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Douleur génitopelvienne/trouble de la pénétration

(Vaginisme ; Syndrome du muscle releveur)

Par

Allison Conn

, MD, Baylor College of Medicine, Texas Children's Pavilion for Women;


Kelly R. Hodges

, MD, Baylor College of Medicine, Texas Children's Pavilion for Women

Vérifié/Révisé juil. 2023
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La douleur génitopelvienne/le trouble de la pénétration comprend des douleurs pendant les rapports sexuels ou toute autre activité sexuelle impliquant une pénétration et des contractions involontaires des muscles situés autour de l’orifice vaginal (syndrome du muscle releveur ou vaginisme), ce qui rend les rapports sexuels douloureux, voire impossibles.

  • La plupart des femmes souffrant de douleur génitopelvienne/trouble de la pénétration sont anxieuses et ne tolèrent pas l’insertion d’objets dans le vagin (par exemple, lors de rapports sexuels ou d’un examen pelvien, ou un tampon).

  • Les femmes peuvent développer ce trouble après avoir eu des rapports sexuels douloureux (en raison d’une sécheresse vaginale ou d’un traumatisme sexuel), ou il peut n’y avoir aucune cause connue.

  • Le diagnostic de la douleur génitopelvienne/du trouble de la pénétration repose sur les symptômes, un examen pelvien et certains critères spécifiques.

  • Des lubrifiants, des gels anesthésiques locaux (engourdissants), des exercices de relaxation des muscles pelviens, des exercices permettant à la femme de se sentir à l’aise avec le contact vaginal par elle-même ou par son partenaire, ou une kinésithérapie pelvienne peuvent être utiles.

La douleur pendant les rapports sexuels peut survenir au niveau de

  • Vulve (organes génitaux féminins externes, notamment les lèvres, le clitoris et l’orifice vaginal), appelée vestibulodynie provoquée : lorsque la vulve est touchée, même avec une légère pression

  • Vagin, appelé dyspareunie : lorsqu’un élément est inséré dans le vagin

  • Abdomen (ventre), appelé dyspareunie profonde : dans l’abdomen, lorsque quelque chose est inséré dans le vagin

La douleur peut être une sensation de brûlure, une douleur aiguë ou être de type crampe. Les muscles pelviens commencent à se tendre, ce qui accroît la douleur, qu’elle soit superficielle ou profonde.

Dans le cadre de la douleur génitopelvienne/le trouble de la pénétration, les muscles autour de l’orifice vaginal se contractent involontairement lorsqu’une femme pense aux rapports sexuels ou essaie d’avoir des rapports sexuels (ou à toute insertion vaginale, par exemple lors d’un examen pelvien).

De nombreuses femmes atteintes de douleur génitopelvienne/trouble de la pénétration présentent également des difficultés à ressentir de l’excitation sexuelle et/ou à atteindre l’orgasme.

Organes génitaux féminins externes

Organes génitaux féminins externes

Causes de la douleur génitopelvienne/trouble de la pénétration

Les causes de la douleur génitopelvienne/du trouble de la pénétration varient selon si la douleur est superficielle ou profonde.

Douleur vulvaire

La douleur vulvaire peut être la conséquence de ce qui suit :

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause désigne des changements au niveau du vagin et des voies urinaires qui surviennent après la ménopause. Les tissus du vagin peuvent s’affiner, s’assécher et perdre en élasticité, et la lubrification pour les rapports sexuels devient insuffisante. Ces changements surviennent parce que le taux d’œstrogènes diminue après la ménopause. Ces changements peuvent rendre les rapports sexuels douloureux. Les symptômes urinaires qui peuvent apparaître à la ménopause comprennent un besoin impérieux d’uriner (urgence urinaire) et des infections des voies urinaires fréquentes.

La vestibulodynie provoquée (douleur d’une zone située au niveau de l’orifice vaginal, appelée vestibule vulvaire) peut être présente la première fois que quelque chose (comme un tampon, un spéculum ou un pénis) est inséré dans le vagin (pénétration). Elle peut aussi se développer chez une femme qui a vécu des pénétrations sans gêne ni douleur. La vestibulodynie peut être causée par une combinaison de plusieurs facteurs, à savoir :

  • Inflammation ou réaction immunitaire (qui peut être due à un contact avec une substance irritante, un produit irritant de contact, une infection ou un médicament)

  • Augmentation du nombre de fibres nerveuses (parfois dès la naissance), ce qui rend la zone plus sensible à la douleur

