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Constipation chez les enfants

Par Deborah M. Consolini, MD, Jefferson Medical College;Alfred I. duPont Hospital for Children

La constipation consiste en un retard ou une difficulté à évacuer les selles pendant au moins 1 mois chez les nourrissons et les tout-petits, et une période de 2 mois chez les enfants plus âgés. Les selles sont plus dures et parfois plus importantes que d'ordinaire, elles peuvent aussi être douloureuses. La constipation est très courante chez les enfants. Elle est responsable de jusqu'à 5 % des consultations chez le médecin des enfants. Les nourrissons et les enfants sont particulièrement prédisposés à développer une constipation à trois moments de leur vie. La première période coïncide avec l’introduction des céréales et des aliments solides dans l'alimentation de l'enfant, la deuxième période est celle de l’apprentissage de la propreté, et la troisième période se situe environ au début de la scolarisation.

La fréquence et la régularité du transit intestinal (TI) varient tout au long de l'enfance, raison pour laquelle il n'existe aucune définition unanime de ce qui est normal. Les nouveau-nés évacuent généralement des selles granuleuses, molles et jaunes, au moins quatre fois par jour. Au cours de la première année, les nourrissons ont 2 à 4 selles par jour. De manière générale, les nourrissons nourris au sein ont des selles plus fréquentes que ceux nourris au biberon ; ils peuvent d’ailleurs évacuer des selles après chaque tétée. Au bout d'un mois ou deux, la fréquence des selles est moindre chez certains bébés nourris au sein ; toutefois, les selles restent molles. La plupart des enfants âgés de plus de 1 an ont une ou parfois deux selles molles mais formées par jour. Cependant, certains nourrissons et petits enfants n'évacuent des selles qu'une fois tous les 3 ou 4 jours. Les lignes directrices permettant d'identifier la constipation chez les nourrissons et les enfants insistent sur l’absence des selles pendant 2 ou 3 jours de plus que d'habitude, des selles dures ou un transit intestinal douloureux, des selles de grand diamètre susceptibles d’obstruer les toilettes, ou la présence de sang dans les selles.

Chez les nourrissons, les signes d'effort tels le rictus et les pleurs avant d'évacuer des selles molles ne supposent pas nécessairement de la constipation. Ces symptômes, généralement causés par le défaut de distension des muscles du plancher pelvien pendant le passage des selles, disparaissent d'ordinaire spontanément.

Les parents sont souvent inquiets à propos du transit intestinal de leur enfant, mais la constipation n’a généralement aucune conséquence grave. Certains enfants constipés se plaignent régulièrement de douleurs abdominales, surtout après les repas. De temps en temps, le passage de grosses selles dures peut provoquer une petite déchirure de l'anus (fissure anale). Les fissures anales sont douloureuses et peuvent provoquer des traces de sang rouge vif à la surface des selles, ou sur le papier de toilette. La constipation chronique entraîne rarement des problèmes urinaires comme des infections des voies urinaires et l'énurésie.

Causes

Causes les plus courantes

Chez 95 % des enfants, la constipation est liée aux :

  • Problèmes alimentaires

  • Problèmes comportementaux

La constipation liée aux problèmes alimentaires ou comportementaux est appelée constipation fonctionnelle.

Les facteurs alimentaires à l’origine de la constipation sont, entre autres, un régime pauvre en liquides et/ou en fibres (fruits, légumes et céréales).

Les problèmes comportementaux à l’origine de la constipation comprennent le stress (qui peut être ressenti à la naissance du cadet), la résistance à aller au pot, et une volonté de contrôle. En outre, les enfants peuvent volontairement se refuser à évacuer les selles (on parle de retenue des selles) à cause d’une fissure anale douloureuse, ou pour ne pas interrompre un jeu. Les abus sexuels peuvent entraîner un stress ou une blessure qui pousse les enfants à retenir les selles. Si les enfants ne sollicitent pas leurs intestins quand l'envie naturelle se manifeste, le rectum finit par s'étirer pour accueillir les selles. Lorsque le rectum est étiré, le besoin d'évacuer les selles diminue, elles s'accumulent progressivement et se durcissent. Un cercle vicieux est alors susceptible de s'instaurer et pourra donner lieu à une aggravation de la constipation. Le durcissement des selles accumulées bloque parfois le passage des selles à venir, situation connue sous le nom d’impaction fécale. Les selles molles au-dessus des selles dures peuvent couler autour de l’impaction dans la culotte de l'enfant. Les parents peuvent alors penser qu'il s'agit de diarrhée alors qu’il s’agit plutôt de constipation.

