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Hypertension artérielle

Par George L. Bakris, MD, University of Chicago Medicine

L’hypertension artérielle est une pression anormalement élevée dans les artères.

  • Souvent, aucune autre cause de l’hypertension artérielle n’est identifiée, mais elle résulte parfois d’un trouble rénal ou d’un trouble hormonal sous-jacent.

  • L’obésité, un mode de vie sédentaire, le stress, le tabac et la consommation de quantités excessives d’alcool ou de sel peuvent jouer un rôle dans le développement de l’hypertension artérielle chez les personnes prédisposées.

  • Chez la plupart des gens, l’hypertension artérielle ne cause aucun symptôme.

  • Les médecins arrivent à un diagnostic après avoir mesuré la pression artérielle à deux ou plusieurs reprises.

  • Les patients sont avisés de perdre du poids, cesser de fumer, et réduire leur consommation de sel et de graisses.

  • Des médicaments antihypertenseurs sont administrés.

Pour beaucoup, le mot hypertension suggère une tension, une nervosité ou un stress excessifs. En termes médicaux, l’hypertension artérielle désigne une élévation de la pression sanguine, quelle qu’en soit la cause. Comme elle ne cause généralement aucun symptôme pendant de nombreuses années, jusqu’à ce qu’un organe vital soit endommagé, l’hypertension a été surnommée « le tueur silencieux ». Si elle n’est pas contrôlée, l’hypertension artérielle augmente le risque de problèmes comme un accident vasculaire cérébral, un anévrisme, une insuffisance cardiaque, un infarctus du myocarde ou une atteinte rénale.

On estime que plus de 72 millions d’Américains souffrent d’hypertension artérielle. Aux États-Unis, l’hypertension artérielle est plus fréquente chez les personnes de peau noire—41 % des adultes de peau noire, contre 28 % des personnes de peau blanche et 28 % des Américains d’origine mexicaine. Elle est également très fréquente chez les personnes dont les ancêtres viennent de Chine, du Japon, et d’autres régions d’Asie de l’Est ou du Pacifique (comme les Coréens, Thaïlandais, Polynésiens, Micronésiens, Philippins et Maoris). Les conséquences de l’hypertension artérielle sont plus graves pour les personnes de peau noire. L’hypertension artérielle est plus fréquente chez les personnes âgées et touche environ deux tiers des personnes de plus de 65 ans, comparé à seulement un quart des personnes âgées de 20 à 74 ans. Les personnes dont la pression artérielle est normale à 55 ans courent un risque de 90 % de développer une hypertension artérielle à un stade quelconque de leur vie. L’hypertension artérielle est deux fois plus fréquente chez les obèses que ceux qui ne le sont pas.

Aux États-Unis, on estime que seulement 81 % des hypertendus ont été diagnostiqués. Parmi les personnes diagnostiquées avec une hypertension artérielle, environ 73 % suivent un traitement, et parmi ces dernières, environ 51 % contrôlent adéquatement leur pression artérielle.

La mesure de la pression artérielle donne deux valeurs. La valeur plus élevée indique la pression maximale dans les artères, qui est atteinte lorsque le cœur se contracte (pendant la systole). La plus basse indique la pression minimale dans les artères, qui est atteinte juste avant que le cœur ne se contracte à nouveau (pendant la diastole). La pression artérielle est enregistrée en tant que pression systolique/pression diastolique, par exemple, 120/80 mm Hg (millimètres de mercure). Cette lecture est exprimée de la façon suivante « 120 sur 80 ».

L’hypertension artérielle est une pression systolique dont la moyenne est égale ou supérieure à 140 mm Hg au repos, ou une pression diastolique dont la moyenne est égale ou supérieure à 90 mm Hg au repos, ou l’association des deux. Quoi qu’il en soit, plus la pression artérielle est élevée, plus les risques de complications sont nombreux (même en restant dans les limites d’une pression artérielle normale), ces limites sont donc quelque peu arbitraires. Chez la plupart des jeunes atteints d’hypertension artérielle, les pressions systoliques et diastoliques sont élevées. Par contraste, de nombreuses personnes âgées ont une pression systolique élevée (140 mm Hg ou plus) avec une pression diastolique normale ou basse (moins de 90 mm Hg). Ce trouble est appelé hypertension systolique isolée.

Une urgence hypertensive est une pression artérielle supérieure à 180/120 mm Hg mais qui n’a pas encore endommagé un organe de façon apparente pour les patients ou leurs médecins. Une urgence hypertensive ne cause généralement pas de symptômes.

L’urgence hypertensive est une forme particulièrement grave de l’hypertension artérielle. La pression artérielle est d’au moins 180/120 mm Hg, et une lésion progressive d’un ou de plusieurs organes vitaux est apparente (typiquement le cerveau, le cœur, et les reins), souvent accompagnée de divers symptômes. Les urgences hypertensives sont peu fréquentes mais plusieurs fois plus fréquentes chez les patients noirs que chez les patients blancs, chez les hommes que chez les femmes, et chez les patients appartenant à des groupes socioéconomiques défavorisés que chez ceux appartenant à des groupes socioéconomiques plus fortunés. Non traitée, une urgence hypertensive peut s’avérer mortelle.

