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Occlusion de la branche aortique abdominale

Par John W. Hallett, Jr., MD, Clinical Professor, Division of Vascular Surgery, Medical University of South Carolina

Une occlusion de la branche abdominale de l’aorte est un blocage ou un rétrécissement de l’une des grosses artères de l’abdomen qui émergent de l’aorte.

  • Les branches de l’aorte peuvent être bloquées (obstruées) en raison de l’athérosclérose, d’une croissance anormale de tissu musculaire dans la paroi de l’artère (dysplasie fibromusculaire), de caillots sanguins ou d’autres troubles.

  • L’obstruction provoque des symptômes liés au manque de flux sanguin, notamment une douleur dans la zone irriguée par l’artère.

  • Des examens d’imagerie sont utilisés pour réaliser le diagnostic.

  • Le traitement est le retrait d’un caillot de sang, l’angioplastie ou parfois une pose chirurgicale d’endoprothèse.

L’aorte est la plus grosse artère de l’organisme. Elle reçoit du sang riche en oxygène du cœur et le distribue à l’organisme par des artères de plus petite taille qui en bifurquent. L’aorte abdominale est la partie de l’aorte qui passe à travers la cavité abdominale. Des branches importantes de l’aorte abdominale incluent les artères qui apportent le sang aux

  • Intestins (artères cœliaque et mésentérique supérieure)

  • Reins (artères rénales)

  • Jambes (artères iliaques)

Le blocage des artères qui bifurquent à partir de l’aorte peut se développer soudainement ou lentement.

Le blocage soudain (occlusion aiguë) des branches de l’aorte abdominale peut être dû à un caillot sanguin qui s’est formé dans l’artère ou qui s’y est déplacé depuis un autre endroit (embolie) ou parce que les couches de l’artère se sont soudainement séparées (dissection).

Un blocage à développement lent des branches de l’aorte abdominale peut être dû à un durcissement des artères (athérosclérose), dans laquelle des dépôts de cholestérol et d’autres substances graisseuses (athéromes ou plaques athérosclérotiques) se développent dans les parois des artères, une croissance anormale de tissu musculaire dans la paroi de l’artère (dysplasie fibromusculaire) ou une compression de l’artère par une tumeur abdominale en croissance.

Un blocage similaire peut se développer dans les artères des jambes ou, plus souvent, des bras (voir Maladie artérielle périphérique oblitérante).

Symptômes

Le blocage soudain arrête le flux sanguin, ce qui provoque immédiatement une douleur sévère. La douleur peut se situer dans l’abdomen, le dos ou les jambes, en fonction de l’artère qui est bloquée. Une défaillance d’organe et la mort des tissus (nécrose) se produisent en quelques heures jusqu’à ce que le flux sanguin soit rétabli

Les symptômes d’un blocage qui se développe lentement varient en fonction de l’artère impliquée et de la gravité du blocage.

Aorte inférieure et artères iliaques communes

L’obstruction soudaine du segment inférieur de l’aorte, où elle se divise pour former les artères iliaques communes, entraîne une douleur, une pâleur et un refroidissement soudains au niveau des jambes. Le pouls est absent des jambes qui peuvent s’engourdir. Le blocage soudain d’une artère iliaque provoque des symptômes dans une seule jambe. Ces symptômes témoignent d’une urgence médicale.

Le rétrécissement progressif de l’aorte inférieure ou des deux artères iliaques communes peut provoquer des crampes et une douleur lors de la marche (claudication intermittente) au niveau des fesses et des cuisses des deux jambes. Les jambes peuvent être également froides et pâles, bien qu’habituellement elles soient d’aspect normal. Une occlusion chronique peut aussi provoquer des troubles de l’érection. L’association de la claudication et des troubles de l’érection est parfois appelée le syndrome de Leriche.

Artères rénales

L’obstruction soudaine et complète de l’une des artères rénales, lesquelles perfusent les reins, peut provoquer une vive douleur du flanc et l’apparition de sang dans l’urine. Ces symptômes témoignent d’une urgence médicale.

Le rétrécissement progressif et modéré d’une ou des deux artères rénales peut être asymptomatique et ne pas perturber la fonction rénale. Plus rarement, une sténose majeure de l’une ou des deux artères rénales entraîne l’apparition d’une insuffisance rénale ou une hypertension artérielle (affection appelée hypertension artérielle rénovasculaire). Moins de 5 % des personnes qui souffrent d’hypertension artérielle sont atteintes d’hypertension artérielle rénovasculaire. Cependant, une hypertension artérielle rénovasculaire peut être difficile à contrôler.

