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Angor

(Angine de poitrine)

Par Jonathan G. Howlett, MD, Clinical Professor of Medicine;President, University of Calgary;Canadian Heart Failure Society

L’angor est une douleur thoracique temporaire ou une sensation de pression qui survient alors que le muscle cardiaque ne reçoit pas suffisamment d’oxygène

  • Une personne souffrant d’angor ressent un inconfort ou une pression sous le sternum.

  • L’angor se produit généralement en réponse à l’effort et est soulagé par un repos.

  • Le diagnostic de l’angor repose sur les symptômes, une électrocardiographie, et des examens d’imagerie.

  • Le traitement peut comprendre des dérivés nitrés, des bêta-bloquants, des inhibiteurs calciques, ainsi qu’une intervention coronaire percutanée ou un pontage coronarien.

Aux États-Unis, environ 10 millions de personnes sont atteintes d’angor et environ 500 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. Chez les femmes, l’angor tend à se développer à un âge plus élevé que chez les hommes.

Causes de l’angor

Le muscle cardiaque a besoin d’un apport constant en sang riche en oxygène. Les artères coronaires, qui bifurquent au niveau de l’aorte à sa sortie du cœur, fournissent ce sang. Généralement, un angor se produit quand la charge de travail du cœur (et ses besoins en oxygène) surpassent la capacité des artères coronaires à fournir une quantité adéquate de sang au cœur. Le flux sanguin coronaire peut être limité quand les artères sont sténosées (voir Présentation de la maladie des artères coronaires). La sténose résulte généralement de dépôts de graisse dans les artères (athérosclérose) mais elle peut aussi être due à un spasme de l’artère coronaire. Une irrigation insuffisante des tissus est appelée ischémie.

Quand l’angor est dû à une athérosclérose, il survient le plus souvent à l’occasion d’un effort physique ou d’un stress émotionnel, qui augmentent la charge de travail du cœur et ses besoins en oxygène. Lorsque l’artère est très sténosée (souvent plus de 70 %), l’angor peut également survenir au repos quand la charge de travail du cœur est à son minimum.

Une anémie sévère augmente la probabilité d’un angor. En effet, en cas d’anémie, le nombre de globules rouges (qui contiennent l’hémoglobine, la molécule qui transporte l’oxygène), ou la quantité d’hémoglobine dans les cellules, est insuffisant. Par conséquent, l’apport d’oxygène au muscle cardiaque est réduit.

Causes inhabituelles

Le syndrome X est un type d’angor qui n’est dû ni à un spasme ni à une obstruction apparente des grosses artères coronaires. La responsabilité peut être imputée, du moins chez certaines personnes, au rétrécissement temporaire des coronaires de petit calibre. Les raisons de ce rétrécissement temporaire sont inconnues, mais pourraient être liées à une altération de l’équilibre chimique cardiaque ou à une anomalie de fonctionnement des petites artères (artérioles). Ce syndrome est parfois appelé syndrome X cardiaque, pour le distinguer d’un autre trouble également appelé syndrome X (syndrome métabolique ou syndrome de résistance à l’insuline).

Les autres causes inhabituelles de l’angor sont les suivantes :

  • Hypertension artérielle sévère

  • Rétrécissement de la valvule aortique (sténose de la valvule aortique)

  • Fuite de la valvule aortique (régurgitation de la valvule aortique)

  • Épaississement des parois ventriculaires (cardiomyopathie hypertrophique), notamment un épaississement de la paroi séparant les ventricules (cardiomyopathie obstructive hypertrophique)

Ces maladies augmentent la charge de travail cardiaque et donc la quantité d’oxygène nécessaire au muscle cardiaque. Quand la demande en oxygène dépasse l’apport, un angor peut apparaître. Les anomalies de la valvule aortique peuvent réduire le flux sanguin à travers les artères coronaires car les ouvertures de ces artères sont situées immédiatement après cette valvule.

Classification de l’angor

L’angor nocturne est un angor qui survient de nuit, au cours du sommeil.

L’angor stable est une douleur ou une gêne thoracique qui accompagne généralement l’activité ou le stress. Les épisodes de douleur et de gêne sont provoqués par des niveaux similaires ou constants d’activité ou de stress.