Contrôle de la pression artérielle par l’organisme

L’organisme a plusieurs mécanismes qui contrôlent la pression artérielle. L’organisme peut modifier la quantité de sang pompée par le cœur, le diamètre des artères, et le volume de sang de la circulation sanguine. Pour augmenter la pression artérielle, le cœur peut pomper plus de sang en augmentant la force et la fréquence de ses contractions. Les petites artères (artérioles) peuvent se rétrécir (se contracter), forçant ainsi le sang à couler à travers un espace plus étroit que la normale à chaque battement du cœur. Comme l’espace dans les artères est rétréci, la même quantité de sang qui les traverse augmente la pression artérielle. Les veines peuvent se contracter pour réduire leur capacité à retenir le sang, forçant ainsi plus de sang dans les artères. Par conséquent, la pression artérielle augmente. Un liquide peut être injecté dans la circulation sanguine pour augmenter le volume sanguin et provoquer une augmentation de la pression artérielle. À l’inverse, pour diminuer la pression artérielle, le cœur peut pomper avec moins de force ou de rapidité, les artérioles et les veines peuvent s’élargir (se dilater), et du liquide peut être retiré de la circulation sanguine.

Ces mécanismes sont contrôlés par le système sympathique du système nerveux autonome (la partie du système nerveux qui régule les mécanismes corporels internes sans nécessiter d’effort conscient) et par les reins. Le système sympathique augmente temporairement la pression artérielle pendant la réponse attaque ou fuite (la réaction physique de l’organisme à une menace) de différentes façons. Le système sympathique stimule les glandes surrénales qui sécrètent ainsi des hormones, l’épinéphrine (adrénaline) et la norépinéphrine (noradrénaline). Ces hormones stimulent le cœur qui bat alors plus vite et plus fort ; la plupart des artérioles se contractent, certaines se dilatent. Les artérioles qui se dilatent sont situées dans les régions qui ont besoin d’un apport sanguin accru (comme les muscles squelettiques, qui sont contrôlés par un effort conscient). Le système sympathique stimule également les reins pour réduire leur excrétion de sel (sodium) et d’eau, augmentant ainsi le volume sanguin. Le corps contrôle le mouvement du sel et de l’eau dans et hors des cellules, évitant ainsi un excès de sel dans les cellules. Des quantités excessives de sel dans les cellules peuvent rendre le corps excessivement sensible à la stimulation du système sympathique.

Les reins répondent aussi directement aux variations de la pression artérielle. Si la pression artérielle augmente, les reins augmentent leur excrétion de sel et d’eau, ce qui a pour conséquence de diminuer le volume sanguin et de ramener la pression sanguine à un niveau normal. À l’inverse, si la pression diminue, les reins réduisent leur excrétion de sel et d’eau, augmentant le volume sanguin et ramenant la pression à un niveau normal. Les reins peuvent augmenter la pression artérielle en sécrétant une enzyme, la rénine, qui induit la production de l’hormone angiotensine II. L’angiotensine II augmente la pression artérielle en provoquant la contraction des artérioles, en déclenchant le système sympathique du système nerveux autonome, et en déclenchant la libération de deux autres hormones, l’aldostérone et l’hormone antidiurétique (également appelée vasopressine), qui provoque une augmentation de la rétention de sel et d’eau par les reins. Les reins produisent normalement des substances qui causent la dilatation des artérioles à l’intérieur des reins. Cela permet d’équilibrer les effets des hormones qui causent une constriction des artérioles.

Régulation de la pression artérielle: Le système rénine-angiotensine-aldostérone

Le système rénine-angiotensine-aldostérone est une cascade de réactions permettant de réguler la pression artérielle.

  • Lorsque la pression artérielle baisse (systolique, à 100 mm Hg ou moins), les reins libèrent une enzyme, la rénine, dans la circulation sanguine.

  • La rénine clive l’angiotensinogène, une grosse protéine circulant dans le sang, en plusieurs fragments. L’un de ces fragments est l’angiotensine I.

  • L’angiotensine I est relativement inactive et est fragmentée par l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA). L’un de ces fragments est l’angiotensine II, une hormone très active.

  • L’angiotensine II provoque la constriction des parois musculaires des petites artères (artérioles), augmentant ainsi la pression artérielle. L’angiotensine II stimule également la libération d’une autre hormone, l’aldostérone, par les glandes surrénales, et d’une hormone anti-diurétique par l’hypophyse.

  • L’aldostérone et l’hormone anti-diurétique provoquent une rétention de sel (sodium) par les reins. L’aldostérone provoque également l’excrétion de potassium par les reins. Le sodium provoque une rétention aqueuse, augmentant ainsi le volume sanguin et la pression artérielle.

Normalement, quand un changement (comme une activité accrue ou une émotion forte) entraîne une augmentation transitoire de la pression artérielle, l’un des mécanismes de compensation de l’organisme est déclenché pour neutraliser ce changement et maintenir la pression artérielle à des niveaux normaux. Par exemple, une augmentation de la quantité de sang pompé par le cœur, qui tend à augmenter la pression artérielle, provoque la dilatation des vaisseaux sanguins et une augmentation de l’excrétion rénale de sel et d’eau, ce qui tend à réduire la pression artérielle.