  • Ménopause ou autres causes de diminution de la production d’œstrogènes

  • Problèmes au niveau des muscles du plancher pelvien (muscles situés dans en bas du pelvis qui soutiennent les organes du bassin, notamment le vagin)

Douleur vaginale

La douleur vaginale pendant ou après le rapport sexuel peut être provoquée par ce qui suit :

Le terme syndrome du muscle releveur a largement remplacé le terme vaginisme, car les symptômes du vaginisme proviennent généralement d’un dysfonctionnement du muscle releveur de l’anus. Le syndrome du muscle releveur désigne une contraction involontaire du muscle releveur de l’anus, qui est le principal muscle du plancher pelvien. Ce trouble peut être la conséquence d’une crainte que le rapport soit douloureux. Il apparaît souvent lors d’une première tentative de rapport sexuel, mais il peut se développer plus tard, après des périodes de stress ou des expériences sexuelles douloureuses ou traumatisantes. Si les femmes craignent que les rapports sexuels soient douloureux, leurs muscles pelviens peuvent se contracter automatiquement chaque fois qu’un rapport sexuel est prévu ou tenté.

L’hymen est une membrane qui entoure ou qui recouvre, chez certaines femmes, l’ouverture du vagin. Au cours du premier rapport sexuel, l’hymen, s’il n’a pas déjà été étiré (par exemple avec un tampon ou une stimulation sexuelle avec un doigt inséré dans le vagin), peut se déchirer en provoquant une douleur et un saignement. Certaines femmes naissent avec un hymen anormalement serré.

Douleur abdominale profonde

La douleur abdominale profonde pendant ou après le rapport sexuel peut être provoquée par ce qui suit :

La cause de la douleur abdominale profonde pendant les rapports sexuels est traitée, si possible. Il peut s’agir d’antibiotiques pour l’infection pelvienne ou d’une intervention chirurgicale pour l’endométriose ou les fibromes utérins.

Symptômes de la douleur génitopelvienne/du trouble de la pénétration

La douleur génitopelvienne/le trouble de la pénétration peut survenir pour la première fois lorsqu’un élément (tampon, spéculum ou pénis) est inséré dans le vagin. La femme peut n’avoir jamais vécu de rapports sexuels sans douleur. Par exemple, la douleur peut survenir même si elle n’a jamais eu de douleur sexuelle par le passé. La douleur est souvent décrite comme une sensation de brûlure ou de coup de poignard.

Les femmes atteintes de douleur génitopelvienne/trouble de la pénétration peuvent ressentir une peur intense de la douleur et une anxiété avant ou pendant la pénétration du vagin. Lorsque les femmes anticipent une récidive de la douleur durant la pénétration, leurs muscles vaginaux se contractent, ce qui rend encore plus douloureuses les tentatives de rapports sexuels.

L’incapacité à avoir des rapports sexuels est stressante pour la femme et peut entraîner un stress relationnel avec son partenaire. Elle provoque un stress important pour une femme qui souhaite tomber enceinte.

Diagnostic de la douleur génitopelvienne/du trouble de la pénétration

  • Examen clinique, sur la base de critères spécifiques

Le diagnostic de la douleur génitopelvienne/du trouble de la pénétration repose sur la description du trouble par la femme, notamment la localisation et le moment où survient la douleur, et sur les résultats d’un examen pelvien. L’examen pelvien permet de détecter ou d’exclure des anomalies physiques.

Si une femme présente des antécédents de douleur vaginale, l’anticipation de la douleur et la contraction involontaire des muscles autour de l’orifice vaginal peuvent rendre difficile l’examen pelvien. Cela peut être discuté avec le médecin avant l’examen. Voici quelques stratégies pour rendre un examen pelvien plus tolérable :

  • La femme et son médecin peuvent discuter de l’examen avant qu’il ne commence et s’accorder sur la manière de communiquer pendant l’examen.

  • La femme peut tenir un miroir pour voir ce que le médecin voit pendant l’examen et permettre au médecin de lui montrer les problèmes détectés.

  • La femme peut placer sa main sur la main du médecin pour avoir un meilleur contrôle pendant l’examen.

La zone autour et à l’intérieur du vagin est examinée pour identifier des causes possibles, comme des signes d’inflammation ou des anomalies.

Pour déterminer la source de la douleur, le médecin peut utiliser un coton-tige pour toucher différentes zones autour et/ou dans le vagin.

Les médecins peuvent appuyer également sur l’urètre et sur la vessie pour détecter une éventuelle sensibilité.

Le médecin évalue la rétraction des muscles pelviens autour du vagin en insérant un ou deux doigts gantés dans le vagin. Afin de vérifier l’absence d’anomalies dans l’utérus et les ovaires, le médecin place ensuite l’autre main sur la partie inférieure de l’abdomen (examen bimanuel) et exerce une pression sur ces organes.

