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Maladie vasculaire périphérique oblitérante

Par John W. Hallett, Jr., MD, Medical University of South Carolina;Roper St Francis Healthcare

  • La maladie vasculaire périphérique oblitérante résulte souvent de l’athérosclérose.

  • Les symptômes dépendent de l’artère obstruée et de la sévérité de l’obstruction.

  • Pour établir un diagnostic, les médecins mesurent le flux sanguin vers les régions affectées.

  • Des médicaments, l’angioplastie, ou une intervention chirurgicale permettent de réduire l’obstruction et de réduire les symptômes.

La maladie vasculaire périphérique oblitérante est fréquente chez les personnes âgées, car elle est souvent provoquée par l’athérosclérose dont la fréquence augmente avec l’âge. La maladie vasculaire périphérique oblitérante touche 15 à 20 % des personnes de plus de 70 ans. La maladie est particulièrement fréquente chez les personnes qui ont fumé régulièrement et chez les diabétiques de type 1 ou de type 2 ( Diabète sucré).

La maladie vasculaire périphérique oblitérante est également fréquente chez les hommes et

  • Les personnes qui ont des antécédents familiaux d’athérosclérose, une hypertension artérielle, un taux élevé de cholestérol, ou un taux élevé d’homocystéine

  • Les personnes obèses

  • Les personnes qui sont physiquement inactives

Chacun de ces facteurs contribue non seulement au développement de la maladie vasculaire périphérique oblitérante, mais aussi à son aggravation.

La maladie vasculaire périphérique oblitérante peut résulter du rétrécissement graduel ou d’une obstruction soudaine d’une artère. En cas de rétrécissement artériel, l’apport de sang dans la zone irriguée par cette artère devient insuffisant. Un apport de sang insuffisant est appelé ischémie. L’ischémie peut se développer de façon soudaine ou graduelle. Si une artère se bouche brusquement et complètement, les tissus irrigués par cette artère peuvent mourir.

Le rétrécissement graduel des artères est généralement dû à l’athérosclérose, une maladie dans laquelle des dépôts de cholestérol et autre matériel lipidique (athéromes ou plaques athérosclérotiques) se forment dans les parois des artères. Les athéromes peuvent rétrécir graduellement l’intérieur (la lumière) de l’artère et réduire le flux sanguin ( Comment l’athérosclérose se produit). Du calcium peut s’accumuler dans les athéromes, rendant les artères rigides.

Moins fréquemment, les artères sont graduellement sténosées par une croissance anormale de muscle dans la paroi de l’artère (dysplasie fibromusculaire), une inflammation (vasculite), ou une pression d’une masse en expansion, comme une tumeur ou un sac rempli de liquide (kyste), qui se développe à l’extérieur de l’artère.

Une obstruction soudaine et complète peut survenir quand un caillot sanguin (thrombus) se forme dans une artère qui est déjà sténosée. Une obstruction soudaine peut aussi se produire quand un caillot se fragmente (formant un embole) en quittant un site tel que le cœur ou l’aorte, migre dans la circulation sanguine pour se bloquer dans une artère en aval. Certains troubles augmentent le risque de formation de caillot sanguin. Certaines maladies augmentent le risque de formation de thrombus : la fibrillation auriculaire, d’autres maladies et troubles du rythme cardiaque, les troubles de la coagulation et l’inflammation des vaisseaux sanguins (vascularite) d’origine probablement auto-immune.

Parfois un fragment de matériel lipidique se dissocie d’un athérome et obstrue soudainement une artère. Une obstruction soudaine peut également être provoquée par une dissection aortique ( Dissection aortique), au cours de laquelle la tunique interne de l’aorte est rompue, ce qui permet au sang de couler avec force à travers la déchirure dans la couche moyenne. L’extension de la dissection peut obstruer une ou plusieurs artères naissant de l’aorte.

La maladie vasculaire périphérique oblitérante peut aussi être causée par le syndrome du défilé thoracique ( Syndromes du défilé thoracique). Dans ce syndrome, les vaisseaux sanguins (et les nerfs) du passage entre le cou et le bras deviennent comprimés.

La maladie vasculaire périphérique oblitérante peut toucher les artères de différentes régions du corps. Elle se développe souvent dans les artères des membres inférieurs, dont les artères principales des cuisses (artères fémorales), des genoux (artères poplitées) et des mollets (artères tibiales et péronières). Plus rarement, l’affection se localise au niveau des artères des épaules et des bras. Elle peut apparaître dans la partie de l’aorte qui traverse l’abdomen (aorte abdominale) ou dans ses branches, y compris le segment inférieur de l’aorte, où elle se ramifie en deux branches qui irriguent les membres inférieurs (artères iliaques communes). Les branches qui perfusent les reins (artères rénales) sont assez fréquemment le siège des rétrécissements progressifs de nature athéroscléreuse. Par contre, l’obstruction soudaine et complète de l’une des artères rénales est relativement rare. La branche qui irrigue l’intestin (artère mésentérique supérieure) peut également être obstruée, mais cela est plus rare. L’obstruction des branches qui perfusent le foie (artère hépatique) et la rate (artère splénique) est très rare.