Causes

Hypertension primaire

L’hypertension artérielle sans cause connue est appelée hypertension primaire (précédemment appelée hypertension essentielle). Entre 85 % et 95 % des hypertendus souffrent d’hypertension primaire. De nombreux changements au niveau du cœur et des vaisseaux sanguins sont probablement associés à une augmentation de la pression artérielle. Par exemple, la quantité de sang pompée par minute (débit cardiaque) et la résistance au flux sanguin peuvent augmenter en réponse à un rétrécissement des vaisseaux. Le volume sanguin peut également augmenter. Les raisons de tels changements ne sont pas bien comprises mais il semble qu’une anomalie héréditaire de la vasoconstriction des artérioles (qui permettent de contrôler la pression artérielle) soit impliquée. D’autres changements peuvent contribuer à des augmentations de la pression artérielle, notamment l’accumulation de quantités excessives de sel à l’intérieur des cellules et une production réduite des substances qui dilatent les artérioles.

Hypertension secondaire

L’hypertension artérielle dont la cause est connue est appelée hypertension secondaire. Entre 5 % et 15 % des hypertendus souffrent d’hypertension secondaire. Chez un grand nombre de ces hypertendus, l’hypertension artérielle résulte d’une maladie rénale. De nombreuses insuffisances rénales peuvent causer une hypertension artérielle, car les reins sont importants dans le contrôle de la pression artérielle. Par exemple, des lésions rénales résultant d’une inflammation ou d’autres troubles peuvent affecter leur capacité à éliminer suffisamment de sel et d’eau de l’organisme, augmentant ainsi le volume sanguin et la pression artérielle. Les autres maladies rénales qui causent l’hypertension artérielle sont la sténose des artères rénales (rétrécissement de l’artère qui irrigue l’un des reins), qui peut être due à une athérosclérose, une lésion, ou d’autres troubles.

Chez certaines personnes, l’hypertension secondaire est provoquée par un autre trouble, comme un trouble hormonal, ou par la prise de certains médicaments comme des contraceptifs oraux (pilules). Les troubles hormonaux provoquant une hypertension artérielle sont le syndrome de Cushing (trouble caractérisé par des niveaux élevés decortisol), l’hyperthyroïdie (hyperactivité de la thyroïde), l’hyperaldostéronisme (surproduction d’aldostérone, souvent due à une tumeur de l’une des glandes surrénales) et, rarement, à un phéochromocytome (tumeur située dans une glande surrénale qui produit les hormones épinéphrine et norépinéphrine ). Une hyperthyroïdie grave peut également causer une hypertension systolique.

L’artériosclérose perturbe les mécanismes de contrôle de la pression artérielle du corps et augmente le risque d’hypertension artérielle. Elle raidit les artères, prévenant la dilatation qui permet autrement de ramener la pression artérielle à la normale ( Qu’est-ce que l’artériosclérose ?).

Facteurs aggravants

L’obésité, un mode de vie sédentaire, le stress, le tabac et la consommation de quantités excessives d’alcool ou de sel peuvent jouer un rôle dans le développement de l’hypertension artérielle chez les personnes prédisposées. Le stress a tendance à provoquer une augmentation temporaire de la pression artérielle mais celle-ci revient généralement à des valeurs normales une fois le stress surmonté. Un exemple en est l’« hypertension de blouse blanche » provoquée par le stress d’une consultation chez le médecin qui entraîne une augmentation de la pression artérielle suffisante pour être diagnostiquée comme une hypertension artérielle chez un patient dont la pression artérielle est habituellement normale. Chez les personnes prédisposées, on estime que ces brèves augmentations de la pression artérielle provoquent éventuellement des lésions qui induisent ensuite une hypertension artérielle permanente, même en l’absence de stress. Cette théorie n’a pas été prouvée.

Symptômes

Dans la plupart des cas, l’hypertension artérielle ne cause aucun symptôme, malgré l’apparition fortuite de certains symptômes largement, mais incorrectement, attribués à l’hypertension artérielle : céphalées, saignements du nez, étourdissements, rougeur faciale, et fatigue. Les personnes souffrant d’hypertension artérielle peuvent présenter ces symptômes, mais ils sont tout aussi fréquents chez les personnes dont la tension artérielle est normale.

L’hypertension artérielle grave ou de longue durée, non traitée, provoque parfois des symptômes, car elle peut endommager le cerveau, les yeux, le cœur et les reins. Ces symptômes sont les céphalées, la fatigue, la nausée, les vomissements, l’essoufflement et l’agitation. Une hypertension artérielle grave peut parfois provoquer un œdème cérébral qui, lui-même, est source de nausées, vomissements, céphalées, somnolence, confusion, convulsions, somnolence et même de coma. On parle alors d’encéphalopathie hypertensive. Une hypertension artérielle grave augmente la charge de travail du cœur et peut causer une douleur thoracique et/ou un essoufflement. Une pression artérielle très élevée peut parfois provoquer la rupture de la grosse artère qui transporte le sang hors du cœur (l’aorte), causant une douleur thoracique ou abdominale. Les personnes présentant ces symptômes sont en urgence hypertensive et, par conséquent, doivent effectuer un traitement d’urgence.

Si l’hypertension artérielle est liée à un phéochromocytome, les symptômes peuvent comprendre des céphalées, l’anxiété, la conscience d’un rythme cardiaque rapide ou irrégulier (palpitations), une transpiration excessive, des tremblements et une pâleur. Ces symptômes sont la conséquence de taux élevés des hormones épinéphrine et norépinéphrine , qui sont sécrétées par le phéochromocytome.

Le saviez-vous ?

  • Certains symptômes, comme les céphalées, les saignements de nez, une rougeur faciale et la fatigue, sont fréquemment attribués à une hypertension artérielle mais se manifestent tout autant chez les personnes qui ne souffrent pas d’hypertension artérielle.

