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Troubles anxieux chez l'enfant

Par Hugh F. Johnston, MD, University of Wisconsin Medical School;Bureau of Mental Health and Substance Abuse

Les troubles anxieux se caractérisent par de la crainte, de l'inquiétude ou de l'appréhension qui affecte beaucoup la capacité à évoluer et est disproportionnée par rapport aux circonstances.

  • Il existe beaucoup de types de troubles anxieux, qui se caractérisent par l'accent qui est mis sur la peur ou l'inquiétude.

  • Les enfants refusent le plus souvent d'aller à l'école, en invoquant fréquemment des symptômes physiques.

  • Les médecins posent en général le diagnostic sur les symptômes mais pratiquent parfois des tests pour exclure des troubles susceptibles de causer les symptômes physiques qu'entraîne souvent l'anxiété.

  • Une thérapie comportementale est souvent suffisante, mais si l'anxiété est sévère, des médicaments peuvent être nécessaires.

Tous les enfants ressentent parfois de l'anxiété. Par exemple, les enfants âgés de 3 à 4 ans ont souvent peur du noir ou des monstres. Les enfants plus âgés et les adolescents deviennent souvent anxieux lorsqu'ils font un exposé face à leurs camarades de classe. Ces craintes et ces anxiétés ne constituent pas des signes d'un trouble. Cependant, si les enfants deviennent si anxieux qu'ils ne parviennent pas à évoluer ou sont gagnés par une grande souffrance, ils peuvent souffrir d'un trouble anxieux. À un certain point de l'enfance, environ 10 à 15 % des enfants souffrent d'un trouble anxieux.

Les personnes peuvent avoir une prédisposition héréditaire à l'anxiété. Les parents anxieux tendent à avoir des enfants anxieux.

Les troubles anxieux comprennent le stress aigu, l'anxiété généralisée, le trouble obsessionnel-compulsif, la panique, le stress post-traumatique et l'angoisse de la séparation, la phobie sociale et l'agoraphobie. L'état de stress aigu est semblable au stress post-traumatique sauf que les symptômes surviennent moins de 1 mois après l'événement traumatique. L'agoraphobie (la crainte d'être pris(e) au piège dans des endroits sans possibilité de s'en échapper) s'accompagne ou résulte souvent du trouble panique (voir Attaques de panique et trouble panique).

Symptômes

Beaucoup d'enfants atteints de trouble anxieux refusent d'aller à l'école. Ils peuvent souffrir d'angoisse de la séparation, de phobie sociale, de trouble panique ou d'une association de ces troubles.

Certains enfants parlent de leur anxiété de manière spécifique. Par exemple, ils peuvent dire « je m'inquiète de ne plus jamais te revoir » (angoisse de la séparation) ou « j'ai peur que les enfants se moquent de moi » (phobie sociale). Cependant, la plupart des enfants se plaignent de symptômes physiques, comme les maux d'estomac. Ces enfants disent souvent la vérité car l'anxiété entraîne fréquemment chez eux des troubles gastriques, des nausées et des céphalées.

Beaucoup d'enfants qui souffrent d'un trouble anxieux luttent contre l'anxiété jusqu'à l'âge adulte. Cependant, avec un traitement précoce, beaucoup d'enfants apprennent à contrôler leur anxiété.

Diagnostic

Les médecins posent en général le diagnostic du trouble quand l'enfant ou les parents décrivent les symptômes typiques. Cependant, les médecins peuvent être induits en erreur par les symptômes physiques que l'anxiété entraîne et pratiquer des tests portant sur les troubles physiques avant que le trouble anxieux ne soit évoqué.

Traitement

Si l'anxiété est légère, une thérapie comportementale est habituellement la seule mesure requise. Les thérapeutes exposent les enfants à la situation qui déclenche l'anxiété et les aident à soutenir la situation. Les enfants se désensibilisent donc progressivement et ressentent moins d'anxiété. Lorsqu'il y a lieu, le traitement simultané de l'anxiété chez les parents est souvent utile.

Si l'anxiété est sévère, on peut avoir recours à des médicaments. Le premier choix est habituellement un type d'antidépresseurs appelé inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) comme la fluoxétine (voir le tableau sur Traitement pharmacologique).

Trouble anxieux généralisé

Un trouble anxieux généralisé implique une nervosité excessive et persistante, de l'inquiétude et de l'appréhension à propos de beaucoup d'activités ou d'événements.

