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Vomissements chez les nourrissons et les enfants

Par Deborah M. Consolini, MD, Jefferson Medical College;Alfred I. duPont Hospital for Children

Le vomissement est un renvoi gênant, involontaire et énergique des aliments. Il faut clairement distinguer les vomissements des renvois chez le nourrisson. Les nourrissons régurgitent souvent de petites quantités pendant le repas, ou juste après, généralement pendant le rot. Le renvoi se produit parce que l’enfant mange trop rapidement, avale de l’air, ou a trop mangé. Il peut également survenir sans raison apparente. Les vomissements sont habituellement causés par un trouble. Les parents expérimentés peuvent souvent faire la différence entre le renvoi et les vomissements, mais les parents novices devront peut-être en parler au médecin ou à une infirmière.

Les vomissements peuvent provoquer une déshydratation ( Déshydratation chez l'enfant) en raison de la perte en liquide. Parfois, les enfants ne peuvent pas boire assez pour compenser la perte de liquide, soit parce qu'ils continuent de vomir, soit parce qu'ils ne veulent pas boire. Les enfants qui vomissent ne veulent habituellement pas manger, mais ce manque d'appétit constitue rarement un problème.

Causes

Les vomissements peuvent être bénéfiques, quand ils débarrassent l’organisme de substances toxiques avalées. Toutefois, les vomissements sont le plus souvent causés par un trouble. Généralement, le trouble est relativement inoffensif, mais parfois les vomissements traduisent un problème grave, comme une obstruction dans l'estomac ou l'intestin, ou une pression accrue dans le crâne (hypertension intracrânienne).

Causes les plus courantes

Les causes probables des vomissements dépendent de l'âge de l'enfant. Chez les nouveau-nés et les nourrissons, les causes les plus courantes sont, entre autres :

Chez les enfants plus âgés, la cause la plus fréquente est :

  • Gastro-entérite d’origine virale

Causes moins fréquentes

Chez les nouveau-nés et les nourrissons, certaines causes, bien que moins fréquentes, sont à prendre au sérieux dans la mesure où elle peuvent mettre en jeu le pronostic vital :

  • Rétrécissement ou obstruction de la sortie de l'estomac (sténose du pylore) chez les nourrissons âgés de 3 à 6 semaines

  • Obstruction intestinale causée par des malformations congénitales, telles que la torsion (volvulus) ou le rétrécissement (sténose) de l'intestin

  • Glissement d'un segment de l'intestin dans un autre (invagination) chez les nourrissons âgés de 3 à 36 mois

Une intolérance alimentaire, une allergie aux protéines du lait de vache, et certains troubles métaboliques héréditaires rares ( Aperçu des maladies héréditaires du métabolisme) peuvent également provoquer des vomissements chez les nouveau-nés et les nourrissons.

Chez les enfants plus âgés et les adolescents, des causes rares comprennent : infections graves (infection rénales, méningite), appendicite aiguë, ou trouble qui augmente la pression dans le crâne (comme une tumeur cérébrale ou une blessure grave à la tête). Chez les adolescents, les causes comprennent également le reflux gastro-œsophagien ou un ulcère gastroduodénal ( Ulcère gastroduodénal chez l'enfant), des allergies alimentaires, des vomissements cycliques, une vidange lente de l'estomac (gastroparésie), une grossesse, des troubles alimentaires et l'ingestion de substances toxiques.

Évaluation

Pour le médecin, le premier objectif est de déterminer si l’enfant est déshydraté et si le vomissement est provoqué par un trouble susceptible de mettre en jeu le pronostic vital.