Artère mésentérique supérieure

L’obstruction soudaine et complète de l’artère mésentérique supérieure est une urgence médicale qui provoque une douleur abdominale sévère, des nausées et des vomissements. Initialement, la plupart des personnes qui présentent cette obstruction ont des vomissements et un besoin urgent de déféquer. Leur état clinique s’aggrave rapidement avec d’intenses douleurs abdominales car cette artère nourrit une grande partie de l’intestin. L’abdomen peut être sensible quand le médecin y exerce une pression, mais la douleur abdominale aiguë est en général plus intense que la sensibilité, qui est étendue et diffuse. L’abdomen peut sembler discrètement ballonné (distendu). Avec un stéthoscope, le médecin constate initialement une réduction des bruits intestinaux par rapport à la normale. Ultérieurement, aucun de ces bruits intestinaux n’est entendu. Initialement, les selles contiennent de faibles quantités de sang, mais elles deviennent bientôt sanglantes. Avec le développement de la gangrène intestinale, une chute de la pression artérielle et un choc se manifestent.

Le rétrécissement progressif de l’artère mésentérique supérieure provoque en général des douleurs 30 à 60 minutes environ après les repas, parce que l’intestin a besoin d’un plus grand apport de sang lors de la digestion. La douleur est continue, intense et en général localisée au niveau de la région ombilicale. Elle engendre la crainte de s’alimenter et les personnes peuvent donc perdre du poids de manière importante. La diminution du flux sanguin intestinal diminue l’absorption des substances nutritives dans la circulation sanguine, ce qui contribue à la perte de poids. Les personnes qui ressentent une douleur après avoir mangé peuvent aussi présenter des nausées, des vomissements, une constipation ou une diarrhée.

Quand l’apport de sang vers l’intestin est obstrué

L’artère mésentérique supérieure irrigue une grande partie de l’intestin en sang. Quand cette artère est obstruée, le tissu intestinal commence à se nécroser.

Artères hépatique et splénique

L’obstruction de l’artère hépatique, qui perfuse le foie, ou de l’artère splénique, qui irrigue la rate, n’est généralement pas aussi grave que celle des grosses artères qui irriguent l’intestin. Cependant, certaines parties du foie ou de la rate peuvent être lésées. Les personnes atteintes d’une occlusion de l’artère hépatique peuvent n’avoir aucun symptôme ou peuvent présenter une douleur abdominale, une fièvre et des frissons, des nausées, des vomissements et une coloration jaune de la peau (jaunisse). Les personnes ayant une occlusion de l’artère splénique peuvent n’avoir aucun symptôme ou présenter une douleur abdominale, une fièvre et des frissons.

Diagnostic

  • Examens d’imagerie

Les médecins peuvent généralement baser leur diagnostic sur les symptômes et les résultats de l’examen clinique. Des examens d’imagerie tels d’une échographie duplex, une angiographie par tomodensitométrie (TDM), une angiographie par résonance magnétique ou une angiographie traditionnelle sont utilisés pour confirmer le diagnostic.

En général, l’angiographie, une procédure invasive dans laquelle un cathéter flexible en plastique est inséré dans l’une des grosses artères dans la partie supérieure de la cuisse, est réalisée uniquement lorsqu’une chirurgie ou une angioplastie (levée d’un blocage en gonflant un petit ballonnet à l’intérieur de l’artère) est nécessaire. Dans ce cas, l’objectif est de fournir aux médecins des images nettes des artères touchées, en vue d’une opération ou d’une angioplastie. Dans de rares cas, l’angiographie est nécessaire à la prise de décision d’une opération ou d’une angioplastie. Dans l’angiographie, un colorant (agent de contraste) qui peut être visualisé sur des radiographies est injecté dans une artère par le cathéter flexible en plastique. Le colorant montre le contour de l’intérieur de l’artère lorsque des radiographies sont réalisées. L’angiographie peut indiquer le diamètre précis de l’artère et de diagnostiquer certaines obstructions de manière plus précise que l’échographie Doppler.

