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Endocardite infectieuse

Par Victor F. Huckell, MD, Clinical Professor of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada

L’endocardite infectieuse est une infection de la paroi interne du cœur (endocarde) et généralement aussi des valvules cardiaques.

  • L’endocardite infectieuse se produit quand des bactéries entrent dans la circulation sanguine et sont transportées vers des valvules cardiaques précédemment endommagées et s’y fixent.

  • L’endocardite bactérienne aiguë se manifeste en général brutalement par une fièvre élevée, une augmentation du rythme cardiaque, une fatigue, et une lésion rapide et extensive des valvules cardiaques.

  • L’endocardite bactérienne subaiguë se manifeste par des symptômes progressifs comme la fatigue, une légère fièvre, un rythme cardiaque modérément accéléré, une perte de poids, des sueurs et une baisse du nombre de globules rouges.

  • L’échocardiographie est utilisée pour détecter les valvules cardiaques endommagées, et les cultures de sang sont utilisées pour identifier les micro-organismes à l’origine de l’endocardite infectieuse.

  • Les personnes porteuses de valvules cardiaques prothétiques ou atteintes de certaines malformations congénitales doivent prendre des antibiotiques avant d’effectuer certaines interventions dentaires ou chirurgicales, afin d’éviter une endocardite.

  • Des doses élevées d’antibiotiques sont administrées par voie intraveineuse, mais une intervention chirurgicale est parfois nécessaire pour réparer des valvules cardiaques endommagées.

L’endocardite infectieuse touche deux fois plus d’hommes que de femmes, tous âges confondus, mais 8 fois plus d’hommes âgés que de femmes âgées. Elle est devenue plus fréquente chez les personnes âgées. Dans plus d’un quart des cas, elle se manifeste après 60 ans.

L’endocardite infectieuse fait spécifiquement référence à l’infection de la paroi interne du cœur, mais cette infection touche également les valvules cardiaques et toutes les zones engageant des communications anormales entre les cavités du cœur ou ses vaisseaux sanguins (malformations congénitales du cœur). Il existe deux types d’endocardite infectieuse.

  • L’endocardite infectieuse aiguë survient soudainement et peut être potentiellement fatale en quelques jours.

  • L’endocardite infectieuse subaiguë (également appelée endocardite bactérienne subaiguë) se développe progressivement et discrètement sur plusieurs semaines à plusieurs mois, mais peut aussi être potentiellement fatale.

L’endocardite valvulaire prosthétique est une endocardite infectieuse aiguë dans une valvule cardiaque qui a été remplacée (valvule prothétique).

Causes

Les bactéries (ou, moins souvent, les champignons) qui sont introduites dans la circulation sanguine peuvent parfois se loger sur les valvules cardiaques et infecter l’endocarde. Les valvules anormales, endommagées ou prothétiques sont plus prédisposées aux infections que les valvules normales. Les bactéries qui provoquent une endocardite bactérienne subaiguë infectent presque toujours des valvules anormales, endommagées ou prothétiques. Cependant, des valvules normales peuvent être infectées par certaines bactéries agressives, en particulier si la charge bactérienne est élevée.

Bien que le sang ne véhicule généralement pas de bactéries, une lésion de la peau, de la muqueuse buccale ou des gencives (voire une lésion provoquée par une activité normale, comme mastiquer ou se brosser les dents) peut permettre à un petit nombre de bactéries de pénétrer dans le sang. De même, une gingivite (inflammation des gencives) avec infection, des infections cutanées mineures, et des infections ailleurs dans le corps peuvent favoriser la pénétration de bactéries dans la circulation sanguine.

Certaines procédures chirurgicales, dentaires ou médicales peuvent aussi introduire des bactéries dans la circulation sanguine. Cependant, il est rare qu’elles soient introduites dans le cœur pendant une intervention chirurgicale à cœur ouvert ou une chirurgie de remplacement d’une valvule cardiaque. Chez les personnes dont les valvules cardiaques sont saines, les bactéries ne causent généralement aucun problème et les globules blancs et les réponses immunitaires du corps détruisent rapidement ces bactéries. Par contre, des valvules cardiaques endommagées peuvent emprisonner les bactéries qui peuvent alors se loger sur l’endocarde et s’y multiplier.