Signes avant-coureurs

Les symptômes et les caractéristiques suivants constituent des motifs d’inquiétude :

  • Léthargie et apathie

  • Chez les nourrissons, le fait qu'ils soient inconsolables, irritables et présentent des protrusions des espaces membraneux (fontanelles) entre les os du crâne

  • Chez les enfants plus âgés, une céphalée sévère ou une raideur de la nuque qui rend difficile le mouvement du menton vers la poitrine, une sensibilité à la lumière, et une fièvre

  • Douleurs et/ou gonflement abdominaux

  • Vomissements persistants chez les nourrissons dont la croissance ou le développement sont anormaux.

  • Selles sanglantes

Quand faut-il chercher un avis médical ?

Les enfants qui présentent des indicateurs d'alerte doivent être immédiatement examinés par un médecin, de même que les nouveau-nés ; les enfants dont le vomi contient du sang, ressemble à du marc de café ou est vert clair ; et les enfants récemment (au courant de la semaine passée) blessés à la tête. Tous les maux de ventre ne sont pas considérés comme des douleurs abdominales (indicateur d'alerte). Toutefois, si l'enfant semble mal à l'aise, même s’il ne vomit pas, et si le malaise dure plus de quelques heures, il devra probablement être examiné par un médecin.

Pour d’autres enfants, les signes de déshydratation, en particulier la diminution de la miction et la quantité de liquide qu'ils boivent, permettent de déterminer l'urgence de la consultation. L'urgence de l'examen varie quelque peu en fonction de l'âge dans la mesure où les nourrissons et les jeunes enfants peuvent se déshydrater plus rapidement que les enfants plus âgés. En général, les nourrissons et les jeunes enfants qui n'ont pas uriné pendant plus de 8 heures, ou qui ont refusé de boire pendant plus de 8 heures, doivent être examinés par un médecin.

Il convient d'appeler le médecin si l'enfant a vomi plus de 6 à 8 fois, s’il vomit depuis plus de 24 à 48 heures, ou en présence d'autres symptômes (toux, fièvre ou éruption cutanée).

Les enfants qui ont vomi à peu de reprises (avec ou sans diarrhée), qui boivent au moins quelques liquides et qui, par ailleurs, ne semblent pas très malades, ne requièrent que rarement une consultation médicale.

Que fait le médecin ?

Les médecins s’intéresseront tout d’abord aux symptômes observés chez l'enfant ainsi qu’à ses antécédents médicaux. Il pratique encore un examen clinique. La description des symptômes de l'enfant et un examen approfondi permettent généralement au médecin de déterminer la cause des vomissements (voir Quelques causes et caractéristiques des vomissements chez les nourrissons, les enfants et les adolescents).

Le médecin pose les questions suivantes :

  • Quand les vomissements ont-ils commencé ?

  • Quelle est leur fréquence ?

  • À quoi ressemble le vomi (y compris la couleur) ?

  • Le vomissement est-il énergique (en jet) ?

  • Quelle est la quantité vomie ?

En déterminant l'existence d'un schéma particulier (survenant à certains moments de la journée ou après consommation de certains aliments), le médecin peut en identifier plus aisément les causes possibles. Des informations sur d'autres symptômes (fièvre et douleurs abdominales), le transit intestinal (fréquence et consistance des selles), ainsi que la miction peuvent également aider le médecin à se prononcer sur la cause.

Le médecin s’intéresse également aux voyages récents, aux blessures et, pour les adolescents sexuellement actifs, à l'utilisation de moyens de contraception, le cas échéant.

Un examen clinique est pratiqué pour rechercher des indices sur les causes possibles. Le médecin doit noter si l’enfant grandit et se développe normalement.