L’angor de décubitus est un angor qui survient lorsque le patient est allongé (pas nécessairement la nuit) et sans cause apparente. L’angor de décubitus se produit car la gravité redistribue les liquides de l’organisme. Cette redistribution augmente la charge de travail du cœur.

L’angor de Prinzmetal est dû au spasme d’une grosse artère coronaire de la surface du cœur. Il est appelé variable, car il est caractérisé par une douleur au repos et non à l’effort, et par des changements spécifiques détectés à l’électrocardiographie (ECG) durant un épisode d’angor.

L’angor instable est un angor dans lequel la sémiologie des symptômes change. Comme les caractéristiques de l’angor d’une personne particulière restent généralement constantes, un changement quelconque, comme une douleur plus sévère, des crises plus fréquentes, ou des crises survenant avec moins d’effort ou au repos, est grave. Un tel changement reflète en général un rétrécissement soudain d’une artère coronaire suite à la rupture d’un athérome ou à la formation d’un caillot. Le risque d’infarctus du myocarde est important. L’angor instable est considéré comme un syndrome coronarien aigu.

Symptômes d’angor

Typiquement, les symptômes d’angor signalés sont une douleur vague ou une oppression derrière le sternum. Le patient décrit souvent la sensation comme une gêne ou une lourdeur plutôt qu’une douleur. La douleur peut être située dans l’épaule ou la face interne de l’un ou l’autre bras, le long du dos, et dans la gorge, la mâchoire ou les dents.

Chez les personnes âgées, les symptômes peuvent être différents et sont souvent diagnostiqués à tort. Par exemple, il est moins probable que la douleur se manifeste derrière le sternum. Elle peut être ressentie dans le dos ou dans les épaules et peut être confondue à tort avec une arthrite. Une gêne, des ballonnements, et du gaz peuvent se produire au niveau de l’estomac, particulièrement après les repas, car une quantité plus importante de sang est nécessaire à l’estomac pour la digestion. La personne peut attribuer cette gêne à une indigestion ou à un ulcère de l’estomac. Des éructations semblent même soulager ces symptômes. De plus, les personnes âgées souffrant de confusion ou de démence peuvent avoir des difficultés à communiquer leur douleur.

Les symptômes peuvent être très différents chez les femmes. Les femmes sont plus susceptibles de ressentir une sensation de brûlure ou de sensibilité dans le dos, les épaules, les bras, ou la mâchoire.

Le saviez-vous ?

  • Les femmes réagissent différemment à un angor par rapport aux hommes et sont plus susceptibles de ressentir une sensation de brûlure ou de sensibilité dans le dos, les épaules, les bras, ou la mâchoire.

En général, l’angor est déclenché par l’effort, ne dure que quelques minutes, et disparaît au repos. Certaines personnes souffrent d’angor de façon prévisible avec un niveau d’effort spécifique. Chez d’autres, les épisodes surviennent de façon inattendue. Souvent, l’angor s’aggrave lorsque la personne fait un effort après un repas. En général, l’angor s’aggrave quand il fait froid. Une exposition au vent ou le fait de passer d’une pièce chaude au froid peut déclencher un angor. Il peut aussi être provoqué par un stress affectif. Parfois, une forte émotion au repos ou un cauchemar peut provoquer un angor.

Ischémie silencieuse

Toutes les personnes souffrant d’ischémie ne souffrent pas d’un angor. L’ischémie en l’absence d’angor est appelée ischémie silencieuse. Les médecins ne savent pas pourquoi l’ischémie est parfois silencieuse et certains débattent de sa signification. Cependant, la plupart des experts considèrent que l’ischémie silencieuse est aussi grave que l’ischémie accompagnée d’un angor.

Diagnostic de l’angor

  • Électrocardiographie

Les médecins basent largement leur diagnostic de l’angor sur la description des symptômes par le patient. L’examen clinique et l’électrocardiographie (ECG) peuvent ne détecter que peu d’anomalies, voire aucune, entre deux épisodes d’angor et parfois même pendant les crises d’angor elles-mêmes, même chez les personnes souffrant d’une maladie des artères coronaires importante. Pendant une crise, le rythme cardiaque augmente légèrement, la pression artérielle peut également augmenter, et le médecin peut entendre un changement du rythme cardiaque au stéthoscope. L’ECG peut détecter des changements dans l’activité électrique du cœur.

