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Fistule artérioveineuse

Par James D. Douketis, MD, McMaster University;St. Joseph's Hospital

La fistule artérioveineuse est un canal anormal entre une artère et une veine.

  • Bien que les médecins puissent entendre le bruit distinctif du flux sanguin à travers une fistule à l’aide d’un stéthoscope, des tests d’imagerie sont souvent nécessaires.

  • Les fistules peuvent être excisées ou éliminées au laser, sinon, des substances sont parfois injectées dans la fistule pour bloquer le flux sanguin.

En général, le sang s’écoule des artères vers les capillaires et ensuite dans les veines. En cas de fistule artérioveineuse, le sang s’écoule directement d’une artère à une veine, sans passer par les capillaires. Certains enfants naissent porteurs d’une fistule artérioveineuse (fistule congénitale) ou bien la fistule peut se développer après la naissance (fistule acquise).

Les fistules artérioveineuses congénitales sont rares. Les fistules artérioveineuses acquises peuvent être provoquées par la lésion d’une artère et d’une veine accolées. La lésion est en général une plaie pénétrante, comme celle provoquée par un couteau ou un projectile. La fistule peut se former immédiatement ou se développer en quelques heures. Lorsque le sang se répand dans les tissus environnants, un œdème peut rapidement se former.

Certains traitements, comme la dialyse rénale, impliquent l’insertion d’un cathéter dans une veine à chaque séance. À la suite de ces insertions répétées, la veine a tendance à s’enflammer, et un caillot peut se former. Finalement, un tissu cicatriciel peut se développer et détruire la veine. Pour éviter ce problème, les médecins peuvent intentionnellement créer une fistule artérioveineuse, en général entre une veine et une artère voisines du bras. Cette procédure dilate la veine, ce qui facilite l’introduction de l’aiguille et accélère le flux sanguin. Du sang qui coule plus rapidement risque moins de coaguler. À la différence de certaines grandes fistules artérioveineuses, celles créées intentionnellement sont de petite taille et n’ont pas de conséquences cardiaques, et peuvent être fermées lorsqu’elles ne sont plus nécessaires.

Symptômes et diagnostic

Si les fistules artérioveineuses congénitales sont proches de la surface de la peau, elles apparaissent gonflées et de couleur bleu-rougeâtre. Dans des endroits très exposés, comme le visage, elles paraissent pourpres et esthétiquement disgracieuses.

En l’absence de traitement d’une fistule artérioveineuse acquise de gros diamètre, un volume important de sang artériel à haute pression passe dans le réseau veineux. Les parois de la veine ne sont pas en mesure de résister à une pression aussi élevée et les veines augmentent de volume et font saillie (prenant parfois l’aspect de varices). En outre, le sang s’écoule plus librement dans les veines dilatées qu’il ne le ferait s’il continuait son cours normal dans les artères. Par conséquent, la pression artérielle baisse. Pour compenser cette diminution de la pression artérielle, le cœur pompe avec plus de force et plus rapidement, augmentant considérablement son débit sanguin. Cet effort accru peut exercer une pression indue sur le cœur, provoquant une insuffisance cardiaque. Plus la fistule est grosse, plus l’insuffisance cardiaque se développe rapidement.

À l’aide d’un stéthoscope placé sur une grosse fistule artérioveineuse acquise, le médecin peut entendre un bruit caractéristique de va-et-vient, semblable à celui d’une machine en mouvement. Ce bruit est appelé « souffle de locomotive ». Une échographie Doppler permet de confirmer le diagnostic et de déterminer l’étendue du problème. En cas de fistule formée entre des vaisseaux profonds (comme l’aorte et la veine cave), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus indiquée.

Traitement

Les fistules artérioveineuses congénitales de petite taille peuvent être éliminées par traitement coagulant au laser. Cette opération doit être pratiquée par un chirurgien vasculaire expérimenté, car les fistules sont parfois plus étendues qu’elles n’apparaissent en surface. Les fistules artérioveineuses situées à proximité d’un œil, du cerveau ou d’autres structures vitales sont particulièrement difficiles à traiter.

Une fois le diagnostic posé, le chirurgien supprime le plus rapidement possible les fistules artérioveineuses acquises. Avant l’intervention chirurgicale, un colorant radio-opaque visible sur une radiographie peut être injecté pour délimiter plus clairement la fistule, au cours d’une procédure appelée angiographie ( Autres tests pour les maladies cardiovasculaires : Angiographie des vaisseaux périphériques). Si le chirurgien ne peut pas atteindre facilement la fistule (quand elle est située dans le cerveau, par exemple), des techniques d’injection complexes provoquant des caillots sont parfois utilisées pour bloquer le flux sanguin à travers la fistule. Par exemple, il est possible d’insérer une spirale ou un bouchon dans la fistule, aux points où l’artère et la veine se rejoignent. Cette procédure est réalisée sous guidage radiologique et ne nécessite pas de chirurgie ouverte.

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