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Opiacés

Par Patrick G. O’Connor, MD, MPH, Yale University School of Medicine

  • Les opiacés sont utilisés pour soulager la douleur, mais ils peuvent aussi entraîner une sensation exagérée de bien-être et lors d’une utilisation excessive, entraîner dépendance et toxicomanie.

  • La prise d’une trop grande quantité d’opiacés peut être fatale, généralement par arrêt respiratoire.

  • Des analyses d’urine peuvent être réalisées pour vérifier la présence d’opiacés.

  • Le traitement peut comprendre l’arrêt brutal de la drogue, la substitution avec une autre drogue et la réduction progressive et totale de la dose, ou la substitution avec une autre drogue pour une durée indéterminée.

  • Des conseils et un soutien continus sont essentiels pour contrôler la dépendance aux opiacés.

Les opiacés sont légitimement employés en médecine comme puissants antalgiques (voir Antalgiques opiacés). Ils comprennent la codéine (qui a un faible potentiel de dépendance), l’oxycodone (seul et dans différentes associations, telles qu’oxycodone plus paracétamol), la mépéridine, la morphine, la pentazocine et l’hydromorphine. La méthadone prise par voie orale et le fentanyl en patch sont utilisés pour soulager les douleurs chroniques importantes. L’héroïne, illégale aux États-Unis mais utilisée de façon très limitée en tant que médicament dans certains pays, est l’un des opiacés les plus puissants.

Les opiacés sont des drogues d’abus courants parce qu’ils sont largement disponibles et provoquent une sensation exagérée de bien-être. Une personne peut devenir dépendante à n’importe lequel des opiacés.

Bien que de nombreux patients qui prennent des opiacés comme antalgiques plus de quelques jours ressentent des symptômes de sevrage à l’arrêt, une véritable dépendance ou une accoutumance grave est rare lorsque l’utilisation a lieu sous surveillance médicale.

Une tolérance peut se développer en deux à trois jours d’utilisation continue d’opiacés. C’est-à-dire, la personne a besoin de plus en plus de drogue pour ressentir les effets produits initialement par une quantité plus faible. Les consommateurs peuvent devenir plus tolérants à certains effets qu’à d’autres. Les personnes tolérantes montrent peu de signes de consommation d’opiacés et se comportent normalement dans leurs activités habituelles, tant qu’elles y ont accès.

Le saviez-vous ?

  • La prise d’opiacés pour soulager la douleur d’une blessure immédiate, si elle est supervisée par un médecin, entraîne rarement une dépendance.

  • La prise d’opiacés pendant la grossesse peut entraîner une dépendance du fœtus et des symptômes de sevrage chez le nouveau-né.

Symptômes

Effets immédiats

Les opiacés sont des sédatifs forts, qui rendent les utilisateurs calmes et introvertis. Les opiacés peuvent également produire un sentiment d’euphorie. Ils réduisent la douleur et peuvent augmenter le plaisir sexuel. Ils peuvent également favoriser des effets moins souhaitables, comme la constipation, les nausées, les vomissements et le prurit. Les opiacés peuvent entraîner une confusion mentale, surtout chez les personnes âgées. À doses plus élevées, ils entraînent une léthargie ou le sommeil et peuvent ralentir la fréquence cardiaque ainsi que la fréquence respiratoire.

Les produits résultant de la dégradation (métabolisme) de l’opiacé mépéridine peuvent entraîner des convulsions.

Lorsqu’ils sont pris avec d’autres drogues, certains opiacés peuvent provoquer un trouble grave appelé syndrome sérotoninergique. Ce syndrome est caractérisé par une confusion, des tremblements, des spasmes ou des tressaillements musculaires involontaires, une transpiration excessive et une température corporelle élevée.

La prise d’une quantité trop importante d’opiacés en une fois (overdose) est potentiellement mortelle. La respiration devient dangereusement lente et courte, et les poumons peuvent se remplir de liquide. La pression artérielle, la fréquence cardiaque et la température corporelle peuvent diminuer, et les pupilles peuvent se rétrécir (devenant comme des points). Le consommateur peut devenir inconscient ou décéder, habituellement par arrêt respiratoire.

Effets à long terme

Les opiacés en eux-mêmes ne provoquent pas de complications à long terme autres qu’une dépendance. Cependant, de nombreuses complications résultent de la réutilisation d’aiguilles et de l’injection de substances inconnues avec les opiacés (voir Complications des injections de drogue).

