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Régurgitation mitrale

(Régurgitation de la valvule mitrale ; incompétence mitrale ; insuffisance mitrale)

Par Guy P. Armstrong, MD, Cardiologist;Cardiologist, North Shore Hospital, Auckland;Waitemata Cardiology, Auckland Valvular Disorders

La régurgitation mitrale est un reflux de sang à travers la valvule mitrale à chaque fois que le ventricule gauche se contracte.

  • Une faiblesse héréditaire du tissu de la valvule mitrale (dégénérescence myxomateuse) et un infarctus du myocarde sont les causes les plus fréquentes de régurgitation mitrale, sauf là où les antibiotiques ne sont pas facilement disponibles pour traiter les infections à streptocoque et prévenir le rhumatisme articulaire aigu.

  • Quand l’insuffisance est sévère, le patient peut souffrir d’essoufflement.

  • Un traitement n’est pas toujours nécessaire pour une légère régurgitation, mais les personnes souffrant d’une régurgitation plus sévère peuvent nécessiter une intervention chirurgicale pour remplacer la valvule cardiaque endommagée.

La valvule mitrale se situe dans l’ouverture entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche. La valvule mitrale s’ouvre pour permettre au sang présent dans l’oreillette gauche de remplir le ventricule gauche et se referme lorsque le ventricule gauche se contracte pour pomper le sang dans l’aorte. Lorsque la valvule mitrale ne se referme pas complètement, une certaine quantité de sang reflue dans l’oreillette gauche, phénomène appelé régurgitation.

Complications

La régurgitation augmente la quantité de sang (volume sanguin) et la pression dans l’oreillette gauche. L’élévation de la pression artérielle dans l’atrium augmente la pression artérielle dans les veines allant des poumons au cœur (veines pulmonaires) et l’oreillette gauche augmente de volume pour recevoir la quantité supplémentaire de sang qui reflue du ventricule. Une oreillette élargie bat souvent rapidement et de façon irrégulière (un trouble appelé fibrillation auriculaire), ce qui réduit l’efficacité de pompage du cœur car l’oreillette en fibrillation frémit plutôt qu’elle n’effectue son travail de pompage. Par conséquent, le sang ne coule pas rapidement à travers l’oreillette et des caillots sanguins peuvent se former dans la cavité. Si un caillot se fragmente (devenant un embole), il peut être éjecté du cœur et obstruer une artère, ce qui peut entraîner un accident vasculaire cérébral ou une autre lésion.

Une régurgitation sévère peut entraîner une insuffisance cardiaque ; dans ce cas, une pression accrue dans l’oreillette provoque une accumulation de liquide (congestion) dans les poumons, ou un débit sanguin diminué du ventricule au corps prive les organes d’une quantité adéquate de sang. Le ventricule gauche peut grossir progressivement et s’affaiblir, aggravant ainsi l’insuffisance cardiaque.

Causes

Une régurgitation de la valvule mitrale peut se développer soudainement et être due à une infection bactérienne de la valvule ( Endocardite infectieuse) ou à une lésion de la valvule ou de ses structures de soutien. La valvule ou ses structures de soutien peuvent être endommagées par une crise cardiaque, une maladie des artères coronariennes, une faiblesse des tissus de ces structures (dégénérescence myxomateuse).

Le plus souvent, cependant, une régurgitation mitrale se développe lentement en résultat d’une détérioration progressive de la valvule (provoquée par un prolapsus valvulaire mitral ou une cardiopathie rhumatismale) ou d’un élargissement du ventricule gauche, qui écarte les composants de la valvule et l’empêche de se fermer correctement. Cet élargissement est provoqué par une crise cardiaque ou un autre trouble qui affaiblit le muscle cardiaque (tel qu’une cardiomyopathie).