Complications

Une hypertension artérielle de longue date peut endommager le cœur et les vaisseaux sanguins.

Lorsque la pression artérielle est supérieure à 140/90 mm Hg, le cœur se dilate et ses parois s’épaississent, car il doit augmenter sa force contractile pour pomper le sang. Les parois épaissies sont plus rigides que la normale. Par conséquent, les cavités cardiaques ne se dilatent plus normalement et se remplissent plus difficilement, augmentant la charge de travail cardiaque. Ces changements peuvent provoquer des troubles du rythme cardiaque ( Bloc de branche) et une insuffisance cardiaque ( Insuffisance cardiaque).

L’hypertension artérielle épaissit les parois des vaisseaux sanguins et les rend aussi plus susceptibles de provoquer un durcissement des artères (athérosclérose). Dans ces cas, les personnes sont à risque d’accident cérébrovasculaire, d’infarctus du myocarde, et d’insuffisance rénale.

Diagnostic

La pression artérielle est mesurée après un repos du patient en position assise ou allongée pendant 5 minutes. Elle doit être mesurée à nouveau quand la personne se tient debout pendant quelques minutes, en particulier en cas de diabète ou si la personne est âgée. Une valeur égale ou supérieure à 140/90 mm Hg est considérée comme élevée, mais le diagnostic ne peut pas être basé sur une seule lecture élevée. Parfois, plusieurs lectures élevées ne sont pas suffisantes pour confirmer le diagnostic— si les lectures varient trop, par exemple. Si la lecture initiale est élevée, la pression artérielle doit être à nouveau mesurée au cours de la même consultation puis, au moins encore deux fois dans les jours qui suivent, pour être certain que l’hypertension artérielle persiste.

Mesure de la pression artérielle

Plusieurs instruments permettent une mesure rapide et indolore de la pression artérielle. On utilise habituellement un sphygmomanomètre. Il est constitué d’un brassard en caoutchouc souple connecté à une pompe en caoutchouc qui gonfle le brassard, et d’un manomètre qui enregistre la pression du brassard. Le manomètre peut être constitué d’un cadrant ou d’une colonne de verre remplie de mercure. La pression artérielle est mesurée en millimètres de mercure (mm Hg), car le premier appareil utilisé pour la mesurer était une colonne de mercure.

Quand un sphygmomanomètre est utilisé, la personne est assise, les jambes décroisées et le dos soutenu. Un bras est dénudé (si une manche est retroussée, il ne faut pas qu’elle serre le bras), courbé et reposant sur une table, de façon à ce qu’il soit environ au même niveau que le cœur. Le brassard est enroulé autour du bras. Il est important d’utiliser un brassard proportionnel à la taille du bras. S’il est trop petit, la lecture de la pression artérielle est trop élevée. S’il est trop grand, la lecture est trop basse.

Tout en écoutant à l’aide d’un stéthoscope placé au niveau de l’artère située sous le brassard, le professionnel de la santé gonfle le brassard jusqu’à comprimer l’artère suffisamment pour bloquer temporairement le flux sanguin ; habituellement, cette pression est supérieure d’environ 30 mm Hg à la pression systolique habituelle du patient (la pression exercée lorsque le cœur se contracte). Le brassard est alors progressivement dégonflé. La pression à laquelle le médecin commence à percevoir une pulsation dans l’artère est la pression systolique. Le brassard continue à être dégonflé et, à un certain moment, on n’entend plus le sang couler. La pression correspondante est la pression diastolique (la pression exercée lorsque le cœur se détend, entre deux battements).

Certains instruments peuvent mesurer la pression artérielle automatiquement, sans stéthoscope ni pompe manuelle. Ces appareils peuvent s’adapter au haut du bras, au doigt ou au poignet. Chez les personnes de plus de 50 ans, la pression artérielle mesurée en haut du bras est la plus précise. Une mesure précise de la pression artérielle est parfois nécessaire, pour une personne en service de soins intensifs, par exemple. Dans de tels cas, on peut introduire un cathéter dans une artère pour mesurer directement la pression artérielle.

Certains appareils permettent à des hypertendus de mesurer leur pression artérielle à domicile.

Si le doute persiste, un moniteur de pression artérielle sur 24 heures peut être utilisé. Il s’agit d’un dispositif portable à batterie, porté à la ceinture et connecté à un manchon de tensiomètre placé sur le bras. Ce dispositif enregistre la pression artérielle jour et nuit, en continu, pendant 24 à 48 heures. Les lectures déterminent, non seulement la présence d’une hypertension artérielle, mais également sa gravité.

Chez les personnes dont les artères sont très rigides (plus fréquent chez les personnes âgées), on peut détecter des valeurs faussement élevées. Ce phénomène est appelé pseudohypertension. Il se produit parce que l’artère du bras est trop rigide pour être comprimée par le brassard, par conséquent, la pression artérielle ne peut pas être mesurée avec précision.

Une fois le diagnostic d’hypertension artérielle établi, on évalue généralement ses effets sur des organes vitaux, en particulier les vaisseaux sanguins, le cœur, le cerveau, les yeux et les reins. Les médecins recherchent aussi la cause de l’hypertension artérielle. Le nombre et le type de tests pratiqués pour détecter un organe endommagé et déterminer la cause de l’hypertension artérielle varient d’une personne à l’autre.

