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Insuffisance mitrale

Par Guy P. Armstrong, MD, North Shore Hospital, Auckland

La régurgitation mitrale (régurgitation de la valvule mitrale, incompétence mitrale, insuffisance mitrale) est un reflux de sang à travers la valvule mitrale à chaque fois que le ventricule gauche se contracte.

  • Une faiblesse héréditaire du tissu de la valvule mitrale et un infarctus du myocarde sont les causes les plus fréquentes de régurgitation mitrale, sauf là où les antibiotiques ne sont pas disponibles pour traiter les infections à streptocoque et prévenir le rhumatisme articulaire aigu.

  • Quand l’insuffisance est sévère, le patient peut souffrir d’essoufflement.

  • Un traitement n’est pas toujours nécessaire pour une légère régurgitation, mais les personnes souffrant d’une régurgitation plus sévère peuvent nécessiter une intervention chirurgicale pour remplacer la valvule cardiaque endommagée.

Quand le ventricule gauche pompe le sang dans l’aorte, une partie de celui-ci reflue dans l’oreillette gauche, ce qui augmente le volume et la pression dans l’oreillette. L’élévation de la pression artérielle dans l’atrium augmente la pression artérielle dans les veines allant des poumons au cœur (veines pulmonaires) et l’oreillette gauche augmente de volume pour recevoir la quantité supplémentaire de sang qui reflue du ventricule. Une oreillette extrêmement élargie bat souvent rapidement et de façon irrégulière (un trouble appelé fibrillation auriculaire, Fibrillation auriculaire et flutter auriculaire), ce qui réduit l’efficacité de pompage du cœur car l’oreillette qui fibrille frémit au lieu de pomper. Par conséquent, le sang ne coule pas rapidement à travers l’oreillette et des caillots sanguins peuvent se former dans la cavité. Si un caillot se fragmente (devenant un embole), il peut être éjecté du cœur et obstruer une artère, ce qui peut entraîner un accident vasculaire cérébral ou une autre lésion.

Une régurgitation sévère peut entraîner une insuffisance cardiaque ; dans ce cas, une pression accrue dans l’oreillette provoque une accumulation de liquide (congestion) dans les poumons, ou un débit sanguin diminué du ventricule au corps prive les organes d’une quantité adéquate de sang. Le ventricule gauche peut grossir progressivement et s’affaiblir, aggravant ainsi l’insuffisance cardiaque.

Causes

Longtemps, la cause la plus fréquente de régurgitation mitrale a été le rhumatisme articulaire aigu ( Fièvre rhumatismale), une maladie infantile qui peut se manifester après une angine streptococcique ou une scarlatine non traitée. Aujourd’hui, le rhumatisme articulaire aigu est rare en Europe de l’Ouest, en Amérique du Nord, en Australasie et dans les autres régions où des antibiotiques sont utilisés pour traiter les infections comme l’angine streptococcique. Dans ces régions, le rhumatisme articulaire aigu est seulement une cause fréquente de régurgitation mitrale chez les personnes âgées qui n’ont pas bénéficié de traitements antibiotiques pendant leur jeunesse et chez les personnes provenant de régions où l’utilisation d’antibiotiques n’est pas répandue. Dans ces régions, le rhumatisme articulaire aigu est encore fréquent et cause encore souvent une sténose ou une régurgitation mitrale, parfois 10 ans ou plus après l’infection initiale. Des attaques répétées de rhumatisme articulaire aigu accélèrent la détérioration des valvules.

En Amérique du Nord, en Europe de l’Ouest et Australasie, une cause plus fréquente de régurgitation mitrale est l’infarctus du myocarde. Un infarctus du myocarde peut endommager les structures de support de la valvule mitrale. Une autre cause fréquente est une faiblesse parfois héréditaire du tissu de la valvule (dégénérescence myxomateuse). Par conséquent, la valvule cardiaque devient progressivement molle (prolapsus), ne se ferme pas correctement, et peut faire saillie dans l’oreillette gauche quand le ventricule se contracte (prolapsus valvulaire mitral, Prolapsus de la valvule mitrale (PVM)). Une endocardite infectieuse peut causer une régurgitation mitrale.

La régurgitation mitrale peut aussi se produire quand une valvule mitrale remplacée précédemment ne fonctionne plus.

Symptômes

Une régurgitation mitrale bénigne peut être asymptomatique. Quand la régurgitation est plus sévère ou en cas de fibrillation auriculaire, le patient peut avoir des palpitations (la perception que ses battements de cœur ont changé de rythme) ou un essoufflement inexpliqué. Les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque peuvent tousser, être essoufflées pendant l’effort ou au repos, et avoir les jambes enflées.

Diagnostic

La régurgitation mitrale est généralement diagnostiquée en fonction des caractéristiques du souffle cardiaque perceptible au stéthoscope. Ce souffle est un son caractéristique produit par le reflux du sang dans l’oreillette gauche lorsque le ventricule gauche se contracte. Les médecins diagnostiquent parfois cette maladie en entendant ce souffle durant un examen clinique systématique.

L’électrocardiographie (ECG) et les radiographies thoraciques montrent un ventricule gauche distendu. En cas d’un reflux mitral grave, la radiographie du thorax peut montrer une accumulation de liquide dans les poumons.

L’échocardiographie ( Échocardiographie et autres examens échographiques), qui utilise des ultrasons pour produire une image des structures cardiaques et du flux sanguin, fournit un complément d’information. Cette méthode peut montrer la taille de l’oreillette et du ventricule, ainsi que la quantité de sang qui fuit, de façon à déterminer la gravité de la régurgitation mitrale.

Un cathétérisme cardiaque est souvent effectué quand une intervention chirurgicale est envisagée pour réparer ou remplacer une valvule mitrale et permettre aux médecins d’identifier une maladie coronarienne, susceptible d’être aussi traitée durant la chirurgie cardiaque.

Traitement

Si la régurgitation est légère, elle ne nécessite pas toujours un traitement spécifique. Toutefois, une évaluation périodique peut s’avérer nécessaire.

Quand une régurgitation plus sévère provoque une insuffisance cardiaque, certains médicaments comme la spironolactone et le carvédilol sont prescrits. En cas de fibrillation auriculaire, des anticoagulants comme la warfarine sont prescrits.

Une intervention chirurgicale est parfois nécessaire en cas de régurgitation sévère.

L’intervention doit être pratiquée avant que le ventricule gauche ne s’affaiblisse inexorablement. On effectue donc périodiquement une échocardiographie pour déterminer la rapidité de dilatation du ventricule gauche. L’intervention peut comprendre la réparation de la valvule ou son remplacement par une valvule artificielle (prothétique). La réparation de la valvule élimine la régurgitation ou la diminue suffisamment pour rendre les symptômes tolérables et protéger le cœur. La réparation de la valvule est préférable à son remplacement, si possible, car une valvule réparée fonctionne généralement mieux qu’une valvule mécanique ou bioprosthétique et le patient n’est pas obligé de prendre des anticoagulants à vie. Le remplacement valvulaire élimine la régurgitation.

Les valvules prothétiques sont prédisposées à une grave infection d’origine bactérienne (endocardite infectieuse). Les porteurs de valvule artificielle doivent prendre des antibiotiques avant de subir une intervention chirurgicale, dentaire ou médicale ( Quelles interventions requièrent des antibiotiques préventifs* ?), afin de diminuer le risque d’infection valvulaire, même si ce risque est faible. En cas de fibrillation auriculaire, un traitement ( Fibrillation auriculaire et flutter auriculaire) comprenant l’utilisation d’anticoagulants pour éviter les caillots peut s’avérer nécessaire.

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