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Insuffisance cardiaque

(Insuffisance cardiaque congestive)

Par J. Malcolm O. Arnold, MD, Physiology and Pharmacology, University of Western Ontario;University Hospital, London Health Sciences Center

L’insuffisance cardiaque est un trouble caractérisé par un pompage inadéquat du sang par le cœur, entraînant une réduction du flux sanguin, une accumulation (congestion) de sang dans les veines et les poumons, ainsi que d’autres changements susceptibles d’affaiblir encore plus le cœur.

  • De nombreux troubles affectant le cœur peuvent provoquer une insuffisance cardiaque.

  • Initialement, la plupart des personnes ne présentent aucun symptôme, la dyspnée et la fatigue se développent progressivement sur plusieurs jours à plusieurs mois.

  • Les médecins suspectent généralement une insuffisance cardiaque en fonction des symptômes mais certaines interventions, comme une échocardiographie, sont habituellement pratiquées pour évaluer la fonction cardiaque.

  • Le traitement consiste à traiter le trouble qui provoque l’insuffisance cardiaque, changer le mode de vie, et traiter l’insuffisance cardiaque avec des médicaments, une intervention chirurgicale, ou d’autres interventions.

L’insuffisance cardiaque peut survenir à tout âge, même chez les jeunes enfants (notamment ceux atteints de maladie cardiaque congénitale). Elle est toutefois bien plus fréquente chez les personnes âgées, car ces dernières sont plus susceptibles de présenter des troubles qui endommagent le muscle ou les valvules cardiaques. Les changements liés à l’âge tendent également à réduire la capacité de pompage du cœur. Environ 5 millions de personnes souffrent d’insuffisance cardiaque aux États-Unis et environ 500 000 nouveaux cas sont détectés chaque année. Environ 23 millions de personnes sont affectées à l’échelle mondiale. Cette maladie deviendra probablement de plus en plus fréquente, car les personnes vivent plus longtemps et, dans certains pays, les facteurs de risque des maladies cardiaques (comme le tabac, l’hypertension artérielle ou un régime alimentaire riche en graisses) touchent un plus grand nombre de personnes.

L’insuffisance cardiaque ne signifie pas que le cœur s’est arrêté. Elle signifie que le cœur ne peut pas effectuer le travail requis pour pomper une quantité adéquate de sang dans toutes les parties du corps (sa charge de travail). Cette définition est cependant un tant soit peu simpliste. L’insuffisance cardiaque est complexe et il n’y a pas de définition simple englobant ses multiples causes, aspects, formes et conséquences.

La fonction du cœur est de pomper le sang ( Fonction du cœur). Une pompe expulse un liquide d’un endroit vers un autre. Le cœur droit, par exemple, pompe le sang des veines vers les poumons. Le cœur gauche pompe le sang des poumons vers le reste du corps à travers les artères. Le sang est expulsé du cœur quand le muscle cardiaque se contracte (la systole) et rentre dans le cœur quand le muscle cardiaque se dilate (la diastole). Une insuffisance cardiaque se produit quand l’action de pompage ou de dilatation du cœur est inadéquate, typiquement parce que le muscle cardiaque est faible, rigide, ou les deux. Par conséquent, le sang n’est pas toujours expulsé en quantités adéquates. Le sang peut également s’accumuler dans les tissus et causer une congestion. C’est la raison pour laquelle on parle parfois d’insuffisance cardiaque congestive.

Le saviez-vous ?

  • L’insuffisance cardiaque est parfois appelée insuffisance cardiaque congestive, car le sang peut s’accumuler dans les tissus et provoquer la congestion de ces tissus.

L’accumulation du sang destiné au cœur gauche entraîne une congestion pulmonaire qui rend la respiration difficile. La stagnation du sang destiné au cœur droit provoque une congestion avec accumulation de liquide dans d’autres parties du corps, au niveau des jambes et du foie par exemple. L’insuffisance cardiaque touche généralement les deux côtés du cœur dans une certaine mesure. Cependant, un côté peut être plus touché que l’autre par la maladie. Dans ce cas, l’insuffisance cardiaque peut être décrite comme une insuffisance cardiaque droite ou gauche.

Dans l’insuffisance cardiaque, le cœur risque de ne pas pomper suffisamment de sang pour satisfaire les besoins de l’organisme en substances nutritives et en oxygène, qui sont transportés par le sang. Les muscles des bras et des jambes se fatiguent donc plus rapidement et les reins peuvent ne pas fonctionner normalement. Les reins filtrent le liquide et les déchets du sang dans l’urine, mais, quand le cœur ne pompe pas correctement, les reins fonctionnement mal et ne peuvent pas éliminer l’excès de liquide du sang. Par conséquent, la quantité de liquide présente dans le sang augmente, et la charge de travail du cœur défaillant augmente, créant un cercle vicieux. L’insuffisance cardiaque s’aggrave donc.

Types d’insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque se présente sous deux formes : dysfonction systolique et dysfonction diastolique. Certains insuffisants cardiaques présentent les deux types de dysfonction.

Dans la dysfonction systolique, le cœur se contracte moins vigoureusement et éjecte une quantité plus réduite de sang qu’il ne reçoit. Par conséquent, davantage de sang reste dans les cavités cardiaques inférieures (ventricules). Le sang s’accumule alors dans les poumons, les veines, ou les deux.

Insuffisance cardiaque : Anomalies du pompage et du remplissage

Normalement, le cœur se dilate quand il se remplit de sang (pendant la diastole), puis se contracte pour l’éjecter (pendant la systole). Les cavités de pompage principales du cœur sont les ventricules.

L’insuffisance cardiaque due à une dysfonction systolique se développe généralement parce que le cœur ne se contracte pas normalement. Il peut se remplir de sang mais ne parvient pas à l’éjecter car le muscle est affaibli ou une valvule cardiaque fonctionne mal. Par conséquent, la quantité de sang pompée dans le corps et dans les poumons s’en trouve réduite et les ventricules tendent alors à se dilater.

