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Traumatismes de l’accouchement

Par Arthur E. Kopelman, MD, The Brody School of Medicine at East Carolina University

Les traumatismes de l’accouchement sont des lésions qui se produisent pendant l'accouchement, notamment lors du passage dans la filière génitale (vagin).

  • Beaucoup de nouveau-nés subissent de légers traumatismes pendant la naissance.

  • Dans de rares cas, des lésions nerveuses sont observées ou des os cassés.

  • La plupart des traumatismes ne nécessitent pas de traitement.

Si la filière génitale est trop étroite ou le fœtus trop gros (comme parfois en cas de diabète gestationnel), l’accouchement peut être difficile et il peut y avoir un risque de traumatisme fœtal. Un traumatisme peut aussi survenir en cas d’une anomalie de positionnement du bébé dans l'utérus avant la naissance. Toutefois, le taux de traumatisme de naissance est globalement bien inférieur à celui observé il y a quelques décennies à cause des avancées en matière de suivi prénatal par échographie et par la pratique d'accouchements par césarienne si nécessaire.

Le saviez-vous ?

  • Les traumatismes survenant à l'accouchement sont bien plus rares aujourd'hui qu'il y a quelques décennies.

Traumatismes crâniens et lésions cérébrales

Dans la majorité des accouchements, la tête est la première partie du fœtus à s’engager dans la filière génitale, où elle subit une forte pression. Un gonflement du cuir chevelu et des ecchymoses sont courants mais bénins et régressent en quelques jours.

Du sang peut s'accumuler sous la membrane fibreuse épaisse (périoste) recouvrant un des os du crâne. Cette accumulation de sang s'appelle un céphalhématome. Au toucher, un céphalhématome est mou et peut augmenter en volume juste après la naissance. Aucun traitement n'est nécessaire et le céphalhématome disparaît en quelques semaines ou mois.

Une fracture d'un des os du crâne peut être observée, mais cela reste très rare. Ces fractures guérissent rapidement sans traitement sauf si la fracture crée une dépression (fracture pénétrante).

Un saignement cérébral (hémorragie intracrânienne) est causé par la rupture d'un vaisseau sanguin à l'intérieur du crâne. Une déformation des os crâniens pendant l'accouchement ou un manque d'oxygène est à l'origine de saignements dans l'espace autour du cerveau. Les saignements cérébraux sont beaucoup plus fréquents chez les grands prématurés. Ils sont dus à un apport inadéquat de sang vers le cerveau (ischémie) ou à une quantité réduite d'oxygène dans le sang (hypoxie).

La plupart des enfants avec de tels saignements ne présentent pas de symptômes. Toutefois, un saignement cérébral peut causer une apathie (léthargie), une prise de lait insuffisante ou des crises convulsives.

Les saignements peuvent être localisés à plusieurs endroits à l'intérieur du crâne.

  • Les hémorragies sous-arachnoïdiennes se produisent sous la plus interne des deux membranes recouvrant le cerveau. Ce sont les hémorragies intracrâniennes les plus fréquentes et se produisent en général chez les enfants nés à terme. Les nouveau-nés présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne peuvent parfois avoir des crises convulsives pendant les premiers jours de vie mais n'auront pas de séquelles à long terme.

  • Les hémorragies sous-durales se produisent entre les membranes internes et externes recouvrant le cerveau et sont beaucoup plus rares à présent en raison du progrès des techniques d'accouchement. Une hémorragie sous-durale peut exercer une pression plus importante sur la surface du cerveau. Les nouveau-nés ayant une hémorragie sous-durale peuvent développer des troubles comme des crises convulsives ou un taux élevé de bilirubine dans le sang.

  • Les hémorragies intraventriculaires se produisent dans les espaces normalement remplis de liquide (ventricules) à l'intérieur du cerveau. Les hémorragies intraparenchymateuses se produisent directement dans le tissu du cerveau. Les hémorragies intraventriculaires et intraparenchymateuses sont généralement observées chez les grands prématurés et sont typiquement dues à l'immaturité du cerveau (voir Immaturité cérébrale) plutôt qu'à un traumatisme subi pendant la naissance.

Tous les nouveau-nés présentant une hémorragie reçoivent des soins adaptés jusqu'à leur rétablissement, tels que l'apport de chaleur, de liquides par voie intraveineuse et d'autres traitements destinés à maintenir les fonctions corporelles. Les hémorragies sous-durales nécessitent une intervention chirurgicale.

Lésions nerveuses

Des lésions nerveuses sont rares mais parfois observées. La pression exercée sur le nerf facial par le forceps lors de son utilisation pour faciliter l'accouchement ou par la tête de l'enfant contre le bassin de sa mère peut entraîner une faiblesse des muscles d'un côté du visage. Cette lésion se traduit par une asymétrie faciale qui est particulièrement visible pendant les pleurs. Aucun traitement n'est nécessaire et la faiblesse disparaît généralement avant l'âge de 2 à 3 mois.

