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Autres tests pour les maladies cardiovasculaires

Par Michael J. Shea, MD, University of Michigan Health Systems

Électrocardiographie continue ambulatoire

Des troubles du rythme cardiaque et un flux sanguin inadéquat vers le muscle cardiaque peuvent se produire seulement brièvement ou irrégulièrement. Afin de détecter ces problèmes, les médecins peuvent utiliser une électrocardiographie (ECG) continue ambulatoire dans laquelle l’ECG est enregistré en continu pendant 24 heures quand la personne exerce ses activités quotidiennes habituelles.

Enregistreur Holter : Des lectures ECG en continu

Un petit enregistreur est attaché à une sangle portée sur l’épaule. Grâce à des électrodes fixées au thorax, il enregistre en continu l’activité électrique du cœur.

À cette fin, le patient porte un petit dispositif à batterie (enregistreur Holter) tenu sur l’épaule par une bretelle. L’enregistreur détecte l’activité électrique du cœur grâce à des électrodes fixées au thorax et enregistre l’ECG. Muni de l’enregistreur, la personne note sur un carnet la durée et le type de chaque symptôme. L’ECG passe alors dans un ordinateur qui analyse le débit et le rythme cardiaque, recherche les variations de l’activité électrique évocatrices d’un flux sanguin inadéquat, et produit un enregistrement de chaque battement cardiaque au cours des 24 heures. Les symptômes notés sur le carnet clinique peuvent ensuite être corrélés avec les variations de l’ECG.

Si besoin, l’ECG peut être transmis par téléphone à l’ordinateur d’un hôpital ou d’un cabinet médical pour une lecture immédiate dès que des symptômes se manifestent.

Quand une personne doit être surveillée pendant plus de 24 heures, on utilise un enregistreur d’événements. Il est semblable à un enregistreur Holter mais ne fonctionne qu’à la demande de l’utilisateur, autrement dit, en cas de symptômes. Si les symptômes se produisent si rarement qu’ils ne peuvent pas être capturés durant la surveillance de 24 heures, un enregistreur d’événements peut être placé sous la peau pendant jusqu’à un an. Un petit aimant active l’enregistreur.

Mesure ambulatoire continue de la pression artérielle

En cas de doute sur le diagnostic d’hypertension (si les mesures prises au cabinet médical varient trop, par exemple), on peut utiliser un tensiomètre pendant 24 heures. Il s’agit d’un dispositif portable à batterie, porté à la ceinture et connecté à un manchon de tensiomètre placé sur le bras. Ce dispositif enregistre la pression artérielle jour et nuit, en continu, pendant une période de 24 à 48 heures. Les lectures déterminent, non seulement la présence d’une hypertension artérielle, mais également sa gravité.

Examen électrophysiologique

L’examen électrophysiologique permet d’évaluer les troubles graves du rythme ou de la conduction électrique cardiaques. L’examen se fait à l’hôpital. Après injection d’un anesthésique local, le médecin insère un cathéter dont la pointe est munie d’électrodes fines dans une veine ou parfois une artère à travers une incision, généralement dans l’aine. Le cathéter, guidé par fluoroscopie (une radiographie continue), est introduit à travers les principaux vaisseaux dans les cavités cardiaques. On l’utilise pour enregistrer l’ECG à l’intérieur du cœur et pour localiser précisément les voies de la conduction électrique.

Habituellement, pour déterminer si un médicament particulier peut faire disparaître le trouble ou si une intervention chirurgicale peut éliminer les voies électriques anormales à l’intérieur du cœur, le médecin provoque intentionnellement un trouble du rythme cardiaque au cours de l’examen. En cas de besoin, le médecin peut rapidement restaurer le rythme normal par un bref choc électrique délivré au cœur (cardioversion). Bien qu’il s’agisse d’une procédure invasive qui nécessite une anesthésie, l’examen électrophysiologique est très sûr : Le risque de décès est estimé à 1 sur 5 000. Cette procédure dure généralement de 1 à 2 heures.