L’insuffisance cardiaque due à une dysfonction diastolique se manifeste car le muscle cardiaque devient rigide (en particulier le ventricule gauche) et peut s’épaissir et empêcher le cœur de se remplir normalement de sang. Le sang s’accumule alors dans l’oreillette gauche et les vaisseaux sanguins des poumons (pulmonaires), provoquant une congestion. Le cœur peut toutefois rester capable d’éjecter un pourcentage normal du sang qu’il reçoit (mais la quantité totale éjectée peut être réduite).

Les cavités cardiaques contiennent toujours du sang, mais des quantités différentes de sang peuvent entrer dans les cavités et en sortir avec chaque battement de cœur comme indiqué par l’épaisseur des flèches.

Dans la dysfonction diastolique, le cœur est rigide et ne se relâche pas normalement après sa contraction, ce qui nuit à sa capacité à se remplir de sang. Le cœur se contracte normalement, par conséquent il est capable d’éjecter une proportion normale de sang hors des ventricules. Parfois, le cœur rigide compense son mauvais remplissage en éjectant encore plus de sang que d’habitude. Toutefois, à terme, comme c’est le cas dans la dysfonction systolique, le sang qui retourne vers le cœur s’accumule dans les veines ou les poumons. Les deux formes d’insuffisance cardiaque sont fréquemment associées.

Causes

Tous les troubles touchant directement le cœur peuvent provoquer une insuffisance cardiaque, tout comme certains troubles qui le touchent indirectement. Certains troubles provoquent rapidement une insuffisance cardiaque. D’autres troubles prennent plusieurs années pour provoquer une insuffisance cardiaque. Certains troubles provoquent une dysfonction systolique, d’autres provoquent une dysfonction diastolique, et certaines affections, telles que l’hypertension, et certains troubles valvulaires cardiaques, peuvent provoquer les deux types de dysfonction.

Dysfonction systolique

Les troubles qui provoquent une dysfonction systolique peuvent provoquer une lésion partielle ou totale du cœur. Par conséquent, le cœur ne se contracte pas normalement. Dans de nombreux cas, une combinaison de facteurs provoque une insuffisance cardiaque.

La coronaropathie est une cause fréquente de dysfonction systolique. Elle peut léser extensivement le muscle cardiaque, car elle réduit le flux de sang riche en oxygène vers ce muscle qui a besoin d’oxygène pour se contracter normalement. L’obstruction d’une artère coronarienne peut entraîner un infarctus du myocarde qui détruit une partie du muscle cardiaque. Par conséquent, cette partie ne peut plus se contracter normalement.

Une myocardite (inflammation du muscle cardiaque), provoquée par une infection bactérienne, virale ou autre, peut endommager partiellement ou totalement le muscle cardiaque et réduire sa capacité de pompage.

Certains médicaments utilisés pour traiter le cancer et certaines toxines (comme l’alcool) peuvent également endommager le muscle cardiaque. Certains médicaments, comme des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, peuvent causer une accumulation de liquide dans le corps, augmentant ainsi la charge de travail cardiaque et précipitant une insuffisance cardiaque.

Les troubles valvulaires cardiaques (le rétrécissement [sténose] d’une valvule, qui obstrue le flux sanguin à travers le cœur, ou le reflux de sang [régurgitation] à travers une valvule) peuvent provoquer une insuffisance cardiaque. La sténose et la régurgitation d’une valvule peuvent soumettre le cœur à un stress intense et, progressivement, le cœur se dilate et ne peut pas pomper adéquatement. Une communication anormale (anomalies septales, Communications interauriculaires et interventriculaires) entre les cavités cardiaques peut permettre au sang de recirculer dans le cœur, augmentant la charge de travail cardiaque et provoquant ainsi une insuffisance cardiaque.

Les troubles qui affectent le système de conduction électrique du cœur et entraînent des modifications prolongées du rythme cardiaque (en particulier si ce dernier est rapide et irrégulier) peuvent provoquer une insuffisance cardiaque. Quand le rythme cardiaque est anormal, le cœur ne peut pas pomper efficacement le sang.

Certaines maladies pulmonaires comme l’hypertension pulmonaire ( Hypertension pulmonaire) peuvent altérer ou endommager les vaisseaux sanguins des poumons (artères pulmonaires). Par conséquent, le cœur droit doit travailler davantage pour pomper le sang dans les poumons. Le patient peut alors développer un cœur pulmonaire ( Cœur pulmonaire : un type d’insuffisance cardiaque causée par des troubles pulmonaires), dans lequel le ventricule droit est dilaté et une insuffisance du cœur droit est présente.

L’obstruction soudaine, généralement totale, d’une artère pulmonaire par plusieurs petits caillots sanguins ou par un très gros caillot (embolie pulmonaire) rend également le pompage du sang dans les artères pulmonaires difficile. Un très gros caillot peut mettre la vie d’une personne en danger immédiat. L’effort nécessaire pour pomper du sang dans les artères pulmonaires obstruées peut provoquer la dilatation du cœur droit et l’épaississement des parois du ventricule droit, provoquant une insuffisance cardiaque droite.

Le saviez-vous ?

  • L’insuffisance cardiaque ne signifie pas que le cœur s’est arrêté. Autrement dit, le cœur ne peut pas effectuer le travail requis de lui.

  • L’insuffisance cardiaque est généralement une maladie chronique, et des modifications du mode de vie peuvent aider les patients à se sentir mieux et à mieux fonctionner.

