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Choc

Par Scott Manaker, MD, PhD, University of Pennsylvania Health System

L’état de choc est un trouble menaçant le pronostic vital dans lequel la pression artérielle est trop faible pour préserver l’état vital.

  • L’état de choc a plusieurs causes : une diminution du volume sanguin provoquant un choc hypovolémique, une capacité de pompage cardiaque inadéquate provoquant un choc cardiogénique, ou une vasodilatation excessive provoquant un choc vasoplégique.

  • Quand le choc est causé par une diminution du volume sanguin ou un pompage inadéquat du cœur, le patient peut se sentir léthargique, somnolent, ou confus, et sa peau devient froide et moite et souvent pâle et bleuâtre.

  • Quand le choc résulte d’une dilatation excessive des vaisseaux sanguins, la peau peut être chaude et rouge, et le pouls peut être fort et vigoureux (capricant) plutôt que faible.

  • Une personne en état de choc doit être maintenue au chaud, positionnée de telle façon que ses jambes soient surélevées, et recevoir des fluides intraveineux, et parfois des médicaments, pour rétablir sa pression artérielle.

Aux États-Unis, les services d’urgence des hôpitaux reçoivent chaque année plus de 1 million de cas d’état de choc. Une personne entre en état de choc quand sa pression artérielle baisse au point que les cellules de son corps ne reçoivent pas suffisamment de sang et manquent donc d’oxygène. Par conséquent, les cellules de nombreux organes, dont le cerveau, les reins, le foie et le cœur, cessent de fonctionner normalement. Si le flux sanguin (la perfusion) vers ces cellules n’est pas rapidement rétabli, elles sont irréversiblement endommagées et meurent. Si un nombre suffisant de cellules meurent ou sont endommagées, la défaillance de l’organe qui les contient et la mort du patient sont possibles. La personne en état de choc requiert un traitement d’urgence immédiat. Le trouble médical qu’est l’état de choc n’a rien à voir avec le « choc » que les gens subissent avec un stress émotionnel soudain.

Causes

L’état de choc a plusieurs causes : une diminution du volume sanguin provoquant un choc hypovolémique, une capacité de pompage cardiaque inadéquate provoquant un choc cardiogénique, ou une vasodilatation excessive provoquant un choc vasoplégique.

Le saviez-vous ?

  • Le choc est une pression artérielle très basse qui n’est pas toujours mesurable à l’aide d’un brassard de tensiomètre.

  • Le choc n’a rien à voir avec un stress émotionnel soudain.

Choc hypovolémique

L’hypotension artérielle entraîne l’entrée dans le cœur d’une quantité de sang inférieure à la normale à chaque battement cardiaque et, par conséquent, une quantité de sang éjectée vers le corps et ses cellules insuffisante.

Le volume de sang peut être diminué par une hémorragie sévère, une perte liquidienne excessive, ou, moins souvent, un apport hydrique insuffisant. Une perte rapide de sang peut résulter d’une hémorragie externe, suite à un accident par exemple, ou d’une hémorragie interne causée notamment par un ulcère gastrique ou intestinal, de la rupture d’un vaisseau ou d’une grossesse ectopique (extra-utérine). Une perte excessive de liquides organiques autres que le sang peut résulter de brûlures graves, d’une inflammation du pancréas (pancréatite), d’une perforation de la paroi intestinale, d’une diarrhée sévère, d’une néphropathie, ou d’une utilisation excessive de diurétiques de l’anse, qui augmentent la production d’urine. L’apport hydrique peut être inadéquat quand une incapacité physique (comme une maladie articulaire grave) ou une incapacité mentale (comme la maladie d’Alzheimer) empêche une personne d’ingérer suffisamment de liquides, même quand elle a soif.

Choc cardiogénique

Une contractilité cardiaque inadéquate peut également entraîner le pompage d’une quantité de sang inférieure à la normale à chaque battement cardiaque. Ce pompage inadéquat résulte généralement des complications d’un infarctus du myocarde ( Complications d’un infarctus du myocarde) ou d’un caillot sanguin dans les poumons (embolie pulmonaire). Parmi les autres causes, citons le mauvais fonctionnement d’une valvule cardiaque (en particulier une valvule artificielle), la rupture de la paroi entre les deux côtés du cœur (septum), le trouble du rythme cardiaque (arythmie), et l’incapacité du cœur à se remplir (tamponnade cardiaque).

Choc distributif

Une dilatation excessive des vaisseaux sanguins (vasodilatation) augmente leur capacité, offrant ainsi moins de résistance au flux sanguin. La pression artérielle dans les vaisseaux dilatés est réduite, par conséquent les cellules alimentées par ces vaisseaux sont moins irriguées par le sang.

Les vaisseaux sanguins peuvent être excessivement dilatés suite à une réaction allergique grave (anaphylaxie, voir Réactions anaphylactiques), une infection bactérienne sévère (le choc causé par cette infection est appelé choc septique, voir Traitement), une surdose de drogues ou de poisons qui dilatent les vaisseaux sanguins, ainsi que des lésions de la moelle épinière et, rarement, du cerveau. Les mécanismes responsables de la vasodilatation varient selon la cause incriminée. Une lésion de la moelle épinière, par exemple, interrompt les nerfs qui maintiennent le tonus vasculaire ; des poisons ou des toxines produites par des bactéries peuvent provoquer une vasodilatation.

