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Caries

Par James T. Ubertalli, DMD, Tufts University School of Dental Medicine;Hingham, MA

Les caries dentaires résultent d’un processus de destruction de la dent par dissolution progressive du revêtement externe solide de la dent (l’émail) et qui progresse vers l’intérieur de la dent.

  • Les bactéries et les résidus s’accumulent sur le revêtement des dents et les bactéries produisent des acides qui provoquent les caries.

  • Une rage de dents survient lorsque la carie a atteint l’intérieur de la dent.

  • Les dentistes peuvent déceler les caries en examinant les dents et en prenant des radiographies périodiquement.

  • Une bonne hygiène buccale et des soins dentaires réguliers ainsi qu’une alimentation saine favorisent la prévention des caries.

  • Les traitements par le fluor favorisent la guérison des caries de l’émail, mais pour les caries plus profondes, les dentistes doivent les fraiser et combler la cavité qui en résulte.

Avec les rhinopharyngites et les maladies de la gencive, les caries dentaires sont les affections les plus fréquentes chez l’homme. Si elles ne sont pas bien traitées par un dentiste, elles continuent d’évoluer en s’agrandissant. En dernier lieu, une carie non traitée peut aboutir à la perte de la dent.

Facteurs de risque

Il existe de nombreux facteurs de risque de caries :

  • Revêtement défectueux de la dent

  • Aliments sucrés ou acides

  • Trop peu de fluor dans les dents

  • Réduction de la sécrétion salivaire

Pour qu’une carie se développe, la dent doit être prédisposée, des bactéries qui sécrètent des substances acides doivent être présentes, de même que des aliments (comme le sucre) pour que les bactéries se multiplient et produisent des substances acides. Les dents prédisposées sont celles qui disposent de relativement peu de fluor protecteur dans l’émail ou dont les puits, sillons, ou fissures sont prononcé(e)s, favorisant ainsi le maintien de la plaque dentaire. Une mauvaise hygiène bucco-dentaire favorise l’accumulation de la plaque et de tartre et peut accélérer ce processus. Bien que la bouche contienne un grand nombre de bactéries, seules certaines sécrètent de l’acide et sont à l’origine des caries. La bactérie la plus fréquemment en cause est Streptococcus mutans.

Les nutriments dont ont besoin les bactéries responsables des caries proviennent de l’alimentation de la personne. Lorsque les nourrissons sont mis au lit avec un biberon dont le contenu n’est pas que de l’eau, leurs dents restent en contact prolongé avec la préparation, le lait ou le jus, ce qui favorise la survenue de caries. De grandes quantités de sucre dans l’alimentation fournissent également des aliments aux bactéries.

Les substances acides dans le régime alimentaire (par exemple dans les boissons à base de cola, qui contiennent de l’acide phosphorique) accélèrent la formation des caries dentaires.

Une réduction de la sécrétion salivaire due à des médicaments ou à des pathologies (comme le syndrome de Sjögren) fait courir de grands risques de caries dentaires. Les personnes âgées prennent souvent des médicaments qui réduisent la sécrétion salivaire, leur faisant courir de plus grands risques de caries.

Des bactéries particulièrement actives responsables des caries sont présentes dans la bouche de certaines personnes. Un parent peut transmettre ces bactéries à un enfant par le baiser, en goûtant à la nourriture de l’enfant ou en partageant ses couverts. Les bactéries se développent dans la bouche de l’enfant après l’éruption des premières dents et peuvent provoquer des caries. Ainsi, la tendance familiale à la carie dentaire n’est pas nécessairement liée à une mauvaise hygiène buccale ou à de mauvaises habitudes alimentaires. Ces bactéries peuvent également se répandre par contact social avec des personnes ne faisant pas partie de la famille.

La rétraction gingivale favorise également le développement des caries parce qu’elle expose les racines dentaires. Les bactéries peuvent ainsi atteindre plus facilement les couches internes de la dent. La rétraction gingivale rend les personnes âgées sujettes aux caries des racines.

Progression de la carie

La progression d’une carie de l’émail est lente. Après avoir pénétré la deuxième couche de la dent, la dentine, plus tendre et moins résistante, la carie se propage plus rapidement vers la pulpe, la partie située au plus profond de la dent, qui contient les fibres nerveuses et les vaisseaux sanguins. Alors qu’elle progresse dans l’émail en 2 ou 3 ans, elle peut passer de la dentine à la pulpe en une année, bien que la distance soit plus importante. Ainsi, une carie de la racine de la dent qui débute dans la dentine peut détruire en peu de temps une bonne partie de la structure de la dent.

Les différents types de caries

L’illustration de gauche montre une dent non cariée. L’illustration de droite montre une dent atteinte par trois types de caries.