Parmi les troubles affectant indirectement la capacité de pompage du cœur, citons une carence sévère en globules rouges ou en hémoglobine (anémie), une hyperactivité de la thyroïde (hyperthyroïdie), une hypoactivité de la thyroïde (hypothyroïdie) et une insuffisance rénale. Les globules rouges contiennent l’hémoglobine, qui leur permet de capter l’oxygène dans les poumons et de le libérer dans les tissus organiques. L’anémie réduit la quantité d’oxygène transportée par le sang, par conséquent la charge de travail cardiaque doit augmenter pour fournir la même quantité d’oxygène aux tissus. (L’anémie a de nombreuses causes, dont un saignement chronique secondaire à un ulcère gastrique). Une thyroïde hyperactive stimule excessivement le cœur qui pompe alors trop rapidement et ne se vide pas complètement à chaque battement. Quand la thyroïde est hypoactive, les taux d’hormones thyroïdiennes sont faibles. Par conséquent, tous les muscles, dont le cœur, s’affaiblissent car ils dépendent des hormones thyroïdiennes pour fonctionner normalement. L’insuffisance rénale fatigue le cœur qui doit pomper un plus grand volume de sang car les reins ne parviennent pas à éliminer l’excès de liquide de la circulation sanguine. À terme, le cœur ne peut pas maintenir ce rythme, ce qui provoque une insuffisance cardiaque.

Dysfonction diastolique

Une hypertension artérielle mal traitée est la cause la plus fréquente de dysfonction diastolique. Elle soumet le cœur à un état de stress, l’obligeant à pomper le sang avec plus de force que d’habitude pour l’éjecter dans les artères contre une pression plus élevée. À terme, les parois cardiaques s’épaississent (hypertrophie) puis deviennent rigides. Le cœur rigide ne se remplit pas rapidement ni correctement, et à chaque contraction, il pompe moins de sang que d’habitude. Le diabète cause d’autres changements qui rendent les parois du ventricule rigides.

Avec l’âge, les parois cardiaques ont également tendance à devenir rigides. L’association d’une hypertension artérielle et d’un diabète, qui sont fréquents chez les personnes âgées, et d’une rigidité due à l’âge, fait que l’insuffisance cardiaque est particulièrement fréquente chez les personnes âgées.

L’insuffisance cardiaque peut être causée par d’autres troubles comme des infiltrations et des infections, qui rendent les parois du cœur rigides. Dans l’amylose par exemple, l’amyloïde, une protéine inhabituelle normalement absente du corps, passe (s’infiltre) dans de nombreux tissus de l’organisme. Si l’amyloïde infiltre les parois cardiaques, elles deviennent rigides, ce qui provoque une insuffisance cardiaque. Dans les régions tropicales, l’infiltration du muscle cardiaque par certains parasites peut induire une insuffisance cardiaque, même chez les jeunes. Certaines maladies des valvules cardiaques, comme la sténose de la valvule aortique, font obstacle à l’écoulement du sang hors du cœur. Par conséquent, la paroi du muscle cardiaque s’épaissit, la charge de travail cardiaque augmente, provoquant une insuffisance cardiaque diastolique. À terme, une insuffisance cardiaque systolique se développe.

Un trouble du rythme cardiaque (arythmie, Vue d’ensemble des troubles du rythme cardiaque), trop rapide ou trop lent, peut nuire à la capacité du cœur à pomper efficacement.

Dans une péricardite constrictive, l’enveloppe cardiaque (le péricarde) devient rigide, ce qui empêche même un cœur sain de se remplir et de pomper normalement.

Mécanismes de compensation

Plusieurs mécanismes permettent à l’organisme de compenser une insuffisance cardiaque. La première réponse de l’organisme au stress, y compris celui dû à une insuffisance cardiaque, consiste à libérer des hormones dites « de lutte ou de fuite », l'épinéphrine (adrénaline) et la norépinéphrine (noradrénaline). Ces hormones peuvent par exemple être libérées immédiatement quand le cœur a été endommagé par un infarctus du myocarde. L’épinéphrine et la norépinéphrine forcent le cœur à pomper plus rapidement et plus vigoureusement. Elles permettent au cœur d’augmenter la quantité de sang qu’il pompe (débit cardiaque), parfois jusqu’à un niveau normal, et compensent ainsi initialement la capacité de pompage diminuée du cœur.

Les personnes qui ne souffrent pas de maladie cardiaque bénéficient généralement de la libération de ces hormones quand une plus grande charge de travail est requise temporairement du cœur. Cependant, en cas d’insuffisance cardiaque chronique, cette réponse soutenue force un cœur déjà endommagé à travailler encore plus. Avec le temps, ces demandes accrues augmentent la détérioration de la fonction cardiaque.

Un autre mécanisme principal de compensation d’un flux sanguin diminué dans l’insuffisance cardiaque est l’augmentation de la quantité de sodium et d’eau retenue par les reins. La rétention du sodium et de l’eau au lieu de leur excrétion dans l’urine augmente la volémie et permet de stabiliser la pression artérielle. Toutefois, le volume du sang accru distend également le muscle cardiaque et en dilate les cavités, en particulier les ventricules. Initialement, plus le muscle cardiaque est distendu, plus vigoureusement il se contracte, ce qui améliore la fonction cardiaque. Mais, après un certain degré d’extension, son effet positif disparaît et elle affaiblit les contractions cardiaques (comme quand une bande élastique est trop tirée). Une insuffisance cardiaque s’ensuit.

Un autre mécanisme de compensation important est l’augmentation du volume des parois musculaires des ventricules (hypertrophie ventriculaire). Lorsque le cœur doit augmenter sa charge de travail, ses parois se dilatent et s’épaississent, comme les biceps après un entraînement musculaire de plusieurs mois. Initialement, les parois cardiaques épaissies peuvent se contracter avec plus de force. Mais, avec le temps, elles deviennent rigides, ce qui cause ou aggrave la dysfonction diastolique.

Symptômes

Les symptômes d’une insuffisance cardiaque peuvent se manifester soudainement, notamment quand elle est provoquée par un infarctus du myocarde. Toutefois, la plupart des personnes ne présentent aucun symptôme quand leur cœur commence à leur causer des problèmes. Les symptômes se développent alors progressivement sur plusieurs jours ou plusieurs mois ou plusieurs années. Les symptômes les plus fréquents sont la dyspnée et la fatigue, mais chez les personnes âgées, l’insuffisance cardiaque cause parfois de vagues symptômes, comme la somnolence, la confusion et la désorientation. L’insuffisance cardiaque peut rester stable quelque temps mais progresse souvent lentement et de façon insidieuse. Les médecins classent généralement la sévérité de l’insuffisance cardiaque en fonction de la capacité de la personne à effectuer ses activités quotidiennes. La classification de la New York Heart Association (NYHA) est un outil important qui permet aux patients et à leurs soignants de comprendre la sévérité de la maladie et son impact sur leur vie.