Symptômes

Les symptômes varient en fonction de l’artère touchée, du degré de l’obstruction et selon que l’artère est sténosée graduellement ou obstruée soudainement. En général, environ 70 % de la lumière artérielle doit être obstruée avant la survenue des symptômes. Le rétrécissement progressif d’une artère provoque une symptomatologie moins grave que l’obstruction soudaine, même si finalement cette obstruction se complète. Les symptômes peuvent être moins graves parce qu’un rétrécissement progressif permet aux vaisseaux sanguins avoisinants de se dilater ou à de nouveaux vaisseaux (appelés vaisseaux collatéraux) d’apparaître. Ainsi, la perfusion par le sang des tissus atteints peut encore être assurée. En cas d’occlusion soudaine, la circulation collatérale n’a pas le temps de se développer et c’est la raison pour laquelle les symptômes sont en général graves.

Artères des jambes et des bras

L’obstruction soudaine et complète d’une artère d’une jambe ou d’un bras peut provoquer des douleurs intenses, un refroidissement et un engourdissement du membre concerné. La jambe ou le bras de la personne est pâle ou de couleur bleuâtre (cyanosé). En aval de la zone obstruée, le pouls artériel n’est plus perçu. Une réduction drastique et inopinée du flux sanguin dans un membre est une urgence médicale. L’absence de débit sanguin peut entraîner rapidement une perte de sensibilité ou la paralysie d’un membre.

La claudication intermittente, le symptôme le plus fréquent de la maladie vasculaire périphérique, est provoquée par un rétrécissement progressif d’une artère de la jambe. Il s’agit d’une sensation de douleur à type de crampe ou de fatigue au niveau des muscles des jambes, et non des articulations. La claudication survient régulièrement et de façon prévisible durant l’effort, mais elle est toujours rapidement soulagée par le repos. Les muscles sont douloureux à la marche, et la douleur commence plus rapidement et est plus sévère quand la marche est rapide ou à la montée d’une côte. Souvent, après 1 à 5 minutes de repos (la position assise n’est pas indispensable), la personne peut parcourir une distance aussi longue que celle qu’elle avait franchie avant de s’arrêter, bien que la reprise de la marche provoque à nouveau la douleur. En général, la douleur survient au mollet, mais peut également se manifester au niveau de la cuisse, de la hanche ou de la fesse selon le site de l’obstruction. Très rarement, la douleur apparaît au pied.

Avec la progression de l’obstruction artérielle au niveau de la jambe, la distance que la personne peut parcourir sans ressentir la douleur diminue. Finalement, lorsque la maladie devient très grave, les muscles de la jambe sont douloureux même au repos, surtout en position allongée. En général, la douleur débute dans la partie inférieure de la jambe ou à l’avant-pied, est intense et continue, et s’aggrave si la jambe est relevée. La douleur gêne souvent le sommeil. Pour soulager la douleur, la personne peut mettre les pieds en dehors du lit, ou s’asseoir avec les jambes fléchies.

Les obstructions extensives des artères des bras, bien que rares, entraînent une fatigue, des crampes ou une douleur des muscles du bras lorsqu’il est utilisé de manière répétée.

Si l’apport du sang n’est diminué que légèrement ou modérément, la jambe ou le bras peut sembler presque normal. Si l’apport de sang à un pied est gravement diminué, le pied peut être froid. La peau du pied ou de la jambe paraît sèche, cartonnée, luisante ou craquelée. Les ongles peuvent ne pas pousser normalement et les poils des membres inférieurs peuvent ne pas pousser. Quand le rétrécissement de l’artère se poursuit, la personne peut développer des plaies qui guérissent difficilement, généralement au niveau des orteils ou du talon et, parfois, dans la partie inférieure de la jambe, notamment après une lésion. Des infections qui se produisent et s’aggravent rapidement sont fréquentes. En cas de maladie vasculaire périphérique oblitérante sévère, la guérison des plaies cutanées peut demander des semaines ou des mois, ou peut aussi ne pas avoir lieu. Des ulcérations des pieds peuvent se former. En général les muscles des jambes diminuent de volume (atrophie). Une obstruction étendue peut entraîner une gangrène.