La septicémie, une infection grave du sang, introduit un grand nombre de bactéries dans la circulation sanguine. Lorsque le nombre de bactéries circulant dans le sang est suffisamment élevé, une endocardite peut se développer, même chez les personnes dont les valvules cardiaques sont saines.

Si la cause de l’endocardite infectieuse est l’injection de drogues illicites ou l’utilisation prolongée de lignes intraveineuses (parfois utilisées par les médecins pour délivrer des traitements intraveineux à long terme pour les personnes atteintes d’affections graves), la valvule tricuspide (qui s’ouvre de l’oreillette droite dans le ventricule droit) est la plus souvent infectée. Dans la plupart des autres cas d’endocardite, c’est la valvule mitrale ou la valvule aortique qui est infectée.

Vue intérieure de l’endocardite infectieuse

Cette vue en coupe montre des végétations (amas de bactéries et de caillots sanguins) sur les quatre valvules cardiaques.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque pour l’endocardite infectieuse sont

  • Malformations congénitales du cœur, des valvules cardiaques ou des principaux vaisseaux sanguins

  • Lésions des valvules cardiaques dues à un rhumatisme articulaire aigu

  • Dégénérescence des valvules cardiaques survenant avec l’âge

  • Injection intraveineuse de médicaments à l’aide d’aiguilles sales

  • Une valvule cardiaque prothétique

Les facteurs de risque chez les enfants et les jeunes adultes comprennent les malformations congénitales du cœur, des valvules cardiaques ou des principaux vaisseaux sanguins, en particulier une anomalie qui permet au sang de fuir d’une partie du cœur vers une autre.

Un facteur de risque chez les personnes âgées est la dégénérescence des valvules cardiaques ou la présence de dépôts de calcium dans la valvule mitrale (située entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche) ou dans la valvule aortique (située entre le ventricule gauche et l’aorte).

Les lésions cardiaques dues à un rhumatisme articulaire aigu au cours de l’enfance (cardiopathie rhumatismale) constituent aussi un facteur de risque. Le rhumatisme articulaire aigu est désormais un facteur de risque moins fréquent dans les pays où les antibiotiques sont largement disponibles. Dans ces pays, le rhumatisme articulaire aigu est un facteur de risque pour les personnes qui n’ont pas bénéficié de traitements antibiotiques pendant leur enfance (les immigrés par exemple).

Les personnes qui s’injectent des drogues illicites présentent un risque très élevé d’endocardite, car elles sont susceptibles de s’injecter des bactéries directement dans la circulation sanguine avec des aiguilles, des seringues ou des solutions de drogues contaminées.

Les personnes porteuses d’une valvule cardiaque prothétique présentent aussi un risque élevé. Chez ces personnes, le risque d’endocardite infectieuse est plus élevé dans l’année qui suit la chirurgie valvulaire. Après la première année, le risque baisse mais reste légèrement supérieur à la normale. Pour des raisons inconnues, le risque est toujours plus élevé avec une valvule aortique prothétique qu’avec une valvule mitrale prothétique, et avec une valvule mécanique plutôt qu’avec une valvule d’origine animale.

Symptômes

L’endocardite bactérienne aiguë se manifeste en général soudainement par une forte fièvre (38,9 à 40 °C), une augmentation du rythme cardiaque, une fatigue et des lésions rapides et étendues des valvules cardiaques.

L’endocardite bactérienne subaiguë peut produire des symptômes comme une fatigue, une légère fièvre (37,2 à 38,3 °C), un rythme cardiaque modérément accéléré, une perte de poids, des sueurs et une baisse du nombre de globules rouges (anémie). Ces symptômes peuvent être subtils et se manifester plusieurs mois avant que l’endocardite ne provoque l’obstruction d’une artère ou n’endommage les valvules cardiaques, ce qui facilite alors le diagnostic pour les médecins.