Test de la table basculante

Le test de la table basculante est généralement recommandé chez les patients sujets à des évanouissements (syncopes) de cause inconnue et qui n’ont pas de maladie cardiaque organique (comme une sténose valvulaire aortique). La personne est généralement attachée par des sangles à une table motorisée et reste allongée sur le dos pendant 15 minutes. Elle est alors inclinée, tête vers le haut, à un angle de 60° à 80° pendant 45 minutes pour voir si elle se sent faible ou si sa pression artérielle et son rythme cardiaque diminuent. Si la pression artérielle ne diminue pas, de l’isoprotérénol(un médicament qui stimule le cœur) est injecté par voie intraveineuse à une dose suffisante pour accélérer le rythme cardiaque de 20 battements par minute, puis le test est répété. La procédure semble souvent indiquer une maladie du cœur alors qu’elle n’existe pas (résultat faux-positif).

Examens radiologiques

En cas de maladie du cœur, on réalise une radiographie de thorax de face antéro-postérieure et latérale (Radiographies simples). Les radiographies montrent la forme et la taille du cœur et le contour des vaisseaux sanguins dans les poumons et le thorax. On observe facilement la forme ou la taille du cœur ainsi que d’autres anomalies comme des dépôts de calcium à l’intérieur du tissu cardiaque. Les radiographies du thorax peuvent aussi informer sur l’état des poumons, notamment une anomalie des vaisseaux pulmonaires, et sur la présence de liquide dans ou autour des poumons.

Les radiographies peuvent détecter une dilatation du cœur, souvent due à une insuffisance cardiaque ou à une maladie valvulaire. Le cœur ne se dilate pas quand l’insuffisance cardiaque résulte d’une péricardite constrictive, dans laquelle le sac qui enveloppe le cœur (péricarde) se transforme en un tissu cicatriciel.

L’aspect des vaisseaux pulmonaires est souvent plus utile au diagnostic que ne l’est celui du cœur lui-même. Par exemple, la dilatation des artères pulmonaires (qui transportent le sang du cœur aux poumons) et le rétrécissement des artères dans le tissu pulmonaire suggèrent une hypertension des artères pulmonaires pouvant entraîner un épaississement du muscle du ventricule droit (cavité cardiaque inférieure qui pompe le sang vers les poumons à travers les artères pulmonaires). Des radiographies d’autres parties du corps peuvent être faites pour détecter des obstructions d’autres vaisseaux sanguins.

Tomodensitométrie

Une tomodensitométrie (TDM) spiralée (hélicoïdale) peut détecter des anomalies structurelles du cœur, du sac qui l’enveloppe (péricarde), des vaisseaux principaux, des poumons et des structures de support dans le thorax. Certains tomodensitomètres très rapides (TDM multidétecteur) peuvent prendre une photo durant un seul battement cardiaque. Cette tomodensitométrie rapide (appelée angiographie coronarienne par tomodensitométrie) est parfois utilisée pour évaluer les artères qui irriguent le cœur (artères coronaires). Un colorant visible sur les radiographies (colorant ou agent de contraste radio-opaque) est généralement injecté dans la veine du patient. On demande au patient de ne pas respirer pendant la procédure pour éviter que l’image ne soit floue.

Une TDM à faisceau d’électrons, appelée auparavant TDM ultra rapide ou ciné TDM, est principalement effectuée pour détecter les dépôts calciques dans les artères coronaires, un signe précoce de maladie des artères coronaires.

L’angiotomodensitométrie informatisée (angioscanner) est un type de TDM utilisé pour produire des images tridimensionnelles des artères principales du corps, à l’exception des artères coronaires. La qualité des images est similaire à celles produites par une angiographie conventionnelle (Tomodensitométrie (TDM)). L’angiotomodensitométrie informatisée permet aussi de détecter un rétrécissement des artères qui irriguent les organes, ainsi que des anévrismes et des déchirures dans les artères principales. Elle peut également détecter des caillots qui se sont détachés dans une veine, ont circulé dans la circulation sanguine, et se sont logés dans les petites artères des poumons (embolie pulmonaire).