La carie d’une surface lisse de la dent, la plus facile à prévenir et à traiter, est celle qui évolue le plus lentement. Elle se présente au début comme une tache blanche dans laquelle les bactéries dissolvent le calcium de l’émail. Les caries des surfaces lisses, situées entre des dents définitives, débutent en général entre 20 et 30 ans.

Les caries de puits et fissures, qui débutent généralement dans les dents définitives au cours de l’adolescence, se forment dans les sillons étroits de la surface de mastication, sur les dents postérieures du côté de la joue. Leur progression est rapide. De nombreuses personnes ne peuvent pas correctement nettoyer ces zones prédisposées aux caries car les sillons sont plus étroits que les poils des brosses à dents.

La carie de la racine débute à la surface de la racine (le cément) qui a été exposée suite à la rétraction gingivale qui se produit généralement après l’âge moyen. Ce type de carie résulte souvent d’une difficulté de nettoyer les racines, d’un manque de sécrétion salivaire adéquate, d’une alimentation riche en sucre ou d’une association de ces facteurs. Elle est particulièrement difficile à prévenir.

Le saviez-vous ?

  • Les parents peuvent transmettre à leurs enfants les bactéries responsables des caries par le baiser ou en partageant les couverts.

Symptômes

Le déclenchement de la douleur dépend de la partie de la dent atteinte et de la profondeur de la carie. La carie de l’émail n’est pas douloureuse. La douleur se manifeste quand la dentine est atteinte. Au début, elle peut être déclenchée seulement lorsque des aliments ou des boissons chaud(e)s, froid(e)s ou sucré(e)s viennent au contact des zones touchées. Cette douleur témoigne de la vitalité de la pulpe. Si la carie est traitée à ce stade, le dentiste peut reconstruire la dent, la douleur disparaît en général et la mastication ne sera pas perturbée.

Une carie proche de la pulpe de la dent ou qui atteint celle-ci provoque des lésions irréversibles. La douleur persiste même après l’arrêt d’un stimulus (comme, par exemple, de l’eau froide). La dent peut faire mal même en l’absence de tout stimulus (douleur dentaire spontanée).

Si la pulpe subit des dommages irréversibles et se nécrose, la douleur peut céder temporairement. La dent peut alors devenir sensible lorsque l’on mord ou au contact de la langue ou à la pression d’un doigt, parce que l’extrémité de la racine est enflammée ou que l’infection s’est développée à la racine. L’infection peut provoquer une poche de pus (un abcès, Abcès péri-apical), qui provoque une douleur constante qui devient plus intense lorsque la personne mord.

Diagnostic

Si une carie est traitée avant qu’elle ne devienne douloureuse, il est moins probable que des lésions de la pulpe ne se produisent, et une plus grande partie de la structure de la dent pourra être préservée. Pour détecter des caries précocement, le dentiste recherche une douleur, examine les dents, les sonde avec des instruments dentaires et peut aussi prendre des radiographies. Toute personne devrait effectuer un examen dentaire tous les 6 à 12 mois. La radiographie n’est pas systématique. Puis, en fonction de l’examen de la dentition par le dentiste, un contrôle radiologique peut être nécessaire tous les 12 à 36 mois.

Le saviez-vous ?

  • Plus de la moitié de la population des États-Unis dispose d’eau de boisson fluorée. Toutefois, une grande partie de cette population ne consomme pas suffisamment de cette eau pour réduire l’apparition de caries de manière significative.

Prévention

Plusieurs règles de base constituent la clé de la prévention de la carie :

  • Une bonne hygiène bucco-dentaire et des soins dentaires réguliers

  • Une alimentation saine

  • L’apport de fluor (dans l’eau, dans le dentifrice, ou dans les deux)

  • Parfois des ciments de scellement à relargage de fluor et un traitement antibactérien

Hygiène bucco-dentaire

Une bonne hygiène bucco-dentaire, comprenant un brossage dentaire avant ou après le petit-déjeuner et avant le coucher et l’emploi de fil dentaire quotidiennement pour retirer la plaque dentaire, peut prévenir efficacement la formation de caries. La brosse à dents empêche la formation de caries sur les parties supérieure et latérale de la dent, et le fil dentaire s’introduit dans les espaces entre les dents que la brosse ne peut pas atteindre.

