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Reflux gastro-œsophagien chez l'enfant

Par William J. Cochran, MD, Geisinger Clinic, Danville, PA

Le reflux gastro-œsophagien est la remontée des aliments et des acides gastriques de l'estomac à l’œsophage et, parfois, en bouche (voir Reflux gastro-œsophagien (RGO)).

  • Le reflux peut être causé par la position du nourrisson au cours de son alimentation ; par une suralimentation ; l'exposition à la caféine, la nicotine et la fumée de cigarette ; une intolérance ou une allergie alimentaire ; ou une anomalie du tube digestif.

  • Les nourrissons peuvent vomir, saliver excessivement, présenter des problèmes alimentaires ou respiratoires et également sembler irritables.

  • Les tests qui aident les médecins à diagnostiquer les troubles comprennent l'étude au baryum, la sonde œsophagienne (test de pH-métrie), l'étude de la vidange gastrique et l'endoscopie.

  • Les options de traitement comprennent des formules épaissies ou hypoallergéniques destinées à l'alimentation, une position spéciale, des rots fréquents, des antihistaminiques H2, des inhibiteurs de la pompe à protons et, dans certains cas, de la métoclopramide et la chirurgie.

Presque tous les nourrissons connaissent des épisodes de reflux gastro-œsophagien, qui se caractérisent par des renvois, des rots ou la salivation. Les renvois surviennent normalement peu après le repas et sont considérés comme normaux. Le reflux gastro-œsophagien devient pathologique (RGO) lorsque

  • il entrave l'alimentation et la croissance

  • il endommage l'œsophage (œsophagite)

  • il entraîne des difficultés respiratoires (comme la toux, des sifflements ou des apnées)

  • il se poursuit après que le nourrisson devient un enfant

Causes

Les nourrissons sains présentent des épisodes de reflux pour beaucoup de raisons. L'anneau musculaire situé à la jonction de l'œsophage et de l'estomac (sphincter œsophagien inférieur) empêche en principe le contenu de l'estomac de pénétrer dans l'œsophage. Chez les nourrissons, ce muscle peut être sous-développé, ou il peut se détendre à des moments inappropriés, permettant ainsi au contenu de l'estomac de remonter (reflux) dans l'œsophage. La position allongée durant ou après l'alimentation favorise le reflux car la gravité ne peut plus contribuer à empêcher l'aliment dans l'estomac de remonter dans l'œsophage. La suralimentation et la prise de boissons gazeuses prédispose au reflux en augmentant la pression dans l'estomac. La fumée de cigarette (c'est-à-dire le tabagisme passif) et la caféine (dans des boissons ou dans le lait maternel) détendent le sphincter œsophagien inférieur, permettant ainsi la survenue plus rapide du reflux. La caféine et la nicotine (dans le lait maternel) stimulent également la production acide de sorte qu'un reflux quelconque pouvant survenir est plus acide. Une intolérance ou un allergie alimentaire peuvent également contribuer au reflux, mais c'est là une cause moins courante.

Les anomalies anatomiques, telles que le rétrécissement de l'œsophage, le blocage partiel de l'estomac (sténose du pylore) ou le positionnement anormal des intestins (malrotation), peuvent imiter, au départ, un reflux. Toutefois, ces anomalies sont plus graves et peuvent évoluer en vomissements et autres symptômes d'occlusion, tels que des douleurs abdominales, une apathie et la déshydratation.

Symptômes

Les symptômes les plus évidents de reflux gastro-œsophagien chez les nourrissons sont les vomissements et une salivation excessive. Le reflux s'aggrave habituellement au cours des premiers mois de vie, atteint son paroxysme lorsque le nourrisson est âgé de 6 à 7 mois environ, puis diminue progressivement. Chez presque tous les nourrissons souffrant de reflux, ce dernier s'estompe à environ 18 mois.

Chez certains nourrissons, le reflux entraîne des complications et on le dénomme alors RGO. Ces complications comprennent l'irritabilité due à la sensation de gêne au niveau de l'estomac, des problèmes d'alimentation pouvant entraîner une faible croissance et des tortillements et postures susceptibles d'être confondus avec des convulsions. Moins fréquemment, de petites quantités d'acide provenant de l'estomac peuvent pénétrer dans la trachée (aspiration). L'acide dans la trachée et les voies respiratoires peut entraîner une toux, un sifflement, une interruption de la respiration (apnée), ou une pneumonie. Beaucoup d'enfants atteints d'asthme souffrent également de reflux. Une douleur aux oreilles, l'enrouement, le hoquet et la sinusite peuvent également survenir en raison d'un RGO. Si l'irritation de l'œsophage est significative (œsophagite), des saignements sont susceptibles de survenir, en raison d'une anémie ferriprive. Chez d'autres enfants, l'œsophagite peut entraîner la formation de tissus cicatriciels, ce qui peut rétrécir l'œsophage (constriction). Des brûlures d'estomac, un symptôme répandu parmi les adolescents et les adultes souffrant de RGO, se manifestent plus fréquemment sous forme de douleurs thoraciques ou abdominales parmi les jeunes enfants.

Diagnostic

La plupart du temps, il n'est pas nécessaire de pratiquer des tests pour diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien chez les nourrissons qui présentent simplement de légers symptômes tels qu'une salivation fréquente. Cependant, si les symptômes sont plus compliqués, divers tests peuvent être pratiqués.