Même en cas de claudication habituellement stable et prévisible, la claudication peut s’aggraver soudainement. Par exemple, la douleur du mollet, qui se manifeste après avoir marché 10 pâtés de maisons, peut brusquement survenir après un pâté de maisons. Ce changement peut indiquer la formation d’un nouveau caillot dans une artère de la jambe. Ces personnes doivent être examinées en consultation spécialisée le plus rapidement possible.

Aorte inférieure et artères iliaques communes :

L’obstruction soudaine du segment inférieur de l’aorte, où elle se divise pour former les artères iliaques communes, entraîne une douleur, une pâleur et un refroidissement soudains au niveau des jambes. Le pouls est absent des jambes qui peuvent s’engourdir.

Le rétrécissement progressif de l’aorte inférieure ou des deux artères iliaques communes peut provoquer une claudication intermittente au niveau des fesses et des deux cuisses. Les jambes peuvent être également froides et pâles, bien qu’habituellement elles soient d’aspect normal. L’association de ces symptômes est parfois appelée syndrome de Leriche. Le syndrome de Leriche se produit principalement chez les hommes et provoque également souvent un trouble de l’érection.

Artères rénales :

L’obstruction soudaine et complète de l’une des artères rénales, lesquelles perfusent les reins, peut provoquer une vive douleur du flanc et l’apparition de sang dans l’urine. Ces symptômes témoignent d’une urgence médicale.

Le rétrécissement progressif et modéré d’une ou des deux artères rénales peut être asymptomatique et ne pas perturber la fonction rénale. Plus rarement, une sténose majeure de l’une ou des deux artères rénales entraîne l’apparition d’une insuffisance rénale ou une hypertension artérielle (affection appelée hypertension artérielle rénovasculaire). Moins de 5 % des personnes qui souffrent d’hypertension artérielle sont atteintes d’hypertension artérielle rénovasculaire.

Artère mésentérique supérieure :

L’obstruction soudaine et complète de l’artère mésentérique supérieure est une urgence. Initialement, la plupart des personnes qui présentent cette obstruction ont des vomissements et un besoin urgent de déféquer. Leur état clinique s’aggrave rapidement avec d’intenses douleurs abdominales car cette artère nourrit une grande partie de l’intestin. L’abdomen peut être sensible quand le médecin y exerce une pression, mais la douleur abdominale aiguë est en général plus intense que la sensibilité, qui est étendue et diffuse. L’abdomen peut sembler discrètement ballonné (distendu). Avec un stéthoscope, le médecin constate initialement une réduction des bruits intestinaux par rapport à la normale. Ultérieurement, aucun de ces bruits intestinaux n’est entendu. Initialement, les selles contiennent de faibles quantités de sang, mais elles deviennent bientôt sanglantes. Avec le développement de la gangrène intestinale, une chute de la pression artérielle et un choc se manifestent.

Le rétrécissement progressif de l’artère mésentérique supérieure provoque en général des douleurs 30 à 60 minutes environ après les repas, parce que l’intestin a besoin d’un plus grand apport de sang lors de la digestion. La douleur est continue, intense et en général localisée au niveau de la région ombilicale. Elle engendre la crainte de s’alimenter et les personnes peuvent donc perdre du poids de manière importante. La diminution du flux sanguin intestinal diminue l’absorption des substances nutritives dans la circulation sanguine, ce qui contribue à la perte de poids.

Artères hépatique et splénique :

L’obstruction de l’artère hépatique, qui perfuse le foie, ou de l’artère splénique, qui irrigue la rate, n’est généralement pas aussi grave que celle des grosses artères qui irriguent l’intestin. Cependant, certaines parties du foie ou de la rate peuvent être lésées.

Diagnostic

Le diagnostic de maladie vasculaire périphérique oblitérante est fonction des symptômes et des résultats d’un examen physique. Sont également utilisées des méthodes qui mesurent directement la pression artérielle ou le débit du sang.

Entendu au stéthoscope, un flux sanguin turbulent produit un souffle quand le sang passe sur une valvule cardiaque anormale. Un son du même type, appelé souffle, est audible quand le sang traverse une artère sténosée ou irrégulière. Un souffle indique la présence d’une athérosclérose, qui est un facteur de risque majeur d’AIT.

Flux sanguin turbulent

(Audio fournie par Morton Tavel, MD)

Le médecin ou le personnel infirmier évalue chaque pouls, notamment au niveau des aisselles, des coudes, des poignets, de l’aine et des chevilles, et derrière les genoux. Le pouls des artères en aval de l’obstruction peut être diminué ou absent. Par exemple, si le médecin suspecte une obstruction d’une artère de jambe, il recherchera les pouls artériels en aval d’un certain point de la jambe. (En ce qui concerne les pouls artériels inaccessibles, comme celui des artères rénales, il utilise des méthodes d’imagerie du flux sanguin). Le stéthoscope permet d’entendre les bruits anormaux (souffles) générés par le flux sanguin turbulent à travers une artère sténosée. Le médecin examine la peau des membres et évalue sa coloration et sa température et exerce une légère pression pour évaluer la vitesse de recoloration de la peau à la fin de la pression. Ces observations permettent au médecin d’établir si la circulation est satisfaisante.