En général, quand les symptômes sont typiques, le diagnostic est facile. Le type et l’emplacement de la douleur et son association à l’effort, aux repas, au temps et à d’autres facteurs orientent les médecins dans leur diagnostic. La présence de facteurs de risque de maladies des artères coronaires facilite également le diagnostic.

Les médecins peuvent réaliser d’autres procédures pour évaluer un apport de sang insuffisant (ischémie) au muscle cardiaque et déterminer si une maladie des artères coronaires est présente ainsi que son ampleur.

Épreuve d’effort

L’épreuve d’effort (également appelée test de tolérance à l’exercice) est basée sur un principe indiquant que si les artères coronaires ne sont que partiellement obstruées, le cœur peut recevoir un apport sanguin suffisant quand la personne est au repos, mais pas quand la charge de travail du cœur est importante. Pour effectuer une épreuve à l’effort, on soumet le cœur du patient à un gros effort en l’exerçant (marche sur un tapis roulant ou utilisation d’une bicyclette stationnaire, par exemple). Les personnes qui ne peuvent pas se soumettre à un tel exercice reçoivent des stimulants pour accélérer le battement du cœur. Durant l’épreuve à l’effort, la personne est surveillée par ECG pour détecter la présence d’anomalies suggérant une ischémie.

Après l’effort, des examens plus précis mais plus coûteux, comme une échocardiographie et une scintigraphie sont souvent effectuées pour détecter la présence d’une ischémie. Ces procédures aident les médecins à déterminer si une angiographie coronarienne ou un pontage coronarien est nécessaire.

Échocardiographie

L’échocardiographie utilise des ultrasons pour produire des images du cœur (échocardiogramme). Cette procédure montre la dimension du cœur, le mouvement du muscle cardiaque, le flux sanguin à travers les valvules cardiaques, et le fonctionnement valvulaire. L’échocardiographie est réalisée au repos et à l’effort. En cas d’ischémie, le mouvement de pompage du ventricule gauche est anormal.

Angiographie coronaire

L’angiographie coronarienne consiste à effectuer des radiographies des artères après l’injection d’un produit radio-opaque. Une angiographie coronarienne, la procédure la plus précise pour le diagnostic de maladie des artères coronaires, peut être effectuée quand le diagnostic est incertain. L’angiographie coronarienne est fréquemment pratiquée pour déterminer la pertinence d’un pontage coronarien ou d’une intervention coronaire percutanée (ICP). L’angiographie peut par ailleurs déceler le spasme d’une artère. Un médicament pouvant causer un spasme peut être administré durant l’angiographie si un spasme ne se produit pas.

Chez certaines personnes présentant des symptômes typiques d’angor et des résultats anormaux dans des épreuves d’effort, l’angiographie coronaire ne confirme pas la présence de maladie des artères coronaires. Certaines présentent un syndrome X mais, dans la majorité des cas, la source de ces symptômes n’est pas cardiaque.

Surveillance ECG continue

Une surveillance ECG continue à l’aide d’un enregistreur Holter peut détecter des anomalies indiquant une ischémie symptomatique ou silencieuse ou un angor de Prinzmetal (qui se manifeste en général au repos).

Imagerie du cœur

La tomodensitométrie (TDM) à faisceau d'électrons peut détecter l'ampleur des dépôts de calcium dans les artères coronaires. La quantité de calcium présente (le score calcique) est sensiblement proportionnelle à la probabilité que la personne souffre d’un angor ou d’un infarctus du myocarde. Toutefois, comme ces dépôts de calcium sont parfois présents chez des personnes dont les artères ne sont pas très sténosées, le score ne prédit pas de façon fiable la nécessité d’une ICP ou d’un pontage coronarien. La TDM à faisceau d’électrons n’est pas recommandée pour toutes les personnes, en partie parce qu’elle les expose à une quantité significative de rayonnement. Toutefois, ce test est souvent utile pour évaluer les personnes présentant un risque relativement élevé de décès ou d’infarctus du myocarde. Les personnes à risque sont celles qui souffrent de diabète, d’hypertension artérielle, ou des deux, qui ont un taux élevé de cholestérol, et qui ont obtenu des résultats anormaux ou incertains aux épreuves de stress.