Symptômes de sevrage

Le sevrage est inconfortable, mais pas potentiellement mortel. Les symptômes de sevrage peuvent s’installer aussi précocement que 4 heures après la dernière prise et atteignent en général un pic en 48 à 72 heures. Ils persistent généralement après environ une semaine, bien que la période puisse varier considérablement en fonction de l’opiacé utilisé. Chaque opiacé est éliminé de l’organisme à une vitesse différente, ce qui modifie la rapidité avec laquelle apparaît le syndrome de sevrage. Les symptômes de sevrage sont plus importants en cas de fortes doses prises sur de longues périodes.

Une anxiété et un besoin compulsif de la drogue se font tout d’abord ressentir. La respiration devient rapide, généralement accompagnée de bâillements, de transpiration, d’yeux larmoyants, de rhinorrhée, de pupilles dilatées et de maux d’estomac. Plus tard, le consommateur peut devenir hyperactif, agité et avoir un sens accru de vigilance. La fréquence cardiaque augmente. Les autres symptômes comprennent chair de poule, tremblements, tressaillements musculaires, fièvre et frissons, douleurs musculaire, perte d’appétit et diarrhée.

La consommation d’opiacés pendant la grossesse est particulièrement dangereuse. L’héroïne et la méthadone traversent facilement le placenta et parviennent au fœtus. Parce qu’un enfant né de mère toxicomane a été exposé à la drogue prise par celle-ci, il peut développer rapidement un syndrome de sevrage, comprenant des tremblements, des pleurs aigus, une agitation, des convulsions et une tachypnée. Si les mères prennent des opiacés immédiatement avant le travail et l’accouchement, la respiration du bébé peut être faible.

Diagnostic

Le médecin établit le diagnostic d’après les symptômes et les analyses urinaires servant à vérifier la présence de drogue. D’autres tests peuvent être réalisés pour vérifier les complications.

Traitement

Le surdosage d’opiacés constitue une urgence médicale. L’objectif ultime et difficile du traitement est d’aider les toxicomanes à contrôler leur dépendance. La désintoxication peut aider la personne à traverser la période initiale du sevrage, mais une assistance supplémentaire est généralement nécessaire pour empêcher la personne de reprendre la consommation de drogue. Celles qui reprennent continuellement la consommation d’opiacés peuvent avoir besoin d’un traitement d’entretien.

Traitement d’urgence

Le surdosage d’opiacés est une urgence médicale, qui doit être rapidement traitée, car elle peut être mortelle. La respiration peut nécessiter une assistance, parfois par un respirateur si la surdose (overdose) induit une apnée. Un médicament, la naloxone, est injecté par voie intraveineuse comme antidote à l’opiacé et inverse rapidement les effets indésirables. Parce que certaines personnes deviennent brièvement agitées et délirantes avant de devenir pleinement conscientes, des restrictions physiques peuvent être appliquées pendant une courte période. Parce que la naloxone précipite les symptômes de sevrage chez les personnes dépendantes des opiacés, elle est utilisée lorsqu’elle est clairement nécessaire (comme lorsque la respiration est faible).

Les personnes qui récupèrent d’une overdose doivent être observées pendant plusieurs heures jusqu’à ce que les effets de la naloxone aient disparu afin de s’assurer qu’aucun effet indésirable de l’opiacé ne persiste. Si la personne a pris un opiacé ayant des effets à long terme (tel que la méthadone ou des formes à libération lente d’autres opiacés), elle est généralement observée pendant une période plus longue.

Si les symptômes reviennent, il est possible d’administrer à la personne une autre dose de naloxone, de la faire admettre à l’hôpital, ou les deux.

Désintoxication

Il y a deux approches de base :

  • Arrêter l’opiacé et laisser le sevrage faire effet (désintoxication brutale).

  • Substituer l’opiacé par une drogue similaire mais moins puissante, puis diminuer progressivement la dose et l’arrêter.

Avec la désintoxication, le traitement est généralement nécessaire pour diminuer les symptômes du sevrage. La clonidine apporte habituellement un soulagement. Cependant, la clonidine peut entraîner une hypotension et une somnolence. L’arrêt de la clonidine peut provoquer une agitation, une insomnie, une irritabilité, une fréquence cardiaque rapide et des céphalées. Parfois les médicaments qui bloquent les effets des opiacés, tels que la naltrexone, sont nécessaires pour aider les personnes à ne plus consommer d’opiacés après leur désintoxication complète.