Les artères peuvent s’obstruer si les amas (appelés végétations) de bactéries et de caillots sanguins sur les valvules se détachent (devenant des emboles), circulent dans le flux sanguin vers d’autres parties du corps et se logent dans une artère en l’obstruant. Certaines obstructions peuvent avoir des conséquences graves. L’obstruction d’une artère du cerveau peut provoquer un accident vasculaire cérébral et l’obstruction d’une artère du cœur, un infarctus du myocarde. Les emboles peuvent aussi provoquer une infection de la zone dans laquelle ils se logent et/ou bloquer de petits vaisseaux sanguins et endommager des organes. Les organes qui sont souvent atteints sont notamment les poumons, les reins, la rate et le cerveau. Les emboles circulent aussi souvent vers la peau et l’arrière des yeux (rétine). Des amas de pus (abcès) peuvent se produire à la base des valvules cardiaques infectées ou dans la partie du corps où les emboles infectés s’installent.

Les valvules cardiaques peuvent être perforées et commencer à fuir significativement (provoquant une régurgitation) en l’espace de quelques jours. Certaines personnes tombent en état de choc et leurs reins, ainsi que d’autres organes, s’arrêtent de fonctionner (une affection appelée choc septique). Les infections dans les artères peuvent affaiblir les parois artérielles et provoquer leur dilatation ou leur rupture. Une rupture peut être mortelle, en particulier si elle survient au niveau du cerveau ou à proximité du cœur.

D’autres symptômes d’endocardite bactérienne aiguë et subaiguë peuvent inclure

  • Frissons

  • Douleurs articulaires

  • Pâleur

  • Nodules douloureux sous la peau

  • Confusion

De petites taches rougeâtres sur la peau et sur le blanc de l’œil, similaires à des taches de rousseur, peuvent apparaître. De petites stries rouges (appelées hémorragies sous-unguéales) peuvent apparaître sous les ongles. Ces taches et stries sont induites par de minuscules emboles qui se sont fragmentés des valvules cardiaques. Les emboles de plus grande taille peuvent provoquer des douleurs d’estomac, du sang dans l’urine, et des douleurs ou un engourdissement des membres, un infarctus cardiaque ou un accident vasculaire cérébral. La modification d’un souffle cardiaque préexistant peut se produire, ou un nouveau souffle apparaître. La rate peut augmenter de volume.

L’endocardite qui se développe sur une valvule cardiaque prothétique peut être une infection aiguë ou subaiguë. Comparée à l’infection d’une valvule naturelle, l’infection d’une valvule prothétique est susceptible de se propager plus rapidement au muscle cardiaque situé à la base de la valvule, et peut affaiblir la fixation de la valvule au cœur. Ou encore, le système de conduction électrique du cœur peut être interrompu, ralentissant le rythme cardiaque, ce qui peut entraîner une perte de connaissance soudaine, ou même la mort.

Diagnostic

  • Échocardiographie

  • Cultures de sang

Comme de nombreux symptômes sont vagues et généraux, il peut être difficile pour les médecins d’établir le diagnostic. Si une endocardite infectieuse aiguë ou subaiguë est suspectée, on hospitalise rapidement dans un but diagnostique et thérapeutique.

Les médecins peuvent suspecter une endocardite chez les personnes ayant une fièvre et aucune source évidente d’infection, en particulier si elles ont

  • Des symptômes caractéristiques

  • Une valvulopathie

  • Une valvule cardiaque prothétique

  • Récemment fait l’objet de certaines interventions chirurgicales, dentaires ou médicales

  • Se sont injectées des drogues illicites

Le développement d’un souffle au cœur ou la modification d’un souffle préexistant viennent confirmer le diagnostic.

Pour faciliter le diagnostic, les médecins effectuent généralement une échocardiographie et prélèvent des échantillons de sang pour détecter la présence de bactéries. Trois échantillons de sang ou plus sont généralement prélevés à des moments différents de la journée. Ces analyses de sang (hémocultures) peuvent identifier les bactéries spécifiques qui causent la maladie et les meilleurs antibiotiques à administrer pour les éliminer. En cas d’anomalies cardiaques, les médecins testent la présence de bactéries dans le sang avant de prescrire des antibiotiques.