Les inquiétudes des enfants sont générales et englobent beaucoup de choses et d'activités. Le stress aggrave l'anxiété. Ces enfants ont souvent des difficultés à être attentifs et ils peuvent être hyperactifs et agités. Ils peuvent également mal dormir, transpirer de manière excessive, se sentir épuisés et se plaindre de symptômes physiques, comme des maux d'estomac, des douleurs musculaires et des céphalées.

Le diagnostic repose sur les symptômes : des inquiétudes excessives qui ne se centrent sur aucune activité ou situation en particulier, ou qui comprennent beaucoup d'activités et de situations. Le trouble est diagnostiqué lorsque les symptômes durent plus de 6 mois.

Si l'anxiété est légère, la relaxation ou d'autres types d'accompagnement peuvent s'avérer être les seules mesures nécessaires.

Si l'anxiété est sévère ou si l'accompagnement n'est pas efficace, les médicaments qui réduisent l'anxiété, habituellement les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou parfois la buspirone, peuvent s'avérer nécessaires.

Trouble obsessionnel-compulsif

Le trouble obsessionnel-compulsif se caractérise par des idées, des images ou des impulsions (obsessions) récurrentes, indésirées et intrusives, et des besoins impérieux d'agir sur ces impulsions (compulsions). Les obsessions et les compulsions entraînent une grande souffrance et affectent la vie scolaire et les relations.

  • Les enfants souffrant de trouble obsessionnel-compulsif s'inquiètent souvent ou craignent que leurs êtres chers ou eux-mêmes seront blessés et se sentent obligés de faire quelque chose pour neutraliser leur peur.

  • Une thérapie comportementale et des médicaments sont souvent utilisés en tant que traitement.

La cause du trouble obsessionnel-compulsif (TOC) n'est pas évidente. Cependant, les infections streptococciques peuvent être impliquées dans quelques cas. Dans ces cas-là, le trouble est dénommé troubles neuropsychiatriques pédiatriques auto-immuns associés au streptocoque (PANDAS).

Symptômes

Habituellement, les symptômes se développent progressivement et la plupart des enfants peuvent d'abord les dissimuler.

Les enfants sont souvent obsédés par des inquiétudes ou des peurs d'être blessés, par exemple de contracter une maladie mortelle ou de se blesser ou de blesser les autres. Ils se sentent contraints de faire quelque chose pour compenser ou neutraliser leurs inquiétudes et leurs peurs. Par exemple, ils peuvent faire de manière répétée ce qui suit :

  • Vérifier qu'ils ont bien éteint leur alarme ou verrouillé la porte

  • Se laver les mains de manière excessive

  • Compter divers objets (comme les marches d'escaliers)

  • S'asseoir et se lever d'une chaise

  • Nettoyer et ranger certains objets constamment

  • Faire des corrections dans leur travail scolaire

  • Mâcher de la nourriture un certain nombre de fois

  • Éviter de toucher certaines choses

  • Avoir fréquemment besoin d'être rassurés, parfois des douzaines ou des centaines de fois par jour

Certaines obsessions et compulsions ont un lien logique. Par exemple, les enfants peuvent se laver les mains pour éviter une maladie. Cependant, certaines ne sont absolument pas liées. Par exemple, les enfants peuvent compter sans cesse jusqu'à 50 pour empêcher un grand-parent de faire une crise cardiaque. S'ils résistent aux compulsions ou si on les empêche de les mettre à exécution, ils deviennent extrêmement anxieux et inquiets.

La plupart des enfants sont conscients que leurs obsessions et leurs compulsions sont anormales. Ils sont souvent gênés et essaient donc de les dissimuler. Chez la plupart d'entre eux, le trouble tend à être chronique.

Diagnostic et traitement

Le diagnostic repose sur les symptômes.

Une thérapie comportementale, si disponible, peut s'avérer la seule mesure nécessaire si les enfants sont très motivés. S'il y a lieu, une thérapie comportementale associée à un ISRS est habituellement efficace ; ces mesures permettent à la plupart des enfants d'évoluer normalement. Le traitement doit en général être poursuivi indéfiniment. Quelques enfants ne répondent pas au traitement et demeurent très affectés.

Si une infection streptococcique est impliquée, on a recours à des antibiotiques.

Trouble panique

Le trouble panique se caractérise par des attaques de panique qui surviennent au moins une fois par semaine. Une attaque de panique est un épisode bref (5 à 20 minutes) d'anxiété intense qui est habituellement accompagné de symptômes physiques comme un rythme cardiaque accéléré, des sueurs, une douleur thoracique et des nausées.

