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Anévrismes de l’aorte abdominale

Par John W. Hallett, Jr., MD, Clinical Professor, Division of Vascular Surgery, Medical University of South Carolina

Les anévrismes de l’aorte abdominale sont des renflements (dilatations) de la paroi de l’aorte dans la partie qui traverse l’abdomen (aorte abdominale).

  • Ces anévrismes peuvent provoquer une sensation de pulsation dans l’abdomen et, quand ils se rompent, causent une douleur profonde et atroce, une faible pression artérielle et le décès.

  • Les médecins détectent souvent un anévrisme durant un examen ou une procédure d’imagerie effectuée pour une autre raison.

  • Des médicaments sont administrés pour diminuer la pression artérielle et les anévrismes de grande taille ou qui continuent de grossir sont réparés par une chirurgie ou par une procédure d’insertion d’un stent dans l’anévrisme.

L’aorte est la plus grosse artère de l’organisme. Elle reçoit du sang riche en oxygène du cœur et le distribue à l’organisme par des artères de plus petite taille qui en bifurquent. L’aorte abdominale est la partie de l’aorte qui passe à travers la cavité abdominale.

Les anévrismes de l’aorte abdominale se produisent à tout âge, mais sont plus fréquents chez les hommes âgés de 50 à 80 ans. Les anévrismes de l’aorte abdominale sont parfois héréditaires et sont plus susceptibles de survenir chez des personnes hypertendues, en particulier chez les fumeurs. Environ 20 % des anévrismes abdominaux finissent par se rompre.

Où se produisent les anévrismes de l’aorte ?

Les anévrismes peuvent se développer partout le long de l’aorte. La plupart d’entre eux se développent dans l’aorte abdominale. Les autres se développent dans l’aorte thoracique, plus fréquemment dans l’aorte ascendante.

Symptômes

Les personnes présentant un anévrisme de l’aorte abdominale ne présentent souvent aucun symptôme, mais certaines perçoivent une sensation de pulsation dans l’abdomen. L’anévrisme peut provoquer une douleur, généralement profonde et pénétrante, principalement au niveau du dos. En cas de rupture de l’anévrisme, la douleur peut être atroce et en général sans rémission.

Lorsqu’un anévrisme se rompt, le premier symptôme est en général une douleur atroce de la partie inférieure de l’abdomen et du dos, et une sensibilité au toucher de la région située au-dessus de l’anévrisme. Si l’hémorragie interne qui en résulte est sévère, la personne peut se trouver rapidement en état de choc. Une rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale est souvent mortelle, et elle est toujours mortelle si elle n’est pas traitée.

Le saviez-vous ?

  • Les petits anévrismes se rompent rarement.

  • Une personne peut vivre avec un petit anévrisme de l’aorte abdominale, mais les médecins recommandent un traitement dès qu’il atteint une certaine taille.

Diagnostic

  • Échographie ou tomodensitométrie

La douleur est un signe utile, mais souvent la douleur ne se produit que si l’anévrisme est de grande taille ou sur le point de se rompre. Cependant, de nombreuses personnes qui ont des anévrismes ne présentent aucun symptôme et le diagnostic est posé de façon fortuite lors d’un examen clinique de routine ou d’un examen d’imagerie (tel que des radiographies, une tomodensitométrie [TDM] ou une échographie) effectué pour une autre raison.

Le médecin peut sentir une masse pulsatile sur la ligne médiane de l’abdomen. Un stéthoscope placé sur le milieu de l’abdomen peut permettre au médecin d’entendre un bruit ressemblant à un déplacement d’air (souffle) provoqué par la turbulence du flux sanguin à travers l’anévrisme. Cependant, chez les obèses, même les anévrismes de grand volume peuvent ne pas être repérables. Les anévrismes à croissance rapide prêts à se rompre provoquent en général une douleur lorsqu’ils sont palpés lors de l’examen clinique de l’abdomen.

Parfois, une radiographie de l’abdomen peut montrer un anévrisme dont la paroi comporte des dépôts de calcium, mais cette procédure ne fournit pas d’autres informations. D’autres examens sont plus utiles pour détecter les anévrismes et pour évaluer leur taille. L’échographie permet en général d’évaluer précisément la taille de l’anévrisme. Si un anévrisme est détecté, une échographie peut être effectuée périodiquement tous les quelques mois, afin de contrôler son évolution.

