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Anévrismes

Par John W. Hallett, Jr., MD, Medical University of South Carolina;Roper St Francis Healthcare

Un anévrisme est un renflement (dilatation) de la paroi d’une artère, en général de l’aorte.

Cette dilatation survient en général dans une région faible de la paroi artérielle. La pression artérielle entraîne le gonflement vers l’extérieur de la région faible. S’il n’est pas traité, l’anévrisme peut se rompre et entraîner une hémorragie interne. Les conséquences dépendent de la taille de la rupture. Une grande rupture peut devenir rapidement mortelle, et une petite (parfois appelée une « rupture ») peut produire des symptômes précurseurs qui permettent aux patients de demander des soins médicaux.

Les anévrismes peuvent se développer partout le long de l’aorte. Trois quarts des anévrismes aortiques se développent dans la partie qui traverse l’abdomen (aorte abdominale) et un quart dans la partie qui traverse le thorax (aorte thoracique). Les anévrismes peuvent aussi se développer dans les artères de l’arrière du genou (poplitées), les artères principales des cuisses (fémorales), celles qui irriguent la tête (carotides), celles qui irriguent le cerveau (cérébrales) et celles qui irriguent le muscle cardiaque (coronaires). Chez les personnes âgées, les anévrismes se forment le plus souvent là où les artères bifurquent (par exemple où l’aorte abdominale se divise dans les artères iliaques) ou dans les zones soumises à des efforts (par exemple dans l’artère poplitée). Les anévrismes peuvent être d’aspect arrondi (sacciformes) ou tubuleux (fusiformes). Ils sont généralement fusiformes.

La cause la plus fréquente des anévrismes aortiques est l’athérosclérose, qui fragilise la paroi de l’aorte. Les causes moins fréquentes sont les traumatismes, les maladies inflammatoires de l’aorte (aortites), les maladies héréditaires du tissu conjonctif, comme le syndrome de Marfan, et certaines maladies infectieuses, dont la syphilis. Dans le syndrome de Marfan, l’anévrisme se développe le plus souvent dans la première partie de l’aorte, à sa sortie du cœur (l’aorte ascendante). Chez les personnes âgées, presque tous les anévrismes sont dus à l’athérosclérose. L’hypertension artérielle, fréquente chez les personnes âgées, et les cigarettes augmentent le risque d’anévrisme.

Un caillot de sang (thrombus) se forme souvent dans l’anévrisme, provoqué par la lenteur du flux sanguin à l’intérieur de celui-ci. Les caillots peuvent s’étendre à l’ensemble de la paroi de l’anévrisme. Un caillot peut se détacher (devenant un embole), circuler dans les vaisseaux, et obstruer des artères. Les anévrismes des artères poplitées entraînent des emboles plus souvent que les anévrismes des autres artères. Parfois, du calcium se dépose progressivement dans la paroi de l’anévrisme.

Anévrismes de l’aorte abdominale

Les anévrismes de l’aorte abdominale se forment dans la partie de l’aorte qui traverse l’abdomen (aorte abdominale).

  • Ces anévrismes peuvent provoquer une sensation de pulsation dans l’abdomen et, quand ils se rompent, causent une douleur profonde et atroce.

  • Les médecins détectent souvent un anévrisme durant un examen ou une procédure d’imagerie effectuée pour une autre raison.

  • Des médicaments sont administrés pour diminuer la pression artérielle et les anévrismes de grosse dimension qui continuent de grossir sont réparés par une endoprothèse endovasculaire ou ouverte.

Les anévrismes de l’aorte abdominale se produisent à tout âge, mais sont plus fréquents chez les hommes âgés de 50 à 80 ans. Les anévrismes de l’aorte abdominale sont parfois héréditaires et surviennent chez des personnes hypertendues, en particulier chez les fumeurs. Environ 20 % des anévrismes abdominaux finissent par se rompre.

Où se produisent les anévrismes de l’aorte ?

Les anévrismes peuvent se développer partout le long de l’aorte. La plupart d’entre eux se développent dans l’aorte abdominale. Les autres se développent dans l’aorte thoracique, plus fréquemment dans l’aorte ascendante.

Symptômes

Les personnes présentant un anévrisme de l’aorte abdominale ne présentent souvent aucun symptôme, mais certaines perçoivent une sensation de pulsation dans l’abdomen. L’anévrisme peut provoquer une douleur, généralement profonde et pénétrante, principalement au niveau du dos. En cas de rupture de l’anévrisme, la douleur peut être atroce et en général sans rémission.