Causes moins fréquentes

Dans environ 5% de cas, la constipation chez les enfants est liée à un trouble physique, à un médicament ou à une toxine. Les troubles digestifs peuvent apparaître à la naissance ou bien se développer plus tard. La constipation consécutive à un trouble, un médicament ou une toxine est appelée constipation organique.

Chez les nouveau-nés et les nourrissons, le trouble le plus courant à l’origine de la constipation est la

Les causes de la constipation organique peuvent également être les suivantes :

  • Malformations congénitales de l'anus

  • Mucoviscidose

  • Troubles métaboliques et électrolytiques, comme un taux anormalement élevé de calcium (hypercalcémie) ou un faible taux de potassium (hypokaliémie)

  • Problèmes à la moelle épinière

  • Troubles hormonaux, comme une thyroïde hypoactive (hypothyroïdie)

  • Troubles intestinaux, comme une allergie aux protéines du lait de vache ou une maladie cœliaque.

  • Médicaments, comme des analgésiques puissants appelés opioïdes (par exemple, la codéine et la morphine)

  • Toxines, comme le botulisme du nourrisson ou le plomb

Les enfants souffrant de troubles abdominaux graves (comme une appendicite ou une occlusion intestinale) ont souvent un transit intestinal défaillant. Toutefois, ces enfants présentent habituellement d'autres symptômes plus importants, comme des douleurs abdominales, un gonflement et/ou des vomissements. Ces symptômes amènent généralement les parents à consulter un médecin avant que le transit intestinal ne soit affecté.

Évaluation

Les médecins s'efforcent tout d’abord de déterminer si la constipation est liée à un problème alimentaire ou comportemental (cause fonctionnelle) ou à un trouble, une toxine, ou un médicament (cause organique).

Signes avant-coureurs

Certains symptômes sont source d'inquiétude, et doivent par conséquent amener à évoquer une constipation de cause organique :

  • Absence de selles au cours des 24 à 48 heures qui suivent la naissance

  • Perte de poids ou retard de croissance

  • Diminution de l’appétit

  • Présence de sang dans les selles

  • Fièvre

  • Vomissements

  • Gonflement abdominal

  • Douleurs abdominales (chez les enfants suffisamment âgés pour s'exprimer).

  • Chez les nourrissons, perte du tonus musculaire (l'enfant semble mou ou faible), et capacité de succion amoindrie.

  • Chez les enfants plus âgés, écoulement incontrôlé d'urines (incontinence urinaire, Incontinence urinaire chez les enfants), dorsalgie, faiblesse des jambes, ou difficultés à marcher

Quand faut-il chercher un avis médical ?

Les enfants qui présentent des signes avant-coureurs doivent immédiatement être examinés par un médecin. Si aucun signe avant-coureur n’est perceptible, mais les selles sont irrégulières, dures ou douloureuses, il est nécessaire d'appeler le médecin. En présence d'autres symptômes chez l'enfant (le cas échéant), le médecin peut, soit conseiller un simple traitement à domicile ( Constipation chez les enfants : Traitement), soit recommander aux parents de faire examiner l'enfant.

Que fait le médecin ?

Les médecins s’intéresseront tout d’abord aux symptômes observés chez l'enfant ainsi qu’à ses antécédents médicaux. Il pratique encore un examen clinique. Le résultat de l’analyse des antécédents médicaux et de l'examen clinique suggère la cause de la constipation et les éventuels examens médicaux nécessaires (voir Quelques causes physiques et caractéristiques de la constipation chez les nourrissons et les enfants).

Les médecins détermineront alors si le nouveau-né a déjà évacué des selles (la toute première est appelée méconium). Les nouveau-nés qui n'ont pas évacué de selles au terme de 24 à 48 heures après la naissance doivent être soumis à un examen approfondi, afin d’exclure la maladie de Hirschsprung, et une imperforation de l'anus éventuelle, ou tout autre trouble grave.