Une étude au baryum constitue le test le plus fréquent. L'enfant avale du baryum, un liquide qui souligne le tube digestif lorsqu'une radiographie est pratiquée. Bien que ce test peut aider le médecin à diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien, il l'aide surtout à identifier quelques-unes des causes possibles du reflux.

Une sonde œsophagienne est un tube fin et flexible muni d'un capteur à son extrémité qui mesure le degré d'acidité (pH). Les médecins passent le tube par le nez de l'enfant, puis sa gorge, pour arriver au bout de l'œsophage. On laisse normalement le tube durant 24 heures. Les enfants n'ont habituellement pas d'acide dans leur œsophage, donc si le capteur détecte de l'acide, c'est un signe de reflux. Les médecins utilisent parfois ce test pour voir si les enfants présentant des symptômes tels que la toux ou des difficultés respiratoires, souffrent de reflux.

Dans une étude de la vidange gastrique (scintigraphie), l'enfant boit une boisson contenant une petite quantité de substance légèrement radioactive. Cette substance est inoffensive pour l'enfant. Une caméra spéciale ou un scanner très sensible aux radiations peut détecter où la substance se trouve dans l'organisme de l'enfant. La caméra peut voir à quelle rapidité la substance quitte l'estomac et s'il y a un reflux, une aspiration ou les deux.

Dans une endoscopie supérieure, l'enfant est sous sédatif et un petit tube flexible muni d'une caméra à son extrémité (endoscope) est introduit dans sa bouche et inséré dans l'œsophage et l'estomac. Les médecins pourront pratiquer une endoscopie supérieure s'ils doivent voir dans quelle mesure le reflux a entraîné un ulcère ou une irritation, ou s'ils doivent recueillir un prélèvement pour une biopsie. L'endoscopie peut également permettre de s'assurer que les symptômes du reflux ne sont pas dus à autre chose comme une allergie, une infection ou une maladie cœliaque. Une bronchoscopie est un test similaire au cours duquel les médecins utilisent un endoscope pour examiner l'organe vocal (larynx) et les voies respiratoires. La bronchoscopie peut aider les médecins à déterminer si le reflux constitue une cause probable de problèmes pulmonaires ou respiratoires.

Traitement

Le traitement du reflux dépend de l'âge de l'enfant et de ses symptômes.

Pour les nourrissons ne souffrant que de renvois, les médecins pourront ne recommander aucun traitement ou suggérer des mesures telles qu'une préparation épaissie dans le cadre de l'alimentation, des postures particulières et des rots fréquents. La préparation peut être épaissie en ajoutant 1 à 3 cuillères à café de céréales de riz pour 30 mL de préparation. Il faudra peut-être inciser la tétine pour permettre à la préparation de passer. Les nourrissons souffrant de reflux doivent être alimentés en position verticale ou semi-verticale puis maintenus en position verticale durant 30 minutes après le repas.

Les nourrissons souffrant d'une intolérance ou d'une allergie alimentaire pourront tirer profit d'une préparation hypoallergénique.

La tête du lit peut être soulevée d'environ 15¼ centimètres pour contribuer à réduire le reflux nocturne. Les nourrissons doivent être calés à l'aide d'une écharpe ajustée sur le matelas ou la cale pour les empêcher de rouler ou de glisser vers le bas en position horizontale sur la partie inférieure du berceau. Les enfants plus âgés doivent aussi éviter de manger 2 à 3 heures avant le coucher, de boire des boissons gazeuses ou caféinées, de prendre certains médicaments (tels que ceux qui ont des effets anticholinergiques), de manger certains aliments (comme le chocolat) et enfin de trop manger. Tous les enfants doivent être maintenus éloignés de la fumée de cigarette.

Médicaments

Si des changements dans l'alimentation et le positionnement ne permettent pas le contrôle des symptômes, les médecins pourront prescrire des médicaments. Plusieurs types de médicaments sont disponibles pour le traitement du reflux :

  • Ceux qui neutralisent l'acide

  • Ceux qui suppriment la production d'acide

  • Ceux qui améliorent le mouvement du tube digestif

Les antiacides sont des médicaments qui neutralisent l'acide gastrique. Ces médicaments agissent rapidement pour le soulagement des symptômes tels que les brûlures d'estomac.

Pour les enfants souffrant d'une maladie plus grave, des médicaments supprimant l'acide sont nécessaires. En réduisant l'acide gastrique, ces médicaments diminuent les symptômes et permettent à l'œsophage de guérir. Il y a deux types de médicaments suppresseurs d'acide, les antihistaminiques H2  (H2) et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Les anti-H2 ne suppriment pas la production d'acide autant que les IPP.

Les médicaments prokinétiques stimulent le mouvement du contenu à travers l'œsophage, l'estomac et les intestins. Ces médicaments (comme la métoclopramide) peuvent contribuer à l'augmentation de la force du sphincter œsophagien inférieur et à celle de la vitesse à laquelle l'estomac se vide. Une meilleure vidange gastrique doit diminuer la pression gastrique, réduisant ainsi la probabilité du reflux. Les médecins prescrivaient fréquemment ces médicaments pour le reflux mais pensent maintenant qu'ils ne sont utiles que pour certains enfants.

Chirurgie

Dans de rares cas, le reflux ne répond pas aux traitements non chirurgicaux et il est si grave que les médecins recommandent une intervention chirurgicale. L'intervention chirurgicale la plus fréquente est la fundoplication. Lors de la fundoplication, le chirurgien enveloppe la partie supérieure de l'estomac autour de l'extrémité inférieure de l'œsophage pour en renforcer la jonction et diminuer le reflux.