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Science de la médecine

Par Kenneth A. Getz, MBA, Tufts Center for the Study of Drug Development;The Center for Information and Study on Clinical Research Participation ; Oren Traub, MD, PhD

Les médecins ont traité des patients depuis plusieurs milliers d’années. La plus ancienne description écrite de traitement médical provient de l’Égypte ancienne et date de plus 3 500 ans. Même avant, les guérisseurs et les shamans proposaient probablement des remèdes à base de plantes ou d’autres types de remèdes aux malades et aux blessés. Quelques remèdes, tels que ceux utilisés pour de simples fractures et des blessures mineures, étaient efficaces. Cependant, jusqu’à très récemment, de nombreux traitements médicaux n’étaient pas efficaces, et certains étaient en fait nocifs. Il y a 200 ans, les remèdes courants pour un grand nombre de troubles comprenaient l’ouverture d’une veine pour retirer environ un demi-litre de sang ou plus et l’administration de différentes substances toxiques pour entraîner des vomissements ou une diarrhée (tous étant dangereux pour les personnes malades ou blessées). Il y a un peu plus de 100 ans, tout en mentionnant certains médicaments utiles tels que l’aspirine et la digitaline, le Manuel Merck mentionnait la cocaïne comme traitement de l’alcoolisme, l’arsenic et la fumée de tabac comme traitements de l’asthme, et les vaporisations nasales d’acide sulfurique comme traitement des rhumes. Les médecins pensaient que ces traitements étaient utiles. Bien sûr, il n’est pas juste de s’attendre à ce que les médecins de ces époques aient les mêmes connaissances que celles que nous avons à présent, mais pourquoi les médecins ont-ils eu l’idée que la fumée de tabac pouvait être bénéfique à une personne souffrant d’asthme ?

Il y avait de nombreuses raisons pour lesquelles les médecins recommandaient des traitements inefficaces (et parfois nocifs) et pourquoi les patients les acceptaient. Généralement, il n’y avait aucune alternative. Les médecins et les patients préfèrent souvent faire quelque chose que ne rien faire, les patients sont rassurés par le fait de confier leurs problèmes à une figure d’autorité, et les médecins apportent souvent un soutien et un réconfort extrêmement nécessaires. Le plus important, cependant, est que les médecins ne pouvaient pas dire quels traitements étaient efficaces.

Cause et effet

Si un événement survient immédiatement avant un autre, les personnes assument naturellement que le premier est la cause du second. Par exemple, si une personne presse un bouton sans identification sur un mur et qu’une porte d’ascenseur s’ouvre, la personne pense naturellement que le bouton contrôle l’ascenseur. La capacité à faire de telles connexions entre les événements est une partie clé de l’intelligence humaine et est responsable d’une grande partie de notre compréhension du monde. Cependant, les personnes voient souvent des relations là où il n’en existe pas. C’est la raison pour laquelle des athlètes peuvent vouloir porter les chaussettes « porteuses de chance » qu’ils avaient le jour où ils ont gagné une compétition importante, ou pour laquelle un étudiant peut insister pour utiliser le même stylo « chanceux » pour ses examens. Cette façon de penser explique aussi pourquoi on pensait que certains traitements médicaux inefficaces fonctionnaient. Par exemple, si la fièvre d’une personne malade tombe après que le médecin a retiré environ un demi-litre de sang ou que le shaman a chanté une incantation, les personnes assument alors naturellement que ces actions sont à l’origine de la diminution de la fièvre. Pour les personnes cherchant désespérément un soulagement, le fait d’aller mieux était la preuve nécessaire. Malheureusement, ces relations apparentes de cause à effet observées dans la médecine ancienne étaient rarement correctes, mais elles étaient suffisantes pour perpétuer des remèdes inefficaces pendant des siècles. Comment ceci est-il survenu ?