Quelques causes et caractéristiques des vomissements chez les nourrissons, les enfants et les adolescents

Cause

(classées des plus fréquentes aux moins fréquentes)

Caractéristiques courantes*

Examens

Chez les nourrissons

Gastro-entérite

Habituellement avec diarrhée (contenant rarement du sang)

Parfois, de la fièvre

Parfois un contact récent avec des personnes infectées (à la garderie par exemple), avec des animaux au zoo (où Escherichia [E.] coli peut être contracté), ou avec des reptiles (qui peuvent être infectés par Salmonella) ou une consommation récente d'aliments contaminés ou mal cuisinés, ou de l'eau contaminée

Examen pratiqué par un médecin

Parfois, examen et culture des selles

Reflux gastro-œsophagien

Symptômes qui surviennent après la tétée, y compris l’irritabilité, le renvoi, la cambrure du dos, les pleurs, ou une association de ces symptômes

Parfois, toux en position couchée, prise de poids insuffisante ou les deux

Examen pratiqué par le médecin

Parfois, traitements médicamenteux pour supprimer la production d'acide (si les symptômes sont soulagés, la cause est probablement un reflux gastro-œsophagien)

Parfois, radiographie de l'appareil digestif supérieur après administration du baryum par voie orale (images du tractus GI supérieur)

Endoscopie occasionnelle

Sténose du pylore (rétrécissement ou obstruction de la sortie de l’estomac)

Vomissements énergiques (en jet) survenant immédiatement après chaque tétée chez les nourrissons âgés de 3 à 6 semaines.

Signes de déshydratation et/ou apparence émaciée

Chez les nourrissons, faim et impatience de téter

Plus fréquent chez les garçons, particulièrement le premier-né.

Échographie de l'estomac

Si l'échographie n'est pas disponible ou non concluante, radiographie du tractus GI supérieur

Malformations congénitales provoquant le rétrécissement (sténose) ou l'obstruction (atrésie) du tube digestif

Retard d'évacuation des première selles (méconium)

Abdomen gonflé

Vomissements vert clair ou jaunes, indiquant la présence de bile, pendant les 24 à 48 premières heures de vie (si le tube digestif est obstrué) ou un peu plus tard (s’il n’est que rétréci)

Plus fréquent chez les enfants atteints du syndrome de Down ou dont la mère avait trop de liquide amniotique dans l'utérus pendant la grossesse

Radiographie de l'abdomen

Radiographies du tractus GI supérieur ou de l'appareil digestif inférieur après insertion rectale de baryum (lavement baryté), en fonction de la localisation suspectée du problème

Invagination (glissement d'une partie de l'intestin dans une autre)

Pleurs qui surviennent toutes les 15 à 20 minutes, l’enfant ramenant ses jambes sur sa poitrine

Plus tard, hypersensibilité de l'abdomen au toucher et selles ressemblant à de la gelée de groseille (présence de sang dans les selles)

Habituel chez les enfants de 3 à 36 mois

Introduction d'air dans le rectum (lavement à l'air)

Parfois, échographie de l'abdomen

Malrotation (développement anormal de l’intestin entraînant une situation anormale qui augmente la probabilité d'une torsion sur lui-même)

Vomissements vert clair ou jaunes (présence de bile), gonflement de l'abdomen, sang dans les selles

Fréquent chez les nouveau-nés

Radiographie de l'abdomen

Radiographies du tractus GI supérieur ou lavement baryté

Septicémie

Fièvre et léthargie

Numération formule sanguine

Culture de sang, d’urine et examen du liquide céphalorachidien

Radiographie du thorax chez les enfants souffrant de troubles respiratoires

Allergie aux protéines du lait de vache

Diarrhée ou constipation

Mauvaise alimentation

Perte de poids, faible croissance, ou les deux

Sang dans les selles

Diminution des symptômes lorsque l'on change la préparation.