En général, une évaluation systématique chez tous les hypertendus implique un examen de leurs antécédents médicaux, un examen clinique, une électrocardiographie (ECG), des analyses de sang (y compris le taux d’hématocrite [la portion du volume sanguin total constitué de globules rouges], les taux de potassium et de sodium, et des tests de la fonction rénale), ainsi que des analyses urinaires.

L’examen physique consiste à palper la région abdominale au niveau des reins pour détecter une sensibilité au toucher éventuelle et à ausculter l’abdomen à l’aide d’un stéthoscope pour détecter un bruit (le son provoqué par le sang qui afflue dans une artère sténosée) dans l’artère qui irrigue chaque rein.

La rétine de chaque œil est examinée à l’aide d’un ophtalmoscope ( Qu’est-ce qu’un ophtalmoscope ?). La rétine est le seul endroit où les médecins peuvent voir directement les effets de l’hypertension sur les artérioles. L’hypothèse est que les changements qui se produisent dans les artérioles rétiniennes sont semblables à ceux des artérioles et des autres vaisseaux sanguins dans le reste de l’organisme, comme ceux des reins. En évaluant le degré de la lésion rétinienne (rétinopathie, Rétinopathie hypertensive), les médecins peuvent déterminer la gravité de l’hypertension artérielle.

Un stéthoscope permet d’écouter les bruits cardiaques. Un bruit cardiaque anormal, appelé quatrième bruit du cœur, est l’un des premiers changements provoqués par l’hypertension artérielle. Il est lié au fait que l’oreillette gauche du cœur se contracte avec une plus grande force pour remplir un ventricule gauche rigide et dilaté, qui pompe le sang à tout l’organisme à l’exception des poumons.

Une électrocardiographie (ECG, Électrocardiographie.) est généralement effectuée pour détecter les changements dans le cœur, en particulier un épaississement (hypertrophie) du muscle cardiaque ou une hypertrophie du cœur. Si une hypertrophie est suspectée, la personne peut subir une échocardiographie ( Échocardiographie et autres examens échographiques).

Une lésion rénale peut être diagnostiquée par des analyses de sang et d’urine. Les analyses d’urine peuvent détecter des dommages rénaux au stade précoce. La présence de globules rouges et d’albumine (la protéine la plus abondante dans le sang) dans l’urine peut indiquer de tels dommages. Les symptômes de dommages rénaux (comme une léthargie, une perte d’appétit et une fatigue) ne se développent généralement que dans le cas d’une réduction de 70 à 80 % de la fonction rénale.

Diagnostic de la cause

Plus la tension artérielle est élevée et plus la personne est jeune, plus la recherche de la cause de la maladie risque d’être extensive, bien que la cause ne soit identifiée que chez moins de 10 % des patients. Une évaluation plus extensive peut comprendre une radiographie, une échographie, et une scintigraphie des reins et de leur irrigation sanguine, ainsi qu’une radiographie du thorax. Les analyses de sang et d’urine mesurent les taux de certaines hormones, comme l’ épinéphrine , l’aldostérone, et le cortisol.

La cause peut être suggérée par les résultats anormaux d’un examen clinique ou par certains symptômes. Un souffle artériel au niveau du rein, par exemple, peut suggérer une sténose de l’artère rénale (rétrécissement de l’artère qui irrigue un rein). Diverses combinaisons de symptômes peuvent suggérer des taux élevés des hormones épinéphrine et norépinéphrine , qui sont sécrétées par un phéochromocytome. Le présence d’un phéochromocytome est confirmée quand les produits de dégradation de ces hormones sont détectés dans l’urine. D’autres causes rares d’hypertension artérielle peuvent être diagnostiquées par certains examens systématiques. La mesure du taux de potassium dans le sang, par exemple, peut permettre de détecter un hyperaldostéronisme ( Hyperaldostéronisme).

Classification de la pression artérielle chez les adultes

La pression artérielle est classée par sa gravité, car le traitement est basé, en partie, sur elle. Si les pressions systolique et diastolique d’une personne tombent dans des catégories différentes, on prend la catégorie la plus élevée pour classer la pression artérielle. À 150/88 mm Hg, par exemple, la pression est classée comme une hypertension de stade 1 et à 150/105 mm Hg comme une hypertension de stade 2.

La pression artérielle optimale pour minimiser le risque de troubles cardiovasculaires (comme un infarctus du myocarde et une insuffisance cardiaque) et d’accident cérébrovasculaire est inférieure à 115/75 mm Hg.

Catégorie

Pression artérielle systolique (mm Hg)

Pression artérielle diastolique (mm Hg)

Suivi recommandé

Tension artérielle normale

Inférieure à 120

Inférieure à 80

La pression artérielle est revérifiée 2 ans plus tard.

Préhypertension

120 à 139

80 à 89

La pression artérielle est revérifiée à 1 an, et des modifications du mode de vie sont recommandées

Hypertension de stade 1

140 à 159

90 à 99

L’hypertension artérielle est confirmée à 2 mois et des modifications du mode de vie sont recommandées.

Hypertension de stade 2

Supérieure à 160

Supérieure à 100

La personne est évaluée ou orientée vers un prestataire de soins de santé dans le mois qui suit. Pour les personnes présentant des pressions très élevées (comme 180/110 mm Hg ou plus), l’évaluation ou le traitement est immédiat ou survient dans la semaine qui suit, selon l’état du patient.