  • Le trouble panique est diagnostiqué lorsque les enfants ont des attaques de panique, suffisamment fréquentes pour entraîner une altération significative ou de la souffrance.

  • Le trouble panique est habituellement traité par une association de médicaments et de thérapie comportementale.

Le trouble panique est beaucoup plus courant chez les adolescents que chez les jeunes enfants. Parfois, les enfants présentent une angoisse de la séparation ou une anxiété généralisée lorsqu'ils sont plus jeunes, puis ils développent le trouble panique à mesure qu'ils traversent la puberté.

Les attaques de panique (voir Attaques de panique et trouble panique) peuvent survenir dans n'importe quel trouble anxieux en réponse à l'objet de ce trouble. Par exemple, les enfants souffrant d'angoisse de la séparation peuvent souffrir une attaque de panique lorsqu'un parent s'en va. Les enfants qui craignent d'être pris au piège dans des endroits sans possibilité de s'en échapper (agoraphobie) peuvent avoir une attaque de panique alors qu'ils sont assis au milieu d'un rang au sein d'un auditorium bondé. Beaucoup d'enfants qui sont atteints de trouble panique, souffrent également d'agoraphobie. Les troubles physiques, comme l'asthme, peuvent également déclencher des attaques de panique.

Symptômes

Au cours d'une attaque, les enfants ressentent une grande anxiété qui entraîne des symptômes physiques. Le cœur bat rapidement. Les enfants peuvent transpirer abondamment et se sentir essoufflés. Ils peuvent présenter une douleur thoracique ou se sentir étourdis, nauséeux ou engourdis. Les enfants peuvent se sentir comme s'ils étaient en train de mourir ou de devenir fous. Les choses peuvent leur sembler irréelles. Les enfants s'inquiètent d'avoir d'autres attaques. Les attaques de panique et les inquiétudes associées affectent les relations et le travail scolaire.

Dans le trouble panique, les attaques de panique surviennent habituellement d'elles-mêmes, sans facteur déclenchant spécifique. Mais au fil du temps, les enfants commencent à éviter des situations qu'ils associent avec les attaques. Cet évitement peut entraîner l'agoraphobie, qui rend les enfants réticents à aller à l'école, se rendre au centre commercial, ou pratiquer d'autres activités ordinaires.

Le trouble panique s'aggrave et diminue souvent sans raison apparente. Les symptômes peuvent disparaître d'eux-mêmes, puis réapparaître des années plus tard. Les adolescents souffrant de trouble panique peuvent parfois abandonner l'école, se retirer de la société et devenir renfermés et suicidaires.

Diagnostic et traitement

Les médecins pratiquent d'ordinaire un examen clinique pour déterminer les troubles physiques qui peuvent être à l'origine des symptômes. Les médecins évaluent également d'autres troubles anxieux, qui peuvent également entraîner des attaques de panique.

Une association de médicaments et de thérapie comportementale est normalement efficace. Chez les enfants, les médicaments sont fréquemment nécessaires pour contrôler les attaques de panique avant que la thérapie comportementale ne puisse commencer. Les benzodiazépines sont les médicaments les plus efficaces mais les ISRS sont souvent préférés car les benzodiazépines entraînent de la somnolence (sédation) et peuvent affecter l'apprentissage et la mémoire. La thérapie comportementale est particulièrement utile pour le traitement des symptômes d'agoraphobie. Cependant, les médicaments aident rarement les enfants atteints d'agoraphobie car ceux-ci continuent de craindre les attaques de panique éventuelles, même longtemps après que ces attaques aient été contrôlées par les médicaments.

Trouble de stress post-traumatique

Le trouble de stress post-traumatique entraîne des souvenirs récurrents, intrusifs d'un événement traumatique accablant ainsi que des émotions réprimées et une tension et une vigilance accrues (excitation).

  • Le trouble peut se développer après que l'enfant ait été témoin ou ait subi un acte de violence, comme l'attaque d'un chien, une fusillade à l'école, un accident ou une catastrophe naturelle.

  • Les enfants non seulement revivent l'expérience, mais ils ressentent également des émotions réprimées, sont extrêmement tendus et nerveux.

  • Le diagnostic repose sur les symptômes qui surviennent après un événement traumatique.

  • Le traitement comprend une psychothérapie, une thérapie comportementale et des médicaments.

Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) peut se développer après que les enfants assistent à ou subissent un événement qui menace leur vie ou leur santé, ou celles d'autrui. Au cours de cet événement, ils ressentent habituellement une peur, une impuissance ou une horreur intenses. Ces événements comprennent des actes de violence tels que des abus perpétrés sur des enfants, des fusillades à l'école, des accidents de voiture, des attaques de chiens, des incendies, des guerres, des catastrophes naturelles (comme les ouragans, les tornades ou les tremblements de terre) et les décès. Chez les jeunes enfants, la violence domestique en est la cause la plus courante. Tous les enfants qui subissent un événement traumatique grave ne développent pas un trouble de stress.

Dans le trouble de stress post-traumatique, les symptômes peuvent ne pas apparaître avant des mois ou des années, et ils durent plus d'un mois. Si les symptômes surviennent dans le mois qui suit l'événement stressant et durent moins d'un mois, le trouble est qualifié d'état de stress aigu. Les enfants souffrant d'un état de stress aigu évoluent généralement mieux que ceux qui sont atteints d'un trouble de stress post-traumatique, mais un traitement précoce reste bénéfique.

Symptômes

Les enfants se sentent constamment anxieux. Ils échouent fréquemment dans leurs tentatives d'oublier l'événement. Ils peuvent revivre l'événement traumatique alors qu'ils sont éveillés (flashbacks) ou endormis (cauchemars). Les flashbacks sont la plupart du temps déclenchés par quelque chose qu'ils associent à l'événement original. Par exemple, croiser un chien peut déclencher un flashback chez les enfants qui ont été attaqués par un chien. Durant un flashback, les enfants peuvent être terrifiés et inconscients de leur environnement. Ils peuvent essayer désespérément de se dissimuler ou de s'échapper, en agissant comme s'ils couraient un grand danger. De manière moins dramatique, les enfants peuvent revivre l'événement en pensées, à travers des images mentales, ou des souvenirs, qui génèrent néanmoins une grande souffrance.

Réprimer des sentiments est courant. Les enfants peuvent se désintéresser de leurs activités habituelles, s'isoler des autres et s'inquiéter de mourir jeunes. Ils peuvent se sentir extrêmement tendus (hypervigilance), nerveux et incapables de se détendre. Ils ont des troubles du sommeil.

Les enfants peuvent aussi se sentir coupables, par exemple, parce qu'ils ont survécu alors que d'autres n'ont pas survécu ou parce qu'ils n'ont rien pu faire pour arrêter l'événement.

Le saviez-vous ?

  • Chez les jeunes enfants, la violence domestique est la cause la plus courante de trouble de stress post-traumatique.

Diagnostic et traitement

Le diagnostic repose sur un antécédent d'événement traumatique effrayant et horrifiant suivi par les symptômes caractéristiques.

Une psychothérapie de soutien peut s'avérer utile. Elle rassure l'enfant sur le fait que son attitude est valide, mais l’encourage à affronter ses souvenirs (selon une démarche semblable à la thérapie d’exposition). La thérapie comportementale peut être utilisée pour désensibiliser systématiquement les enfants à des situations qui leur fait revivre l'événement.

Les ISRS (un type d'antidépresseur) peuvent contribuer à soulager certains symptômes.

Trouble d’angoisse de séparation

Le trouble d’angoisse de séparation est une anxiété persistante intense lorsque l'enfant se trouve loin de son foyer ou en cas de séparation d'avec des personnes chères, normalement la mère.

  • La plupart des enfants ressentent une anxiété liée à la séparation mais celle-ci s'estompe généralement.

  • Les enfants pleurent et souvent supplient la personne qui s'en va et, après son départ, ne pensent qu'à la retrouver.

  • Le diagnostic des médecins repose sur les symptômes et leur durée.

  • Une thérapie comportementale est habituellement efficace et une psychothérapie individuelle ou familiale peut s'avérer utile.

  • Le traitement a pour objectif de permettre aux enfants de retourner à l'école dès que possible.

L'angoisse de la séparation est normale dans une certaine mesure et survient chez presque tous les enfants, surtout chez les tout-petits (voir Angoisse de la séparation et angoisse face à un inconnu). Les enfants ressentent une grande souffrance lors du départ d'une personne à laquelle ils sont attachés. Cette personne est habituellement la mère, mais il peut s'agir de n'importe quel parent ou personne qui s'occupe de lui. L'angoisse s'arrête habituellement quand l'enfant apprend que la personne va revenir. Dans le trouble d'angoisse de séparation, l'anxiété est beaucoup plus intense et va au-delà de ce à quoi l'on s'attend selon l'âge de l'enfant et son niveau de développement. Le trouble d'angoisse de séparation survient généralement chez les plus jeunes enfants et il est rare après la puberté.