Éventuelle endoscopie, coloscopie, ou les deux

Troubles métaboliques héréditaires

Mauvaise alimentation, croissance ou développement anormal (retard de croissance)

Indolence (léthargie)

Autres caractéristiques en fonction de la maladie, telles que

  • Ictère

  • Cataractes

  • Odeurs anormales du corps et des urines

Dépistage chez tous les nouveau-nés à l'aide d'un petit échantillon de sang prélevé au niveau du talon

Examens sanguins pour mesurer les niveaux d'électrolytes (minéraux nécessaires à l'équilibre hydrique dans l’organisme), d'ammoniac et de glucose

Autres tests selon la cause suspectée

Chez les enfants et les adolescents

Gastro-entérite

Habituellement avec diarrhée (contenant rarement du sang)

Parfois de la fièvre

Parfois, un contact récent avec des personnes infectées (dans une garderie, dans un camp, ou au cours d’une croisière), avec des animaux au zoo (où Escherichia [E.] coli peut être contracté), ou avec des reptiles (pouvant être infectés parSalmonelle) ou consommation récente d’aliments contaminés ou mal cuisinés, ou de l'eau contaminée

Examen pratiqué par un médecin

Parfois, examen ou culture des selles

Reflux gastro-œsophagien ou ulcère gastroduodénal

Brûlure d'estomac

Douleur dans le thorax ou le haut de l'abdomen

Symptômes qui s'aggravent en position couchée ou après le repas

Parfois, toux nocturne

Examen pratiqué par le médecin

Symptômes qui diminuent ou disparaissent après traitement à l'aide de médicaments contre la production d'acide

Parfois radiographies du tractus GI supérieur

Endoscopie occasionnelle

Gastroparésie ou retard de vidange gastrique (l'estomac se vide lentement)

Sentiment d'être plein après n’avoir mangé que de petites quantités

Parfois, maladie virale récente

Examen pratiqué par le médecin

Radiographies du tractus GI supérieur ou radiographies pratiquées après absorption de la préparation ou d'aliments par voir orale (étude de la vidange gastrique)

Allergie alimentaire

Vomissements survenant immédiatement après consommation de certains aliments

Souvent urticaires, gonflement des lèvres ou de la langue, difficultés respiratoires, sifflements, douleurs abdominales, diarrhée ou une association de ces symptômes

Examen pratiqué par le médecin

Parfois, tests d'allergie

Éviter un aliment particulier pour voir si les symptômes disparaissent

Infections de parties du corps autres que le tube digestif

Fièvre

Souvent, symptômes suggérant la localisation de l'infection, comme les maux de tête, une douleur à l'oreille, les maux de gorge, le gonflement des ganglions lymphatiques dans le cou, des douleurs lors de la miction, des douleurs sur le côté (flanc), ou une rhinorrhée.

Examen pratiqué par un médecin

Parfois, tests orientés vers la cause suspectée

Appendicite

Au début, sensation générale de maladie et de malaise au milieu de l'abdomen, suivie de douleurs se déplaçant vers la partie inférieure droite de l'abdomen

Puis vomissements, perte d'appétit et fièvre

Échographie ou TDM de l'abdomen

Pression accrue à l'intérieur du crâne (hypertension intracrânienne), provoquée par une tumeur ou une lésion

Réveil dû à une céphalée pendant la nuit ou réveil matinal avec céphalée

Céphalées qui s'accentuent progressivement et sont aggravées par la toux ou l'évacuation des selles

Parfois, modification de la vue et difficultés à marcher, à parler, à penser

TDM du cerveau

Vomissements cycliques

Épisodes récurrents de vomissements entrecoupés de périodes de bien-être

Souvent, céphalées accompagnées de vomissements

Souvent, antécédents familiaux de migraine

Examen pratiqué par le médecin

Tests occasionnels pour exclure les autres causes d'épisodes récurrents de vomissements

Troubles des conduites alimentaires

Choix délibéré de manger trop peu pour perdre du poids, ou choix de trop manger (boulimie), suivi de vomissements délibérés ou de la prise de laxatifs (élimination)

Érosion de l'émail des dents, cicatrices sur les mains, à force de les utiliser pour déclencher les vomissements

Image corporelle déformée

Examen pratiqué par un médecin

Grossesse

Absence de règles

Nausées matinales, gonflement et hypersensibilité des seins

Activité sexuelle (bien que de nombreux adolescents le nient) sans utilisation de méthodes de contraception ou utilisation inadéquate de ces méthodes

Test de grossesse urinaire

Ingestion d’une toxine en grande quantité comme du paracétamol, du fer ou de l'alcool.

