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Sténose mitrale

(Sténose mitrale)

Par Guy P. Armstrong, MD, Cardiologist;Cardiologist, North Shore Hospital, Auckland;Waitemata Cardiology, Auckland Valvular Disorders

La sténose mitrale est un rétrécissement de l’ouverture de la valvule mitrale qui bloque (obstrue) le flux sanguin de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche.

  • La sténose mitrale résulte généralement d’un rhumatisme articulaire aigu, mais il arrive que les nourrissons présentent cette affection à la naissance.

  • La sténose mitrale ne cause aucun symptôme sauf si elle est sévère.

  • Les médecins établissent leur diagnostic en entendant un souffle caractéristique à l’aide d’un stéthoscope placé sur le cœur et pratiquent une échocardiographie pour le confirmer.

  • Le traitement comprend l’utilisation de diurétiques et de bêtabloqueurs ou d’inhibiteurs calciques.

  • La valvule peut être dilatée par un cathéter, mais à certaines occasions, la valvule doit être remplacée, ce qui nécessite une chirurgie à cœur ouvert.

La valvule mitrale se situe dans l’ouverture entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche. La valvule mitrale s’ouvre pour permettre au sang présent dans l’oreillette gauche de remplir le ventricule gauche et se referme lorsque le ventricule gauche se contracte pour pomper le sang dans l’aorte. Si un trouble provoque un épaississement et une rigidité des clapets valvulaires, l’ouverture valvulaire est rétrécie (sténose). Parfois, la valvule rigidifiée ne peut pas se fermer complètement, et une régurgitation mitrale se produit.

Dans la sténose mitrale, le flux sanguin à travers la valvule sténosée est diminué. Par conséquent, le volume et la pression dans l’oreillette gauche augmentent et l’oreillette se dilate. L’oreillette gauche élargie bat souvent rapidement et de façon irrégulière (un trouble appelé fibrillation auriculaire). En résultat, l’efficacité de pompage du cœur est réduite parce que l’oreillette en fibrillation frémit plutôt qu’elle n’effectue son travail de pompage. Par conséquent, le sang ne coule pas rapidement à travers l’oreillette et des caillots sanguins peuvent se former dans la cavité. Si un caillot se fragmente (devenant un embole), il peut être éjecté du cœur et obstruer une artère, ce qui peut entraîner un accident vasculaire cérébral ou une autre lésion.

En cas de sténose mitrale sévère, la pression augmente dans les vaisseaux sanguins pulmonaires, provoquant une insuffisance cardiaque avec accumulation de liquide dans les poumons et un faible taux d’oxygène dans le sang. Chez les femmes présentant une sténose mitrale sévère, une grossesse peut rapidement entraîner une insuffisance cardiaque.

Causes

La sténose mitrale résulte presque toujours d’un rhumatisme articulaire aigu, une maladie infantile qui se manifeste après certains cas d’angine streptococcique ou de scarlatine non traitée. Aujourd’hui, le rhumatisme articulaire aigu est rare en Amérique du Nord et en Europe de l’Ouest car des antibiotiques sont largement administrés pour traiter l’infection. Ainsi, dans ces régions, la sténose mitrale est principalement observée chez les personnes âgées qui ont contracté le rhumatisme articulaire aigu et n’ont pas bénéficié d’un traitement antibiotique pendant leur jeunesse, et chez les personnes provenant de régions où l’utilisation d’antibiotiques n’est pas répandue. Dans ces régions, le rhumatisme articulaire aigu est fréquent et entraîne des sténoses mitrales chez les adultes, les adolescents et parfois même chez les enfants. Typiquement, si le rhumatisme articulaire aigu est la cause de la sténose mitrale, les cuspides de la valvule mitrale sont partiellement fusionnées.

Moins souvent, chez certaines personnes âgées, la valvule va plutôt dégénérer et des dépôts de calcium vont s’accumuler. Chez ces patients, la sténose mitrale a tendance à être moins sévère.

Dans de rares cas, la sténose mitrale est présente dès la naissance (congénitale). Sans intervention chirurgicale, les nouveau-nés atteints dépassent l’âge de 2 ans.

Symptômes

Une sténose mitrale légère ne cause généralement aucun symptôme. Avec le temps, l’affection progresse et le patient développe des symptômes, devenant essoufflé et facilement fatigué. La personne atteinte de fibrillation auriculaire peut ressentir des palpitations (perception des battements cardiaques).

Quand les symptômes commencent à se manifester, le patient devient gravement handicapé en 7 à 9 ans environ. Un essoufflement peut se produire, même au repos. Certains patients doivent être surélevés par des oreillers ou assis bien droits pour respirer confortablement. Un faible taux d’oxygène dans le sang et une hypertension artérielle pulmonaire provoque parfois une rougeur des pommettes aux joues (appelée faciès mitral).

Les patients peuvent émettre du sang à la toux (hémoptysie), lorsque l’hypertension pulmonaire provoque la rupture d’une veine ou de capillaires dans le poumon. Le saignement dans les poumons qui en résulte est généralement léger, mais en cas d’hémoptysie, le patient doit être évalué par un médecin dans les plus brefs délais car elle indique une sténose mitrale sévère ou un autre problème grave.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Échocardiographie

À l'aide d'un stéthoscope, les médecins peuvent entendre le souffle cardiaque typique produit par le sang qui traverse la valvule sténosée séparant l’oreillette gauche du ventricule gauche. Contrairement à une valvule normale, qui s’ouvre silencieusement, une valvule malade produit souvent un bruit de claquement quand elle s’ouvre pour permettre le passage du sang dans le ventricule gauche. Une échocardiographie, qui utilise des ultrasons pour produire une image de la valvule sténosée et du sang qui la traverse, confirme généralement le diagnostic. L’électrocardiographie (ECG) et des radiographies apportent aussi des informations utiles.

Traitement

  • Parfois réparation ou remplacement de la valvule

Une sténose mitrale peut être évitée en traitant rapidement l’angine streptococcique pour traiter le rhumatisme articulaire aigu.

Les personnes asymptomatiques n’ont pas besoin de traitement.

Le traitement, lorsqu’il est nécessaire, comprend l’utilisation de diurétiques et de bêtabloqueurs ou d’inhibiteurs calciques. Les diurétiques, en augmentant la sécrétion d’urine, peuvent réduire la pression sanguine dans les poumons en diminuant le volume sanguin. Les bêtabloqueurs, la digoxine, et les inhibiteurs calciques permettent de ralentir le rythme cardiaque anormal que peut provoquer une fibrillation auriculaire. Des anticoagulants sont nécessaires pour prévenir la formation de caillots sanguins chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire.

Si le traitement médicamenteux ne réduit pas les symptômes de manière satisfaisante, la valvule peut être réparée ou remplacée.

Souvent, la valvule peut être dilatée par une procédure appelée valvotomie par ballonnet. Cette procédure consiste à introduire un cathéter muni d’un ballonnet à son extrémité à travers une veine et jusqu’au cœur ( Cathétérisme cardiaque). Une fois parvenu au niveau de la valvule, le ballonnet est gonflé et sépare les cuspides valvulaires. Sinon, une opération du cœur peut être réalisée pour séparer les cuspides fusionnées. Si la valvule est trop endommagée, on peut procéder à son remplacement chirurgical avec une valvule artificielle.

Si la valvule a été remplacée, des antibiotiques sont administrés au patient avant une intervention chirurgicale, dentaire ou médicale ( Quelles interventions requièrent des antibiotiques préventifs* ?), afin de diminuer le faible risque d’infection valvulaire cardiaque (endocardite infectieuse).

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