La plupart des examens utilisés dans la détection des maladies vasculaires périphériques sont non invasifs et peuvent être effectués au cabinet médical ou à l’hôpital en ambulatoire. En général, le médecin utilise un brassard standard et un stéthoscope électronique spécial pour mesurer la pression artérielle systolique dans les bras et les jambes. Si la pression artérielle aux chevilles est inférieure à celle des bras, cela indique que le flux sanguin aux membres inférieurs est insuffisant et permet de découvrir une maladie vasculaire périphérique oblitérante. Si le médecin suspecte une obstruction dans une artère d’un bras, il mesure la pression artérielle dans les deux bras. Une pression constamment supérieure dans un bras suggère une obstruction dans le bras où la pression artérielle est inférieure, indiquant une maladie vasculaire périphérique oblitérante.

Quand l’apport de sang vers l’intestin est obstrué

L’artère mésentérique supérieure irrigue une grande partie de l’intestin en sang. Quand cette artère est obstruée, le tissu intestinal commence à se nécroser.

Une échographie Doppler ( Échocardiographie et autres examens échographiques) permet de mesurer directement le flux sanguin et de confirmer le diagnostic de maladie vasculaire périphérique oblitérante. Cet examen peut détecter avec précision une sténose ou une obstruction des vaisseaux sanguins. Le Doppler couleur est utile car il indique la vitesse des flux sanguins par des couleurs différentes. L’échographie Doppler peut être utilisée pour mesurer le flux sanguin pendant une épreuve d’effort ( Épreuve d’effort), car certains problèmes ne surviennent qu’à l’effort. Le médecin peut effectuer des radiographies et d’autres procédures non invasives (par exemple, pour évaluer le flux sanguin ou mesurer le degré d’oxygénation du sang).

En général, l’angiographie ( Autres tests pour les maladies cardiovasculaires : Angiographie des vaisseaux périphériques), une technique invasive, ne sera réalisée qu’après avoir établi la nécessité d’un traitement chirurgical ou d’une angioplastie. Dans ce cas, l’objectif est de fournir aux médecins des images nettes des artères touchées, en vue d’une opération ou d’une angioplastie. Dans de rares cas, l’angiographie est nécessaire à la prise de décision d’une opération ou d’une angioplastie. L’angiographie consiste à injecter dans une artère un produit de contraste opaque aux rayons X. Le colorant permet de visualiser le contour de l’artère. L’angiographie peut indiquer le diamètre précis de l’artère et de diagnostiquer certaines obstructions de manière plus précise que l’échographie Doppler. Dans certains centres médicaux, on utilise un type d’angiographie moins invasif pratiqué au cours d’une tomodensitométrie hélicoïdale (spiralée) (appelée angiographie par TDM) ou un type d’imagerie par résonance magnétique (appelée angiographie par résonance magnétique ou ARM, Imagerie par résonance magnétique).

Si la personne souffre d’athérosclérose, les médecins tentent d’identifier les facteurs de risque, souvent en effectuant des analyses sanguines pour mesurer le taux de cholestérol, le sucre (glucose), et, parfois, l’homocystéine. La pression artérielle est mesurée à plusieurs reprises pour déterminer si elle est constamment élevée.

Le médecin peut aussi faire des analyses de sang pour identifier d’autres causes de rétrécissement ou d’obstruction des artères, comme une inflammation des vaisseaux sanguins due à une maladie auto-immune. Ces examens comprennent la vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS) et le dosage de la protéine C-réactive, qui n’est produite qu’en cas d’inflammation. En cas d’obstruction d’une artère d’un bras, le médecin tente de déterminer si la cause est l’athérosclérose, le syndrome du défilé thoracique ou une artérite.

Le médecin doit éliminer l’hypothèse d’une sténose spinale (rétrécissement du canal vertébral), qui peut entraîner une douleur pendant l’exercice physique. Cependant, cette douleur, à la différence de la claudication intermittente, n’est pas soulagée par le repos.