Classification de l’insuffisance cardiaque*

Classe

Symptômes

I Aucune limitation

Une activité physique ordinaire ne cause aucune fatigue, aucune dyspnée, ni aucune perception des battements cardiaques (palpitations).

II Légère

Une activité physique ordinaire cause de la fatigue, une dyspnée, des palpitations, ou un malaise pulmonaire (angine).

III Modérée

La personne est confortable au repos, mais une activité physique ordinaire cause de la fatigue, une dyspnée, des palpitations, ou un malaise pulmonaire (angine).

IV Sévère

Les symptômes se produisent au repos, et une activité physique quelconque augmente les symptômes.

*Classification de la New York Heart Association.

Une insuffisance cardiaque droite et une insuffisance cardiaque gauche produisent des symptômes différents. Bien que les deux types d’insuffisance cardiaque puissent co-exister, les symptômes de décompensation d’un côté prédominent souvent. Avec le temps, une insuffisance cardiaque gauche entraîne une insuffisance cardiaque droite.

Les principaux symptômes de l’insuffisance cardiaque droite sont une accumulation de liquide et un gonflement (œdème) des pieds, des chevilles, des jambes, du bas du dos, du foie et de l’abdomen. La partie du corps où le liquide s’accumule dépend de la quantité d’excès de liquide et des effets de gravité. Quand la personne se tient debout, le liquide s’accumule dans les jambes et les pieds. Si elle est couchée, il s’accumule généralement dans le bas du dos. Si la quantité de liquide est importante, il s’accumule également dans l’abdomen. L’accumulation de liquide dans le foie ou dans l’estomac peut provoquer des nausées, un ballonnement et une perte d’appétit. À terme, la nourriture n’est pas bien absorbée, entraînant une perte de poids et de masse musculaire. Cette affection appelée cachexie cardiaque.

Une insuffisance cardiaque gauche entraîne une accumulation de liquide dans les poumons, provoquant un essoufflement . Initialement, la dyspnée ne survient qu’à l’effort, mais avec la progression de l’insuffisance cardiaque, elle se manifeste pour des efforts toujours moins importants et finit par être présente au repos. Les personnes souffrant d’une insuffisance cardiaque gauche sévère peuvent présenter un essoufflement en position couchée (une affection appelée orthopnée, Insuffisance cardiaque), car la gravité déplace davantage de liquide vers les poumons. Ces personnes se réveillent souvent en haletant ou avec une respiration sifflante (une affection appelée dyspnée paroxystique nocturne). La position assise permet l’écoulement d’une partie du liquide dans la partie inférieure des poumons et facilite la respiration. Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque gauche ressentent une fatigue et une faiblesse pendant l’activité physique car leurs muscles ne sont pas suffisamment irrigués par le sang.

L’accumulation soudaine d’une grande quantité de liquide dans les poumons (œdème pulmonaire aigu) provoque de graves difficultés respiratoires, une respiration rapide, une peau bleuâtre et une sensation de nervosité, d’anxiété et d’étouffement. Certaines personnes souffrent de spasmes sévères des voies respiratoires (bronchospasmes) et de respiration sifflante. L’œdème aigu pulmonaire est une urgence vitale.

Quand l’insuffisance cardiaque est à un stade avancé, elle peut provoquer une respiration de Cheyne-Stokes (respiration périodique). La personne présentant ce type inhabituel de respiration respire rapidement et profondément, puis plus lentement, et puis pas du tout pendant plusieurs secondes. Elle commence alors à respirer plus rapidement et plus profondément, et puis répète cette séquence régulièrement une ou deux fois par minute pendant quelque temps. La respiration de Cheyne-Stokes est due à une réduction du flux sanguin vers le cerveau, ce qui rend insuffisant l’approvisionnement en oxygène des parties du cerveau qui contrôlent la respiration. Une forme moins sévère de trouble de la respiration appelée apnée du sommeil ( Apnée du sommeil) peut également se manifester chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque. Une apnée du sommeil obstructive peut se produire quand une personne présentant un excès de liquide s’allonge, ce qui permet au liquide de s’accumuler autour de la gorge. Ce liquide peut bloquer (obstruer) partiellement les voies respiratoires pendant le sommeil quand les voies respiratoires supérieures se relâchent et réduit la quantité de sommeil profond, entraînant une somnolence diurne.

Quand le cœur est gravement endommagé, des caillots sanguins peuvent se former car le flux sanguin dans les cavités est très ralenti. Ces caillots peuvent se détacher (devenant des emboles), circuler dans les vaisseaux et obstruer partiellement ou complètement une artère ailleurs dans l’organisme. Si un caillot bloque une artère menant au cerveau, un accident cérébrovasculaire peut se produire.

La dépression et le déclin de la fonction mentale sont fréquents chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque sévère, notamment chez les personnes âgées, et requièrent une évaluation et un traitement approfondis.

Diagnostic

Les symptômes seuls permettent généralement aux médecins de suspecter une insuffisance cardiaque. Le diagnostic est confirmé par les résultats d’un examen clinique indiquant un pouls faible et souvent rapide, une baisse de la pression artérielle, des bruits cardiaques et des souffles anormaux et une accumulation de liquide dans les poumons, entendus au stéthoscope, une hypertrophie du cœur, un gonflement des veines du cou, une hypertrophie du foie et un œdème de l’abdomen ou des membres inférieurs. Une radiographie du thorax peut indiquer une hypertrophie du cœur et une accumulation de liquide dans les poumons.