Un examen rectal peut également être effectué.

Le diagnostic de douleur génitopelvienne/trouble de la pénétration repose sur les critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, DSM-5), publié par l’American Psychiatric Association (Association américaine de psychiatrie). Pour remplir ces critères, au moins un des éléments suivants doit être présent :

  • Forte douleur lors des rapports sexuels ou des tentatives de pénétration

  • Peur ou anxiété importante concernant la douleur avant, pendant ou en raison d’une pénétration vaginale

  • Tension ou contraction importante des muscles pelviens lors des tentatives de pénétration vaginale

Ces symptômes doivent être présents depuis au moins 6 mois et provoquer une détresse importante chez la femme. Par ailleurs, les médecins doivent exclure toute autre cause des symptômes, tels qu’une autre maladie, un traumatisme sexuel, ou un médicament ou une autre substance.

Traitement de la douleur génitopelvienne/du trouble de la pénétration

  • Traitement de la cause de la douleur, si possible

  • Lubrifiants, parfois gels anesthésiques (engourdissants)

  • Kinésithérapie du plancher pelvien

  • Parfois, psychothérapie

Le traitement peut impliquer toute une équipe de cliniciens, notamment des médecins, des kinésithérapeutes, des psychothérapeutes et des sexothérapeutes.

Les traitements optimaux de la douleur génitopelvienne/du trouble de la pénétration n’ont pas encore été établis, et ils varient en fonction des symptômes. Cependant, certaines consignes générales font consensus.

Consignes générales

Les lubrifiants et hydratants vaginaux comprennent les huiles végétales (comme l’huile de coco), les lubrifiants à base de silicone et les produits à base d’eau. Les lubrifiants à base d’eau s’assèchent rapidement et peuvent nécessiter plusieurs applications, mais ils sont préférables à la vaseline et aux autres lubrifiants à base d’huile. Les lubrifiants à base d’huile ont tendance à assécher le vagin et peuvent endommager les moyens de contraception à base de latex tels que les préservatifs ou les diaphragmes. Ils ne doivent pas être utilisés avec les préservatifs. Les lubrifiants à base de silicone peuvent être utilisés avec les préservatifs et les diaphragmes, tout comme les lubrifiants à base d’eau. Les femmes peuvent demander à leur médecin le type de lubrifiant le plus adapté à leur cas.

Les mesures générales pour la santé vaginale consistent à porter des sous-vêtements en coton, éventuellement ne pas porter de sous-vêtements pendant le sommeil, à se laver uniquement avec de l’eau ou un savon doux, et à ne pas utiliser de douches vaginales ou de déodorants vaginaux en vente libre.

Pour traiter la douleur génitopelvienne/le trouble de la pénétration, les médecins ou autres membres de l’équipe médicale vont souvent :

Les activités sexuelles qui n’impliquent pas de pénétration peuvent aider les couples à atteindre une satisfaction mutuelle (comprenant orgasmes et éjaculations). Par exemple, grâce à une stimulation avec la bouche, les mains ou un vibromasseur.

Une plus grande attention aux préliminaires peut augmenter la lubrification vaginale, et donc réduire les douleurs lors des rapports.

En présence d’une douleur profonde, il peut être utile de pratiquer une position différente pendant l’acte. Par exemple, être au-dessus de l’homme donne à la femme un plus grand contrôle sur la pénétration, ou alors une autre position peut permettre de limiter la profondeur de pénétration.

Kinésithérapie du plancher pelvien

La kinésithérapie du plancher pelvien peut souvent être bénéfique pour les femmes atteintes de douleur génitopelvienne/trouble de la pénétration. Elle comprend une rééducation des muscles du plancher pelvien, parfois avec une rétroaction biologique, pour que la femme apprenne à relâcher volontairement ses muscles pelviens.

Les kinésithérapeutes peuvent utiliser d’autres techniques pour améliorer la fonction des muscles pelviens. Les techniques comprennent

Le syndrome du muscle releveur (vaginisme) peut être traité par une désensibilisation progressive (effectuée à la main ou par le biais de dilatateurs). Cette technique permet aux femmes de s’habituer progressivement aux contacts au niveau de la sphère génitale. La femme ne passe à l’étape suivante que lorsqu’elle est à l’aise avec l’étape en cours.

  • La femme doit se toucher tous les jours le plus proche possible de l’orifice vaginal. Une fois que la peur et l’anxiété suscitées par le contact avec ses organes génitaux diminuent, la femme est plus à même de tolérer l’examen clinique.