Les brosses électriques ou à ultrasons sont efficaces, mais une bonne utilisation d’une brosse à dents ordinaire est tout à fait suffisante. Normalement, le brossage dentaire ne dure qu’environ 3 ou 4 minutes. Il convient d’éviter d’utiliser trop de dentifrice, en particulier du type abrasif, qui peut entraîner une érosion dentaire. Le fil dentaire doit être utilisé en réalisant des mouvements légers d’aller-retour entre les dents, puis en l’enroulant autour des dents et de la surface des racines afin de former un C autour du sillon gingival. En le tirant verticalement 3 fois, il peut retirer la plaque dentaire et les débris alimentaires. Il existe de nombreux dispositifs de type cure-dents (qu’on appelle des brossettes interproximales) munies de poils ou de projections en plastique à leur extrémité et dont on peut se servir pour se nettoyer les espaces interdentaires. Ces dispositifs sont plus efficaces que le fil dentaire mais seulement si l’espace interdentaire est suffisant pour qu’ils puissent y passer. Ils sont commercialisés dans de nombreuses tailles et formes et peuvent être utilisés seuls ou avec divers dentifrices ou bains de bouche.

Initialement, la plaque est très molle et en la retirant au moins toutes les 24 heures à l’aide d’une brosse à dents souple et d’un fil dentaire, on réduit le risque de caries. Une fois que la plaque se met à durcir, ce processus débutant généralement au bout de 72 heures, elle est plus difficile à éliminer.

Régime alimentaire

Bien que tous les hydrates de carbone puissent être en partie à l’origine d’une carie dentaire, les sucres en sont les principaux responsables. Tous les sucres simples, notamment le sucre de table (saccharose) et les sucres du miel (fructose et glucose), des fruits (fructose) et du lait (lactose) ont le même effet sur la dent. Lorsque le sucre parvient au contact de la plaque, les bactéries Streptococcus mutans présentes dans la plaque dentaire produisent des substances acides. La quantité de sucre ingéré influe peu. Ce qui compte, c’est la durée pendant laquelle le sucre reste en contact avec la dent. Ainsi, il est plus nocif de boire une boisson sucrée pendant une heure que de manger un bonbon en 5 minutes, même si les bonbons contiennent plus de sucre. Les nourrissons que l’on met au lit avec un biberon, même si celui-ci ne contient que du lait ou une préparation, sont aussi exposés à un risque de formation de caries. Les biberons qu’on donne aux enfants au coucher ne doivent contenir que de l’eau.

Les personnes prédisposées aux caries doivent consommer des grignotages sucrés moins souvent. Un rinçage de la bouche avec de l’eau après une collation retire une partie du sucre, mais l’utilisation d’une brosse à dents est plus efficace. Les boissons aux édulcorants artificiels peuvent être moins nocives, bien que certaines boissons sans sucre au cola contiennent des substances acides qui peuvent favoriser les caries. Boire du thé ou du café sans sucre permet également d’éviter les caries, notamment sur les racines dentaires exposées.

Fluor

Le fluor permet à la dent, en particulier au niveau de l’émail, d’être plus résistante à l’acide qui favorise la formation de la carie. Il est actif dans l’organisme pendant que les dents poussent et durcissent. Boire de l’eau fluorée est le moyen de supplémentation le plus efficace chez les enfants et plus de la moitié de la population des États-Unis dispose maintenant d’eau de boisson fluorée. Toutefois, une grande partie de cette population ne consomme pas suffisamment de cette eau pour réduire l’apparition de caries de manière significative. Par contre, lorsque l’apport fluoré par l’eau est excessif, les dents se tachent ou se décolorent (fluorose). Dans les cas où la consommation d’eau par l’enfant ne contient pas suffisamment de fluor, un médecin ou un dentiste peut prescrire du fluorure de sodium en gouttes ou en comprimés. Les enfants débutent le traitement par les gouttes ou les comprimés peu après la naissance et jusqu’à l’âge de 8 ans. Les femmes enceintes peuvent commencer à prendre des comprimés lorsqu’elles sont enceintes de 3 mois (lorsque les dents se forment chez le fœtus). Chez les personnes de tous âges, les dentistes peuvent appliquer du fluor directement sur les dents ou faire porter la nuit un protège-dents réalisé sur mesure qui conserve le fluor si ces personnes sont prédisposées aux caries. Les dentifrices fluorés sont bénéfiques aussi bien chez les adultes que chez les enfants.

Scellants

Les scellants permettent de protéger les puits et les fissures difficiles à atteindre, particulièrement sur les dents du fond. Après une détersion minutieuse de la zone en question, le dentiste rend rugueuse la surface de l’émail à combler, à l’aide d’une solution acide, pour favoriser l’adhérence du scellant aux dents. Le dentiste applique ensuite un liquide résineux recouvrant et comblant ainsi les puits et fissures des dents. Lorsque le liquide durcit, il forme une barrière si efficace que toutes les bactéries qui se trouvent à l’intérieur des puits ou des fissures ne peuvent plus produire de l’acide car les aliments ne peuvent plus les atteindre. Environ 90 % des scellants sont intacts 1 an après, et 60 % 10 ans après. Une surveillance régulière est nécessaire, afin de réparer ou de retoucher ces scellants lors d’examens dentaires périodiques.

