peuvent être déshydratés et développer une hyperbilirubinémie ( Ictère du nouveau-né). Les nourrissons, qui sont petits ou prématurés ou dont la mère est malade, a eu un accouchement difficile ou a subi une césarienne, sont exposés à un risque de sous-alimentation.

Complications de l’allaitement pour la mère

Les complications courantes causées par l’allaitement incluent l’engorgement mammaire, les mamelons douloureux, l’obstruction des canaux lactifères, la mastite et l’anxiété.

L’engorgement mammaire est la saturation douloureuse des seins par le lait. L’engorgement survient lors des premières étapes de la production de lait (lactation). Manières de soulager les symptômes : Engorgement mammaire.

Pour les mamelons douloureux, il faut contrôler la position du nourrisson pendant l’allaitement. Parfois, l’enfant suce le lait en rétractant une lèvre, ce qui produit une irritation du mamelon. Manières de prévenir et soulager les mamelons douloureux : Allaitement.

L’obstruction des canaux lactifères survient lorsque le lait n’est pas totalement et régulièrement éliminé des seins. Cela cause des nodules légèrement sensibles palpables dans les seins des femmes allaitantes. L’allaitement continu est la meilleure manière de désobstruer les canaux. Bien que l’allaitement du côté affecté puisse être douloureux, un allaitement fréquent est nécessaire pour vider totalement le sein. Des compresses chaudes et un massage de la zone douloureuse avant l’allaitement peuvent calmer la douleur. Les femmes peuvent également varier les positions d’allaitement, car les différentes zones du sein se vident mieux selon la position du nourrisson au sein. Un bon soutien-gorge d’allaitement est utile, car les soutiens-gorges normaux avec des baleines ou des bandes de maintien peuvent comprimer les canaux lactifères.

La mastite ( Infection mammaire) est une infection mammaire pouvant survenir chez les femmes qui allaitent, particulièrement en cas d’engorgement ou d’obstruction d’un canal lactifère. Des bactéries peuvent pénétrer dans le sein en passant par les mamelons craquelés ou abîmés et provoquent une infection. La zone infectée est sensible, chaude et rouge, et la femme peut présenter de la fièvre, des frissons et une douleur de type grippale. Les femmes dont les symptômes sont sévères ou ne disparaissent pas dans les 12 à 24 heures reçoivent des antibiotiques qui sont sans danger pour les nourrissons allaités. Si la douleur est importante, les femmes peuvent prendre du paracétamol. Les femmes doivent continuer à allaiter pendant le traitement.

L’anxiété, la frustration et l’impression de ne pas être à la hauteur peuvent résulter du manque d’expérience de la mère en matière d’allaitement, de difficultés à tenir le nourrisson et à lui faire prendre le sein et téter, de la fatigue, de la difficulté à dire si le nourrisson ingère suffisamment de lait, et d’autres modifications physiques survenant après l’accouchement. Ces facteurs et émotions sont les motifs les plus courants pour lesquels les mères arrêtent d’allaiter. Les mères peuvent consulter un pédiatre ou un spécialiste de l’allaitement pour discuter de leurs ressentis et éventuellement empêcher l’arrêt précoce de l’allaitement.

Prise de médicaments pendant l’allaitement

Les mères qui allaitent doivent, si possible, éviter de prendre des médicaments. Lorsqu’un traitement médicamenteux est nécessaire, les mères doivent éviter certains médicaments et ne prendre que ceux qui sont sans danger ( Prise de médicaments pendant l’allaitement).

Sevrage

L’arrêt de l’allaitement au sein (sevrage) dépend des besoins et des souhaits de la mère et de l’enfant. Un allaitement maternel exclusif pendant au moins 6 mois, suivi de l’association de l’allaitement maternel et d’aliments solides jusqu’à 12 mois est considéré comme le régime le mieux adapté. Au-delà des 12 mois, l’allaitement maternel peut être poursuivi autant que souhaité par la mère et l’enfant. Le sevrage progressif pendant des semaines ou des mois est mieux toléré, tant par l’enfant que par sa mère, qu’un sevrage brutal.

La mère substitue d’abord une à trois tétées par jour par un biberon ou une tasse d’eau ou de jus de fruits dilué (utilisé(e) seulement pour le sevrage d’enfants âgés d’au moins 6 mois), de lait maternel antérieurement tiré, de lait artificiel ou de lait entier si l’enfant est âgé de plus de 12 mois. Apprendre à boire dans une tasse représente une importante étape du développement, qui peut être effective vers l’âge de 10 mois. Les enfants qui sont sevrés avec un gobelet à bec plutôt qu’avec un biberon ne passent pas par un second sevrage du biberon au gobelet.