À la différence de l’angiographie conventionnelle, l’angiotomodensitométrie n’est pas une procédure invasive. Contrairement à l’angiographie, le colorant radio-opaque est injecté dans une veine au lieu d’une artère. L’angiotomodensitométrie dure généralement moins de 1 à 2 minutes.

Imagerie par résonance magnétique

Dans l’imagerie par résonance magnétique (IRM, Imagerie par résonance magnétique (IRM)), un puissant champ magnétique et des ondes radio permettent de produire des images détaillées du cœur et du thorax. Cette procédure coûteuse et sophistiquée est surtout employée pour détecter des maladies cardiaques complexes présentes à la naissance (congénitales) et différencier les tissus normaux et anormaux.

L’IRM présente certains inconvénients. La prise d’images IRM prend plus longtemps que ce n’est le cas pour la tomodensitométrie (TDM). Comme le cœur bouge, les images obtenues avec une IRM sont plus floues que celles d’une TDM. Toutefois, les examens IRM plus récents qui sont synchronisés pour correspondre à des parties spécifiques de l’ECG (appelés IRM synchronisée) sont nettement plus clairs que les examens IRM conventionnels.

L’angiographie par résonance magnétique (ARM) est un type d’IRM qui cible les vaisseaux sanguins plutôt que les organes. L’ARM produit des images des vaisseaux sanguins et du flux sanguin dont la qualité est similaire à celle produite par l’angiographie conventionnelle, mais cette procédure n’est pas invasive ( Autres tests pour les maladies cardiovasculaires : Angiographie des vaisseaux périphériques). L’ARM permet de détecter les dilatations (anévrismes) de l’aorte, les sténoses des artères qui irriguent les reins (sténoses rénales), et les sténoses ou obstructions des artères qui irriguent le cœur (artères coronaires), les bras et les jambes (artères périphériques).

Scintigraphie

Dans la scintigraphie( Scintigraphie radio-isotopique), une petite quantité de substance radioactive (radio-isotope), appelée traceur, est injectée dans une veine. La quantité de rayonnement reçue par le patient est minuscule, inférieure à celle produite par la plupart des radiographies. Le traceur émet des rayons gamma, détectés par une caméra sensible à ces rayons. Un ordinateur analyse ces informations et construit une image indiquant les différentes quantités de traceur absorbées par les tissus.

La scintigraphie du cœur est particulièrement utile dans le diagnostic d’une douleur thoracique dont la cause est inconnue. En cas de sténose des artères coronaires, la scintigraphie permet de déterminer comment la sténose affecte l’apport de sang dans le cœur et son fonctionnement. La scintigraphie permet également d’évaluer l’amélioration de l’apport de sang au muscle cardiaque après une opération de pontage ou des procédures similaires et de déterminer le pronostic du patient après un infarctus du myocarde.

Des traceurs différents sont utilisés en fonction du trouble suspecté. Les traceurs généralement utilisés pour évaluer le flux sanguin à travers le muscle cardiaque sont le sestamibi marqué au technétium-99m ou le thallium-201, et les images sont obtenues après avoir réalisé une épreuve d’effort sur la personne ( Épreuve d’effort). La quantité de traceur absorbée par les cellules du muscle cardiaque dépend du flux sanguin. Au maximum de l’effort, une région du muscle cardiaque moins bien irriguée en sang (ischémie) absorbe moins de traceur et produit une image moins claire que le muscle voisin dont l’apport sanguin est normal. Pour les personnes incapables de subir une épreuve d’effort, l’injection intraveineuse d’un médicament, comme le dipyridamole, la dobutamine, ou l’adénosine, peut simuler les effets de l’effort sur le flux sanguin. Ces médicaments détournent le sang des vaisseaux anormaux vers les vaisseaux normaux, privant encore plus la zone d’un flux sanguin adéquat.