Traitement

L’hypertension primaire ne peut pas être guérie, mais elle peut être contrôlée pour éviter des complications. Comme l’hypertension artérielle est asymptomatique, les médecins évitent les traitements qui entraînent des effets secondaires ou perturbent la vie du patient. Avant la prescription d’un médicament, on a habituellement recours à des mesures alternatives. Toutefois, un traitement pharmacologique est généralement initié en même temps que des mesures alternatives chez tous les patients dont la pression artérielle est de 160/100 mm Hg ou plus, et chez les patients dont la pression artérielle est de 120/80 mm Hg ou plus qui souffrent également de diabète, d’une maladie rénale, de signes de lésion à un organe vital, ou d’autres facteurs de risque de coronaropathie.

L’objectif d’un traitement antihypertenseur est de réduire la pression artérielle à moins de 140/90 mm Hg pour tous les patients, y compris ceux souffrant de diabète et de maladie rénale. Pour les patients de plus de 65 ans, l’objectif est d’atteindre moins de 150/80 mm Hg. Les médecins évitent de réduire la pression artérielle diastolique à moins de 60 mm Hg, surtout chez les personnes âgées et celles qui souffrent de coronaropathie ou d’angine de poitrine.

Il est recommandé aux patients hypertendus en surpoids de maigrir. Il suffit de perdre 4,5 kg pour faire baisser la pression artérielle. Pour les personnes obèses ou diabétiques ou dont les taux de cholestérol sont élevés, les modifications alimentaires (un régime riche en fruits, légumes, et produits laitiers à faible teneur en matières grasses, avec une teneur réduite en graisses totales et saturées) sont importantes pour réduire le risque de maladie cardiaque et vasculaire. Les fumeurs doivent cesser de fumer.

Limiter la consommation d’alcool et de sodium (tout en maintenant une consommation adéquate de calcium, de magnésium et de potassium) peut éviter un traitement antihypertenseur. La consommation quotidienne d’alcool doit être limitée à 2 boissons alcoolisées (un total quotidien de 1 litre de bière, 240 ml de vin ou 60 ml de whisky ou autre alcool) pour les hommes et 1 boisson alcoolisée pour les femmes. La consommation quotidienne de sodium doit être limitée à 2,5 grammes, ou 6 g de chlorure de sodium (sel).

Un exercice aérobique modéré est bénéfique. Les patients souffrant d’hypertension primaire n’ont pas besoin de limiter leur activité physique tant que leur hypertension est contrôlée. Un exercice régulier contribue à réduire la pression artérielle et le poids, tout en améliorant la fonction cardiaque et l’état de santé général ( Bénéfices de l’exercice physique).

Les médecins recommandent souvent aux hypertendus de contrôler leur pression artérielle eux-mêmes à domicile. Une auto-surveillance aide probablement les patients à suivre les recommandations thérapeutiques de leur médecin.

Traitement pharmacologique

Les médicaments utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle sont appelés antihypertenseurs. Grâce à la grande variété d’antihypertenseurs disponibles, l’hypertension artérielle peut être contrôlée chez presque tous les patients, mais le traitement doit être adapté à chacun. Le traitement est plus efficace lorsque le patient et le médecin dialoguent et collaborent au programme thérapeutique.

Différents types d’antihypertenseurs diminuent la pression artérielle via divers mécanismes, ce qui permet d’envisager différentes stratégies thérapeutiques. Pour certains patients, les médecins abordent le traitement pharmacologique par étapes : Ils commencent avec un certain type d’antihypertenseur et en ajoutent d’autres si nécessaire. Pour d’autres patients, les médecins préfèrent une approche séquentielle : Ils prescrivent un antihypertenseur et, s’il s’avère inefficace, ils l’abandonnent et en prescrivent un autre d’un autre type. Si la pression artérielle est de 160/100 mm Hg ou plus, deux médicaments sont généralement administrés simultanément. Les médecins choisissent un antihypertenseur en considérant des facteurs comme

  • L’âge, le sexe, et l’origine ethnique de la personne

  • La gravité de l’hypertension artérielle

  • La présence d’autres troubles, comme le diabète ou des taux élevés de cholestérol sanguin

  • Les effets secondaires potentiels, qui varient de médicament à médicament

  • Le coût des médicaments et des tests nécessaires pour surveiller l’apparition de certains effets secondaires

Une majorité de patients (plus de 74 %) doivent prendre deux ou plusieurs médicaments pour atteindre leur pression artérielle cible.

La plupart des patients tolèrent les antihypertenseurs qui leur sont prescrits sans aucun problème. Mais n’importe quel médicament antihypertenseur peut entraîner des effets secondaires. En cas d’effets secondaires, le patient doit donc les signaler au médecin, qui pourra alors modifier la dose ou remplacer le médicament prescrit. Habituellement, le traitement antihypertenseur doit être pris à vie pour contrôler la pression artérielle.

Un diurétique thiazidique comme la chlorthalidone ou l’indapamide peut être le premier médicament prescrit pour traiter l’hypertension artérielle. Les diurétiques provoquent une dilatation des vaisseaux sanguins. Ces diurétiques aident également les reins à éliminer le sel et l’eau, réduisant le volume liquidien dans le corps et réduisant ainsi la pression artérielle. Comme les diurétiques thiazidiques entraînent l’excrétion du potassium dans l’urine, des suppléments de potassium ou un diurétique qui ne cause aucune perte de potassium ou qui augmente les taux de potassium (un diurétique d’épargne potassique) doivent parfois être pris avec un diurétique thiazidique. Les diurétiques d’épargne potassique ne sont généralement pas prescrits seuls car ils ne contrôlent pas la pression artérielle aussi bien que les diurétiques thiazidiques. Toutefois, le diurétique d’épargne potassique spironolactone est parfois administré seul. Les diurétiques sont particulièrement utiles chez les personnes de peau noire, les personnes âgées, les obèses et les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique.