Des personnes vont mieux spontanément. Contrairement aux objets inanimés cassés (tels qu’une hache cassée ou un T-shirt déchiré), qui restent endommagés jusqu’à ce qu’on les répare, les personnes malades se rétablissent souvent d’elles-mêmes (ou malgré les soins de leur médecin) si le corps se répare de lui-même ou si la maladie est en fin d’évolution. Les rhumes se terminent en une semaine, les céphalées de type migraine durent habituellement un jour ou deux, et les symptômes d’intoxication alimentaire peuvent s’arrêter en 12 heures. De nombreuses personnes guérissent même de maladies potentiellement mortelles, comme une crise cardiaque ou une pneumonie, sans traitement. Les symptômes de maladies chroniques (telles que l’asthme ou la drépanocytose) vont et viennent. Par conséquent, de nombreux traitements semblent efficaces si on leur donne suffisamment de temps, et tout traitement administré près du moment de la guérison spontanée peut sembler extrêmement efficace.

L’effet placebo peut être responsable. Croire dans le pouvoir d’un traitement est parfois suffisant pour que les personnes se sentent mieux. Bien que la croyance ne peut pas causer une maladie sous-jacente, telle qu’une fracture osseuse ou un diabète, les personnes qui pensent qu’elles reçoivent un traitement puissant et efficace se sentent souvent mieux. La douleur, les nausées, la faiblesse et d’autres symptômes peuvent être réduits. Ceci survient même lorsque le médicament ne contient aucun principe actif et peut ne présenter aucun bénéfice, tel qu’un comprimé contenant du sucre (appelé un placebo, voir Placebos). La croyance est ce qui est important. Un traitement inefficace (ou même nocif) prescrit par un médecin sûr de lui à une personne confiante et optimiste entraîne souvent une amélioration remarquable des symptômes. Cette amélioration est appelée l’effet placebo. Les personnes peuvent donc constater un bénéfice réel (et non pas simplement mal perçu) d’un traitement qui n’a eu aucun effet sur la maladie elle-même.

Certaines personnes soutiennent que la seule chose importante est de se sentir mieux avec un traitement. Il n’est pas important que le traitement « fonctionne » vraiment, c’est-à-dire qu’il agisse sur la maladie sous-jacente. Cet argument peut être raisonnable lorsque le problème vient du symptôme, comme pour de nombreuses douleurs quotidiennes ou pour les maladies telles que les rhumes, qui s’arrêtent toujours d’eux-mêmes. Dans de tels cas, les médecins prescrivent souvent des traitements pour leur effet placebo. Cependant, pour toute maladie dangereuse ou potentiellement grave, ou lorsque le traitement lui-même peut entraîner des effets secondaires, il est important pour les médecins de ne pas manquer l’occasion de prescrire un traitement qui est réellement efficace.

Comment les médecins essaient-ils d’apprendre ce qui fonctionne ?

Certains médecins ayant réalisé il y a longtemps que des personnes peuvent aller mieux spontanément ont naturellement essayé de comparer comment différentes personnes atteintes de la même maladie se portent avec ou sans traitement. Cependant, jusqu’au milieu du XIXe siècle, il était très difficile de faire cette comparaison. Les maladies étaient tellement mal comprises qu’il était difficile de dire si deux personnes ou plus étaient atteintes de la même maladie. Les médecins qui utilisaient un terme donné parlaient souvent de différentes maladies. Par exemple, au XVIIIe et au XIXe siècles, le diagnostic d’« œdème » était posé pour les personnes dont les jambes étaient enflées. Nous savons à présent que le gonflement peut provenir d’une insuffisance cardiaque, d’une insuffisance rénale ou d’une maladie hépatique sévère, c’est-à-dire différentes maladies qui ne répondent pas aux mêmes traitements. De la même façon, le diagnostic posé pour de nombreuses personnes atteintes de fièvre et de vomissements était la « fièvre bilieuse ». Nous savons à présent que de nombreuses maladies différentes peuvent entraîner fièvre et vomissements, telles que le typhus, le paludisme et l’hépatite. Les médecins ont été en mesure d’évaluer les traitements de façon efficace uniquement lorsque des diagnostics précis et scientifiquement fondés sont devenus courants, il y a environ 100 ans.

Comparer ce qui est comparable

Même lorsque les médecins pouvaient diagnostiquer les maladies de façon fiable, ils devaient encore déterminer comment évaluer un traitement de la meilleure façon.