Après un repos de quelques heures, le patient subit un deuxième examen et les images qui en résultent sont comparées à celles obtenues pendant l’effort. Les médecins peuvent ainsi distinguer les segments cardiaques pour lesquels l’insuffisance du flux sanguin est réversible (en général provoquée par une sténose des artères coronaires) de ceux pour lesquels l’insuffisance du flux sanguin est irréversible (généralement à cause d’une cicatrisation due à un infarctus du myocarde).

Si le patient a subi un infarctus du myocarde très récemment, le technétium-99m est utilisé au lieu du thallium-201. Avec le technétium, la lésion causée par un infarctus du myocarde peut être détectée au bout de 12 à 24 heures et jusqu’à environ 1 semaine. À la différence du thallium, qui s’accumule surtout dans le tissu normal, le technétium s’accumule essentiellement dans le tissu anormal. Cependant, comme le technétium se fixe aussi dans l’os, les côtes rendent l’image du cœur moins visible.

La scintigraphie expose le patient à moins de rayonnement que les radiographies comparables. Toutefois, la substance radioactive reste dans le corps du patient pendant quelques jours, ce qui peut déclencher des alarmes de rayonnement dans les aéroports dans les quelques jours qui suivent la procédure.

Un type particulier de scintigraphie, appelé tomographie d’émission monophotonique (SPECT), peut produire une série d’images à section transversale informatisées. Celui-ci peut aussi produire une image tridimensionnelle. Par rapport à la méthode conventionnelle par radio-isotopes, SPECT fournit plus d’informations sur la fonction, le flux sanguin et les anomalies.

Tomographie par émission de positrons

Dans la tomographie par émission de positrons (PET, Tomographie par émission de positrons (TEP)), une substance nécessaire au fonctionnement des cellules du cœur (comme l’oxygène ou le glucose) est marquée à l’aide d’une substance radioactive (radio-isotope) qui émet des positrons (électrons à charge positive). Le produit marqué, injecté dans une veine, atteint le cœur en quelques minutes. La PET est utilisée pour évaluer la quantité de sang qui atteint différentes parties du muscle cardiaque et la façon dont elles utilisent (métabolisent) certaines substances. Par exemple, en injectant du glucose marqué, et en observant les zones qui en utilisent plus que la normale, les médecins peuvent identifier les parties du muscle cardiaque dont l’apport sanguin est insuffisant.

Les examens par PET produisent des images plus nettes que les autres procédés radio-isotopiques. Cependant, cette procédure est très coûteuse et n’est pas disponible dans tous les établissements de soins. Elle est utilisée pour la recherche et dans les cas où les techniques plus simples et plus économiques ne sont pas concluantes.

Cathétérisme de l’artère pulmonaire

Le cathétérisme de l’artère pulmonaire peut constituer une mesure utile de l’ensemble de la fonction cardiaque chez les personnes gravement malades, notamment quand des liquides sont administrés par voie intraveineuse. Ces personnes sont celles qui souffrent de graves troubles cardiaques ou pulmonaires (comme l’insuffisance cardiaque, l’infarctus du myocarde, les troubles du rythme ou l’embolie pulmonaire, lorsqu’ils sont accompagnés de complications), les patients venant de subir une chirurgie cardiaque et ceux en état de choc ( Choc) ou les grands brûlés.

Le cathétérisme de l’artère pulmonaire permet également de mesurer la pression des cavités droites du cœur et d’estimer la pression des cavités gauches, la quantité de sang pompée par le cœur en une minute (débit cardiaque), la résistance au flux sanguin dans les artères qui transportent le sang hors du cœur (résistance périphérique), ainsi que le volume sanguin. Cette procédure peut fournir des informations utiles en cas de tamponnade cardiaque et d’embolie pulmonaire ( Embolie pulmonaire).