Plus récemment, la plupart des centres médicaux réalisent une angiographie à l’aide d’une méthode moins invasive telle qu’une tomodensitométrie (angiographie TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (appelée angiographie par résonance magnétique ou RMA). Plutôt que de nécessiter l’insertion d’un cathéter flexible dans une artère majeure, ces tests utilisent de petites quantités d’un colorant (agent de contraste) qui est injecté dans le flux sanguin par une veine à l’aide d’un cathéter intraveineux standard dans le bras.

Traitement

  • Rétablissement du flux sanguin par angioplastie ou retrait du caillot sanguin

L’occlusion aiguë est une urgence médicale nécessitant le retrait du caillot sanguin (embolectomie), une angioplastie ou certaines autres procédures (telles que l’injection de médicaments pour dégrader le caillot ou la réalisation d’une chirurgie de pontage en urgence) pour rétablir le flux sanguin vers la zone touchée.

Aorte inférieure et artères iliaques communes

En cas d’obstruction soudaine et complète de l’aorte inférieure et des artères iliaques communes, une intervention chirurgicale sera effectuée immédiatement. L’embolectomie est réalisée à l’aide d’un cathéter inséré dans une artère, qui est ensuite utilisé pour déloger ou aspirer le caillot, ou en réalisant une incision dans l’artère pendant une chirurgie ouverte puis en retirant manuellement le caillot.

Artères rénales

L’angioplastie avec retrait d’un caillot de sang ou une chirurgie est réalisée pour un blocage complet et soudain d’une artère rénale. Si elle est réalisée rapidement, la procédure peut rétablir le flux sanguin et la fonction rénale.

Dans l’angioplastie, un cathéter muni d’un ballonnet à son extrémité est inséré dans la partie rétrécie de l’artère, puis le ballonnet est gonflé pour éliminer le blocage et parfois un tube à maillage métallique extensible (stent) est placé à l’endroit du blocage pour maintenir le vaisseau sanguin ouvert. Certains stents contiennent à présent des médicaments qui sont libérés lentement (stents à élution médicamenteuse) et qui empêchent une nouvelle croissance de l’obstruction. Si l’obstruction chronique provoque des symptômes, une chirurgie ou une angioplastie peut être nécessaire. Des médicaments antiplaquettaires peuvent être utiles.

En cas d’obstruction progressive et modérée d’une artère rénale, aucun traitement spécifique n’est nécessaire tant que la pression artérielle est contrôlée et que les analyses de sang montrent une fonction rénale adéquate. Si une hypertension rénovasculaire se développe, des antihypertenseurs sont utilisés. Souvent, au moins trois antihypertenseurs sont nécessaires. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) sont particulièrement utiles. La fonction rénale doit être surveillée lorsque des inhibiteurs de l’ECA sont utilisés. Si l’hypertension artérielle persiste et qu’elle est sévère, ou si la fonction rénale se détériore, le médecin peut devoir effectuer une angioplastie ou une chirurgie de pontage pour rétablir le flux sanguin vers le rein.

Artère mésentérique supérieure

Si l’artère mésentérique supérieure est obstruée soudainement et complètement, seule une angioplastie immédiate avec pose de stent, une intervention chirurgicale ou un traitement médicamenteux peut rétablir l’apport de sang assez rapidement pour sauver la vie du patient. Souvent, pour économiser du temps, les médecins opèrent directement le patient au lieu d’effectuer des tests diagnostiques au préalable. Pendant cette intervention, les médecins peuvent enlever ou contourner l’obstruction, ou parfois exciser la partie affectée de l’intestin.

Des médicaments qui dissolvent les caillots sanguins ou élargissent (dilatent) les artères peuvent être administrés pendant la procédure lorsque le diagnostic du blocage est réalisé par angiographie. Ces médicaments sont administrés directement dans l’artère et peuvent ouvrir le blocage. Cette procédure peut éviter la nécessité d’une intervention chirurgicale. La survie d’une personne et de son intestin dépend de la rapidité avec laquelle le flux sanguin est restauré.

Si l’artère mésentérique supérieure s’est sténosée progressivement, la nitroglycérine peut soulager la douleur abdominale, mais l’angioplastie ou l’intervention chirurgicale sera néanmoins nécessaire pour dilater l’artère.

Artères hépatique et splénique

Une intervention chirurgicale est nécessaire en cas d’obstruction des artères hépatique ou splénique.

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