Tout d’abord, les médecins ont réalisé qu’ils devaient examiner plus d’une personne malade. Le fait qu’une personne aille mieux (ou plus mal) pourrait être une coïncidence. Lorsque de bons résultats sont obtenus dans un groupe de personnes, ceci est vraisemblablement moins dû à la chance. Plus le groupe est grand, plus la chance qu’un effet observé soit réel est grande. Par conséquent, les médecins comparent généralement les résultats entre un groupe de personnes recevant un traitement à l’étude (groupe de traitement) et un groupe qui reçoit un traitement plus ancien ou aucun traitement du tout (groupe contrôle). Les études qui incluent un groupe contrôle sont appelées études contrôlées.

Au départ, les médecins donnaient simplement à leurs patients atteints d’une certain maladie un nouveau traitement et comparaient ensuite les résultats à ceux des personnes traités précédemment (par le même médecin ou par d’autres). Par exemple, si les médecins trouvaient que 80 % de leurs patients survivaient au paludisme après avoir reçu un nouveau traitement, alors qu’auparavant uniquement 70 % des patients survivaient, ils concluaient que ce nouveau traitement était plus efficace. Les études qui comparent les résultats de traitements actuels aux résultats antérieurs sont appelées études rétrospectives ou historiques.

L’un des problèmes des études historiques est que le groupe de traitement bénéficie également des autres avancées en soins médicaux qui ont, depuis, été développées. Il n’est pas juste de comparer les résultats du traitement des personnes traitées en 2006 aux résultats de celles traitées en 1986. Les avancées médicales survenues entre-temps peuvent être responsables des améliorations des résultats. Afin d’éviter ce problème survenant lors des études historiques, les médecins essaient de créer des groupes de traitement et des groupes contrôles au même moment. De telles études sont appelées études prospectives.

Cependant, la plus grande inquiétude concernant tous les types d’études médicales, y compris les études historiques, est que des groupes de personnes similaires doivent être comparés. Dans l’exemple précédent, si le groupe de personnes qui a reçu le nouveau traitement (groupe de traitement ) pour le paludisme était composé principalement de personnes jeunes atteintes de maladie légère, et que le groupe précédemment traité (contrôle) était composé de personnes âgées atteintes de maladie grave, il est fort possible que l’état des personnes du groupe de traitement se soit amélioré uniquement parce qu’ils étaient plus jeunes et en meilleure santé. Par conséquent, un nouveau traitement pourrait sembler mieux fonctionner à tort. De nombreux facteurs en plus de l’âge et de la sévérité de la maladie doivent également être pris en compte, tels que :

  • l’état de santé général des personnes étudiées (les personnes atteintes de maladies chroniques telles qu’un diabète ou une insuffisance rénale ont tendance à aller moins bien que les personnes en meilleure santé) ;

  • le médecin et l’hôpital spécifiques apportant les soins (certains peuvent être plus expérimentés et avoir de meilleurs équipements que les autres) ;

  • les pourcentages d’hommes et de femmes constituant les groupes d’étude (hommes et femmes peuvent répondre différemment au traitement) ;

  • le statut socio-économique des personnes impliquées (les personnes avec plus de ressources pour les soutenir ont tendance à aller mieux).

Les médecins ont essayé de nombreuses méthodes différentes pour s’assurer que les groupes comparés sont aussi similaires que possibles. Il pourrait sembler sensé de choisir spécifiquement les personnes des groupes de traitement et des groupes contrôle en les appariant sur différentes caractéristiques. Par exemple, si un médecin étude un nouveau traitement pour la pression artérielle élevée (hypertension), et qu’une personne du groupe de traitement est âgée de 42 ans et est atteinte de diabète, le médecin doit alors s’assurer que le groupe contrôle comporte une personne d’environ 40 ans atteinte d’hypertension et de diabète. Ces types d’études sont appelées études de cas-contrôle. Il existe cependant tellement de différences entre les personnes, y compris des différences auxquelles les médecins ne pensent même pas, qu’il est quasiment impossible de créer intentionnellement une telle correspondance.