Les inhibiteurs adrénergiques regroupent les alphabloqueurs, les bêta-bloquants, les alpha-bêtabloqueurs et les inhibiteurs adrénergiques à action périphérique. Ces médicaments bloquent les effets du système sympathique, la partie du système nerveux qui répond rapidement au stress en augmentant la pression artérielle. Les bloqueurs adrénergiques les plus fréquemment prescrits, les bêtabloqueurs, sont particulièrement utiles pour les personnes de peau blanche, les jeunes, et les personnes qui ont subi un infarctus du myocarde. Ils sont également utiles pour les personnes présentant un rythme cardiaque rapide, une angine de poitrine (douleur thoracique due à une irrigation inadéquate du muscle cardiaque), ou des migraines. Le risque d’effets secondaires est plus élevé chez les personnes âgées. Les alphabloqueurs ne sont plus prescrits comme traitement principal, car ils ne réduisent pas le risque de décès. En général, les bloqueurs du système adrénergique périphérique sont seulement prescrits si un troisième ou quatrième type de médicament est nécessaire pour contrôler la pression artérielle.

Les alpha-agonistes à action centrale diminuent la pression artérielle via un mécanisme similaire à celui des inhibiteurs adrénergiques. En stimulant certains récepteurs dans le tronc cérébral, ces agonistes inhibent les effets du système sympathique du système nerveux. Ces médicaments sont rarement utilisés à l’heure actuelle.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) diminuent la pression artérielle en partie par la dilatation des artérioles. Ils dilatent les artérioles en évitant la formation d’angiotensine II, qui provoque la contraction des artérioles. Spécifiquement, ces inhibiteurs bloquent l’action de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, qui convertit l’angiotensine I en angiotensine II ( Régulation de la pression artérielle: Le système rénine-angiotensine-aldostérone). Ces médicaments sont particulièrement utiles pour les personnes souffrant de coronaropathie ou d’insuffisance cardiaque, les personnes de peau blanche, les jeunes personnes, les personnes ayant des protéines dans l’urine à cause d’une néphropathie chronique ou d’une néphropathie diabétique, et les hommes qui développent un trouble sexuel en tant qu’effet secondaire d’un autre antihypertenseur.

Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) diminuent la pression artérielle via un mécanisme proche de celui des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Ils bloquent l’action de l’angiotensine II directement en provoquant le rétrécissement des artérioles. Comme leur mécanisme d’action est plus direct, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II peuvent entraîner moins d’effets secondaires.

Les inhibiteurs calciques provoquent une dilatation des artérioles via un mécanisme complètement différent. Ils sont particulièrement utiles pour les personnes de peau noire et les personnes âgées. Les inhibiteurs calciques sont également utiles pour les personnes souffrant d’angine de poitrine, de certains types de rythme cardiaque rapide, ou de migraines. Les inhibiteurs calciques sont à action brève ou à action prolongée. Les inhibiteurs calciques à action brève ne sont pas prescrits pour traiter l’hypertension artérielle. Des rapports suggèrent que les personnes recevant des inhibiteurs calciques à action brève peuvent présenter un risque accru de mortalité suite à un infarctus du myocarde, mais aucun rapport ne suggère de tels effets pour les inhibiteurs calciques à action prolongée.

Les vasodilatateurs directs dilatent les vaisseaux sanguins via un autre mécanisme. Ce type de médicament n’est presque jamais utilisé seul ; il est plutôt utilisé en association lorsqu’un autre médicament ne diminue pas la pression artérielle de façon adéquate à lui seul.

Médicaments antihypertenseurs

Type

Exemples

Quelques effets secondaires

Les diurétiques

Diurétiques de l’anse

  • Bumétanide

  • Acide éthacrynique

  • Furosémide

  • Torsémide

Diminution des taux de potassium et de magnésium, augmentation temporaire des taux de glycémie et de cholestérol, augmentation du taux d’acide urique, dysfonction sexuelle chez l’homme, et troubles digestifs

Diurétiques antikaliurétiques

  • Amiloride

  • Éplérénone

  • Spironolactone

  • Triamtérène

Avec tous ces médicaments, un taux de potassium élevé et des troubles digestifs

Avec la spironolactone, augmentation mammaire chez l’homme (gynécomastie) et troubles menstruels chez les femmes

Thiazides et diurétiques thiazidiques

  • Bendrofluméthiazide

  • Chlorothiazide

  • Chlorthalidone

  • Hydrochlorothiazide

  • Hydrofluméthiazide

  • Indapamide

  • Méthyclothiazide

  • Métolazone

Diminution des taux de potassium et de magnésium, augmentation des taux de calcium et d’acide urique, dysfonction sexuelle chez l’homme, et troubles digestifs

Inhibiteurs adrénergiques

Alphabloqueurs

  • Doxazosine

  • Prazosine

  • Térazosine

Évanouissement (syncope) avec la première dose, perception de battements cardiaques rapides (palpitations), vertiges, baisse de la pression artérielle en position debout (hypotension orthostatique) et rétention aqueuse (œdème)

Bêta-bloquants

  • Acébutolol

  • Aténolol

  • Bétaxolol

  • Bisoprolol

  • Cartéolol

  • Métoprolol

  • Nadolol

    Nébivolol

  • Penbutolol

  • Pindolol

  • Propranolol

  • Timolol

Spasme des voies respiratoires (bronchospasme), rythme cardiaque anormalement lent (bradycardie), insuffisance cardiaque, éventuel masquage d’une hypoglycémie après injection d’insuline, réduction de la circulation périphérique, insomnie, fatigue, essoufflement, dépression, syndrome de Raynaud, rêves réalistes, hallucinations et dysfonction sexuelle.