Un certain stress émotionnel, tels que le décès d’un parent, d’un ami, d’un animal, un déménagement ou un changement à l’école peuvent déclencher le trouble. Les personnes peuvent aussi avoir une prédisposition héréditaire à ressentir de l'angoisse.

Symptômes

Les enfants qui souffrent de ce trouble ressentent une grande souffrance quand ils sont séparés de leur foyer ou des personnes auxquelles ils sont attachés. Des scènes dramatiques se produisent souvent au cours des au revoir. Les scènes d'au revoir sont habituellement douloureuses pour le parent et l'enfant. Les enfant gémit et supplie le parent d'une manière tellement désespérée que le parent ne peut pas s'en aller, et prolonge la scène en rendant ainsi la séparation encore plus difficile. Si le parent est anxieux également, l'enfant devient encore plus anxieux, ce qui crée un cercle vicieux.

Une fois que le parent est parti, l'enfant fait une fixation sur les retrouvailles. Il a besoin de savoir où se trouve le parent et il est envahi par la peur que quelque chose de terrible puisse lui arriver ou arriver au parent.

Voyager seul le gêne et il peut refuser d’aller à l’école, faire du camping, rendre visite à un ami ou dormir chez cet ami. Certains enfants ne peuvent pas rester seuls dans une pièce, s’accrochent à leurs parents et les suivent pas à pas à la maison.

Les difficultés au coucher sont fréquentes. L'enfant qui a une angoisse de séparation peut insister pour qu’un parent ou la personne qui s'occupe de lui reste dans la pièce tant qu’il ne s’endort pas. Les cauchemars peuvent révéler les peurs de l'enfant, comme la crainte qu’un incendie ou autre catastrophe anéantisse sa famille. Les enfants développent souvent des symptômes physiques.

Les enfants semblent habituellement normaux lorsque le parent est présent. Le problème peut donc sembler moins grave qu'il ne l'est. Plus le trouble dure, plus il devient sévère.

Diagnostic

Les médecins posent le diagnostic sur une description du comportement passé de l'enfant et parfois, sur l'observation des scènes d'au revoir. Le trouble est diagnostiqué uniquement si les symptômes durent au moins un mois et entraînent une souffrance considérable ou affectent l'évolution de manière importante.

Traitement

On utilise la thérapie comportementale. Elle consiste à indiquer aux parents et aux personnes qui s'occupent de l'enfant comment raccourcir au maximum les scènes d'au revoir et comment réagir aux protestations naturellement. Une psychothérapie individuelle et familiale est également utile.

Permettre aux enfants de retourner à l'école constitue un objectif immédiat. Il exige que les médecins, les parents et le personnel scolaire travaillent en équipe. Aider l'enfant à s'attacher à l'un des adultes de la garderie ou de l'école peut aider.

Lorsque le trouble est grave, des médicaments qui peuvent réduire l'anxiété, comme un ISRS peuvent être utiles.

Les enfants sont enclins à faire des rechutes après les vacances et les congés scolaires. On conseille donc souvent aux parents de prévoir des séparations régulières pendant ces périodes pour aider les enfants à demeurer habitués à l'éloignement.

Phobie sociale

La phobie sociale (trouble d'anxiété sociale) est la peur persistante d'être embarrassé(e), ridiculisé(e) ou humilié(e) dans des situations sociales.

Parfois, la phobie sociale se développe après un incident embarrassant.

Ce trouble est habituellement remarqué pour la première fois lorsque l'enfant ou l'adolescent refuse d'aller à l'école. La raison invoquée est souvent un symptôme physique, comme des maux d'estomac ou des céphalées.

Les enfants sont terrifiés à l'idée qu'ils puissent s'humilier face à leurs camarades en donnant une mauvaise réponse, en disant quelque chose d'inapproprié, en devenant embarrassés ou même en vomissant. Lorsque la peur est excessive, les enfants peuvent refuser de parler au téléphone ou de quitter la maison.

Le diagnostic repose sur les symptômes.

On utilise le plus souvent la thérapie comportementale. Elle consiste notamment à ne pas permettre à l'enfant de manquer l'école. L'absence les rend encore plus réticents à se rendre à l'école.

Si une thérapie comportementale est inefficace ou les enfants refusent d'y participer, un médicament peut réduire l'anxiété, comme un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine. Le médicament peut suffisamment réduire l'anxiété pour permettre à l'enfant de participer à une thérapie comportementale.

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