Des examens sont généralement effectués pour évaluer la fonction cardiaque. Un électrocardiogramme (ECG, Électrocardiographie.) est presque toujours réalisé pour déterminer si le rythme cardiaque est normal, si les parois des ventricules sont épaissies et si le patient a subi un infarctus du myocarde.

L’échocardiographie ( Échocardiographie et autres examens échographiques), qui utilise des ondes sonores pour produire une image du cœur, est l’une des meilleures procédures pour évaluer la fonction cardiaque, y compris la capacité de pompage du cœur et le fonctionnement des valvules cardiaques. L’échocardiographie peut indiquer :

  • Si les parois du cœur sont épaissies et se relâchent normalement

  • Si les valvules fonctionnent normalement

  • Si les contractions sont normales

  • Si une partie quelconque du cœur se contracte anormalement

L’échographie peut déterminer l’origine systolique ou diastolique d’une insuffisance cardiaque en permettant aux médecins d’estimer l’épaisseur et la rigidité des parois cardiaques et la fraction d’éjection. La fraction d’éjection, un important indicateur de la fonction cardiaque, est la proportion de sang éjectée du cœur à chaque battement. Un ventricule gauche normal pompe environ 60 % du sang qu’il contient. Si la fraction d’éjection est faible, une dysfonction systolique est confirmée. Si la fraction d’éjection est normale ou élevée chez une personne qui présente des symptômes d’insuffisance cardiaque, une dysfonction diastolique est probable.

On peut pratiquer d’autres examens pour identifier la cause de l’insuffisance cardiaque, notamment une imagerie isotopique, une imagerie par résonance magnétique, ou une tomographie assistée par ordinateur et un cathétérisme cardiaque avec angiographie ( Cathétérisme cardiaque et angiographie coronarienne). Dans de rares cas, une biopsie du muscle cardiaque s’avère nécessaire, généralement lorsque les médecins suspectent une infiltration du cœur (en cas d’amylose) ou une myocardite due à une infection bactérienne, virale, ou à d’autres infections.

Des analyses de sang sont parfois nécessaires. Les médecins peuvent mesurer les peptides natriurétiques (PN). PN est une substance qui s’accumule dans le sang en cas d’insuffisance cardiaque mais non pas quand d’autres troubles causant une dyspnée sont présents. D’autres substances présentes dans le sang peuvent également être mesurées pour détecter des troubles susceptibles de causer une insuffisance cardiaque.

Prévention

La prévention de l’insuffisance cardiaque engage le traitement des troubles qui causent cette insuffisance avant qu’ils ne provoquent une insuffisance cardiaque. Les troubles traitables sont certains troubles du rythme cardiaque, les troubles des valvules cardiaques, une communication anormale entre les cavités cardiaques, l’obstruction d’une artère coronaire, une hypertension, des infections, des troubles thyroïdiens, l’anémie et l’alcoolisme.

Traitement

Le traitement de l’insuffisance cardiaque nécessite plusieurs mesures générales, de pair avec le traitement du trouble causant l’insuffisance cardiaque, des modifications du mode de vie, et des médicaments pour traiter l’insuffisance cardiaque.

Consignes générales

Bien que l’insuffisance cardiaque soit une maladie chronique pour la plupart des gens, de nombreuses mesures peuvent rendre l’activité physique plus confortable, améliorer la qualité de vie et prolonger la vie. Les personnes affectées et leur famille devraient obtenir un maximum d’informations au sujet de l’insuffisance cardiaque car une grande partie des soins sont fournis à domicile. Ils devraient notamment savoir comment reconnaître les symptômes précurseurs d’une insuffisance cardiaque en aggravation et être au courant des mesures à prendre (par exemple, réduire la consommation de sodium, prendre une dose supplémentaire de diurétique, ou contacter leur médecin).

Une communication régulière avec les prestataires de soins de santé et des consultations médicales sont essentielles car l’insuffisance cardiaque peut s’aggraver subitement. Le personnel infirmier, par exemple, peut appeler régulièrement les patients insuffisants cardiaques pour leur demander si leur poids et leurs symptômes ont varié. Elles peuvent ainsi déterminer si une consultation avec un médecin s’impose.

Les personnes peuvent également se rendre dans des cliniques spécialisées dans l’insuffisance cardiaque. Les médecins de ces cliniques sont des experts en insuffisance cardiaque qui travaillent étroitement avec des infirmier(ière)s spécialement formé(e)s ainsi que d’autres prestataires de soins de santé comme des pharmaciens, des diététiciens, et des travailleurs sociaux, pour soigner les patients insuffisants cardiaques en leur apprenant, ainsi qu’à leurs soignants, à autogérer leur santé. Ces cliniques peuvent également réduire leurs symptômes et leurs hospitalisations, et améliorer leur espérance de vie en s’assurant qu’ils reçoivent les traitements les plus efficaces et en leur montrant comment participer pleinement à leurs soins. Ces soins complètent sans remplacer les soins prodigués par les médecins de soins primaires.

Les insuffisants cardiaques doivent toujours consulter leur médecin avant de prendre un nouveau médicament, même un médicament en vente libre. Certains médicaments (dont de nombreux médicaments utilisés pour traiter l’arthrite) peuvent causer une rétention de sodium et d’eau, et d’autres médicaments peuvent ralentir la fonction cardiaque. Oublier de prendre les médicaments prescrits est une cause fréquente d’aggravation des symptômes, et il est important de suggérer aux patients des façons de se rappeler de prendre leurs médicaments.

Comme la grippe peut causer une aggravation soudaine de l’insuffisance cardiaque, les médecins recommandent une vaccination annuelle contre la grippe aux insuffisants cardiaques.

Traitement de la cause

Si la cause de l’insuffisance cardiaque est une valvule rétrécie ou fuyante, ou encore une communication anormale entre les cavités cardiaques, une intervention chirurgicale peut souvent corriger le problème. Le blocage d’une artère coronaire peut nécessiter un traitement avec des médicaments, une intervention chirurgicale ou une angioplastie ( Angor : Traitement pharmacologique). Les médicaments antihypertenseurs peuvent réduire et contrôler une hypertension. Les antibiotiques peuvent éliminer certaines infections. Le traitement d’un ulcère de l’estomac ou un apport en fer peuvent corriger l’anémie. Pour traiter l’hyperthyroïdie, on peut avoir recours à la prise de médicaments, une intervention chirurgicale ou une radiothérapie, et des hormones thyroïdiennes peuvent être administrées pour contrôler une hypothyroïdie.