Une TDM de l’abdomen, en particulier si elle est pratiquée après l’injection d’un agent de contraste (colorant) par voie intraveineuse, peut déterminer la taille et la forme d’un anévrisme beaucoup plus précisément que l’échographie, mais elle expose le patient au rayonnement. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est également précise mais n’est pas toujours aussi disponible que l’échographie ou la TDM.

Traitement

  • Une procédure pour remplacer l’anévrisme avec une endoprothèse

Les anévrismes de l’aorte abdominale de taille inférieure à 5 cm se rompent rarement. Les seuls traitements nécessaires peuvent être des médicaments antihypertenseurs qui réduisent la pression artérielle et l’arrêt du tabac. Pour les personnes qui fument, il est très important d’arrêter de fumer. Les examens d’imagerie sont réalisés pour estimer la rapidité de croissance et pour déterminer quand une réparation sera nécessaire. Initialement, les examens sont réalisés tous les 3 à 6 mois, puis à intervalles différents, en fonction de la rapidité de croissance de l’anévrisme.

Les anévrismes dont la taille dépasse 5 à 5,5 centimètres pouvant se rompre, les médecins recommandent généralement une intervention chirurgicale, sauf si elle est trop risquée chez un patient particulier. Chez les personnes atteintes du syndrome de Marfan, les anévrismes ont un risque de rupture plus élevé lorsque leur diamètre est inférieur ; par conséquent, un anévrisme peut être réparé plus tôt lorsque son diamètre au niveau de la racine aortique (la partie de l’aorte la plus proche du cœur) est d’environ 4,5 cm.

L’intervention chirurgicale consiste à insérer une tube synthétique (endoprothèse) pour réparer l'anévrisme. Il existe deux approches :

  • Chirurgie traditionnelle

  • Réparation chirurgicale par endoprothèse

Avec la chirurgie traditionnelle, sous anesthésie générale, le chirurgien effectue une incision sous le sternum jusqu’à un point situé juste en dessous du nombril. La prothèse est cousue dans l’aorte, les parois de l’anévrisme sont enroulées autour de celle-ci, et l’incision est fermée. Cette opération dure entre 3 et 6 heures et le séjour à l’hôpital est en général de 5 à 8 jours. Le risque de décès pendant une chirurgie de mise en place d’endoprothèse est d’environ 2 à 5 %, mais il peut être plus élevé si la personne est atteinte d’autres maladies graves.

La réparation par endoprothèseendovasculaire, qui est à présent utilisée dans plus de 70 % des cas, est une approche moins invasive plus récente. Cette opération est réalisée sous anesthésie régionale (péridurale) qui provoque une perte de la sensibilité de la taille jusqu’aux pieds, sans perte de conscience. Par une petite incision effectuée, un fil guide long et mince est introduit à travers l’artère fémorale dans l’aorte jusqu’à l’anévrisme. Un tube (cathéter) contenant l’endoprothèse (qui ressemble à une paille maillée repliable) est poussé le long du fil et positionné dans l’anévrisme. L’endoprothèse est alors ouverte, créant un canal stable pour le flux sanguin. Cette intervention dure entre 2 et 5 heures et le séjour à l’hôpital est en général de 1 à 2 jours.

Le choix de la technique de réparation de l’anévrisme dépend de nombreux facteurs, y compris l’âge et l’état de santé général de la personne, ainsi que de l’anatomie de l’aorte et de l’anévrisme. En général, une chirurgie ouverte peut être utilisée pour les personnes plus jeunes et en bonne santé parce que les résultats peuvent durer plus longtemps chez les patients qui vivent au moins encore 10 ans. La procédure de pose d’endoprothèse est utilisée pour les personnes âgées et celles dont l’état de santé est mauvais, et qui pourraient ne pas survivre à une procédure chirurgicale ouverte.

Traitement d’une rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale

La rupture ou la rupture imminente d’un anévrisme de l’aorte abdominale requiert une intervention chirurgicale ouverte en urgence ou la pose d’une endoprothèse endovasculaire. Le risque de décès pendant la réparation d’urgence d’une rupture d’anévrisme est d’environ 50 %. Le risque de décès peut être inférieur (20 à 30 %) avec la pose d’une endoprothèse endovasculaire. Lorsqu’un anévrisme se rompt, les reins peuvent être lésés par la réduction de l’apport de sang ou par le choc lié à la perte de sang. En cas d’insuffisance rénale survenant après la réparation d’une rupture d’anévrisme, les probabilités de survie sont très faibles.

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