  • La femme insère un doigt au-delà de l’hymen. Le praticien lui demande de pousser ou de forcer lorsqu’elle insère son doigt, afin d’agrandir l’ouverture et de faciliter l’entrée dans le vagin.

  • Elle insère des dilatateurs spécialement conçus de taille de plus en plus importante. Le fait de laisser un dilatateur en place pendant 10 à 15 minutes permet aux muscles de s’habituer à une augmentation progressive de la pression sans contraction automatique. Une fois qu’elle supporte la plus petite taille, la femme introduit un dilatateur un petit peu plus grand, puis encore un peu plus grand, etc.

  • La femme peut laisser son partenaire l’aider à insérer un dilatateur au cours d’un rapport sexuel afin de confirmer que l’insertion peut se faire sans gêne lorsqu’elle est excitée sexuellement.

  • La femme doit autoriser son partenaire à toucher la zone autour de l’orifice vaginal avec son pénis ou avec un vibromasseur, mais sans pénétrer dans le vagin. Ainsi, elle peut s’habituer au contact du pénis ou du vibromasseur dans cette zone.

  • Enfin, la femme insère le pénis de son partenaire ou un vibromasseur partiellement ou totalement à l’intérieur du vagin, comme avec les dilatateurs. Le fait d’être au-dessus de son partenaire pendant les rapports sexuels peut lui permettre d’être plus confiante.

En cas de douleur superficielle, la kinésithérapie du plancher pelvien est fondamentale, car la contraction involontaire des muscles qui entourent l’orifice vaginal font souvent partie du problème. Il peut être utile d’appliquer généreusement un lubrifiant avant les rapports sexuels. Parfois, les médecins recommandent d’appliquer un gel anesthésique.

Psychothérapies

Des psychothérapies, comme la thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience, peuvent aider certaines femmes. La pleine conscience implique d’apprendre à se concentrer sur ce qui se passe sur le moment, sans émettre de jugements ou surveiller ce qui est en train de se dérouler. Ces thérapies peuvent aider les femmes à gérer leur peur et leur anxiété relatives aux douleurs pendant les rapports sexuels.

Les médecins peuvent orienter les femmes vers un psychothérapeute, un thérapeute de couple ou un sexothérapeute qualifié pour les psychothérapies.

Traitements spécifiques

Un traitement plus spécifique dépend de la cause, à savoir :

L’hormonothérapie vaginale comprend des œstrogènes à faible dose (sous forme de crème, de comprimé ou d’anneau, ou de DHEA [sous forme de suppositoire]). Les œstrogènes peuvent être pris par voie orale ou appliqués sur la peau sous forme de patch ou de gel, mais ces formes d’œstrogènes affectent l’ensemble du corps et ne sont généralement utilisées que si la femme présente également d’autres symptômes de ménopause (tels que des bouffées de chaleur).

L’ospémifène (un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes, ou MSRE) et les œstrogènes ont le même effet sur les tissus du vagin. Comme les œstrogènes, l’ospémifène peut être utilisé pour soulager la sécheresse vaginale et d’autres symptômes touchant le vagin et/ou les voies urinaires.

Des médicaments utilisés pour traiter les douleurs neuropathiques Antalgiques adjuvants Les antalgiques (analgésiques) sont les principaux médicaments utilisés pour traiter la douleur. Les médecins choisissent un antalgique selon le type et la durée de la douleur, et selon les... en apprendre davantage (douleurs dues à des lésions du système nerveux) peuvent soulager les douleurs liées à la vestibulodynie provoquée. Ils comprennent la gabapentine et la prégabaline (des anticonvulsivants), et l’amitriptyline et la nortriptyline (des antidépresseurs).

Différentes crèmes contenant de la gabapentine et de l’amitriptyline peuvent être appliquées directement sur l’orifice vaginal. Ces traitements peuvent soulager la douleur et ils présentent moins d’effets secondaires.

Les injections de toxine botulinique de type A dans les muscles du plancher pelvien sont en général utilisées uniquement pour traiter la vestibulodynie provoquée, lorsqu’aucun autre traitement n’est efficace. Elles ne sont utilisées que pendant une courte période.

Dans de rares cas, une vestibulectomie (ablation de la zone qui entoure l’orifice vaginal) est réalisée. Elle est généralement pratiquée chez des femmes n’ayant jamais eu de rapports sexuels sans douleur.

REMARQUE : Il s’agit de la version grand public. MÉDECINS : AFFICHER LA VERSION PROFESSIONNELLE
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