Prévention

La meilleure façon de prévenir la maladie vasculaire périphérique oblitérante est de modifier ou d’éliminer les facteurs de risque d’athérosclérose ( Athérosclérose : Facteurs de risque et Facteurs de risque). La prévention engage les mesures suivantes :

  • Arrêt du tabac

  • Contrôle du diabète

  • Diminution de l’hypertension artérielle, d’un taux élevé de cholestérol, ou d’un taux élevé d’homocystéine

  • Perte de poids

  • Pratique d’un exercice physique régulier

Un bon contrôle du diabète retarde ou évite le développement de la maladie vasculaire périphérique oblitérante et réduit le risque d’autres complications ( Diabète sucré : Complications).

Traitement

Les objectifs du traitement sont les suivants :

  • Prévenir la progression de la maladie

  • Réduire le risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, et de mort dû à une athérosclérose étendue

  • Prévenir une amputation

  • Améliorer la qualité de vie en soulageant les symptômes (comme une claudication intermittente)

Les traitements comprennent des médicaments qui soulagent la claudication et ceux qui dissolvent les caillots (médicaments thrombolytiques ou fibrinolytiques, Traitement médicamenteux), une angioplastie, une intervention chirurgicale et d’autres mesures comme l’activité physique et les soins des pieds. Le choix des traitements utilisés repose sur la gravité de la symptomatologie, l’importance et le siège de l’obstruction, les risques liés au traitement (notamment pour la chirurgie) et l’état de santé général du patient. Quel que soit le traitement spécifique utilisé, les patients doivent cependant modifier les facteurs de risque de l’athérosclérose pour améliorer leur pronostic global. L’angioplastie et la chirurgie ne sont que des moyens mécaniques qui corrigent le problème immédiat. Ils ne guérissent pas la maladie sous-jacente.

L’angioplastie est souvent effectuée immédiatement après une angiographie. L’angioplastie permet de soulager les symptômes et donc de repousser ou d’éviter l’intervention chirurgicale. Elle est parfois associée à la chirurgie. L’angioplastie consiste à introduire un cathéter, dont la pointe est munie d’un ballonnet, dans la partie sténosée de l’artère, puis de gonfler le ballonnet pour dégager l’obstruction ( Comprendre l’intervention coronaire percutanée (ICP)). Pour garder l’artère ouverte, les médecins peuvent introduire un tube en maille métallique (stent) permanent à l’intérieur. L’angioplastie est en général réalisée en ambulatoire. Elle est rarement douloureuse, mais elle peut être inconfortable car le patient doit rester allongé sans bouger sur une table rigide. Le médecin utilise un léger sédatif, mais il ne pratique pas d’anesthésie générale.

Le succès de l’angioplastie varie selon le siège de l’obstruction et la gravité de la maladie vasculaire périphérique. Après la procédure, la personne doit prendre un médicament antiagrégant (comme l’aspirine ou le clopidogrel) pour prévenir la formation de caillots de sang dans les artères du membre et éviter ultérieurement un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. De plus, le médecin effectue régulièrement un écho-doppler pour surveiller le flux sanguin dans les artères et détecter ainsi un éventuel rétrécissement.

L’angioplastie ne convient pas si les obstructions sont nombreuses, si le segment sténosé est trop long, ou si l’artère est gravement rigidifiée (calcifiée) sur une grande longueur. Après l’angioplastie, une intervention chirurgicale peut être nécessaire si un caillot sanguin (thrombus) se forme dans le segment sténosé, si le thrombus se fragmente (embole) et obstrue une artère en aval, si le sang se répand dans la paroi interne de l’artère, créant un renflement vers l’intérieur qui obstrue le flux (dissection), ou en cas d’hémorragie grave.

Pour effectuer l’angioplastie, le médecin peut utiliser, outre les cathéters à ballonnet, d’autres dispositifs dont des lasers, des athérotomes mécaniques, des cathéters à ultrasons et des athérotomes rotatifs, mais aucun d’entre eux ne semble être plus efficace.

Une intervention chirurgicale peut être réalisée pour enlever les caillots sanguins (thrombendartériectomie) lorsque les médicaments thrombolytiques sont inefficaces ou trop dangereux. Elle permet aussi d’éliminer l’athérome (endartériectomie) ou d’autres obstructions. De façon alternative, un pontage peut être pratiqué. Dans le pontage, une prothèse constituée d’un tube en matériau synthétique ou d’une partie d’une veine provenant d’une autre région du corps est reliée à l’artère obstruée au-dessus et en dessous de l’obstruction. Le sang est ainsi détourné de l’artère obstruée. Une autre approche consiste à enlever le segment rétréci ou obstrué et de le remplacer par une prothèse. En général avant l’intervention, le médecin apprécie la fonction et le débit cardiaques afin de s’assurer de la relative sécurité de l’intervention chirurgicale, car de nombreux patients souffrant de maladie vasculaire périphérique oblitérante souffrent aussi de maladie coronarienne.