Symptômes et diagnostic

Les symptômes d’un état de choc sont similaires en cas d’hypovolémie ou de contractilité cardiaque inadéquate. Le trouble peut commencer par une léthargie, une somnolence ou une confusion. La peau devient froide et moite et souvent bleuâtre et pâle. Sous la pression du doigt, elle reprend sa couleur normale plus lentement que d’habitude. Les vaisseaux sanguins peuvent devenir plus visibles et prendre l’aspect d’un réseau de lignes bleuâtres sous la peau. Le pouls est faible et rapide, sauf si l’état de choc est provoqué par une bradycardie. La personne ne peut généralement pas se redresser sans avoir une sensation d’étourdissement ou sans s’évanouir. La respiration est rapide, mais la respiration et le pouls peuvent ralentir si la mort est imminente. La pression artérielle diminue au point de devenir difficilement mesurable par un tensiomètre. Éventuellement, la personne peut mourir.

Si l’état de choc est lié à une vasodilatation excessive, les symptômes sont légèrement différents. La peau peut être chaude et rouge, et le pouls peut être fort et vigoureux (capricant) plutôt que faible, surtout au début. Cependant, dans un second temps, l’état de choc dû à une dilatation excessive des vaisseaux sanguins se traduit également par une peau froide et moite et une léthargie.

Dans les phases initiales du choc, surtout en cas de choc septique, de nombreux symptômes peuvent être absents ou passer inaperçus s’ils ne sont pas recherchés de façon spécifique. Chez les personnes âgées, une confusion peut être le seul symptôme. La pression artérielle est très basse. La production d’urine est significativement diminuée (car l’irrigation rénale est réduite), et des déchets s’accumulent dans le sang.

Pronostic et traitement

Lorsqu’il n’est pas traité, l’état de choc est généralement mortel. Lorsqu’il est traité, le pronostic dépend de la cause, des autres troubles dont souffre la personne, de la présence et de la sévérité d’une insuffisance organique, du temps écoulé avant le commencement du traitement, et du type de traitement. Quel que soit le traitement choisi, la probabilité de décès due au choc après un infarctus du myocarde foudroyant ou à un choc septique est élevée, en particulier chez les personnes âgées.

La première personne à arriver sur les lieux peut porter secours de plusieurs façons, notamment en demandant de l’aide. Une personne en état de choc doit être allongée, gardée au chaud, avec les jambes surélevées de 30 à 60 cm pour faciliter le retour du sang vers le cœur. Une hémorragie doit être arrêtée et la respiration doit être vérifiée. La tête doit être tournée sur le côté pour éviter l’inhalation de vomi. Rien ne doit être administré par voie orale.

À son arrivée, le personnel médical d’urgence peut donner de l’oxygène à l’aide d’un masque ou fournir un dispositif mécanique pour assister la respiration. Les liquides sont administrés par voie intraveineuse à un rythme soutenu et en grande quantité pour augmenter la pression artérielle. Un état de choc causé par une hémorragie peut nécessiter une transfusion sanguine. La compatibilité des groupes sanguins est généralement vérifiée avant une transfusion, mais en cas d’urgence, le temps peut manquer et un sang de type O négatif peut être donné à n’importe qui. Lorsque des médicaments sont nécessaires, ils sont administrés par voie intraveineuse. Habituellement, les opiacés et les sédatifs ne sont pas utilisés car ils tendent à diminuer la pression artérielle.

Un état de choc causé par une vasodilatation excessive peut également nécessiter des médicaments vasoconstricteurs, comme l’épinéphrine pour les personnes atteintes d’anaphylaxie ou une faible dose de dopamine pour les personnes souffrant d’une autre forme de choc. La cause de la vasodilatation excessive est également traitée. Une infection bactérienne, par exemple, est traitée par des antibiotiques.

La transfusion de liquide et de sang par voie intraveineuse risque de ne pas être suffisante pour contrecarrer le choc si l’hémorragie ou les pertes liquidiennes continuent, ou si l’état de choc est déclenché par un infarctus du myocarde ou par une autre cause non liée au volume sanguin. Des médicaments vasoconstricteurs peuvent être administrés pour améliorer le flux sanguin cérébral ou cardiaque. Cependant, ces médicaments doivent être utilisés sur une durée la plus courte possible, car ils peuvent diminuer le flux sanguin vers d’autres tissus organiques.

Si l’état de choc est provoqué par une contractilité cardiaque insuffisante, la fonction cardiaque doit être améliorée. La rapidité et les anomalies du rythme cardiaque sont corrigées et, au besoin, le volume sanguin est augmenté. L’atropine peut être administrée pour augmenter une fréquence cardiaque basse, et d’autres médicaments pour améliorer la contractilité cardiaque.

Si le choc est provoqué par un infarctus du myocarde et qu’il persiste malgré un traitement de première urgence, un ballon de contre-pulsion peut être introduit dans l’aorte afin d’inverser temporairement l’état de choc. Après cette manœuvre, une angioplastie coronaire transluminale percutanée d’urgence (ACTP, Vue d’ensemble de la maladie des artères coronaires : Intervention coronaire percutanée) ou un pontage aorto-coronarien ( Vue d’ensemble de la maladie des artères coronaires : Pontage coronarien) peut s’avérer nécessaire. En ouvrant une artère coronaire (une des artères qui irriguent le muscle cardiaque) obstruée, une ACTP effectuée en urgence peut améliorer la capacité de pompage cardiaque et inverser l’état de choc. Si une ACTP ou un pontage aorto-coronarien ne sont pas réalisés en urgence, un médicament qui dissout les caillots (médicament thrombolytique) est administré le plus tôt possible, sauf s’il risque d’aggraver l’état d’un patient souffrant d’une autre maladie, comme un ulcère hémorragique ou un accident vasculaire cérébral récent.

Si la cause du choc est une valvule cardiaque défectueuse ou une rupture du septum, une intervention chirurgicale peut également s’avérer nécessaire. Si la présence de sang ou de liquide dans le péricarde (le sac entourant le cœur) empêche le cœur de se remplir, le liquide peut être enlevé à l’aide d’une aiguille insérée dans le péricarde.

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