Avec certains bêtabloqueurs, augmentation du taux de triglycérides.

Alpha-bêtabloqueurs

  • Carvédilol

  • Labétalol

Hypotension artérielle lorsque le patient est debout et spasme des voies respiratoires

Alpha-agonistes à action centrale

  • Clonidine

  • Guanabenz

  • Guanfacine

  • Méthyldopa

Somnolence, bouche sèche, asthénie, rythme cardiaque anormalement lent, hypertension artérielle de rebond quand le médicament est arrêté (sauf pour la méthyldopa) et dysfonction sexuelle.

Avec la méthyldopa, dépression, hypotension artérielle quand le patient est debout, et troubles hépatiques et auto-immuns

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA)

  • Bénazépril

  • Captopril

  • Énalapril

  • Fosinopril

  • Lisinopril

  • Périndopril

  • Quinapril

  • Ramipril

  • Trandolapril

Toux (jusqu’à 20 % des patients), hypotension, élévation du taux de potassium, éruption cutanée, angio-œdème (gonflement allergique touchant le visage, les lèvres et la trachée, et peut gêner la respiration) et, chez la femme enceinte, des lésions graves du fœtus

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

  • Azilsartan

    Candésartan

  • Éprosartan

  • Irbésartan

  • Losartan

  • Olmésartan

  • Telmisartan

  • Valsartan

Étourdissements, élévation du taux de potassium, angio-œdème (rare) et, chez la femme enceinte, lésions graves du fœtus

Inhibiteurs des canaux calciques

Dihydropyridines

  • Amlodipine

  • Félodipine

  • Isradipine

  • Nicardipine

  • Nifédipine (à libération lente uniquement)

  • Nisoldipine

Vertiges, rétention aqueuse au niveau des chevilles, bouffées de chaleur, céphalées, brûlures d’estomac, hypertrophie gingivale et rythme cardiaque anormalement rapide (tachycardie)

Nondihydropyridines

  • Diltiazem (à libération lente uniquement)

  • Vérapamil

Céphalées, étourdissements, bouffées de chaleur, rétention aqueuse, anomalies de conduction électrique du cœur (dont un bloc cardiaque), rythme cardiaque anormalement lent (bradycardie), insuffisance cardiaque, et hypertrophie gingivale

Avec le vérapamil, constipation.

Vasodilatateurs directs

  • Hydralazine

  • Minoxidil

Céphalées, rythme cardiaque anormalement rapide (tachycardie) et rétention aqueuse

Traitement de l’hypertension secondaire

Dans la mesure du possible, la cause de l’hypertension artérielle doit être traitée. Le traitement de la néphropathie peut parfois ramener la pression artérielle à la normale ou, du moins, à des valeurs inférieures, ce qui rend le traitement antihypertenseur plus efficace. Une artère sténosée qui irrigue le rein peut être dilatée en insérant un cathéter dont l’extrémité est munie d’un ballonnet et en gonflant le ballonnet (angioplastie, Comprendre l’intervention coronaire percutanée (ICP)). Sinon, la partie sténosée de l’artère qui irrigue le rein peut être contournée. Une telle intervention chirurgicale guérit souvent l’hypertension artérielle. Les tumeurs qui induisent une hypertension artérielle, comme le phéochromocytome, peuvent généralement être enlevées chirurgicalement ( Phéochromocytome). Si le patient souffre toujours d’hypertension artérielle malgré la prise de trois médicaments différents, les médecins insèrent parfois un cathéter dans l’artère qui irrigue chaque rein. Le cathéter produit des ondes radio qui détruisent les nerfs sympathiques le long des artères rénales, ce qui réduit souvent la pression artérielle.

Traitement des cas d’urgence associés à l’hypertension

En cas d’urgence hypertensive, une diminution rapide de la pression artérielle s’impose. Les urgences hypertensives sont traitées dans les unités de soins intensifs hospitaliers. La plupart des médicaments prescrits pour réduire rapidement la pression artérielle, comme le fénoldopam, le nitroprussiate, la nicardipine ou le labétalol, sont administrés par voie intraveineuse.

Pronostic

L’hypertension artérielle non traitée augmente le risque de développer un trouble cardiaque (comme une insuffisance cardiaque, un infarctus du myocarde ou une mort cardiaque subite), une insuffisance rénale ou un accident vasculaire cérébral à un âge précoce. L’hypertension artérielle est le plus important facteur de risque d’accident vasculaire cérébral. Elle est aussi l’un des trois principaux facteurs de risque d’infarctus du myocarde qu’une personne peut modifier (les deux autres étant le tabac et des taux de cholestérol élevés dans le sang).

Un traitement antihypertenseur réduit significativement le risque d’accident vasculaire cérébral et d’insuffisance cardiaque. Il peut aussi réduire le risque d’infarctus du myocarde, mais pas de façon aussi dramatique.

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