En cas d’accouchement difficile dû à un enfant de poids important, certains des grands troncs nerveux de l’un des deux bras peuvent être étirés et lésés. Il en résulte une faiblesse ou une paralysie du bras ou de la main du nouveau-né. Dans ce cas, il faut éviter de trop mobiliser l'épaule afin de permettre la guérison des nerfs. Le plus souvent, la faiblesse du bras disparaît après quelques semaines. Dans de rares cas où la faiblesse perdure, une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire pour réassembler les nerfs déchirés.

Parfois, le nerf du diaphragme (gaine musculaire qui sépare les organes abdominaux des organes thoraciques) est concerné, entraînant une paralysie du côté correspondant du diaphragme. Dans ce cas, le nouveau-né peut présenter des difficultés respiratoires. Les lésions nerveuses du bras et du diaphragme se résolvent complètement au bout de quelques semaines en général.

Les lésions de la moelle épinière dues à un étirement excessif lors de l’accouchement sont extrêmement rares. Elles peuvent provoquer une paralysie en dessous de la zone de la lésion. Les lésions de la moelle épinière sont souvent permanentes.

Asphyxie périnatale

L'asphyxie périnatale est le signe d'un traumatisme subi par le fœtus ou le nouveau-né juste avant, après ou pendant la naissance. Elle est due à un débit insuffisant de sang vers les tissus du fœtus ou du nouveau-né ou à un manque d'oxygène dans le sang. Elle peut être due à différentes causes et parfois il est difficile de connaître l'origine exacte. Les causes les plus fréquentes sont :

  • Un développement anormal du fœtus (par exemple dû à une anomalie génétique),

  • Une infection chez le fœtus,

  • Une exposition à certains médicaments avant la naissance,

  • Une pression sur le cordon ombilical ou un caillot de sang dans un des vaisseaux sanguins du cordon ombilical,

  • Une perte de sang subite.

Une asphyxie peut également se produire si le placenta ne fonctionne pas correctement et n'apporte pas suffisamment d'oxygène au fœtus pendant le travail.

Quelle qu'en soit la cause, les nouveau-nés souffrant d'asphyxie sont d'apparence pâle et sans vie, respirent à peine ou pas de tout, et ont un rythme cardiaque très lent. Si l'asphyxie est due à une perte de sang, le nouveau-né sera en état de choc. Il recevra des liquides immédiatement par voie intraveineuse et puis une transfusion sanguine. Le nouveau-né pourra recevoir une assistance ventilatoire et circulatoire selon les besoins. Il sera maintenu au chaud et sa glycémie surveillée.

Un nouveau-né asphyxié peut présenter des signes de lésions dans un ou plusieurs systèmes d'organes. La fonction cérébrale peut être affectée et le nouveau-né peut être léthargique, avoir des crises convulsives ou même être dans le coma. La fonction rénale et la miction peuvent être diminuées par le manque d'oxygène mais se rétablissent. Un dysfonctionnement des poumons et des difficultés respiratoires peuvent aussi être observés.

Beaucoup des nouveau-nés qui survivent seront complètement normaux, mais d'autres garderont des séquelles des lésions neurologiques allant de troubles légers de l’apprentissage et d'un développement retardé à une infirmité motrice cérébrale. Certains enfants sévèrement asphyxiés ne survivent pas. Les causes spécifiques d'une asphyxie périnatale doivent être identifiées si possible et traitées de manière appropriée. Par exemple, des antibiotiques sont administrées en cas de septicémie et une transfusion sanguine est réalisée en cas d'une perte de sang importante. Dernièrement, il a été démontré que le refroidissement de la tête du nouveau-né à terme pendant plusieurs heures juste après la naissance protège dans une certaine mesure le cerveau et réduit donc le risque de lésions neurologiques.

Lésions osseuses

Un accouchement difficile peut provoquer une fracture osseuse, mais cela est très rare. La plus fréquente est la fracture de la clavicule. L'os de la partie supérieure du bras (humérus) ou de la jambe (fémur) peut éventuellement être cassé lors d'un accouchement difficile. Cela reste cependant très rare. Chez le nouveau-né, un os facturé est immobilisé autant possible à l'aide d'une écharpe ou d'un plâtre. La guérison est rapide et complète dans la grande majorité des cas.

Lésions de la peau et de tissus mous

Des lésions mineures peuvent être visibles sur la peau d'un nouveau-né après la naissance, surtout au niveau des zones les plus soumises à la pression pendant les contractions ou qui sortent de la filière génitale en premier. Un gonflement et des ecchymoses peuvent être observés autour des orbites des yeux et sur le visage lors d'une présentation de face ou au niveau du scrotum ou des lèvres lors d'une présentation par le siège. En général aucun traitement n’est nécessaire.

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