La TDM à rangée multidétectrice utilise un scanner TDM à grande vitesse muni de plusieurs petits détecteurs permettant d’identifier précisément une sténose de l’artère coronaire. La technique est non invasive et extrêmement précise en excluant une sténose de l’artère coronaire comme source des symptômes (en particulier chez les patients qui n’ont pas pu subir un test à l’effort ou ont subi un test à l’effort dont le résultat n’est pas concluant). Elle est aussi utilisée pour vérifier qu’un stent ou un pontage n’est pas obstrué, afficher l’anatomie veineuse cardiaque et coronaire, et déterminer si les athéromes contiennent du calcium. Toutefois, cette technique ne peut pas être utilisée pour les femmes enceintes ou pour les personnes incapables de retenir leur souffle pendant 15 à 20 secondes trois ou quatre fois pendant la procédure. En outre, comme le test n’est pas très efficace quand le cœur bat rapidement, on administre des médicaments aux personnes dont le rythme cardiaque est supérieur à 65 battements par minute pour le ralentir. Les personnes qui ne tolèrent pas ces médicaments ou ont un faible rythme cardiaque ne peuvent pas subir ce test. Les personnes sont également exposées à des doses de rayonnement importantes.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque est utile pour évaluer le cœur et les gros vaisseaux provenant du cœur (l’aorte et les artères pulmonaires). Cette technique évite une exposition au rayonnement. En cas de maladie des artères coronaires, l’IRM est utilisée pour évaluer le rétrécissement des artères, mesurer le flux sanguin dans les artères coronaires, et déterminer la qualité de l’apport en oxygène au cœur. L’IRM permet également d’évaluer les anomalies du mouvement de la paroi cardiaque durant l’effort (pouvant indiquer une mauvaise irrigation sanguine de cette région) et déterminer si les parties du muscle cardiaque endommagées par un infarctus du myocarde peuvent se rétablir (test de viabilité).

Pronostic

Les facteurs clés susceptibles d’aggraver le pronostic des personnes atteintes d’angor sont un âge avancé, une maladie extensive des artères coronaires, le diabète, d’autres facteurs de risques (en particulier le tabac), une douleur sévère, et avant tout, une capacité de pompage réduite du cœur (fonction ventriculaire). Par exemple, plus les artères coronaires affectées sont nombreuses et plus l’obstruction des artères est importante, pire est le pronostic. Le pronostic est étonnamment bon pour les personnes souffrant d’angor stable et dont la capacité de pompage cardiaque est normale. Une capacité de pompage réduite aggrave considérablement le pronostic. Les personnes présentant un syndrome X ont le même pronostic que celles qui ne souffrent pas de maladie des artères coronaires.

Le taux de mortalité annuel des personnes présentant un angor sans aucun autre facteur de risque est d’environ 1,4 %. Ce taux augmente chez celles qui présentent des facteurs de risque comme une hypertension artérielle, des résultats anormaux à l’ECG, ou des antécédents d’infarctus du myocarde, en particulier les diabétiques.

Traitement de l’angor

  • Modifications du mode de vie

  • Traitement pharmacologique

  • Parfois traitement pour ouvrir les vaisseaux sanguins obstrués (traitement de revascularisation)

Le premier traitement consiste à ralentir ou inverser la progression de la maladie des artères coronaires en supprimant les facteurs de risques. Ces facteurs, comme l’hypertension ou l’hypercholestérolémie, sont traités rapidement. L’arrêt du tabac est essentiel. Une alimentation variée à faible teneur en matières grasses et en glucides simples, et une activité physique sont recommandées (pour la plupart des patients). Le cas échéant, une perte de poids est aussi recommandée.

