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Prématurité

Par Arthur E. Kopelman, MD, The Brody School of Medicine at East Carolina University

Un nouveau-né est considéré comme prématuré s'il est né avant 37 semaines d’aménorrhée. Ces nouveau-nés peuvent présenter une immaturité des organes qui parfois ne sont pas capables de fonctionner en dehors de l'utérus.

  • Un accouchement précédant avant terme, des naissances multiples, une mauvaise nutrition pendant la grossesse, des soins prénataux retardés et une tension artérielle élevée augmentent le risque de naissance avant terme.

  • En raison de l'immaturité de leurs organes, les nouveau-nés prématurés peuvent présenter des difficultés respiratoires ou avoir du mal à s'alimenter ; ils sont également plus susceptibles à des hémorragies cérébrales, à des infections et à d'autres troubles.

  • Les grands prématurés (nouveau-nés les plus petits) sont les plus à risque, avec d'éventuels problèmes du développement, mais la grande majorité des survivants ne présentent aucune séquelle.

  • Malgré cela certains prématurés en gardent des séquelles permanentes.

  • Un suivi prénatal précoce réduit le risque d'une naissance avant terme.

  • Une naissance prématurée peut parfois être retardée temporairement par la prise de médicaments qui ralentissent ou arrêtent les contractions par la mère.

  • Lorsque les médecins s'attendent à une naissance bien avant terme, ils peuvent donner des injections d'un corticostéroïde à la mère afin d'accélérer le développement des poumons du fœtus et d'éviter une hémorragie intraventriculaire.

Une grossesse qui va à son terme dure entre 37 et 40 semaines. Les prématurés représentent environ 12 % du nombre total des nouveau-nés. Un bon nombre de ces nouveau-nés ne sont nés que quelques semaines à l’avance, et ne présentent aucun trouble lié à leur prématurité. Cependant, plus la prématurité est importante, plus est élevée la probabilité de développer des complications graves, voire menaçant le pronostic vital. L’extrême prématurité est la cause la plus fréquente de décès chez les nouveau-nés. De plus, les très grands prématurés ont un risque élevé de maladies chroniques et, notamment, de retard du développement et de troubles de l’apprentissage. Néanmoins, la plupart des enfants prématurés grandissent sans aucune séquelle. Le risque de naissance prématurée diminue lors d'une prise en charge prénatale précoce.

Causes

La raison d'une naissance avant terme est souvent ignorée. Toutefois, le risque d'une naissance avant terme est plus élevé chez les adolescentes et les femmes plus âgées, les mères d'un milieu socioéconomique moins favorisé, en cas de suivi prénatal inadéquate et lors de grossesses multiples (jumeaux, triplés et quadruplés). Pendant la grossesse, une mauvaise nutrition et des infections non traitées, telles que des infections des voies urinaires ou des maladies sexuellement transmissibles, augmentent le risque de naissance avant terme. En outre, un accouchement avant terme précédant, un trouble grave ou menaçant le pronostic vital chez la mère (par exemple une maladie cardiaque, une tension artérielle très élevée, une maladie rénale, une pré-éclampsie ou une éclampsie (voir Pré-éclampsie et éclampsie) ou une infection de l’utérus (chorioamnionite) augmente également le risque d'une naissance avant terme.

Symptômes

Les nouveau-nés prématurés pèsent habituellement moins de 2,5 kilogrammes ; certains ne pèsent que 0,5 kilogramme. Un examen échographique du fœtus tôt pendant la grossesse, ainsi que les caractéristiques physiques et l'examen post-natal du nouveau-né permettent aux médecins de déterminer son âge gestationnel (durée passée dans l'utérus après la conception).

Les symptômes dépendent souvent de l'immaturité de divers organes. Le développement de certains organes, comme par exemple les poumons et le cerveau, peut être incomplet. Les prématurés peuvent présenter des difficultés pour réguler leur température corporelle et leur glycémie. Le système immunitaire est également immature.

Complications

Le risque de complications augmente avec la prématurité et dépend en partie de la raison de la naissance avant terme, comme par exemple une infection, un diabète, une tension artérielle élevée ou une pré-éclampsie chez la mère.

Immaturité cérébrale

Plusieurs problèmes surviennent lorsqu'un enfant naît avec un cerveau immature. Ces problèmes comprennent :

  • Une respiration irrégulière : La partie du cerveau qui contrôle la régularité de la respiration peut être tellement immature que le nouveau-né prématuré respire de manière irrégulière avec des pauses brèves, voire des épisodes d'apnée de 20 secondes ou plus (voir Apnée de la prématurité).