Pour les nourrissons et les enfants plus âgés, les médecins s'efforceront de savoir si la constipation est due à un événement spécifique, comme l'introduction de céréales ou d'autres aliments solides dans l’alimentation, la consommation de miel, le début de l'apprentissage de la propreté, ou celui de la scolarisation. Pour tous les groupes d'âge, les médecins s’intéressent à l'alimentation et aux troubles, aux toxines et aux médicaments susceptibles d’être à l'origine de la constipation.

Au cours de l'examen clinique, le médecin observe d'abord l'état général de l'enfant, afin d'identifier de possibles signes pathologiques. Il devra ensuite mesurer sa taille et son poids afin de vérifier la présence éventuelle de signes de retard de croissance. Le médecin se centre ensuite sur l'abdomen, l'anus (dont un examen du rectum par toucher rectal) et la fonction nerveuse (qui peut affecter les fonctions de l'appareil digestif).

Analyses

S’il s’agit d’une cause apparemment fonctionnelle, aucun test n'est requis, sauf si l'enfant ne répond pas au traitement. Si celui-ci ne répond pas au traitement ou si le médecin soupçonne que le problème est dû à un autre trouble, une radiographie de l'abdomen est pratiquée et des tests de dépistage d'autres troubles éventuels sont effectués en fonction des résultats de l'examen.

Quelques causes physiques et caractéristiques de la constipation chez les nourrissons et les enfants

Cause

Caractéristiques courantes*

Examens

Malformations congénitales de l'anus

Position anormale de l'anus

Ouverture de l'anus apparemment trop proche des organes génitaux.

Mesures afin de déterminer l'emplacement exact de l'ouverture de l'anus

Sténose anale (anus étroit)

Absence de selles (méconium) au cours des 24 à 48 premières heures de vie

Selles explosives et douloureuses

Abdomen gonflé

Apparence ou position anormale de l'anus

Examen pratiqué par le médecin

Obstruction de l'ouverture de l'anus (imperforation de l'anus ou atrésie anale)

Abdomen gonflé

Absence de selles

Obstruction de l'anus observée lors de l'examen du médecin

Examen pratiqué par un médecin peu après la naissance

Problèmes à la moelle épinière

Myéloméningocèle (forme la plus grave de spina bifida)

Rougeur et irritation du dos observées à la naissance à l’endroit où la moelle épinière forme une protubérance

Diminution des réflexes des jambes ou du tonus musculaire.

Absence de réflexe normal de l'anus (resserrement lors d'un toucher léger, appelé clin d'œil anal)

Radiographies standard du rachis lombaire

IRM de la colonne vertébrale

Spina bifida occulte (formation incomplète des os de la colonne vertébrale)

Touffe de poils ou dépression de la peau observée à la naissance en regard de la zone atteinte

IRM de la colonne vertébrale

Moelle épinière attachée (au cours du développement fœtal, la moelle épinière est collée à l'extrémité inférieure de la colonne vertébrale ce qui l'empêche de gagner sa position normale)

Difficultés à marcher, douleur ou faiblesse des jambes, dorsalgie.

Incontinence urinaire

IRM de la colonne vertébrale

Tumeur près du coccyx (tératome sacro-coccygien) ou autres tumeurs de la moelle épinière

Dorsalgie, difficultés à marcher, douleur ou faiblesse dans les jambes.

Incontinence urinaire

IRM de la colonne vertébrale

Infection de la colonne vertébrale ou de la moelle épinière

Dorsalgie, difficultés à marcher, douleur ou faiblesse dans les jambes.

Fièvre

Incontinence urinaire

IRM de la colonne vertébrale

Troubles hormonaux, métaboliques ou électrolytiques

Diabète insipide (dû aux problèmes d'hormone antidiurétique qui régule la quantité d'eau dans le l’organisme)

Soif et pleurs excessifs, que l’on calme en donnant de l'eau à l’enfant.