Le traitement de l’angor dépend en partie de la stabilité et de la sévérité des symptômes. S’ils sont stables et légers à modérés, le traitement le plus efficace consiste souvent à modifier les facteurs de risques et à prescrire certains médicaments. Si une modification des facteurs de risque et un traitement pharmacologique n’entraînent pas une réduction significative des symptômes, une procédure visant à rétablir le flux sanguin vers les régions affectées du cœur (une revascularisation) peut s’avérer nécessaire. En général, quand les symptômes s’aggravent rapidement, la personne est immédiatement hospitalisée et évaluée pour détecter la présence d’un syndrome coronarien aigu.

Traitement pharmacologique

Les médecins réalisent plusieurs types de traitement pour les personnes atteintes d’angor. Différents traitements sont utilisés pour aider

  • À prévenir une attaque d’angor (nitrates)

  • À prévenir la survenue d’un angor (bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, parfois un médicament plus récent, la ranolazine)

  • À prévenir et lever une obstruction de l’artère coronaire (inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l'angiotensine [ECA], inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine II, statines et antiplaquettaires)

Nitrites

La nitroglycérine est un médicament à base de nitrate à action très brève qui dilate les vaisseaux sanguins. La nitroglycérine soulage généralement un épisode d’angor en 11/2 à 3 minutes, et les effets durent 30 minutes. La nitroglycérine est en général administrée sous forme de comprimé placé sous la langue (administration sublinguale), ou de pulvérisation par voie orale. Sinon, le comprimé peut être placé près des gencives. Les personnes qui souffrent d’angor stable chronique doivent porter sur elles de la nitroglycérine sous forme de vaporisateur ou de comprimés en tout temps. Il peut être utile de prendre de la nitroglycérine peu avant d’atteindre le seuil de l’effort qui entraîne habituellement un angor.

Les dérivés nitrés à longue durée d’action (comme l’isosorbide) sont pris par voie orale 1 à 4 fois par jour. Le nitrate sous forme de patch et de pâte, qui est absorbé à travers la peau pendant plusieurs heures, est également efficace. La prise régulière de dérivés nitrés à longue durée d’action peut réduire leur efficacité. La plupart des experts recommandent d’interrompre la prise de ces médicaments pendant une période de 8 à 12 heures par jour, en général pendant la nuit, à moins que l’angor ne se manifeste habituellement à ce moment. Cette approche contribue à maintenir l’efficacité à long terme du médicament. Contrairement aux bêta-bloquants, les nitrés ne diminuent pas le risque d’infarctus du myocarde et de mort subite, mais réduisent significativement les symptômes de maladie des artères coronaires.

Bêta-bloquants

Les bêta-bloquants interfèrent avec les effets des hormones épinéphrine (adrénaline) et norépinéphrine (noradrénaline) sur le cœur et d'autres organes. Ces hormones stimulent le cœur qui bat alors plus vite et plus fort, provoquant la contraction de la plupart des artérioles (et entraînant une augmentation de la pression artérielle— Traitement pharmacologique). Par conséquent, les bêta-bloquants diminuent le rythme cardiaque et la pression artérielle au repos. Pendant l’activité physique, ils limitent l’augmentation du rythme cardiaque et de la pression artérielle, réduisant ainsi la demande en oxygène et diminuant la probabilité de survenue d’un angor. Les bêta-bloquants diminuent aussi le risque d’infarctus du myocarde et de mort subite, améliorant le pronostic à long terme des personnes souffrant d’une maladie des artères coronaires.

Inhibiteurs des canaux calciques

Les inhibiteurs calciques inhibent la constriction (sténose) des vaisseaux et permettent d'enrayer le spasme coronaire. En plus du traitement de l’angor stable, ces médicaments sont aussi efficaces dans le traitement de l’angor de Prinzmetal. Tous les inhibiteurs calciques réduisent la pression artérielle. Certains d’entre eux, comme le vérapamil et le diltiazem, peuvent aussi réduire la fréquence cardiaque. La réduction de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque réduit la demande en oxygène et diminue la probabilité de survenue d’un angor. Cet effet peut être utile pour de nombreuses personnes, notamment celles pour lesquelles les bêta-bloquants sont contre-indiqués ou les dérivés nitrés ne soulagent pas suffisamment.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l'angiotensine et inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine II

Des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et des inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine II sont souvent administrés aux patients présentant des preuves de maladie des artères coronaires, y compris un angor. Ces médicaments ne traitent pas l’angor en soi mais peuvent réduire la pression artérielle (et donc le travail que le cœur doit faire pour pomper le sang), et ils réduisent aussi le risque d’infarctus du myocarde et de décès dû à une maladie des artères coronaires.