Lorsqu’un anévrisme se rompt, le premier symptôme est en général une douleur atroce de la partie inférieure de l’abdomen et du dos, et une sensibilité au toucher de la région située au-dessus de l’anévrisme. Si l’hémorragie interne qui en résulte est sévère, la personne peut se trouver rapidement en état de choc ( Choc). Une rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale est souvent mortelle.

Le saviez-vous ?

  • Les petits anévrismes se rompent rarement.

  • Une personne peut vivre avec un petit anévrisme de l’aorte abdominale, mais les médecins recommandent un traitement dès qu’il atteint une certaine taille.

Diagnostic

La douleur est un signe utile, mais trop tardif. Cependant, de nombreuses personnes qui ont un anévrisme ne présentent aucun symptôme et le diagnostic est posé par hasard lors d’un examen clinique de routine ou d’un examen d’imagerie (une radiographie ou une échographie) effectuée pour une autre raison. Le médecin peut sentir une masse pulsatile sur la ligne médiane de l’abdomen. Un stéthoscope placé sur le milieu de l’abdomen permet en général d’entendre un bruit ressemblant à un déplacement d’air (souffle) provoqué par la turbulence du flux sanguin à travers l’anévrisme. Cependant, chez les obèses, même les anévrismes de grand volume peuvent ne pas être repérables. Les anévrismes à croissance rapide prêts à se rompre provoquent en général une douleur lorsqu’ils sont palpés lors de l’examen clinique de l’abdomen.

Parfois, une radiographie de l’abdomen peut montrer un anévrisme dont la paroi comporte des dépôts de calcium, mais cette procédure ne fournit pas d’autres informations. D’autres examens sont plus utiles pour détecter les anévrismes et pour évaluer leur taille. L’échographie permet en général d’évaluer précisément la taille de l’anévrisme. Si un anévrisme est détecté, une échographie peut être effectuée périodiquement tous les quelques mois, afin de contrôler son évolution. Une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen, en particulier si elle est pratiquée après l’injection d’un colorant radio-opaque par voie intraveineuse, permet d’évaluer la taille et la forme d’un anévrisme beaucoup plus précisément que l’échographie, mais elle expose le patient au rayonnement. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est également précise mais n’est pas toujours aussi disponible que l’échographie ou la TDM.

Traitement

Les anévrismes de taille inférieure à 5 cm se rompent rarement. Les seuls traitements nécessaires sont les médicaments antihypertenseurs ( Médicaments antihypertenseurs) qui réduisent la pression artérielle et l’arrêt du tabac. Les examens d’imagerie sont réalisés pour estimer la rapidité de croissance et pour déterminer quand une réparation sera nécessaire. Initialement, les examens sont réalisés tous les 3 à 6 mois, puis à intervalles différents, en fonction de la rapidité de croissance de l’anévrisme.

Les anévrismes dont la taille dépasse 5 à 5,5 centimètres peuvent se rompre, par conséquent, les médecins recommandent généralement une intervention chirurgicale, sauf si elle est trop risquée pour un patient particulier. L’intervention chirurgicale consiste à insérer une prothèse synthétique pour réparer l’anévrisme. Il existe deux approches. Avec l’approche traditionnelle, sous anesthésie générale, le chirurgien effectue une incision sous le sternum jusqu’à un point situé juste en dessous du nombril. La prothèse est cousue dans l’aorte, les parois de l’anévrisme sont enroulées autour de celle-ci, et l’incision est fermée. Cette opération dure entre 3 et 6 heures et le séjour à l’hôpital est en général de 5 à 8 jours. Une approche plus récente et moins invasive est appelée greffe d’endoprothèse. Cette opération est réalisée sous anesthésie régionale (péridurale) qui provoque une perte de la sensibilité de la taille jusqu’aux pieds. Par une petite incision effectuée dans l’aine, un fil guide long et mince est introduit à travers l’artère fémorale dans l’aorte jusqu’à l’anévrisme. Un tube (cathéter) contenant l’endoprothèse (qui ressemble à une paille maillée repliable) est poussé le long du fil et positionné dans l’anévrisme. L’endoprothèse est alors ouverte, créant un canal stable pour le flux sanguin. Cette intervention dure entre 2 et 5 heures et le séjour à l’hôpital est en général de 2 à 5 jours. Le risque de décès pendant l’insertion d’une prothèse est de 2 à 5 %.