L’échocardiographie, qui utilise des ultrasons, peut produire des images montrant les végétations valvulaires et les lésions cardiaques. Habituellement, une échocardiographie transthoracique (une procédure dans laquelle une sonde à ultrasons est placée sur la poitrine) est effectuée. Si cette procédure ne fournit pas suffisamment d’informations, la personne peut effectuer une échographie transœsophagienne (une procédure dans laquelle la sonde à ultrasons est introduite à travers la gorge dans l’œsophage juste derrière le cœur). L’échographie transœsophagienne est plus précise et détecte de plus petits dépôts bactériens, mais est invasive et plus coûteuse.

Parfois les bactéries ne peuvent pas être mises en culture à partir des prélèvements sanguins. Des techniques spéciales sont parfois nécessaires pour cultiver les bactéries particulières, ou encore il est possible que la personne ait pris des antibiotiques qui n’ont pas guéri l’infection, mais ont réduit suffisamment la charge bactérienne pour en empêcher l’identification. Une autre explication possible est que la personne ne présente pas une endocardite, mais un trouble produisant des symptômes très similaires à ceux de l’endocardite, comme une tumeur cardiaque.

Pronostic

L’endocardite infectieuse non traitée est mortelle dans tous les cas. Sous traitement, le risque de décès dépend de plusieurs facteurs comme l’âge de la personne, la durée de l’infection, la présence d’une valvule cardiaque prothétique, le type d’organisme responsable de l’infection et la quantité de dommages apportés aux valvules cardiaques. Sous un traitement antibiotique agressif, toutefois, la plupart des patients restent en vie.

Prévention

Par prévention, des antibiotiques sont administrés aux personnes présentant un risque élevé de développer une endocardite infectieuse avant certaines procédures chirurgicales, dentaires et médicales. Les personnes à haut risque comprennent notamment celles

  • Porteuses de valvules prothétiques

  • Présentant des malformations congénitales du cœur

  • Dont le cœur greffé a une valve anormale

  • Ayant déjà eu un épisode d’endocardite infectieuse

Il est donc important que les chirurgiens, dentistes et autres professionnels de la santé sachent si une personne présente de tels facteurs de risque. Les antibiotiques ne sont pas nécessaires chez les personnes qui présentent uniquement une valvule cardiaque anormale.

Quelles interventions requièrent des antibiotiques préventifs* ?

Type de procédure

Exemples

Dentaire

Extraction d’une dent

Procédures périodontiques telles que chirurgie des gencives, détartrage, surfaçage radiculaire, et ponctions

Placement d’implants dentaires

Remplacement d’une dent cassée

Traitement radiculaire au-delà de la racine

Nettoyages si un saignement est possible

Poumons et voies respiratoires

Ablation des amygdales ou des végétations adénoïdes

Bronchoscopie

Procédures réalisées chez une personne qui a une infection

*Chez les personnes présentant un risque élevé de développer une endocardite infectieuse, des antibiotiques sont nécessaires.

Des antibiotiques peuvent être nécessaires avec certaines interventions sur le système digestif ou urinaire, sur la peau ou les muscles si une infection est déjà présente dans le tissu.

Traitement

  • Antibiotiques administrés dans une veine (par voie intraveineuse)

  • Parfois chirurgie cardiaque

Le traitement consiste généralement à administrer des antibiotiques à fortes doses, par voie intraveineuse, pendant au moins 2 semaines et souvent jusqu’à 8 semaines. Un traitement antibiotique est toujours initié à l’hôpital mais peut être poursuivi à domicile avec l’aide d’un(e) infirmier(ière).

Les antibiotiques à eux seuls ne guérissent pas toujours d’une infection, particulièrement si elle concerne une valvule prothétique. L’une des raisons est que les bactéries qui entraînent une endocardite chez une personne portant une valvule prothétique résistent souvent aux antibiotiques. Comme des antibiotiques sont administrés avant le remplacement d’une valvule cardiaque pour éviter l’infection, les bactéries qui survivent à ce traitement et causent une infection sont probablement résistantes. Une autre raison est qu’il est généralement plus difficile de traiter une infection dans un matériel artificiel implanté que dans un tissu humain.

Une chirurgie cardiaque peut s’avérer nécessaire pour réparer ou remplacer des valvules endommagées, enlever des végétations, ou drainer des abcès si les antibiotiques ne sont pas efficaces, en cas de fuite importante d’une valvule, ou si une anomalie congénitale connecte deux cavités cardiaques.

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