Statines

Les statines sont des médicaments qui diminuent les taux sanguins de cholestérol LDL, le type de cholestérol qui provoque la maladie des artères coronaires. Ces médicaments diminuent la possibilité d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et de décès.

Médicaments antiplaquettaires

Les antiagrégants plaquettaires, tels que l’aspirine, la ticlopidine et le clopidogrel, modifient les plaquettes en inhibant leur agrégation sur les parois vasculaires. Les plaquettes, qui circulent dans le sang, favorisent la formation de caillots (thrombus) en cas de lésion vasculaire. Toutefois, quand les plaquettes s’agrègent sur les athéromes des parois artérielles, elles produisent un caillot qui rétrécit ou obstrue l’artère, entraînant un infarctus du myocarde.

L’aspirine modifie les plaquettes de façon irréversible et diminue le risque de décès dû à une maladie des artères coronaires. Les médecins recommandent aux personnes souffrant d’une maladie des artères coronaires de prendre chaque jour de l’aspirine pour réduire le risque d’infarctus du myocarde. La prasugrel, le clopidogrel et le ticagrelor modifient aussi davantage les plaquettes en plus de l’aspirine. L’un de ces médicaments peut être utilisé en plus de l’aspirine pendant un certain temps après un infarctus du myocarde ou une ICP pour réduire les probabilités d’une future crise cardiaque. Les antiagrégants plaquettaires sont généralement administrés en cas d’angor, sauf contre-indication. Par exemple, ils ne sont pas prescrits aux personnes qui présentent un trouble hémorragique.

Des informations supplémentaires sur les médicaments spécifiques pour la maladie des artères coronaires peuvent être trouvées ailleurs dans le Manuel ( Médicaments administrés pour traiter la maladie des artères coronaires*).

Procédures de revascularisation

Les patients qui continuent à avoir un angor malgré l’utilisation de médicaments préventifs bénéficient parfois de procédures qui ouvrent ou remplacent (contournent) les artères coronaires. Ces procédures sont appelées revascularisation et comprennent

  • Les procédures d’intervention coronarienne percutanée (ICP) (également appelée angioplastie)

  • Le pontage de l’artère coronaire (PAC)

Ces techniques invasives sont efficaces mais ne sont que des mesures mécaniques qui corrigent le problème immédiat. Elles n’arrêtent pas la progression de la maladie sous-jacente. Les patients doivent modifier leurs facteurs de risque.

Intervention coronaire percutanée

L’ICP est généralement préférable à un PAC, car elle est moins invasive, bien qu’elle ne convienne pas à chaque cas. L’ICP est généralement préférable quand seulement une ou deux artères sont affectées et que la zone obstruée n’est pas très longue. Toutefois, l’accès à de nouvelles technologies et une expérience croissante permettent aux médecins d’utiliser l’ICP pour un nombre sans cesse croissant de personnes.

Pontage coronarien

Le PAC est extrêmement efficace pour les personnes présentant un angor et une maladie des artères coronaires. Il peut améliorer la tolérance à l’effort, soulager les symptômes et réduire le nombre ou la dose des médicaments nécessaires. Le pontage coronarien est particulièrement bénéfique pour les patients qui présentent un angor grave résistant aux médicaments, une fonction cardiaque normale, aucun antécédent d’infarctus du myocarde, et aucune autre affection qui rendrait l’intervention dangereuse (comme une bronchopneumopathie chronique obstructive) Chez ces personnes, un pontage coronarien effectué en dehors de l’urgence comporte un risque de décès inférieur ou égal à 1 % et un risque de lésion cardiaque (comme un infarctus du myocarde) inférieur à 5 % durant l’opération. Dans environ 85 % des cas, les patients constatent un soulagement complet ou dramatique de leurs symptômes après l’intervention.

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