Traitement antibiotique

Chez les personnes prédisposées à la carie dentaire, un traitement antibiotique peut s’avérer nécessaire. Dans un premier temps, le dentiste soigne les caries et comble tous les puits et toutes les fissures des dents. Puis il prescrit un bain de bouche efficace (à la chlorhexidine) qui devra être utilisé pendant 2 semaines, afin d’éliminer les bactéries restantes dans la plaque dentaire. Le dentiste peut également appliquer une préparation à action prolongée de chlorhexidine. L’objectif est de substituer les bactéries responsables des caries par des bactéries moins nocives. Afin de contrôler le développement des bactéries, la personne pourra consommer des gommes à mâcher ou des bonbons durs contenant du xylitol (un édulcorant inactivant les bactéries dans la plaque).

Un traitement antibactérien pourra être prescrit aux femmes enceintes présentant des antécédents de caries sévères. Chez les femmes enceintes présentant une intolérance au traitement antibactérien, celui-ci pourra être substitué par du xylitol comme indiqué ci-dessus. Le xylitol est employé de la naissance de l’enfant jusqu’à l’âge auquel la mère ne goûte plus à la nourriture de celui-ci. Le xylitol évite que les bactéries de la mère passent à l’enfant.

Traitement

Si la carie est arrêtée avant d’atteindre la dentine, l’émail peut se réparer seul (reminéralisation) avec un traitement fluoré. Un traitement fluoré nécessite l’emploi de dentifrices à haute teneur en fluor prescrits sur ordonnance et de nombreuses applications de fluor au cabinet dentaire. Quand la carie touche la dentine, le dentiste fraise la zone cariée et comble la cavité avec un matériau d’obturation (reconstruction). Le traitement de la carie à un stade précoce permet de maintenir la solidité de la dent et limite les risques d’atteinte pulpaire.

Obturations

Les obturations sont réalisées avec différents matériaux qui peuvent être placés à l’intérieur de la dent ou autour de celle-ci. L’amalgame en argent (association d’argent, de mercure, de cuivre, et, parfois, de zinc, de palladium ou d’indium) est le plus souvent utilisé pour les obturations des dents postérieures, où la résistance est importante et la couleur argentée assez peu gênante. Cet amalgame en argent est relativement peu onéreux et tient en moyenne 14 ans. Toutefois, si l’amalgame est soigneusement placé à l’aide d’une digue en caoutchouc et si la personne a une bonne hygiène bucco-dentaire, il peut durer plus de 40 ans. La quantité de mercure libérée de l’amalgame en argent est trop faible pour faire courir un risque de toxicité pour l’organisme. Les dentistes ne préconisent pas le remplacement des amalgames parce que l’intervention est coûteuse, qu’elle endommage la structure dentaire et qu’elle augmente en fait l’exposition de la personne au mercure.

Les obturations en or (inlays et onlays) sont excellentes mais plus coûteuses. En outre, elles nécessitent au moins deux séances chez le dentiste pour leur mise en place définitive.

Les composites en résine sont utilisés pour les dents antérieures, où l’amalgame d’argent serait inesthétique. Ils sont cependant de plus en plus utilisés pour les dents postérieures. Bien qu’ils aient l’avantage d’avoir la même couleur que les dents, ils sont plus chers que l’amalgame d’argent et sont plus susceptibles de développer des caries parce que les composites en résine rétrécissent en durcissant et se dilatent et se contractent à la chaleur et au froid plus que les dents ou d’autres matériaux d’obturation. Les composites en résine peuvent en outre ne pas durer aussi longtemps que l’amalgame d’argent, particulièrement au niveau des dents postérieures, où les forces masticatoires s’exercent pleinement. Il est possible que les composites en résine plus récents développent moins de caries et durent plus longtemps mais ils ne sont pas utilisés depuis suffisamment longtemps pour que les dentistes soient sûrs de leurs résultats à long terme.

Le ciment dentaire au verre ionomère est un matériau d’obturation de même couleur que les dents qui est formulé pour libérer du fluor une fois en place, ce qui est utile en cas de prédisposition aux caries dentaires. Ce matériau est également utilisé pour reconstruire les zones lésées par un brossage trop agressif.

Traitement du canal radiculaire et extraction dentaire

Si la carie est profonde au point de toucher la pulpe irréversiblement, la seule façon d’arrêter la douleur est d’enlever la pulpe du canal radiculaire (traitement endodontique, dévitalisation) ou d’extraire la dent (extraction).

Si une dent doit être extraite, son remplacement doit être envisagé au plus vite. Dans le cas contraire, les dents voisines sont susceptibles de se déplacer et de modifier l’occlusion du patient. Il existe de nombreuses options pour remplacer des dents extraites ( Appareils dentaires).

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