Écoulement excessif d'urine diluée

Perte de poids et vomissement

Examens urinaires et sanguins afin d’évaluer le niveau de dilution de l'urine et du sang (osmolalité)

Examen sanguin afin d’évaluer le niveau d'hormone antidiurétique

Hypercalcémie (taux de calcium anormalement élevé)

Nausées et vomissements, perte d'appétit et de poids, faiblesse musculaire et douleurs abdominales

Soif et miction excessives

Examens sanguins afin d’évaluer le taux de calcium

Hypokaliémie (taux de potassium anormalement bas)

Faiblesse musculaire

Miction excessive et déshydratation

Ne grandit pas normalement (retard de croissance)

Utilisation éventuelle de diurétiques ou de certains antibiotiques

Examens sanguins afin d’évaluer les niveaux d’électrolytes

Hypothyroïdie (thyroïde hypoactive)

Mauvaise alimentation

Rythme cardiaque lent

Chez les nouveau-nés, espaces membraneux importants séparant les os du crâne (fontanelles) et faible tonus musculaire

Peau sèche, intolérance au froid, fatigue et jaunisse

Examens sanguins afin d’évaluer les niveaux d'hormones thyroïdiennes

Troubles intestinaux

Mucoviscidose

Retard des premières selles

Faible prise de poids ou retard de croissance

Fréquents épisodes de pneumonie

Test de la sueur

Éventuelles analyses génétiques afin de confirmer le diagnostic

Maladie de Hirschsprung

Retard des premières selles

Abdomen gonflé

Vomi vert ou jaune, indiquant la présence de bile

Anus rétréci détecté lors de l'examen du médecin

Radiographie de l'appareil digestif inférieur après insertion du baryum dans le rectum (lavement baryté du côlon)

Mesure de la pression à l'intérieur de l'anus et du rectum (manométrie)

Biopsie du rectum

Allergie aux protéines du lait de vache

Vomissements

Mauvaise alimentation

Perte de poids, faible croissance, ou les deux

Sang dans les selles

Analyse des selles

Diminution des symptômes lorsque l'on change la préparation.

Éventuelle endoscopie, coloscopie, ou les deux

Maladie cœliaque

Douleur abdominale

Ballonnements

Perte de poids

Fatigue

Tests sanguins

Endoscopie

Syndrome de l'intestin irritable

Douleurs abdominales de longue date (chroniques)

Alternance de diarrhées et de constipation

Sensation d'évacuation incomplète des selles

Évaluation du transit intestinal, de la fréquence et des caractéristiques de la douleur

Exclusion d'autres troubles grâce aux antécédents, à l'examen clinique, et éventuellement à des examens sanguins, des analyses des selles, un examen par imagerie, ou une coloscopie

Pseudo-obstruction (présence de symptômes d'obstruction, mais pas d'obstruction identifiée).

Nausées et vomissements

Douleurs abdominales, et gonflement de l'abdomen

Radiographie de l'abdomen

Tests d’évaluation du fonctionnement des intestins (études de la motilité de l’intestin)

Tumeur au niveau de l'abdomen

Perte de poids, sueurs nocturnes et fièvre

Ballonnements ou douleur abdominale

Masse abdominale détectée lors de l'examen pratiqué par le médecin

IRM

Effets secondaires d’un médicament

Utilisation de médicaments aux effets anticholinergiques (comme les antihistaminiques), antidépresseurs, médicaments de chimiothérapie ou opioïdes

Utilisation de médicaments susceptibles de favoriser la constipation

Examen pratiqué par le médecin

Toxines

Botulisme du nourrisson

Brusque réduction de la capacité de succion

Perte de tonus musculaire

Parfois, consommation de miel avant l'âge de 12 mois

Examen des selles pour détecter la présence éventuelle de la toxine botulique

Intoxication par le plomb

Habituellement asymptomatique

Douleurs abdominales, fatigue et irritabilité éventuelles

Régression du développement

Examens sanguins pour mesurer la teneur en plomb

*Les caractéristiques regroupent les symptômes et les résultats de l'examen pratiqué par le médecin. Les caractéristiques mentionnées sont courantes, mais elles ne sont pas toujours présentes.

TI = transit intestinal ; IRM = imagerie par résonance magnétique.