La rupture ou la rupture potentielle d’un anévrisme de l’aorte abdominale requiert une intervention chirurgicale ouverte d’urgence ou la pose d’une endoprothèse endovasculaire. Le risque de décès pendant la réparation d’urgence d’une rupture d’anévrisme est d’environ 50 %. Le risque de décès peut être inférieur avec la pose d’une endoprothèse endovasculaire (20 à 30 %). Lorsqu’un anévrisme se rompt, les reins peuvent être lésés par la réduction de l’apport de sang ou par le choc lié à la perte de sang. En cas d’insuffisance rénale survenant après l’intervention, les probabilités de survie sont très faibles. Les anévrismes de l’aorte abdominale rompus et non traités sont toujours mortels.

Anévrismes de l’aorte thoracique

Les anévrismes de l’aorte thoracique se développent dans la partie de l’aorte qui traverse la poitrine (thorax).

  • Les anévrismes de l’artère thoracique ne causent pas toujours des symptômes, ou peuvent causer une douleur, une toux, et une respiration sifflante.

  • En cas de rupture d’anévrisme, la personne peut ressentir une douleur atroce partant du haut du dos et se propageant vers le bas du dos et puis dans l’abdomen.

  • Les anévrismes sont souvent découverts par hasard, mais les médecins effectuent une radiographie, une tomodensitométrie, ou autre procédure d’imagerie pour déterminer sa taille et son emplacement précis.

  • Ils tentent de réparer les anévrismes chirurgicalement avant leur rupture.

Les anévrismes de l’aorte thoracique sont identifiés plus souvent que par le passé car la tomodensitométrie (TDM) du thorax est plus largement effectuée pour le dépistage d’autres maladies. Dans une forme fréquente d’anévrisme de l’aorte thoracique, les parois de l’aorte dégénèrent (une affection appelée médianécrose kystique) et la partie de l’aorte la plus proche du cœur se dilate. Cette dilatation peut entraîner un dysfonctionnement de la valvule située entre le cœur et l’aorte (valvule aortique), provoquant un reflux du sang dans le cœur quand la valvule est fermée. Ce trouble est appelé régurgitation valvulaire aortique. Environ la moitié des personnes souffrant de cette forme d’anévrisme souffrent également du syndrome de Marfan. On ne retrouve pas de cause apparente dans l’autre moitié des cas, qui présentent cependant souvent une hypertension artérielle. Dans de rares cas, la syphilis entraîne la formation d’un anévrisme dans la partie de l’aorte la plus proche du cœur. Les anévrismes thoraciques qui se développent plus loin du cœur peuvent être provoqués par un traumatisme fermé du thorax.

Symptômes

Les anévrismes de l’aorte thoracique peuvent devenir énormes, sans présenter aucun symptôme. Quand ils se produisent, les symptômes sont dus à la pression de l’aorte dilatée contre les structures environnantes et sont fonction de la localisation de l’anévrisme. Les symptômes typiques sont la douleur (en général au niveau dorsal haut), la toux et les sifflements dans les poumons. Dans de rares cas, une expectoration de sang due à une compression ou à une érosion de la trachée ou des voies respiratoires avoisinantes peut se produire. La déglutition peut être difficile si l’anévrisme comprime l’œsophage, qui transporte la nourriture vers l’estomac. Une voix enrouée peut résulter de la compression des nerfs des cordes vocales (larynx). Un groupe de symptômes, appelé syndrome de Claude Bernard-Horner ( Syndrome de Claude Bernard-Horner), peut être provoqué par une pression sur certains nerfs du thorax. Les symptômes sont une pupille restreinte, une paupière qui tombe et de la transpiration sur un côté du visage. La sensation de pulsations anormales dans le thorax peut indiquer un anévrisme de l’aorte thoracique. Une radiographie du thorax peut mettre en évidence un déplacement de la trachée.

En cas de rupture d’un anévrisme de l’aorte thoracique, la personne ressent une douleur atroce, partant généralement du haut du dos. Elle peut se propager vers le bas du dos et dans l’abdomen à mesure que la rupture progresse. La douleur peut aussi être ressentie dans la poitrine et les bras, comme dans un infarctus du myocarde. La personne peut se trouver rapidement en état de choc ( Choc) et succomber à une hémorragie interne.