  • Une mauvaise coordination de l'alimentation et de la respiration : Les parties du cerveau qui contrôlent les réflexes de la bouche et de la gorge sont immatures. Les nouveau-nés prématurés sont donc parfois incapables de sucer et d'avaler normalement et ont du mal à coordonner la prise d'aliments et la respiration.

  • Saignement (hémorragie) dans le cerveau : Le risque d'hémorragie cérébrale est accru chez les très grands prématurés (voir Traumatismes crâniens et lésions cérébrales). Les saignements débutent habituellement dans une partie du cerveau appelée la matrice germinale et peuvent s’étendre jusqu’à l’intérieur des espaces remplis de liquide appelés les ventricules cérébraux. Ce type d’hémorragie est plus fréquent chez les grands prématurés (nés avant la 28e semaine de gestation) et d’autant plus si des troubles sont survenus au cours du travail ou de l'accouchement, ou en cas de difficultés respiratoires après la naissance (comme le syndrome de détresse respiratoire). La plupart des nouveau-nés avec de petites hémorragies cérébrales ne présentent pas de symptômes, mais des hémorragies importantes peuvent provoquer une léthargie, des crises convulsives, voire un coma. Généralement, les nouveau-nés qui présentent une hémorragie petite ou modérée se développent normalement. Le risque de retard du développement, d'infirmité motrice cérébrale ou de troubles de l’apprentissage est plus élevé chez les nouveau-nés présentant une hémorragie importante ; elle entraînera le décès d'un petit nombre. Le bilan neurologique final dépend en grande partie des interactions de l'enfant avec ses parents et les soignants (par exemple le contact physique, les chants, le jeu par le biais de jouets adaptés, la lecture).

Immaturité de l'appareil digestif et du foie

Plusieurs problèmes peuvent survenir en cas d'immaturité de l'appareil digestif et du foie, dont

  • Régurgitation fréquente : initialement le prématuré peut présenter des difficultés à s'alimenter. Non seulement, il présente une immaturité des réflexes de succion et de déglutition mais son petit estomac se vide très lentement, ce qui provoque des épisodes fréquentes de régurgitation (reflux).

  • Lésions intestinales : Les très grands prématurés peuvent développer une complication grave avec une atteinte sévère de l'intestin (appelée entérocolite nécrosante, voir Entérocolite nécrosante (ECN)).

  • Ictère : Chez les nouveau-nés prématurés, la vitesse d'élimination de la bilirubine (le pigment jaune de la bile provenant de la décomposition normale des globules rouges) du sang par le foie est ralentie. Le pigment jaune s'accumule donc et rend la peau et le blanc des yeux jaunes (ictère). Les nouveau-nés prématurés ont tendance à développer un ictère (voir L’ictère chez l’adulte) dans les premiers jours suivant leur naissance. Le plus souvent, l'ictère est léger et disparaît au fur et à mesure que les enfants absorbent des quantités de lait plus importantes et défèquent plus souvent (la bilirubine est éliminée dans les selles et leur donne une coloration initiale très jaune). Dans de rares cas, de très grandes quantités de bilirubine s'accumulent et le nouveau-né est susceptible de développer un ictère nucléaire. L'ictère nucléaire est un type de lésion cérébrale provoquée par le dépôt de bilirubine dans le cerveau (voir Ictère du nouveau-né).

Immaturité du système immunitaire

Les grands prématurés ont de faibles taux d'anticorps, des substances présentes dans la circulation sanguine qui aident à protéger contre les infections. Les anticorps traversent le placenta (l'organe qui relie le fœtus à l'utérus et l'alimente) de la mère vers le fœtus à la fin de la grossesse. Le risque de contracter une infection, notamment une infection du sang (septicémie), est donc plus élevé chez les prématurés. L’utilisation de dispositifs médicaux invasifs, tels que des cathéters dans les vaisseaux sanguins et des tubes de ventilation (tubes endotrachéaux), augmente également le risque d’infections graves.

Immaturité rénale

Avant la naissance, les déchets produits par le fœtus sont éliminés par le placenta et excrétés par les reins de la mère. Après la naissance, les reins du nouveau-né doivent prendre en charge ces fonctions. La fonction rénale est peu efficace chez les très grands prématurés, mais elle s’améliore au fur et à mesure de la maturation des reins. Un nouveau-né qui a des reins immatures est susceptible d'avoir plus de difficultés pour réguler la quantité de sel et d'eau dans son corps.