Modifications du mode de vie

Certaines modifications du mode de vie peuvent aider les insuffisants cardiaques à se sentir mieux et à mieux fonctionner.

Les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque doivent rester dans la meilleure forme physique possible, même si elles ne peuvent pas faire d’efforts vigoureux. Les personnes souffrant d’une insuffisance cardiaque modérée doivent suivre un programme d’exercices établi par un médecin. En cas d’insuffisance cardiaque plus sévère, une activité physique dans un centre de rééducation cardiovasculaire sous la surveillance d’un médecin expérimenté peut s’avérer nécessaire.

Chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque et de surpoids, la charge de travail du cœur augmente pendant l’exercice physique, aggravant l’insuffisance cardiaque. Ces personnes doivent suivre un régime amaigrissant sain ( Régimes amaigrissants) afin d’atteindre et de maintenir un poids idéal.

Le tabagisme endommage les vaisseaux sanguins. De grandes quantités d’alcool peuvent agir comme une toxine directe pour le cœur. Il est donc indispensable de cesser de boire et de fumer pour ne pas aggraver l’insuffisance cardiaque.

Un régime alimentaire riche en sel (sodium) peut provoquer une rétention hydrique, contrariant l’action des médicaments administrés pour augmenter l’excrétion d’eau (comme les diurétiques) et réduire l’accumulation de liquide. C’est pourquoi une consommation excessive de sel aggrave les symptômes. Presque tous les insuffisants cardiaques doivent limiter leur consommation d’aliments salés, ainsi que l’utilisation de sel dans la préparation de leurs aliments et à table. Le contenu en sodium des aliments préemballés est précisé sur les étiquettes. Les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque sévère sont généralement bien informées des façons de limiter leur consommation de sel. Les instructions d’un diététicien peuvent être utiles. Les personnes qui limitent leur consommation de sel peuvent généralement boire une quantité normale d’eau, sauf en cas de rétention hydrique sévère. L’ingestion de quantités supplémentaires d’eau est déconseillée.

Une méthode simple et fiable pour vérifier que l’organisme ne retient pas les liquides est de contrôler quotidiennement son poids. Les médecins demandent souvent aux insuffisants cardiaques de se peser tous les jours le plus précisément possible, en général une fois au réveil, après avoir uriné et avant le petit-déjeuner. La tendance est plus facile à déterminer si les patients se pèsent tous les jours à la même heure, utilisent la même balance, portent les mêmes types de vêtements et notent leur poids quotidien. Une augmentation de plus de 1 kilogramme environ est un signe précurseur de rétention hydrique. Une prise de poids constante et rapide (1 kg par jour par exemple) indique une aggravation de l’insuffisance cardiaque.

De nombreux patients qui limitent leur consommation de sel souffrent malgré tout d’œdèmes. En position assise, les jambes enflées doivent être maintenues surélevées sur une chaise. Cette position aide l’organisme à résorber et à éliminer l’excès de liquide. Certaines personnes doivent également porter des bas de contention de pleine longueur permettant d’éviter l’accumulation de liquide. En cas d’accumulation de liquide dans les poumons, le sommeil peut être amélioré en utilisant plusieurs oreillers ou en relevant la tête du lit.

Médicaments pour l’insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque peut être traitée par plusieurs différents types de médicaments, dont des diurétiques, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, des antagonistes de l’aldostérone, des bêta-bloquants, la digoxine, ainsi que d’autres.

Des diurétiques ( Médicaments antihypertenseurs) sont souvent prescrits quand une restriction de sel à elle seule ne réduit pas la rétention hydrique. Les diurétiques aident les reins à éliminer le sodium et l’eau en augmentant le débit urinaire, ce qui réduit la volémie. Les diurétiques les plus fréquemment utilisés en cas d’insuffisance cardiaque sont les diurétiques de l’anse. Ils sont généralement administrés par voie orale à long terme mais, en cas d’urgence, ils sont très efficaces par voie intraveineuse. Les diurétiques de l’anse sont préférés pour une insuffisance cardiaque modérée à sévère. Les diurétiques thiazidiques, dont les effets sont moins puissants et qui peuvent réduire la pression artérielle, peuvent être prescrits, en particulier pour les personnes souffrant d’hypertension. Les diurétiques de l’anse et thiazidiques peuvent causer une perte de potassium dans l’urine. Par conséquent, un supplément de potassium ou un diurétique qui ne cause pas une perte de potassium ou qui augmente les taux de potassium (un diurétique d’épargne potassique) peut aussi être prescrit. Pour les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque sévère due à une dysfonction systolique et dont la fonction rénale est normale, la spironolactone est le diurétique d’épargne potassique de choix. Elle peut prolonger l’espérance de vie en cas d’insuffisance cardiaque sévère. La prise de diurétiques peut aggraver l’incontinence urinaire. Toutefois, on peut généralement ajuster la dose d’un diurétique pour que les épisodes d’incontinence ne se produisent pas lorsque l’accès à des toilettes est difficile ou impossible.

Les inhibiteurs de l’ECA ( Médicaments antihypertenseurs) figurent parmi les traitements de base de l’insuffisance cardiaque. Ces médicaments non seulement réduisent les symptômes et la nécessité d’une hospitalisation mais prolongent aussi la vie. Les inhibiteurs de l’ECA réduisent les taux des hormones angiotensine II et donc de l’aldostérone dans le sang (ce qui permet généralement d’augmenter la pression artérielle ( Régulation de la pression artérielle: Le système rénine-angiotensine-aldostérone). Ce faisant, les inhibiteurs de l’ECA provoquent l’élargissement (dilatation) des artères et des veines et aident les reins à excréter l’excès d’eau, réduisant ainsi la charge de travail cardiaque. Ces médicaments peuvent aussi exercer des effets bénéfiques directs sur le cœur et sur la paroi des vaisseaux.