De façon peut-être surprenante, la meilleure façon d’assurer une correspondance entre les groupes est de ne pas du tout essayer. Les médecins essaient plutôt de tirer un avantage des lois de la probabilité et répartissent de façon aléatoire (en général à l’aide d’un programme informatique) les personnes ayant la même maladie dans différents groupes. Si un groupe de personnes suffisamment grand est divisé de façon aléatoire, la probabilité est que les personnes de chaque groupe présenteront des caractéristiques similaires. Les études utilisant de telles méthodes sont appelées études randomisées. Les études prospectives et randomisées sont la meilleure façon de s’assurer qu’un traitement ou un test est comparé entre des groupes équivalents.

Élimination des autres facteurs

Après avoir créé des groupes équivalents, les médecins doivent s’assurer que la seule différence qu’ils autorisent est le traitement à l’étude lui-même. De cette façon, les médecins peuvent s’assurer que les différences dans les résultats sont dues au traitement et non à d’autres facteurs, tels que la qualité ou la fréquence du suivi.

Un autre facteur concerne l’effet placebo. Les personnes qui savent qu’elles reçoivent un nouveau traitement actuel plutôt qu’aucun traitement (plus ancien, vraisemblablement moins efficace) s’attendent en général à aller mieux. Certaines personnes, d’autre part, peuvent s’attendre à ressentir plus d’effets secondaires d’un nouveau traitement expérimental. Dans les deux cas, ces attentes peuvent exagérer les effets du traitement, le rendant apparemment plus efficace ou présentant plus de complications qu’il n’en a réellement.

Afin d’éviter les problèmes de l’effet placebo, les personnes incluses dans une étude ne doivent pas savoir si elles reçoivent un nouveau traitement. C’est-à-dire qu’elles sont mises « en aveugle ».La mise en aveugle se fait habituellement en administrant aux personnes du groupe contrôle une substance semblant identique, habituellement un placebo, un produit n’ayant aucun effet médical. Cependant, lorsqu’un traitement efficace pour une maladie existe déjà, il n’est pas éthique de donner un placebo au groupe contrôle. Dans ces situations, le groupe contrôle reçoit un traitement établi. Cependant, qu’on utilise un placebo ou un médicament établi, le produit doit apparaître identique au médicament à l’étude, à l’exception du principe actif. Ceci est nécessaire pour que les personnes ne puissent pas dire si elle prennent le médicament à l’étude. Si le groupe de traitement reçoit un liquide rouge et amer, le groupe de contrôle doit également recevoir un liquide rouge et amer. Si le groupe de traitement reçoit une solution claire par injection, le groupe de contrôle doit recevoir une injection similaire.

Étant donné que le médecin ou l’infirmière peuvent accidentellement faire connaître à une personne quel traitement elle reçoit, il est préférable que l’ensemble du personnel soignant impliqué ne soit pas informé de ce qui est administré. Ce type de mise en aveugle est appelé le double aveugle. Le double aveugle nécessite généralement qu’une personne distincte de l’étude, telle qu’un pharmacien, prépare des substances d’apparence identique, étiquetées uniquement avec un numéro de code spécial. Le numéro de code n’est révélé qu’une fois l’étude achevée.

Une raison supplémentaire pour le double aveugle est que l’effet placebo peut même influencer le médecin, qui peut inconsciemment penser qu’une personne recevant le traitement va mieux qu’une personne n’en recevant pas, même si les deux présentent le même état de santé. Toutes les études médicales ne peuvent pas être menées en double aveugle. Par exemple, les chirurgiens étudiant deux types de techniques chirurgicales différentes connaissent la technique utilisée (bien que les personnes subissant l’intervention puissent ne pas la connaître). Dans de tels cas, les médecins s’assurent que les personnes évaluant les résultats du traitement sont aveugles sur ce qui a été fait afin qu’elles ne puissent pas inconsciemment influencer les résultats.

Choisir une conception d’essai clinique

L’essai prospectif, randomisé, contrôlé contre placebo en double aveugle, constitue le meilleur type d’essai clinique. Cette conception permet la détermination la plus claire de l’efficacité d’un traitement. Cependant, dans certains situations, cette conception d’essai peut ne pas être possible. Par exemple, pour les maladies très rares, il est souvent difficile de trouver suffisamment de personnes pour un essai randomisé. Dans ces cas, des essais rétrospectifs de cas-contrôles sont souvent réalisés.