Artères des membres :

En cas d’obstruction soudaine et complète de ces artères, l’intervention chirurgicale est pratiquée dès que possible pour prévenir la perte irréversible de la fonction du membre ou son amputation.

Chez la plupart des patients qui souffrent de claudication intermittente, l’exercice physique ou des médicaments peuvent soulager la douleur. L’exercice est le traitement le plus efficace et peut être indiqué chez les personnes motivées capables de suivre un programme d’exercices quotidiens prescrit. On ne sait pas exactement comment l’exercice améliore la claudication mais il améliore probablement la fonction musculaire. Il n’a pas encore été démontré que l’exercice améliore le débit sanguin ou favorise la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (collatéraux). Les personnes qui souffrent de claudication doivent marcher au moins 30 minutes par jour, au moins 3 fois par semaine si possible. Chez la plupart, l’observation de cette routine augmente la distance qu’ils peuvent parcourir sans douleur. La gêne ressentie pendant la marche n’est pas dangereuse. En cas de douleur, la personne doit cesser de marcher jusqu’à disparition du symptôme, et puis recommencer à marcher. La durée totale de la marche (excluant les périodes de repos) doit être d’au moins de 30 minutes pour améliorer la distance parcourue.

L’exercice est en général plus efficace quand il est supervisé par un thérapeute spécialisé en programmes de rééducation. Il est recommandé que les personnes qui souffrent de claudication soient soumises à une épreuve d’effort ( Épreuve d’effort) avant de commencer un programme de rééducation, afin de s’assurer que l’apport de sang au muscle cardiaque est correct.

La personne doit minimiser son exposition au froid, qui entraîne le rétrécissement des vaisseaux sanguins (constriction), et éviter de prendre des médicaments qui entraînent la constriction des vaisseaux sanguins. Ces médicaments comprennent l’éphédrine ou la pseudo-éphédrine, qui sont des composants de certains remèdes pour les maux de tête et le rhume.

Pontage de la jambe

Un pontage peut traiter des artères sténosées ou obstruées. Cette procédure consiste à contourner le sang autour de l’artère affectée (par exemple, autour d’une section de l’artère fémorale dans la cuisse ou une section de l’artère poplitée dans le genou). Une prothèse constituée d’un tube en matériau synthétique ou d’une partie d’une veine provenant d’une autre région du corps est jointe à l’artère obstruée au-dessus et en dessous de l’obstruction.

La pentoxifylline ou le cilostazol peuvent être utilisés dans le traitement de la claudication. Ces médicaments augmentent le flux sanguin et par conséquent l’apport d’oxygène aux muscles. Les deux médicaments doivent être pris pendant 2 à 3 mois pour déterminer leur efficacité. Cependant, l’utilité de la pentoxifylline est actuellement discutée et de nombreux spécialistes n’en recommandent plus l’utilisation. À l’inverse, le cilostazol permet une augmentation de 50 à 100 % de la distance parcourue sans douleur. Le cilostazol ne doit pas être utilisé en cas d’insuffisance cardiaque.

L’aspirine ou le clopidogrel sont généralement prescrits, car tous deux permettent de prévenir la formation de caillots et diminuent le risque d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral. Ces médicaments modifient la tendance des plaquettes à adhérer à la paroi des vaisseaux. Normalement, le rôle des plaquettes circulant dans le sang est de s’agréger pour former un caillot qui arrête le saignement en cas de lésion d’un vaisseau.

Une intervention chirurgicale de désobstruction ou de pontage peut être réalisée si les autres traitements ne soulagent pas la claudication. Une intervention chirurgicale est généralement réalisée pour éviter l’amputation d’une jambe en cas de réduction très importante du flux, c’est-à-dire lorsque la claudication est invalidante ou se manifeste au repos, lorsque les plaies ne guérissent pas ou lorsqu’une gangrène se développe.

Une bonne hygiène des pieds est importante. Elle évite que les plaies ou les ulcérations du pied ne deviennent infectées et douloureuses ou gangréneuses. Une bonne hygiène des pieds permet également de prévenir les amputations. Les ulcérations du pied exigent des soins méticuleux. Ces soins doivent avoir pour objectif de traiter les infections, protéger la peau d’autres atteintes, et de permettre à la personne de continuer à marcher.

Un ulcère du pied doit rester propre : Il faut le nettoyer quotidiennement avec un savon doux ou un soluté antibactérien et le couvrir d’un tampon de gaze propre et sec. Les jambes doivent être en déclivité par rapport au cœur, pour améliorer le flux sanguin. Les diabétiques doivent contrôler au mieux les taux sanguins de glucose. En général, toute personne qui souffre de problèmes circulatoires ou de diabète doit être examinée en cas d’ulcère du pied qui ne guérit pas dans les 7 jours. Souvent, le médecin prescrit une pommade antibiotique.