Comme dans le cathétérisme droit, un cathéter, dont l’extrémité est munie d’un ballonnet, est introduit dans une veine, en général au niveau du cou (sous la clavicule) ou dans un des bras, avant d’être dirigé vers le cœur. La pointe du cathéter peut être passée à travers la veine cave supérieure ou inférieure (la grande veine qui ramène le sang des parties inférieure et supérieure du corps vers le cœur), à travers l’oreillette droite et le ventricule droit et ce, jusqu’à l’artère pulmonaire. Le ballonnet situé sur la pointe du cathéter est placé dans l’artère pulmonaire. Une radiographie du thorax ou une fluoroscopie (une procédure de rayons X continue) est effectuée pour vérifier que la pointe est bien placée.

Le ballonnet est gonflé pour bloquer temporairement l’artère pulmonaire, permettant ainsi de mesurer la pression dans les capillaires pulmonaires (pression capillaire pulmonaire). Cette mesure est un moyen indirect de déterminer la pression dans l’oreillette gauche. Les échantillons de sang peuvent être prélevés par le cathéter pour mesurer les taux d’oxygène et de dioxyde de carbone du sang.

Cette procédure peut causer de nombreuses complications, mais elles sont généralement rares. Elles comprennent la formation d’une poche d’air entre les couches de membranes qui enveloppent les poumons (pneumothorax), des troubles du rythme cardiaque (arythmies), une infection, une lésion ou un thrombus de l’artère pulmonaire, et une lésion artérielle ou veineuse.

Cathétérisme veineux central

Dans le cathétérisme veineux central, un cathéter est introduit dans l’une des grosses veines du cou, de la partie supérieure du thorax, ou de l’aine. Cette procédure est plus souvent utilisée pour administrer des médicaments ou des liquides par voie intraveineuse quand un cathéter ne peut pas être introduit dans le bras ou dans la veine d’une jambe (cathéter intraveineux périphérique). Le cathétérisme veineux central est parfois utilisé pour surveiller la pression veineuse centrale (la pression dans la veine cave supérieure, la grande veine qui ramène le sang de la partie supérieure du corps vers le cœur). La pression veineuse centrale reflète la pression dans l’oreillette droite quand celle-ci est remplie de sang. Une telle mesure permet de savoir si le patient est déshydraté et si son cœur fonctionne correctement. Cette procédure a été largement remplacée par le cathétérisme des artères pulmonaires.

Angiographie des vaisseaux périphériques

L’angiographie des artères périphériques (celles des bras, des jambes et du tronc, à l’exception de celles qui irriguent le cœur) est comparable à l’angiographie coronaire, mais ici le cathéter est introduit directement dans l’artère examinée (Angiographie). Une angiographie peut être effectuée pour détecter la sténose ou l’obstruction d’une artère, le renflement (anévrisme) d’une artère, ou un canal anormal entre une artère et une veine (fistule artérioveineuse). Une angiographie est souvent réalisée pour déterminer si une angioplastie ( Comprendre l’intervention coronaire percutanée (ICP)) ou un pontage coronarien est nécessaire ( Pontage coronarien).

Une angiographie de l’aorte (aortographie) peut être utilisée pour détecter des anomalies (comme un anévrysme ou une dissection) de l’aorte. Elle permet également de détecter une fuite de la valvule entre le ventricule gauche et l’aorte (reflux aortique).

L’angiographie par soustraction digitale peut être pratiquée avant l’angiographie sélective pour détecter et visualiser des troubles comme le rétrécissement ou l’obstruction d’une artère. Cependant, ce type d’angiographie est rarement suffisant pour vérifier si une intervention chirurgicale (avec ou sans angioplastie) est nécessaire. L’angiographie à soustraction digitale n’est pas utilisée pour les artères coronaires, car cela n’est pas nécessaire. Des images nettes de ces artères peuvent être obtenues quand un colorant radio-opaque est injecté directement dans une artère coronaire.

Dans l’angiographie à soustraction numérique, les images des artères obtenues avant et après l’injection d’un colorant radio-opaque sont soustraites les unes des autres par un ordinateur. Les images des tissus non artériels (comme les os) sont donc éliminées. Les artères peuvent alors être observées plus clairement en utilisant beaucoup moins de colorant, ce qui rend cette technique plus sûre que l’angiographie conventionnelle.

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