Traitement

Le traitement dépend de la cause. La constipation consécutive à un trouble spécifique, un médicament, ou une toxine, est prise en charge et traitée en s’attaquant à la cause. Pour la prise en charge de la constipation fonctionnelle, on prend notamment les mesures suivantes :

  • Changement du régime alimentaire

  • Modification du comportement

  • Recours éventuel à des émollients fécaux ou à des laxatifs

Changement du régime alimentaire

Les changements dans l’alimentation de l’enfant consistent notamment à lui donner chaque jour 30 à 120 millilitres (ml) de jus de prune, de poire ou de pomme. Pour les nourrissons de moins de 2 mois, 1 cuillère à café (5 ml) de sirop de maïs léger peut également être ajoutée à leur préparation chaque matin et chaque soir.

Chez les nourrissons et les enfants plus âgés, il convient d'augmenter la consommation de fruits, de légumes et de céréales riches en fibres, et diminuer la consommation d'aliments constipants, tels que le lait et le fromage.

Modification du comportement

La modification du comportement peut aider les enfants plus âgés. Les mesures comprennent notamment

  • Encourager les enfants qui vont déjà aux toilettes d’eux-mêmes à rester sur le pot pendant 5 à 10 minutes après les repas ; et les récompenser quand ils font des progrès (par exemple, en notant les progrès sur un tableau au mur)

  • Chez les enfants qui sont en cours d'apprentissage de la propreté, interrompre cet apprentissage jusqu’à la fin de la constipation

Le fait d’asseoir un enfant sur le pot après un repas peut être utile, dans le mesure ou le repas déclenche un réflexe d'évacuation des selles. Les enfants ignorent fréquemment les signaux de ce réflexe et reportent leur évacuation des selles. Cette technique fait appel au réflexe pour faciliter la rééducation de l'appareil digestif, établir une routine hygiénique, et encourager la régularité des selles.

Émollients fécaux et laxatifs

Si la constipation ne répond pas aux modifications du comportement et du régime alimentaire, le médecin peut recommander certains médicaments qui contribuent à ramollir les selles (émollients fécaux) et/ou augmenter la spontanéité du mouvement de l'appareil digestif (laxatifs). Ces produits comprennent notamment le polyéthylène glycol, le lactulose, l'huile minérale, le lait de magnésie (hydroxyde de magnésium), le séné, et le bisacodyl. La plupart de ces médicaments sont maintenant en vente libre. Cependant, les doses doivent tenir compte de l'âge et du poids corporel de l'enfant, ainsi que de la gravité de la constipation. Ainsi les parents devraient-ils consulter le médecin quant à la dose et au nombre de doses quotidiennes appropriées avant utilisation de ces traitements. L'objectif du traitement est de permettre l'évacuation de selles molles une fois par jour.

Si l’enfant souffre d'impaction fécale, on peut choisir entre autres des produits de lavement (tels que l'huile minérale ou le polyéthylène glycol), administrés par voie orale avec une grande quantité de liquide. Si ces traitements restent inefficaces, il faudra peut-être envisager l’hospitalisation de l’enfant pour mettre fin à l’impaction.

Le nourrisson n’a d'ordinaire besoin d’aucun de ces traitements. Généralement, un suppositoire à la glycérine est approprié.

Pour maintenir des selles régulières, certains enfants pourront avoir besoin de suppléments de fibres (comme le psyllium), qui sont disponibles sans ordonnance. Pour que ces suppléments soient efficaces, l’enfant doit boire 1 à 2 litres d'eau par jour.

Points clés

  • La constipation est généralement, due à des problèmes de comportement ou de mauvaises habitudes alimentaires (constipation fonctionnelle).

  • L’enfant doit être examiné par un médecin si l'intervalle entre les selles est de 2 ou 3 jours de plus que d'habitude, si les selles sont dures ou importantes, si elles provoquent des douleurs ou des saignements, ou si l’enfant présente d'autres symptômes.

  • Si un nouveau-né n'évacue pas de selles au cours des 24 à 48 heures qui suivent sa naissance, une analyse approfondie s'imposera pour exclure la maladie de Hirschsprung ou tout autre trouble grave.

  • Un régime alimentaire plus riche en fibres ou la modification du comportement pourront s'avérer utiles lorsque les troubles alimentaires ou comportementaux constituent la cause.

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