Certains repas, notamment ceux correspondant à des heures de repas, doivent être de préférence remplacés par des aliments solides. La mère substitue graduellement un nombre de plus en plus important d’allaitements, même si de nombreux nourrissons continuent à s’alimenter au sein une à deux fois par jour jusqu’à l’âge de 18 à 24 mois, voire plus. Lorsque l’alimentation au sein est poursuivie longtemps, l’enfant peut également prendre des aliments solides et boire dans une tasse.

Alimentation au biberon

En général, à l’hôpital, les nourrissons sont alimentés rapidement après l’accouchement, puis chaque fois qu’ils le désirent. Au cours de la première semaine après la naissance, les nouveau-nés ingèrent 30 à 60 ml chaque fois, pour progressivement atteindre 90 à 120 ml, 6 à 8 fois par jour à la deuxième semaine. Les parents ne doivent pas forcer le nouveau-né à terminer le biberon mais, plutôt, lui permettre de prendre la quantité qu’il souhaite chaque fois qu’il a faim. En grandissant, les nourrissons ingèrent des volumes de lait plus importants, jusqu’à 180 à 240 ml par repas, au troisième ou quatrième mois.

La position idéale pour les enfants alimentés au biberon est semi-fléchie ou assise. Ils ne doivent pas prendre le biberon allongés sur le dos, car le lait pourrait remonter dans le nez ou dans les trompes d’Eustache. Quand les enfants sont plus grands et capables de tenir le biberon tous seuls, il faut veiller à ne pas les laisser s’endormir avec le biberon, car le contact permanent du lait ou des jus de fruits peut léser les dents et provoquer des caries.

Le lait artificiel disponible dans le commerce peut être acheté prêt à l’emploi en flacons stériles, sous forme liquide concentrée à diluer avec de l’eau ou en poudre. Le lait artificiel contient des nutriments, des calories et des vitamines avec ou sans supplémentation en fer. Tous les enfants nourris au biberon doivent prendre du lait artificiel enrichi en fer pour prévenir toute anémie ferriprive.

Les parents qui utilisent du lait concentré ou en poudre doivent suivre strictement les indications de préparation. Le lait concentré et en poudre doit être préparé avec de l’eau riche en fluor. Le lait artificiel est en général fabriqué à partir de lait de vache. Il existe cependant des laits artificiels spéciaux pour les nourrissons qui ne tolèrent pas le lait de vache. Si un nourrisson ne supporte pas le lait artificiel classique, le pédiatre peut recommander de le nourrir avec une préparation à base de soja ou un lait hydrolysé. Si un nourrisson ne supporte pas le lait hydrolysé, il peut être nourri avec une préparation à base d’acides aminés. Sur le long terme, il n’a jamais été noté de différences de l’état de santé des enfants nourris avec un lait artificiel classique ou un lait spécial. Le lait de vache ordinaire n’est toutefois pas adapté à l’enfant au cours de la première année de vie.

Pour diminuer le risque d’infection, le lait artificiel doit être préparé dans un récipient stérile. Les revêtements pour biberon en plastique à usage unique évitent d’avoir à stériliser les biberons. Les tétines des biberons doivent être stérilisées au lave-vaisselle ou dans de l’eau bouillante pendant 5 minutes. Le lait artificiel doit être chauffé à température corporelle. Les biberons (ou les récipients à lait si des revêtements à usage unique sont utilisés) sont immergés dans un bain-marie tiède et amenés à température corporelle. Un lait trop chaud peut occasionner des brûlures graves chez un enfant ; les parents doivent donc agiter doucement le biberon pour uniformiser la température et la contrôler en en versant quelques gouttes sur la face interne du poignet, qui est particulièrement sensible à la chaleur. Le lait à température corporelle est ressenti au toucher comme ni chaud, ni froid. Un four à micro-ondes peut être dangereux, car le lait peut être chauffé de manière excessive ; son utilisation n’est pas conseillée pour préparer le lait ou les aliments pour nourrisson.

La dimension des trous de la tétine est importante et en général le lait doit sortir doucement par le biberon retourné. Les nourrissons plus grands et plus âgés nécessitent des volumes plus importants, et des tétines ayant des trous plus gros peuvent être employées.

