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Sténose aortique

Par Guy P. Armstrong, MD, Cardiologist;Cardiologist, North Shore Hospital, Auckland;Waitemata Cardiology, Auckland Valvular Disorders

La sténose aortique est un rétrécissement de l’ouverture de la valvule aortique qui bloque (obstrue) le flux sanguin du ventricule gauche vers l’aorte.

  • La cause la plus fréquente chez les personnes âgées de moins de 70 ans est une malformation congénitale qui affecte la valvule.

  • Chez les personnes de plus de 70 ans, la cause la plus fréquente est un épaississement des clapets valvulaires (sclérose aortique).

  • La personne peut souffrir d’une oppression thoracique, d’essoufflement ou s’évanouir.

  • Les médecins basent généralement leur diagnostic sur un souffle cardiaque caractéristique perceptible au stéthoscope et sur les résultats de l’échocardiographie.

  • Les patients consultent leur médecin régulièrement pour surveiller la maladie, et ceux qui présentent des symptômes peuvent subir un remplacement de la valvule.

La valvule aortique est l’ouverture entre le ventricule gauche et l’aorte. La valvule aortique s’ouvre alors que le ventricule gauche se contracte pour pomper le sang dans l’aorte ( Vue d'ensemble des maladies des valvules cardiaques). Si un trouble provoque un épaississement et une rigidité des clapets valvulaires, l’ouverture valvulaire est rétrécie (sténose). Parfois, la valvule rigidifiée ne se referme pas complètement et une régurgitation aortique apparaît.

En cas de sténose aortique, la paroi musculaire du ventricule gauche s’épaissit en raison de la charge de travail supplémentaire imposée au ventricule, qui doit pomper le sang à travers l’ouverture de la valvule rétrécie en direction de l’aorte. Le muscle cardiaque épaissi requiert un apport sanguin accru des artères coronaires, et parfois, surtout durant l’effort, le flux sanguin ne satisfait pas les besoins du muscle cardiaque. L’apport sanguin insuffisant peut provoquer une oppression thoracique, un évanouissement et parfois une mort subite. Le muscle cardiaque peut aussi commencer à s’affaiblir, entraînant une insuffisance cardiaque. Dans de rares cas, la valvule aortique anormale peut devenir infectée par des bactéries (endocardite infectieuse).

Causes

En Amérique du Nord et en Europe de l’Ouest, la sténose aortique touche surtout les patients âgés, résultat de la cicatrisation et de l’accumulation de calcium (calcification) dans les cuspides valvulaires. Dans ce cas, la sténose aortique devient évidente après l’âge de 60 ans mais est généralement asymptomatique jusqu’à l’âge de 70 ou 80 ans.

La sténose aortique peut également résulter d’un rhumatisme articulaire aigu contracté dans l’enfance. Le rhumatisme articulaire aigu est la cause la plus fréquente dans les pays développés.

Chez les personnes de moins de 70 ans, la cause la plus fréquente est une anomalie congénitale, telle qu'une valvule comportant seulement deux cuspides au lieu de trois, ou une valvule ayant une forme anormale d’entonnoir. L’ouverture valvulaire aortique rétrécie ne cause pas toujours de problème pendant l’enfance, mais des problèmes apparaissent pendant la croissance. La dimension de l’orifice valvulaire reste la même mais le cœur grossit et s’épaissit en essayant d’augmenter le débit cardiaque à travers la petite ouverture. Au fil des années, l’ouverture d’une valvule défectueuse devient de plus en plus rigide et étroite en raison des dépôts de calcium.

Symptômes

Les personnes qui développent une sténose aortique résultant d’une anomalie congénitale ne développent pas toujours des symptômes avant l’âge adulte.

Une douleur thoracique (angine de poitrine) peut se produire durant l'effort. Les symptômes disparaissent après quelques minutes de repos. Les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque peuvent ressentir une fatigue ou un essoufflement pendant l’effort.

Les sténoses aortiques graves peuvent provoquer un évanouissement à l’effort, car la pression artérielle peut chuter brutalement. L’évanouissement survient généralement sans aucun symptôme annonciateur (comme des étourdissements ou une sensation de vertige).

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Échocardiographie

Les médecins basent généralement leur diagnostic sur un souffle cardiaque caractéristique perceptible au stéthoscope et sur les résultats de l’échocardiographie. L’échocardiographie est la meilleure procédure pour évaluer la gravité d’une sténose aortique (en mesurant la dimension de l’ouverture valvulaire) et la fonction du ventricule gauche.

Les personnes souffrant de sténose aortique sans aucun symptôme sont souvent soumises à un test à l’effort. Les personnes souffrant d’angine de poitrine, d’essoufflement, ou d’évanouissement durant un test à l’effort sont à risque de complications et peuvent nécessiter un traitement.

Si le test à l’effort est anormal ou en cas de symptômes, un cathétérisme cardiaque est généralement nécessaire pour déterminer si le patient est également atteint d’une maladie des artères coronaires.

Traitement

  • Remplacement valvulaire

Les adultes atteints de sténose aortique asymptomatique doivent effectuer régulièrement un contrôle médical et éviter les efforts excessifs. Une échocardiographie est réalisée périodiquement, à intervalles déterminés par la sévérité de la sténose, afin de surveiller le cœur et la fonction valvulaire.

Avant l’intervention chirurgicale, l’insuffisance cardiaque est traitée avec des diurétiques ( Certains médicaments prescrits pour traiter l’insuffisance cardiaque). Le traitement de l’angine de poitrine est souvent difficile car la nitroglycérine, prescrite pour traiter cette pathologie chez les personnes souffrant d’une maladie des artères coronaires, peut, dans de rares cas, entraîner une pression artérielle dangereusement basse et aggraver l’angine de poitrine chez les personnes souffrant de sténose aortique.

Chez les personnes atteintes d’une sténose aortique qui provoque des symptômes (en particulier essoufflement à l’effort, angine de poitrine ou évanouissement) ou si le ventricule gauche commence à être défectueux, la valvule aortique est alors remplacée. Le remplacement chirurgical d’une valvule anormale est le meilleur traitement pour quasiment tous les patients, et le pronostic est excellent après son remplacement.

Parfois, chez les enfants et les jeunes adultes nés avec une valvule défectueuse, la valvule peut être dilatée par une procédure appelée valvotomie par ballonnet. Cette procédure consiste à introduire un cathéter muni d’un ballonnet à son extrémité à travers une veine ou une artère et jusqu’au cœur ( Cathétérisme cardiaque). Une fois parvenu au niveau de la valvule, le ballonnet est gonflé et sépare les cuspides valvulaires.

De plus en plus, chez les personnes âgées et fragiles qui sont à haut risque de complications pendant une chirurgie, la valvule peut être remplacée par un cathéter inséré dans l’artère fémorale au cours d’une procédure appelée remplacement valvulaire aortique transcathéter (RVAT). Dans certains cas, en cas d’artériopathie périphérique dans les jambes, cette valvule montée sur cathéter peut être insérée à travers une petite incision dans le côté gauche du thorax (approche transapicale) voire sous l’épaule (approche axillaire). Le RVAT entraîne de meilleurs résultats en termes de survie et de qualité de vie une meilleure survie qu’un traitement médical ou une chirurgie pour ces personnes.

Les porteurs de valvule artificielle doivent prendre des antibiotiques avant de subir une intervention chirurgicale, dentaire ou médicale ( Quelles interventions requièrent des antibiotiques préventifs* ?), afin de diminuer le risque d’infection valvulaire (endocardite infectieuse).

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