Longtemps, la cause la plus fréquente de régurgitation mitrale a été le rhumatisme articulaire aigu, une maladie infantile qui peut parfois se manifester après une angine streptococcique ou une scarlatine non traitée. Mais aujourd’hui, le rhumatisme articulaire aigu est rare en Amérique du Nord, en Europe de l’Ouest et dans d’autres régions où les antibiotiques sont largement utilisés pour traiter les infections comme l’angine streptococcique. Dans ces régions, le rhumatisme articulaire aigu est seulement une cause fréquente de régurgitation mitrale chez les personnes âgées qui n’ont pas bénéficié de traitements antibiotiques pendant leur jeunesse et chez les personnes provenant de régions où l’utilisation d’antibiotiques n’est pas répandue. Dans ces régions, le rhumatisme articulaire aigu est encore fréquent et cause encore souvent une sténose ou une régurgitation mitrale, parfois 10 ans ou plus après l’infection initiale. Des attaques répétées de rhumatisme articulaire aigu accélèrent la détérioration des valvules.

Symptômes

Une régurgitation mitrale bénigne peut être asymptomatique. Quand la régurgitation est plus sévère ou en cas de fibrillation auriculaire, le patient peut avoir des palpitations (une perception que les battements de cœur ont changé de rythme) ou un essoufflement. Les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque peuvent tousser, être essoufflées pendant l’effort ou au repos, et avoir les jambes enflées.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Échocardiographie

La régurgitation mitrale, en général est généralement diagnostiquée en fonction des caractéristiques d’un souffle cardiaque perceptible au stéthoscope. Ce souffle est un son caractéristique produit par le reflux du sang dans l’oreillette gauche lorsque le ventricule gauche se contracte. Les médecins diagnostiquent parfois cette maladie en entendant ce souffle durant un examen clinique systématique.

Les médecins réalisent souvent une échocardiographie, qui utilise des ultrasons pour produire une image des structures cardiaques et du flux sanguin. L’échographie apporte le plus d’informations sur la taille de l’oreillette et du ventricule, ainsi que la quantité de sang qui fuit, de façon à déterminer la gravité de la régurgitation mitrale.

L’électrocardiographie (ECG) et les radiographies thoraciques montrent un ventricule gauche distendu. En cas d’un reflux mitral grave, la radiographie du thorax peut montrer une accumulation de liquide dans les poumons.

Un cathétérisme cardiaque est souvent effectué quand une intervention chirurgicale est envisagée pour réparer ou remplacer une valvule mitrale afin de permettre aux médecins d'identifier une maladie coronarienne susceptible d'être aussi traitée durant la chirurgie cardiaque.

Traitement

  • Parfois réparation ou remplacement de la valvule

Si la régurgitation est légère, elle ne nécessite pas toujours un traitement spécifique. Cependant, la régurgitation peut progressivement s’aggraver, ce qui fait qu’une échocardiographie est réalisée périodiquement pour aider à déterminer à quel moment la chirurgie devient nécessaire. Une chirurgie doit être réalisée avant que le muscle cardiaque soit affaibli de façon permanente.

Quand une régurgitation plus grave provoque une insuffisance cardiaque, certains médicaments comme la spironolactone et le carvédilol sont prescrits aux personnes qui ne peuvent pas faire l’objet d’une chirurgie. En cas de fibrillation auriculaire, des anticoagulants tels que la warfarine sont prescrits.

L’intervention peut comprendre la réparation de la valvule ou son remplacement par une valvule artificielle (prothèse). La réparation de la valvule élimine la régurgitation ou la diminue suffisamment pour rendre les symptômes tolérables et protéger le cœur. La réparation de la valvule est préférable à son remplacement, si possible, car une valvule réparée fonctionne généralement mieux qu’une valvule mécanique ou bioprosthétique et le patient n’est pas obligé de prendre des anticoagulants à vie. Le remplacement valvulaire élimine la régurgitation.

Les valvules prothétiques sont prédisposées à une grave infection d’origine bactérienne (endocardite infectieuse). Les porteurs de valvule artificielle doivent prendre des antibiotiques avant de subir une intervention chirurgicale, dentaire ou médicale ( Quelles interventions requièrent des antibiotiques préventifs* ?), afin de diminuer le risque d’infection valvulaire, même si ce risque est faible. En cas de fibrillation auriculaire, un traitement comprenant l’utilisation d’anticoagulants pour éviter les caillots peut s’avérer nécessaire.

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