Les effets des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II sont similaires à ceux des inhibiteurs de l’ECA ( Médicaments antihypertenseurs). Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II sont utilisés en association avec des inhibiteurs de l’ECA chez certains patients présentant des symptômes persistants d’insuffisance cardiaque, ou seuls chez les patients qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de l’ECA en raison d’une toux (un effet secondaire des inhibiteurs de l’ECA).

Les antagonistes de l’aldostérone bloquent directement les effets de l’aldostérone (contrairement aux inhibiteurs de l’ECA qui les bloquent indirectement) et aident à limiter la rétention hydrique.

Des bêta-bloquants sont souvent utilisés avec des inhibiteurs de l’ECA pour traiter l’insuffisance cardiaque et constituent un autre traitement de base de l’insuffisance cardiaque. En bloquant l’action de l’hormone norépinéphrine (qui accélère et augmente la force de la contractilité cardiaque), ces médicaments produisent une amélioration à long terme de la fonction cardiaque et de la survie. Les bêta-bloquants peuvent réduire initialement la force des contractions cardiaques, par conséquent ils sont généralement introduits quand l’insuffisance cardiaque a été d’abord stabilisée avec d’autres médicaments. Chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque due à une dysfonction diastolique, les bêta-bloquants sont prescrits pour ralentir le rythme cardiaque et relaxer un muscle rigide ou épaissi. Le cœur peut ainsi se remplir plus complètement de sang.

La digoxine, l’un des plus anciens traitements de l’insuffisance cardiaque, augmente la force de chaque battement cardiaque et ralentit un rythme cardiaque trop rapide. Elle soulage les symptômes de certains patients insuffisants systoliques, surtout en cas de fibrillation auriculaire, mais ne prolonge pas la vie.

Les vasodilatateurs (médicaments qui dilatent les vaisseaux sanguins) ne sont pas utilisés aussi fréquemment que les inhibiteurs de l’ECA ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, qui sont plus efficaces. Néanmoins, les personnes qui ne répondent pas aux inhibiteurs de l’ECA ou aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II peuvent bénéficier de vasodilatateurs comme l’hydralazine, le dinitrate d’isosorbide et la nitroglycérine sous forme de patch ou de spray. Chez certaines personnes présentant des symptômes avancés, ces médicaments peuvent améliorer la qualité et l’espérance de vie en association avec des inhibiteurs de l’ECA ou des inhibiteurs de l’angiotensine.

D’autres médicaments sont parfois utiles. Des anticoagulants, comme la warfarine, peuvent être prescrits pour prévenir la formation de caillots dans les cavités cardiaques. Si le rythme cardiaque est anormal, des anti-arythmiques ( Certains médicaments prescrits pour traiter les arythmies) peuvent être administrés. Les médecins ont essayé d’utiliser des médicaments autres que la digoxine qui augmentent la capacité de pompage cardiaque, mais aucun d’entre eux ne s’est avéré utile et certains augmentent le risque de décès.

Certains médicaments prescrits pour traiter l’insuffisance cardiaque

Médicament ⃰

Commentaires

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA)

Captopril

Énalapril

Lisinopril

Périndopril erbumine

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

Les inhibiteurs de l’ECA élargissent (dilatent) les vaisseaux sanguins, réduisant ainsi la charge de travail cardiaque.

Ils peuvent également avoir des effets bénéfiques directs sur le cœur.

Ces médicaments sont à la base du traitement de l’insuffisance cardiaque.

Ils réduisent les symptômes et la nécessité d’une hospitalisation et prolongent la vie.

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

Candésartan

Losartan

Valsartan

Les effets des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II sont similaires à ceux des inhibiteurs de l’ECA et sont parfois mieux tolérés.

Ils peuvent être prescrits avec un inhibiteur de l’ECA ou seuls aux personnes qui ne peuvent pas prendre un inhibiteur de l’ECA.

Bêta-bloquants

Bisoprolol

Carvédilol

Métoprolol

Les bêta-bloquants ralentissent le rythme cardiaque et réduisent l’excès de stimulation du cœur.

Ils peuvent convenir à la plupart des insuffisants cardiaques.

Ils sont habituellement utilisés avec les inhibiteurs de l’ECA et apportent un bienfait supplémentaire.

Ils peuvent aggraver temporairement les symptômes mais améliorent la fonction cardiaque à long terme.

Autres vasodilatateurs

Hydralazine

Isosorbide dinitrate

Nitroglycérine

Les vasodilatateurs dilatent les vaisseaux sanguins.

Ils sont généralement administrés aux patients pour lesquels un inhibiteur de l’ECA ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II est contre-indiqué.

La nitroglycérine est particulièrement utile pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et d’angine et pour ceux qui présentent une insuffisance cardiaque aiguë

La combinaison d’hydralazine et de nitrates s’est avérée efficace, notamment chez les personnes de peau noire.

Glycosides cardiotoniques

Digoxine

Les glycosides cardiotoniques augmentent la force de chaque battement cardiaque et ralentissent le rythme cardiaque des personnes atteintes de fibrillation auriculaire.

Antagonistes de l’aldostérone

Éplérénone

Spironolactone

Ces médicaments bloquent l’action de l’hormone aldostérone, qui promeut la rétention de sodium et de liquide et peut exercer des effets indésirables directs sur le cœur.

Ces deux médicaments sont des diurétiques d’épargne potassique qui améliorent la survie.

L’éplérénone est moins susceptible de causer une sensibilité ou un développement mammaire chez l’homme que la spironolactone.

Diurétiques de l’anse

Bumétanide

Acide éthacrynique

Furosémide

Torsémide

Ces diurétiques aident les reins à éliminer le sodium et l’eau, réduisant ainsi la volémie.