Diagnostic

Le médecin peut diagnostiquer un anévrisme de l’aorte thoracique en fonction de certains symptômes ou découvrir l’anévrisme fortuitement à l’occasion d’un examen clinique de routine. L’anévrisme peut être détecté lors d’une radiographie du thorax faite pour une autre raison. La tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou l’échographie transœsophagienne (dans laquelle une sonde d’échographie est introduite dans l’œsophage par la bouche) permettent de préciser la taille de l’anévrisme. Une aortographie ou une angiographie par TDM (un procédé radiographique ou un TDM effectué après injection d’un colorant radio-opaque permettant de voir les contours de l’anévrisme) est généralement pratiquée pour aider le médecin à déterminer si et quel type d’intervention chirurgicale est nécessaire. Alternativement, une angiographie par résonance magnétique peut être effectuée.

Traitement

Il est nettement préférable de traiter un anévrisme de l’aorte thoracique avant sa rupture ; par conséquent, quand sa largeur atteint 5,5 centimètres ou plus, une réparation par chirurgie ouverte ou l’implantation d’une endoprothèse utilisant une prothèse synthétique est généralement effectuée, comme pour un anévrisme de l’aorte abdominale. Avant l’intervention, le patient peut recevoir un bêta-bloquant, un inhibiteur calcique ou autre médicament antihypertenseur ( Médicaments antihypertenseurs) afin de réduire la fréquence cardiaque et la pression artérielle et de diminuer ainsi le risque de rupture. La durée du séjour à l’hôpital est de 5 à 8 jours pour la chirurgie traditionnelle (avec ouverture du thorax) et de 2 à 5 jours en cas d’implantation d’une endoprothèse (dans laquelle une prothèse repliable est introduite dans l’aorte par une petite incision, en général dans l’aine). En cas de syndrome de Marfan, le risque de rupture est plus élevé, aussi le médecin peut recommander une réparation chirurgicale, même pour de plus petits anévrismes.

Le risque de décès est de 5 à 15 % environ durant la réparation d’un anévrisme de l’aorte thoracique, mais il est de 50 % environ durant une opération pour rupture d’anévrisme thoracique. Les anévrismes de l’aorte thoracique rompus et non traités sont toujours mortels.

Anévrismes des autres artères

Des anévrismes peuvent se former dans d’autres artères que l’aorte, par exemple les artères poplitées (à l’arrière des genoux), les artères fémorales (dans les cuisses), les artères coronaires (autour du cœur) et, rarement, les artères carotides (du cou). Les anévrismes de ces artères sont plus fréquents chez les personnes âgées que chez les jeunes personnes.

Nombre de ces anévrismes proviennent d’une faiblesse présente à la naissance (congénitale) ou sont dus à l’athérosclérose. D’autres cas ont pour origine des blessures infligées par un couteau ou une arme à feu ou des infections bactériennes ou fongiques de la paroi artérielle. Ces infections débutent généralement ailleurs dans le corps, souvent dans une valvule cardiaque ( Endocardite infectieuse).

La majorité des anévrismes poplités et fémoraux ne provoquent aucun symptôme. Cependant, des caillots de sang peuvent se former dans l’anévrisme, se rompre (devenant des emboles), et obstruer une artère de la partie inférieure de la jambe ou du pied. Les emboles résultants d’anévrismes carotidiens peuvent obstruer une artère cérébrale et provoquer un accident vasculaire cérébral. Les anévrismes poplités, fémoraux, coronariens et carotidiens se rompent rarement.

Le médecin peut sentir une masse pulsatile dans l’artère affectée. L’échographie ou la tomodensitométrie (TDM) permettent de confirmer le diagnostic. Pour réparer les anévrismes poplités de plus de 2,5 centimètres de diamètre, une chirurgie ouverte ou une endoprothèse est généralement effectuée. Les anévrismes fémoraux et carotidiens sont généralement réparés chirurgicalement.

Les anévrismes peuvent également se former dans les artères du cerveau (artères cérébrales). La rupture d’un anévrisme cérébral peut entraîner une hémorragie dans le tissu cérébral (hémorragie intracérébrale) et déclencher un AVC. Comme les anévrismes cérébraux sont proches du cerveau et généralement de petite taille, leur diagnostic et leur traitement diffèrent de ceux des autres anévrismes ( Hémorragie intracérébrale). Les anévrismes infectés des artères cérébrales sont particulièrement dangereux et un traitement précoce est important. Le traitement engage souvent une réparation chirurgicale.

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