Introduction d’aliments solides

L’âge d’introduction des aliments solides dépend des besoins et de la maturité du nourrisson. En général, l’introduction des aliments solides doit intervenir lorsque le nourrisson est suffisamment grand et a besoin d’un apport calorique plus important que celui que permet le lait maternel ou artificiel. Ce besoin est repérable lorsque, après avoir bu un biberon complet, le nourrisson a de nouveau faim après seulement 2 à 3 heures ou ingère plus d’un litre de lait par jour. En général, cela se produit vers l’âge de 6 mois. De nombreux enfants prennent des aliments solides après une tétée ou un biberon ; cela permet de satisfaire leur besoin de sucer et les rassasie rapidement. Les nourrissons âgés de moins de 4 mois ne sont pas tenus de consommer des aliments solides, ils ne peuvent pas facilement avaler les aliments solides et ne doivent pas être forcés à manger avec une cuillère ou en mélangeant des aliments pour bébé avec du lait artificiel dans un biberon. L’introduction d’aliments solides avant l’âge de 4 mois peut provoquer des allergies alimentaires et une maladie cœliaque.

Les nourrissons développent des allergies alimentaires ou une intolérance plus facilement que les enfants plus âgés et les adultes. Lorsque plusieurs types d’aliments sont administrés sur une courte période, il est difficile d’identifier l’aliment responsable de la réaction allergique. Pour cette raison, les parents doivent introduire un seul aliment à la fois, et pas plus d’un par semaine. Si l’aliment est manifestement bien toléré, il est possible d’en introduire un autre.

L’enfant commence par manger des céréales à grain unique (telles que les céréales de riz enrichies en fer), suivies des fruits et des légumes. La viande réduite en purée, excellente source de protéines, fer et zinc, doit être introduite ensuite, vers l’âge de 7 mois. Beaucoup d’enfants au début refusent la viande.

Les aliments doivent être donnés au moyen d’une cuillère pour apprendre à l’enfant ce nouveau mode d’alimentation. À l’âge de 6 à 9 mois, les enfants sont en mesure de saisir eux-mêmes la nourriture et de la porter à la bouche ; il faut alors les encourager à manger seuls. Les aliments mixés faits maison sont moins chers que les aliments pour bébé du commerce et permettent un apport nutritionnel approprié. Cependant, les préparations commerciales à base de carotte, betterave, panais, chou vert et épinard sont préférables pour les nourrissons âgés de moins de 1 an, car elles ne contiennent pas de nitrates. Des niveaux élevés de nitrates, pouvant causer une méthémoglobinémie (maladie affectant la capacité du sang à transporter l’oxygène) chez les jeunes enfants, sont présents dans les légumes qui sont cultivés avec de l’eau contaminée par des engrais.

Bien que les nourrissons aiment les aliments sucrés, le sucre n’est pas un nutriment essentiel ; aussi, doit-il être administré en petite quantité ou évité. Les desserts sucrés pour bébés n’apportent aucun avantage à l’enfant. Les jus de fruits constituent une mauvaise source de nutrition, contribuent aux caries et ne doivent pas dépasser 110 à 180 ml par jour, ou doivent être évités.

Les aliments à éviter comprennent :

  • Les œufs et les arachides (jusqu’à l’âge de 1 an) car les nourrissons peuvent développer une allergie à ces aliments.

  • Le miel doit être évité (jusqu’à l’âge de 1 an), car il peut contenir des spores de Clostridium botulinum, une bactérie inoffensive chez les enfants plus âgés et les adultes, mais pouvant provoquer un botulisme chez les nourrissons.

  • Les aliments pouvant facilement causer un étouffement ou être inhalés (jusqu’à l’âge de 2 ou 3 ans), y compris les noix, les bonbons durs, les graines de soja, le pop-corn, les hot-dogs, la viande (sauf si elle est réduite en purée) et les raisins (sauf s’ils sont coupés en petits morceaux).

À partir de l’âge de 1 an, les enfants peuvent commencer à boire du lait de vache entier. À 2 ans, les enfants peuvent passer au lait demi-écrémé, car leur régime alimentaire ressemble essentiellement à celui du reste de la famille. L’ingestion de lait doit être comprise entre 450 ml et 680 ml maximum par jour chez les jeunes enfants. Les enfants qui boivent trop de lait peuvent ne pas avoir suffisamment de nutriments issus d’autres aliments importants et peuvent développer une carence en fer.

En général, vers l’âge de 1 an, le taux de croissance ralentit. Les enfants ont besoin d’une quantité moins importante d’aliments et peuvent refuser de manger à certains repas. Pour déterminer la quantité d’aliments ingérée par leur enfant, les parents doivent évaluer la quantité d’aliments ingérée pendant une semaine plutôt que lors d’un seul repas ou d’une seule journée. La sous-alimentation en aliments solides ne constitue un problème que si l’enfant n’atteint pas les percentiles de poids prévus de manière régulière ( Courbes de poids et de longueur pour les nourrissons).

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