Diurétiques antikaliurétiques

Amiloride

Triamtérène

Comme ces diurétiques évitent la perte de potassium, ils peuvent être administrés en complément d’un diurétique thiazidique ou de l’anse, qui provoque une perte de potassium.

La spironolactone est un diurétique d’épargne potassique qui est également un inhibiteur des récepteurs de l’aldostérone. Elle est particulièrement utile dans le traitement d’une insuffisance cardiaque aiguë.

Diurétiques thiazidiques et de type thiazidique

Chlorthalidone

Hydrochlorothiazide

Indapamide

Métolazone

Les effets de ces diurétiques sont similaires à ceux des diurétiques de l’anse mais moins puissants. Les deux types de diurétiques sont particulièrement efficaces lorsqu’ils sont administrés ensemble.

Anticoagulants

Apixaban

Dabigatran

Héparine

Rivaroxaban

Warfarine

Des anticoagulants peuvent être prescrits pour prévenir la formation de caillots dans les cavités cardiaques.

L’héparine est seulement prescrite pendant une courte durée car elle est administrée par injection.

Opioïdes

Morphine

La morphine peut être prescrite pour atténuer l’anxiété en cas d’urgence médicale, comme un œdème pulmonaire aigu.

Une surveillance attentive s’impose.

*Ces médicaments spécifiques ont été mieux étudiés pour prévenir ou traiter l’insuffisance cardiaque.

Des effets secondaires sélectionnés des inhibiteurs de l’ECA, des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, des diurétiques, et des bêta-bloquants sont repris dans le tableau ( Médicaments antihypertenseurs).

Autres mesures

Les personnes souffrant d’œdème pulmonaire ont besoin d’oxygène, souvent administré par un masque nasal spécial. Un tube est parfois introduit dans la trachée pour permettre à un ventilateur mécanique de faciliter le travail accru de respiration.

Une greffe de cœur peut être une option pour quelques patients atteints d’une insuffisance cardiaque très grave et s’aggravant, en bonne santé par ailleurs, qui ne répondent pas au traitement pharmacologique. Des dispositifs d’assistance mécanique facilitant le pompage du sang sont utilisés dans des centres spécialisés pour certains insuffisants cardiaques graves qui ne répondent pas à des médicaments. D’autres traitements mécaniques novateurs sont étudiés. Les traitements chirurgicaux qui enlèvent une partie du muscle cardiaque dilaté pour lui rendre une taille plus normale ne semblent pas utiles.

Les troubles du rythme cardiaque peuvent parfois être soulagés par des médicaments mais un stimulateur cardiaque est nécessaire pour certaines personnes. Des stimulateurs cardiaques spéciaux à trois fils peuvent rétablir la séquence normale des contractions des cavités cardiaques (thérapie de resynchronisation cardiaque) et améliorer les résultats pour certains insuffisants cardiaques. Les médecins peuvent envisager un défibrillateur automatique implantable pour les patients dont la fonction cardiaque est très limitée car leur risque de mort subite est accru.

Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë

Une insuffisance cardiaque qui se développe ou s’aggrave rapidement requiert un traitement d’urgence à l’hôpital.

En cas d’œdème aigu du poumon ( Symptômes), de l’oxygène est administré à l’aide d’un masque facial. Les diurétiques par voie intraveineuse et d’autres médicaments, comme la nitroglycérine, administrés par voie intraveineuse ou sous la langue, peuvent produire une amélioration rapide et dramatique. La morphine atténue l’angoisse qui accompagne habituellement un œdème pulmonaire aigu. Elle réduit également le taux de respiration, ralentit le rythme cardiaque, dilate les vaisseaux, réduisant ainsi la charge de travail cardiaque. Si ces mesures n’améliorent pas adéquatement la respiration, un masque spécial qui fournit de l’oxygène à des pressions contrôlées peut être utilisé, sinon un tube peut être introduit dans la trachée du patient pour permettre à un ventilateur mécanique d’assister la respiration.

En cas de symptômes graves chez les personnes répondant mal aux traitements, des médicaments semblables à l’épinéphrine et à la norépinéphrine (comme la dopamine ou la dobutamine) ou qui renforcent la contraction du muscle cardiaque (comme la milrinone) sont parfois administrés pendant une brève période afin de stimuler la contraction cardiaque. Ces médicaments ne sont pas utiles pour un traitement à long terme.

Problèmes de la phase terminale

Bien que de nombreuses personnes vivent de nombreuses années avec une insuffisance cardiaque, jusqu’à 70 % d’entre elles décèdent de cette pathologie dans les 10 ans. Celle-ci est fonction de la gravité de l’insuffisance cardiaque, de la possibilité d’en corriger la cause, ainsi que de la nature du traitement utilisé. Environ la moitié des insuffisants cardiaques vivent au moins 10 ans et environ la moitié des patients souffrant d’une insuffisance cardiaque sévère vivent au moins 2 ans. L’espérance de vie s’améliore avec le traitement. À terme, la qualité de vie d’un patient insuffisant cardiaque chronique se détériore et les possibilités thérapeutiques peuvent s’avérer limitées, surtout pour une personne âgée pour qui une greffe du cœur n’est pas envisageable. Le maintien de la qualité de vie devient alors plus important que sa prolongation. Le patient et sa famille doivent être impliqués dans ces décisions. En fait, de nombreuses études indiquent que les patients atteints d’insuffisance cardiaque sévère et leurs familles souhaitent en parler sans que cela cause une détresse excessive. On peut faire beaucoup en dispensant des soins empathiques, en soulageant les symptômes, et en préservant la dignité du patient ( Choisir une équipe de professionnels de la santé pour recevoir des soins).

L’insuffisance cardiaque peut provoquer une mort subite et inattendue, sans aggravation des symptômes. On recommande donc aux insuffisants cardiaques d'établirdes directives préalables concernant le type de soins qu’ils désirent recevoir s’ils n’étaient plus en mesure de prendre de telles décisions ( Directives anticipées). Il est important qu’elles les rédigent ou les mettent à jour si elles le souhaitent.

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