Immaturité pulmonaire

Les poumons des prématurés peuvent avoir manqué de temps pour se développer complètement avant la naissance. Dans ce cas, ils sont susceptibles de développer un syndrome de détresse respiratoire qui entraîne une respiration manifestement difficile, un battement des ailes du nez lors de l'inspiration, un grognement lors de l'expiration et une coloration bleutée anormale de la peau (cyanose) si le taux d'oxygène dans le sang est trop faible (voir Syndrome de détresse respiratoire). Le syndrome de détresse respiratoire survient lorsque les poumons sont incapables de produire le surfactant, une substance qui tapisse la surface de l'intérieur des sacs d'air (alvéoles) et leur permet de rester ouverts.

Anomalies de la régulation de la glycémie

Les nouveau-nés prématurés, qui ont du mal à s'alimenter, sont souvent traités par perfusion intraveineuse de solutés glucosés (sucre) ou reçoivent des petits repas fréquents pour les aider à conserver une glycémie normale (taux de glucose dans le sang). Sans cet apport régulier de glucose, les nouveau-nés peuvent développer des taux très bas de glucose dans le sang (hypoglycémie, voir Hypoglycémie). La plupart des nouveau-nés qui ont une hypoglycémie ne présentent pas de symptômes. D’autres peuvent être apathiques avec peu de tonus musculaire, s’alimentent peu ou deviennent agités. Dans de rares cas des convulsions peuvent survenir. Ces nouveau-nés sont également prédisposés à une glycémie trop élevée (hyperglycémie) lorsqu’ils reçoivent une quantité excessive de glucose par voie intraveineuse, mais des symptômes liés à l'hyperglycémie sont rarement observés.

Difficultés de régulation de la température corporelle

En raison de leur grande surface cutanée par rapport à leur poids en comparaison avec les enfants nés à terme, les nouveau-nés prématurés ont tendance à se refroidir rapidement et ont des difficultés à maintenir une température corporelle normale, notamment s’ils sont exposés à une ambiance froide ou à des courants d’air. De ce fait, leur température corporelle chute s'ils ne sont pas réchauffés à l'aide d'une couveuse ou d'un réchauffeur radiant suspendu. Dans un milieu frais, les nouveau-nés prématurés génèrent un excès de chaleur corporelle et accélèrent leur métabolisme, ce qui les empêche de prendre du poids.

Pronostic

Au cours des dernières décennies, la survie des nouveau-nés prématurés s’est considérablement améliorée. Dans la majeure partie des cas, le pronostic à long terme est très bon et le développement est normal. Toutefois, le risque de décès et d'une atteinte à long terme augmente chez les enfants nés avant 26 semaines de grossesse et est particulièrement important chez les enfants nés avant 24 semaines. Les risques comprennent un retard du développement, une infirmité motrice cérébrale et des problèmes de vue. De nombreux très grands prématurés ont des capacités intellectuelles normales, mais certains souffrent de troubles de l’apprentissage qui peuvent nécessiter une assistance spécifique à l'école.

Prévention

La meilleure façon de prévenir un accouchement prématuré est d’encourager la mère à prendre soin de sa grossesse et de sa santé. Elle doit s'alimenter de manière équilibrée et éviter l'alcool, le tabac et les médicaments à moins qu'ils ne soient nécessaires pour traiter une affection médicale. Idéalement, sa grossesse doit être suivie régulièrement et dès le début pour que toute complication éventuelle de la grossesse puisse être identifiée précocement et traitée.

Si le travail démarre bien avant le terme de la grossesse, l'obstétricien peut administrer certains médicaments pour ralentir ou arrêter les contractions pendant un certain temps. Pendant ce temps, des corticostéroïdes, tels que la bétaméthasone, peuvent être administrés à la mère afin d'accélérer la maturation des poumons du fœtus et réduire le risque de syndrome de détresse respiratoire et d'hémorragie cérébrale.

Traitement

Le traitement comprend la prise en charge des complications liées à la prématurité, telles que le syndrome de détresse respiratoire et les taux élevés de bilirubine (hyperbilirubinémie). Les très grands prématurés sont alimentés par voie intraveineuse tant qu'ils ne tolèrent pas l'alimentation par sonde nasogastrique, ou ne peuvent s'alimenter par voie orale. Le lait maternel de la mère est le meilleur aliment pour les enfants prématurés. L'alimentation avec du lait maternel réduit le risque d'entérocolite nécrosante. Les nouveau-nés prématurés peuvent devoir être hospitalisés plusieurs jours, semaines ou mois.

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