Si les ulcérations du pied ne guérissent pas, le patient peut avoir besoin de repos complet au lit. Dans ce cas, elle doit porter des bandages avec capitonnage aux talons ou des bottes de gomme expansée pour éviter le développement des escarres de décubitus (plaies de pression) au pied. La tête du lit doit être surélevée de 15 à 20 cm et les jambes doivent être maintenues au niveau du cœur ou en déclivité par rapport au cœur, de façon que la gravité facilite le flux sanguin à travers les artères. Si l’ulcère est infecté, le médecin prescrit en général des antibiotiques par voie orale et parfois une hospitalisation.

Rarement, l’amputation de la jambe devient nécessaire pour exciser le tissu infecté, soulager la douleur incessante ou arrêter l’aggravation de la gangrène. Les chirurgiens limitent au maximum l’importance de l’amputation. La préservation du genou est particulièrement importante afin de pouvoir utiliser une jambe artificielle. La rééducation après l’amputation de la jambe est importante ( Rééducation après l’amputation d’un membre).

Aorte inférieure et artères iliaques communes :

En cas d’obstruction soudaine et complète de l’aorte inférieure et des artères iliaques communes, une intervention chirurgicale sera effectuée immédiatement.

Artères rénales :

En cas d’obstruction soudaine et complète d’une artère rénale, l’angioplastie ou l’intervention chirurgicale peuvent restaurer le flux sanguin et la fonction rénale si elles sont effectuées rapidement.

En cas d’obstruction graduelle et modérée d’une artère rénale, aucun traitement spécifique n’est nécessaire tant que la pression artérielle est contrôlée et que les analyses de sang montrent une fonction rénale normale. Si une hypertension artérielle rénovasculaire se développe ( Médicaments antihypertenseurs), des antihypertenseurs sont alors utilisés. Souvent, au moins trois antihypertenseurs sont nécessaires. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) sont particulièrement utiles ; toutefois, la fonction rénale doit être surveillée avec ces médicaments. Si l’hypertension artérielle rénovasculaire persiste et est sévère, ou si la fonction rénale se détériore, le médecin peut devoir effectuer une angioplastie ou un pontage pour rétablir le flux sanguin au rein.

Artère mésentérique supérieure :

Si l’artère mésentérique supérieure est obstruée soudainement et complètement, seul un traitement immédiat peut rétablir l’apport de sang assez rapidement pour sauver la vie du patient. Souvent, pour économiser du temps, les médecins opèrent directement le patient au lieu d’effectuer des tests diagnostiques au préalable. Pendant cette intervention, les médecins peuvent enlever ou contourner l’obstruction, ou parfois exciser la partie affectée de l’intestin. Si le diagnostic de l’angiographie est une obstruction, les médecins ouvrent parfois l’obstruction durant l’angiographie en administrant directement dans celle-ci des médicaments qui dissolvent les caillots ou dilatent l’artère. Cela peut éviter la nécessité d’une intervention chirurgicale. La survie d’une personne et de son intestin dépend de la rapidité avec laquelle le flux sanguin est restauré.

Si l’artère mésentérique supérieure s’est sténosée progressivement, la nitroglycérine peut soulager la douleur abdominale, mais l’angioplastie ou l’intervention chirurgicale sera néanmoins nécessaire pour dilater l’artère. L’échographie Doppler et l’angiographie permettent d’évaluer l’importance du rétrécissement de l’artère et d’aider les médecins à décider ou non d’opérer.

Artères hépatique et splénique :

Une intervention chirurgicale est nécessaire en cas d’obstruction des artères hépatique ou splénique.

Thromboangéite oblitérante

La maladie de Buerger (thromboangéite oblitérante) est dans l’inflammation, et l’obstruction qui s’ensuit, des artères de moyen et de petit calibre des jambes ou des bras .

  • La thromboangéite oblitérante se manifeste fréquemment chez les fumeurs.

  • Les symptômes indiquent une diminution du flux sanguin à une extrémité : froideur, engourdissement, picotements ou sensation de brûlure.

  • L’échographie permet souvent de détecter une diminution du flux sanguin dans l’extrémité affectée.

  • L’arrêt du tabac est la partie la plus importante du traitement.

  • La prise de médicaments est parfois nécessaire.

La thromboangéite oblitérante est une maladie rare qui se développe progressivement chez les fumeurs, le plus souvent chez des hommes âgés de 20 à 40 ans. La thromboangéite oblitérante était jadis considérée comme une maladie surtout masculine, toutefois elle devient de plus en plus fréquente chez les femmes qui fument. Aujourd’hui, environ 5 % des personnes atteintes sont des femmes, probablement parce qu’elles ont de plus en plus nombreuses à fumer.