Les médicaments qui peuvent être substitués, puis arrêtés comprennent la méthadone et la buprénorphine. La méthadone, elle-même un opiacé, est prise par voie orale. Elle bloque les symptômes de sevrage et le besoin compulsif pour d’autres opiacés, en particulier l’héroïne. Les effets de la méthadone durent beaucoup plus longtemps que ceux des autres opiacés ; elle peut donc être prise moins fréquemment, en général une fois par jour. La posologie peut ensuite être lentement abaissée. Le médecin peut débuter la substitution, mais par la suite l’utilisation de la méthadone doit être supervisée dans un programme de traitement de la méthadone homologué, généralement une clinique.

La buprénorphine est un agoniste partiel des opiacés. Cela signifie qu’il possède certains effets des opiacés, mais qu’il en bloque certains. Elle ne nécessite pas de supervision dans un programme spécial ; par conséquent, les médecins qui sont formés à son utilisation peuvent le prescrire depuis leur cabinet. Dans de nombreux pays, la buprénorphine a remplacé la méthadone dans les programmes de désintoxication.

Entretien

Pour les personnes qui reprennent la consommation d’opiacés (appelée dépendance aux opiacés chronique et récurrente), une autre approche (appelée entretien) est souvent préférée. Elle implique la substitution avec un médicament soumis à ordonnance que l’utilisateur prend sur une longue durée. La méthadone, la buprénorphine ou la natrexone peut être utilisée.

L’entretien des consommateurs par des doses régulières de l’une de ces drogues pendant des mois et des années leur permet d’être socialement productifs parce qu’ils ne perdent plus de temps à obtenir les opiacés et parce que les médicaments utilisés n’interfèrent pas avec le fonctionnement de la même façon que les drogues illicites. Pour certains toxicomanes, le traitement fonctionne. Pour nombre d’entre eux, l’entretien à vie est nécessaire.

La méthadone supprime les symptômes du sevrage et le besoin compulsif de consommer l’opiacé sans rendre la personne toxicomane exagérément somnolente ou euphorique. Cependant, les personnes dépendantes doivent se rendre régulièrement dans une clinique, parfois tous les jours, où la méthadone est distribuée en quantités empêchant le développement de symptômes de sevrage graves, minimisant les envies compulsives et soutenant le fonctionnement quotidien.

La buprénorphine est de plus en plus utilisée parce qu’elle peut être prescrite au cabinet du médecin. Par conséquent, les toxicomanes ne doivent pas se rendre à une clinique spécifique.

La naltrexone est un médicament qui bloque les effets des opiacés (antagoniste des opiacés). Avant de commencer la prise de naltrexone, la personne doit être complètement désintoxiquée des opiacés, sous peine de voir survenir une réaction de sevrage grave. En fonction de la dose, les effets de la naltrexone peuvent durer de 24 à 72 heures. Par conséquent, le médicament peut être pris une fois par jour, voire trois fois par semaine. Parce que ce médicament n’a aucun effet opiacé, certains toxicomanes ne veulent pas l’utiliser. Ce médicament est le plus utile pour les personnes dépendantes, qui sont extrêmement motivées à arrêter la prise d’opiacés et qui n’en sont pas profondément dépendantes.

Rééducation

Indépendamment de l’approche utilisée, des conseils et un soutien continus sont essentiels. Le soutien peut inclure des médecins, des infirmières, des conseillers, des programmes d’entretien des opiacés, des membres de la famille, des amis et d’autres personnes atteintes de la même dépendance (groupes d’entraide).

Le concept de communauté thérapeutique est né il y a 25 ans pour répondre aux problèmes liés à la dépendance à l’héroïne. Le Daytop Village et Phoenix House ont été les pionniers de cette approche sans drogue. Le traitement consiste en un séjour communautaire relativement long. Ces programmes aident les toxicomanes à se construire une nouvelle vie par la formation, l’enseignement et la réorientation. Ces programmes ont aidé de nombreuses personnes, mais le taux d’abandon initial est élevé. Les questions précises sur la façon dont ces programmes ont fonctionné et sur l’extension de leur champ d’application restent sans réponse. Parce que ces programmes nécessitent de nombreuses ressources pour leur fonctionnement, de nombreuses personnes ne peuvent pas financièrement les assumer.

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