Caractéristiques variées en fonction de la substance

Souvent, antécédents de consommation de la substance

Examens sanguins pour mesurer les niveaux de la substance

*Les caractéristiques regroupent les symptômes et les résultats de l'examen pratiqué par le médecin. Les caractéristiques mentionnées sont courantes, mais elles ne sont pas toujours présentes.

TI = transit intestinal ; TDM = tomodensitométrie ; GI = gastro-intestinal.

Analyses

Le médecin choisit les tests en fonction des causes suspectées basées sur les résultats de l'examen. La plupart des enfants n’ont pas besoin de tests. Toutefois, en cas de suspicion d’anomalies au niveau de l'abdomen, on a souvent recours à des tests d'imagerie. En cas de suspicion de trouble métabolique héréditaire, des examens sanguins spécifiques relatifs au trouble sont pratiqués.

En cas de suspicion de déshydratation, on a parfois recours à des examens sanguins pour mesurer les électrolytes (minéraux nécessaires au maintien de l'équilibre hydrique dans l’organisme).

Traitement

Si un trouble spécifique en est la cause, il est traité. Les vomissements dus à une gastro-entérite s’arrêtent, en général, spontanément.

Liquides

Il est important de s'assurer que les enfants sont bien hydratés. Généralement, les liquides sont administrés par voie orale (voir Déshydratation chez l'enfant). Des solutions réhydratantes buvables équilibrées en électrolytes sont utilisées. Aux États-Unis, ces solutions sont disponibles sans ordonnance dans la plupart des pharmacies et des grandes surfaces. Les boissons énergétiques, les boissons gazeuses, les jus et autres boissons similaires, trop pauvres en sodium et trop riches en glucides, sont déconseillées.

Même les enfants qui vomissent fréquemment peuvent tolérer de petites quantités de solution administrée régulièrement. Généralement, 1 cuillère à café (5 millilitres) toutes les 5 minutes. Si l'enfant tolère cette quantité, il convient de l’augmenter progressivement. Les enfants plus âgés peuvent prendre des glaçons ou des boissons gélifiées, bien que celles de couleur rouge puissent être confondues avec du sang lors d’un nouvel épisode de vomissement de l’enfant. Avec patience et encouragement, la plupart des enfants peuvent prendre suffisamment de liquide par voie orale pour en éviter l'administration par voie intraveineuse. Toutefois, chez les enfants souffrant de déshydratation sévère et ceux qui ne boivent pas suffisamment, on peut opter pour l'administration de liquides par voie intraveineuse.

Médicaments pour réduire les vomissements

Les médicaments fréquemment utilisés chez les adultes pour réduire les nausées et les vomissements sont peu utilisés chez les enfants, leur efficacité chez ces derniers n’ayant pas encore été démontrée. Ces médicaments peuvent également avoir des effets secondaires.

Régime alimentaire

Une fois que les enfants ont été suffisamment réhydratés et que les vomissements ont cessé, il convient de reprendre un régime alimentaire adapté à leur âge. Les nourrissons peuvent prendre du lait maternel ou en préparation.

Points clés

  • Les vomissements sont en général provoqués par une gastro-entérite d’origine virale et n'entraînent pas de problèmes prolongés ou graves.

  • Parfois, les vomissements traduisent un trouble grave.

  • Une diarrhée accompagnée de vomissements est probablement causée par une gastro-entérite.

  • Les enfants doivent immédiatement faire l'objet d'un examen médical si les vomissements persistent ou s'ils présentent des indicateurs d’alerte (léthargie, irritabilité, graves céphalées, douleurs abdominales ou gonflement abdominal, vomi contenant du sang, ou vert clair ou jaune, ou présence de sang dans les selles).

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