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Fistule artérioveineuse

Par James D. Douketis, MD, Professor, Divisions of General Internal Medicine, Hematology and Thromboembolism, Department of Medicine;Director, Vascular Medicine Research Program, McMaster University;St. Joseph's Healthcare Hamilton

La fistule artérioveineuse est un canal anormal entre une artère et une veine.

  • Dans de rares cas, une fistule de grande taille peut détourner le sang suffisamment pour causer des symptômes de réduction du flux sanguin dans le bras ou la jambe atteint(e) (phénomène d'hémodétournement).

  • Bien que les médecins puissent entendre le bruit distinctif du flux sanguin à travers une fistule à l’aide d’un stéthoscope, des tests d’imagerie sont souvent nécessaires.

  • Les fistules peuvent être excisées ou éliminées au laser, sinon, des substances sont parfois injectées dans la fistule pour bloquer le flux sanguin.

En général, le sang s’écoule des artères vers les capillaires et ensuite dans les veines. En cas de fistule artérioveineuse, le sang s’écoule directement d’une artère à une veine, sans passer par les capillaires. Les fistules artérioveineuses peuvent être

  • Congénitales, ce qui signifie que la personne est née avec celles-ci

  • Acquises, ce qui signifie qu’elles se sont développées après la naissance

Les fistules artérioveineuses congénitales sont rares.

Les fistules artérioveineuses acquises peuvent être provoquées par la lésion d’une artère et d’une veine accolées. La lésion est en général une plaie pénétrante, comme celle provoquée par un couteau ou un projectile. La fistule peut se former immédiatement ou se développer en quelques heures. Lorsque le sang se répand dans les tissus environnants, un œdème peut rapidement se former.

Création intentionnelle de fistules artérioveineuses pour un traitement médical

Certains traitements, comme la dialyse rénale, impliquent l’insertion d’un cathéter dans une veine à chaque séance. À la suite de ces insertions répétées, la veine a tendance à s’enflammer, et un caillot peut se former. Finalement, un tissu cicatriciel peut se développer et détruire la veine. Pour éviter ce problème, les médecins créent intentionnellement une fistule artérioveineuse, en général entre une veine et une artère voisines du bras. Cette procédure chirurgicale élargit la veine, ce qui facilite l’introduction de l’aiguille et accélère le flux sanguin. Du sang qui coule plus rapidement risque moins de coaguler. À la différence de certaines grandes fistules artérioveineuses, celles créées intentionnellement sont de petite taille et n’ont pas de conséquences cardiaques, et peuvent être fermées lorsqu’elles ne sont plus nécessaires.

Symptômes

Si les fistules artérioveineuses congénitales sont proches de la surface de la peau, elles apparaissent gonflées et de couleur bleu-rougeâtre. Dans des endroits très exposés, comme le visage, elles paraissent pourpres et esthétiquement disgracieuses.

En l’absence de traitement d’une fistule artérioveineuse acquise de gros diamètre, un volume important de sang artériel à haute pression passe dans le réseau veineux. Les parois de la veine ne sont pas en mesure de résister à une pression aussi élevée et les veines augmentent de volume et font saillie (prenant parfois l’aspect de varices). En outre, le sang s’écoule plus librement dans les veines dilatées qu’il ne le ferait s’il continuait son cours normal dans les artères. En résultat, la pression artérielle chute, ce qui provoque parfois une fatigue, des étourdissements ou, dans de rares cas, des évanouissements.

Pour compenser cette diminution de la pression artérielle, le cœur pompe avec plus de force et plus rapidement, augmentant considérablement son débit sanguin. Cet effort accru peut finir par exercer une pression indue sur le cœur, provoquant une insuffisance cardiaque. Plus la fistule est grande, plus l’insuffisance cardiaque peut se développer rapidement, ce qui provoque un essoufflement et un gonflement des jambes.

Une fistule de grande taille peut, dans de rares cas, détourner suffisamment le sang du bras ou de la jambe affecté(e) (phénomène d'hémodétournement) et provoquer un étourdissement, une douleur et des crampes, une décoloration bleutée et, dans les cas graves, des plaies cutanées.

Diagnostic

  • Examens d’imagerie

À l’aide d’un stéthoscope placé sur une grosse fistule artérioveineuse acquise, le médecin peut entendre un bruit caractéristique de va-et-vient, semblable à celui d’une machine. Ce bruit est appelé « souffle de locomotive ».

Une échographie Doppler est utilisée pour confirmer le diagnostic et déterminer l’étendue du problème. En cas de fistule formée entre des vaisseaux profonds (comme l’aorte et la veine cave), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus indiquée. Lorsqu’une fistule est suffisamment grave pour nécessiter un traitement, les médecins peuvent réaliser une angiographie, pendant laquelle ils injectent un agent de contraste liquide dans un vaisseau sanguin. L’agent de contraste (parfois appelé de façon inexacte « colorant ») aide à révéler plus clairement la fistule sur les radiographies, afin que les médecins puissent choisir la meilleure option de traitement.

Traitement

  • Pour les fistules congénitales, traitement endovasculaire

  • Pour les fistules acquises, chirurgie

En général, les fistules artérioveineuses congénitales ne nécessitent un traitement que si elles provoquent des symptômes. Lorsque cela est nécessaire, les médecins réalisent généralement une procédure endovasculaire pour bloquer la connexion anormale entre l’artère et la veine. Cette procédure est réalisée à l’aide d’un petit tube flexible (cathéter) pour injecter des ressorts ou des bouchons dans la connexion anormale. Cette opération doit être pratiquée par un chirurgien vasculaire expérimenté, car les fistules sont parfois plus étendues qu’elles n’apparaissent en surface. Les fistules artérioveineuses situées à proximité d’un œil, du cerveau ou d’autres structures vitales sont particulièrement difficiles à traiter.

Les fistules artérioveineuses acquises ont généralement une seule connexion de grande taille qui peut être corrigée par un chirurgien dès que possible après le diagnostic. Le chirurgien sectionne la connexion puis recoud les orifices dans l’artère et la veine.

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