Le lien entre le tabagisme et la thromboangéite oblitérante est mal compris, de même que les causes de la maladie. Selon une théorie, le tabac entraînerait l’inflammation et la constriction des artères. Toutefois, les fumeurs qui développent une thromboangéite oblitérante sont peu nombreux. Certaines personnes sont plus susceptibles que d’autres pour des raisons encore inconnues. Néanmoins, la thromboangéite oblitérante s’aggrave inexorablement chez les fumeurs chroniques et aboutit fréquemment à l’amputation. Au contraire, si la personne souffrant de thromboangéite oblitérante cesse de fumer, l’amputation est rarement nécessaire.

Symptômes

En général, les symptômes d’apport insuffisant de sang aux bras ou aux jambes (engourdissement, sensation de froid ou de brûlure, ou douleur), se développent progressivement. Ces sensations anormales débutent au bout des doigts ou des orteils et remontent les jambes ou les bras. Les jambes sont plus fréquemment atteintes que les bras. Les patients peuvent ressentir des sensations anormales avant même que le médecin n’observe les altérations cutanées témoignant d’un apport de sang insuffisant (ischémie) ou d’une gangrène. Un syndrome de Raynaud ( Syndrome de Raynaud) et des douleurs musculaires à l’effort (claudication intermittente, Artères des jambes et des bras) peuvent se manifester. Des crampes se produisent dans les muscles du mollet ou des pieds en cas d’atteinte des jambes, et dans les mains ou les avant-bras en cas d’atteinte des bras.

À mesure que la maladie évolue, les crampes deviennent plus douloureuses et durent plus longtemps. À un stade avancé de la maladie, peuvent apparaître un ulcère cutané, une gangrène ou les deux, en général sur un ou plusieurs doigts ou orteils. Les pieds ou les mains sont froids et peuvent devenir bleuâtres, probablement en raison de la diminution importante du flux sanguin.

Certaines personnes atteintes de cette maladie présentent aussi des épisodes d’inflammation des veines (phlébite migrante), généralement dans les veines superficielles.

Diagnostic

En général les médecins suspectent une thromboangéite oblitérante en fonction de certains symptômes et des résultats de l’examen clinique. Chez la plupart des personnes, les pouls sont faibles ou absents au niveau d’une ou plusieurs artères du pied ou des poignets. Souvent, les mains, les pieds, les doigts ou les orteils deviennent pâles lorsqu’ils sont élevés par rapport au cœur et rouges quand ils sont mis en déclivité.

L’échographie détecte une réduction importante de la pression artérielle et du flux sanguin dans les pieds, les orteils, les doigts et les mains affectés. L’angiographie ( Autres tests pour les maladies cardiovasculaires : Angiographie des vaisseaux périphériques) permet d’identifier les caractéristiques spécifiques du rétrécissement et donc de confirmer le diagnostic. Une biopsie (excision d’un échantillon tissulaire pour son examen au microscope) de l’artère affectée ou une orientation vers un spécialiste sont parfois nécessaires pour confirmer le diagnostic.

Le saviez-vous ?

  • L’angioplastie peut être utile pour certains types de maladie vasculaire périphérique.

Traitement

Les personnes atteintes de thromboangéite oblitérante doivent cesser immédiatement de fumer, sinon les symptômes s’aggravent inexorablement. Une amputation risque alors de s’avérer nécessaire. L’exposition au froid, qui entraîne le rétrécissement (constriction) des vaisseaux sanguins, et la prise de certains médicaments sont à éviter. Ces médicaments comprennent ceux qui entraînent la constriction des vaisseaux sanguins (comme l’éphédrine ou la pseudo-éphédrine, des substances présentes dans certains remèdes pour la congestion des sinus et le rhume), et les procoagulants (comme l’œstrogène). Il faut prévenir tout traumatisme du membre atteint, dont les brûlures et les lésions provoquées par le froid ou par une intervention chirurgicale mineure (comme l’ablation des callosités). Les cors et les callosités doivent être traités par un podologue. Des chaussures confortables et larges évitent les traumatismes du pied.

Pour les personnes qui ont arrêté de fumer mais dont les artères restent obstruées, les médecins prescrivent parfois des médicaments comme l’iloprost, qui peut prévenir une amputation. D’autres médicaments, comme la pentoxifylline et les inhibiteurs calciques, peuvent être essayés pour ouvrir les vaisseaux sanguins mais ne sont probablement pas très efficaces. Les médecins peuvent réséquer certains nerfs régionaux (une procédure appelée sympathectomie) pour éviter la constriction des vaisseaux. Ces interventions sont rarement effectuées car elles n’améliorent les flux sanguins que de façon temporaire.

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